護(hù)理查房膽囊結(jié)石

1、護(hù)理查房,第九組：,主要內(nèi)容,病史簡(jiǎn)介,床號(hào)：8床姓名：朱育英性別：女年齡： 72歲診斷：急性結(jié)石性膽囊炎 急性重癥胰腺炎1級(jí),病史簡(jiǎn)介,患者因“上腹部疼痛不適9小時(shí)余”，在當(dāng)?shù)卦\所給予輸液治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，于下午5時(shí)出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性，以右上腹和中上腹明顯，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁樣液體，嘔吐后腹痛無(wú)明顯緩解，為進(jìn)一步診治，于5月6日23：50急診收住我科。入院后積極完善相關(guān)檢查，給予抗炎補(bǔ)液

2、、解痙止痛等支持對(duì)癥處理，密切觀察患者病情及腹部體征，必要時(shí)急診手術(shù)。,病史簡(jiǎn)介,生命體征：T 36 P 69 R 23 BP190/88影像學(xué)檢查B超示：急性膽囊炎，膽囊結(jié)石伴頸部崁頓CT示：急性胰腺炎實(shí)驗(yàn)室檢查血生化：WBC 13.88 NEU% 89.3 總膽紅素 41.7胰酶：血淀粉酶 2403 尿淀粉酶 6369,,,,,,病史簡(jiǎn)介,5.7 患者在全麻下行膽囊切除術(shù)+膽總管探查T(mén)管引流+胰

3、腺包膜松解+胰腺周?chē)餍g(shù)。于19：40安返病房全麻清醒，腹部腹帶包扎外觀干燥，帶入胃管一根，接負(fù)壓吸引器，無(wú)明顯液體引出，鼻腸管一根夾閉中，T管引出黃褐色液體30ML，文氏孔引流管、胰尾部雙套管、盆腔引流管、左上腹引流管均通暢且引出淡血性液體少許，帶入尿管一根，尿色淡黃，引流通暢。遵醫(yī)囑給予吸氧、監(jiān)護(hù)、抗炎、止痛、制酸、抑酶、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療,病史簡(jiǎn)介,5.8 訴腹部脹痛不適，切口疼痛，未通氣排便5.10 尿管自行脫落

4、，未重插，可自解小便5.11 腹痛、切口痛較前明顯好轉(zhuǎn)，已通氣未排便，遵醫(yī)囑予NS500ml經(jīng)鼻腸管滴入，停監(jiān)護(hù)5.12 已排便5.15 拔胃管，停胃腸減壓5.16 拔盆腔引流管5.17 停吸氧，禁食水 試飲水5.18~19 拔文氏孔引流管、胰尾部雙套管、左上腹引流管現(xiàn) T管通暢,引流液的色、質(zhì)、量正常，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)混合營(yíng)養(yǎng)液1000ml以80ml/h經(jīng)鼻腸管入，余未見(jiàn)明顯異常,,病史簡(jiǎn)介,

5、術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,,,,,,,,,,,,,,,病史簡(jiǎn)介,特殊用藥硝酸甘油5.7起 遵醫(yī)囑予 5%GS250ml+硝酸甘油5mg 依血壓值以10~30ml/h調(diào)節(jié)泵入，5.11停生長(zhǎng)抑素5.8起 遵醫(yī)囑予 0.9%NS50ml+生長(zhǎng)抑素3mg 以4.2ml/h持續(xù)泵入，5.16停,,解剖生理,膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面膽囊儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi),解剖生理,病因,膽道感

6、染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲(chóng)入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽 囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因,膽石類(lèi)型,膽固醇結(jié)石: 80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線(xiàn)不顯影。膽色素結(jié)石: 75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線(xiàn)不顯影?；旌闲越Y(jié)石: 60%膽囊、40%膽管，

7、由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線(xiàn)顯影(陽(yáng)性結(jié)石)。,臨床表現(xiàn),癥狀膽絞痛: 脂餐誘發(fā)、睡眠時(shí)、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀: 腹脹、惡心、嘔吐、噯氣感染中毒癥狀: T↑、P↑、WBC↑ 寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克 繼發(fā)性病變: Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸,臨床表現(xiàn),體征Murphy征陽(yáng)性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊黃疸,輔助

8、檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 、NEU% B超：首選CTMRI,,治療,非手術(shù)治療禁食* ,胃腸減壓輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素溶石或排石療法,治療,手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最佳選擇） 1.適應(yīng)證：膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無(wú)功能，長(zhǎng)期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌結(jié)石充滿(mǎn)膽

9、囊，膽囊已無(wú)功能,治療,2.手術(shù)方式開(kāi)腹膽囊切除術(shù) OC腹腔鏡膽囊切除術(shù) LC小切口膽囊切除術(shù),,術(shù)前護(hù)理,護(hù)理診斷疼痛 與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周?chē)M織炎癥有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn) 與惡心嘔吐有關(guān)焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),疼痛 與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周?chē)M織炎癥有關(guān),目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制措施：協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸禁食、胃腸減壓，減輕腹脹和腹痛觀察疼痛

10、的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕,有體液不足的危險(xiǎn) 與惡心嘔吐有關(guān),目標(biāo) ：患者體液得以維持平衡措施： 密切觀察生命體征、意識(shí)、皮膚黏膜溫度和色 澤，記錄24 h出入量 CVC，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 迅速建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液補(bǔ)液中應(yīng)觀察有無(wú)出現(xiàn)休克指征，并備好搶救物品評(píng)價(jià)：患者水電解質(zhì)平衡，生命體征平穩(wěn)，無(wú)休克發(fā)生,,

11、目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定。措施： 多與病人溝通，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo) 介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護(hù)士，消除對(duì)環(huán)境的陌生感 幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系 與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理評(píng)價(jià) 患者焦慮心理減輕，能積極配合治療護(hù)理,焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),術(shù)后護(hù)理,護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥 出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭舒適的改變 與切口疼痛以

12、及各種引流管的放置有關(guān)自理能力下降 與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后長(zhǎng)期臥床及留置多根管道等有關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)焦慮 與罹患疾病、擔(dān)心預(yù)后及住院費(fèi)用高有關(guān),潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭,目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施： 加強(qiáng)病情觀察:包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì) 加強(qiáng)腹部切口及各種引流管的護(hù)理

13、 及時(shí)查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉 酶等 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 及時(shí)傾聽(tīng)患者主訴評(píng)價(jià)：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥,舒適的改變 與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān),目標(biāo)：病人術(shù)后不適程度減輕，得到 較好休息措施： 提供適宜的環(huán)境 禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松 遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解 痙止痛的治療 做好切口及引流管的護(hù)理 鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法，盡可能的滿(mǎn)足患者合理需求 評(píng)價(jià)：患者的舒適需求基本得到滿(mǎn)足,自理能

14、力下降 與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān),目標(biāo)：病人的需求得到滿(mǎn)足措施： 四送到床頭，滿(mǎn)足病人日常生活需要 口腔護(hù)理bid、會(huì)陰擦洗bid 向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時(shí)得到滿(mǎn)足 按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求 同時(shí)鼓勵(lì)病人在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性評(píng)價(jià)：病人住院期間的需求基本得到滿(mǎn)足。,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后長(zhǎng)期臥床及留置多根管道等有關(guān),目標(biāo):病人住院期間

15、皮膚完整措施： 向病人及家屬說(shuō)明預(yù)防皮膚破損、壓瘡等的重要性及措施協(xié)助患者修剪指（趾）甲 溫水擦洗qd，保持皮膚清潔 保持床單位清潔干燥 做好各引流管周?chē)つw的護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間病人的皮膚完整,知識(shí)缺乏 缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí),目標(biāo)：患者掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識(shí)措施： 經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿(mǎn)足病人的需求 根據(jù)病人掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí) 講解各引流管引流的目的，

16、及簡(jiǎn)單的護(hù)理注意事項(xiàng) 講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮。評(píng)價(jià)：患者了解術(shù)后注意事項(xiàng)，能主動(dòng)配合治療護(hù)理,焦慮 與罹患疾病、擔(dān)心預(yù)后及住院費(fèi)用高有關(guān),目標(biāo)：病人焦慮情緒得以改善 措施： 積極主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受 為病人提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 盡量滿(mǎn)足病人各種需要 利用家屬及社會(huì)各支持系統(tǒng)的力量 評(píng)價(jià)：病人焦慮情況減輕,健 康 教 育,飲食宜少食多餐，每天以