護理查房—膽結(jié)石

1、2012.4護理查房——膽囊炎,主講：XX,主要內(nèi)容,病史簡介,床號：1床姓名：XXX性別：男年齡： 48歲診斷：急性結(jié)石性膽囊炎,病史簡介,患者因“上腹部疼痛不適6小時余”，于下午5時出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性，以右上腹和中上腹明顯，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁樣液體，嘔吐后腹痛無明顯緩解，為進一步診治，于x月x日收住我科。入院后積極完善相關(guān)檢查，給予抗炎補液、解痙止痛等支持對癥處理，密切觀察患者病情及腹部體征，擇期手術(shù)。,病史簡介

2、,x日， 患者在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。于19：40安返病房全麻清醒，腹部腹帶包扎外觀干燥，帶入尿管一根，尿色淡黃，引流通暢。遵醫(yī)囑給予吸氧、監(jiān)護、禁食、抗炎、止痛、制酸、抑酶、補液、營養(yǎng)等對癥治療x日，術(shù)后第二日患者體溫正常。x日，拔出導(dǎo)尿管，尿可自解。x日，可進水。x日，康復(fù)出院。,解剖生理,膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi),解剖生理,病因,膽道感染:膽汁瘀

3、滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽 囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因,膽石類型,膽固醇結(jié)石: 80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石: 75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石: 60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、

4、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。,臨床表現(xiàn),癥狀膽絞痛: 脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀: 腹脹、惡心、嘔吐、噯氣感染中毒癥狀: T↑、P↑、WBC↑ 寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克 繼發(fā)性病變: Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸,臨床表現(xiàn),體征Murphy征陽性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊黃疸,輔助檢查,實驗

5、室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 、NEU% B超：首選CTMRI,,治療,非手術(shù)治療禁食* ,胃腸減壓輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素溶石或排石療法,治療,手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最佳選擇） 1.適應(yīng)證：膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能，長期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌結(jié)石充滿膽囊，膽囊已

6、無功能,治療,2.手術(shù)方式開腹膽囊切除術(shù) OC腹腔鏡膽囊切除術(shù) LC小切口膽囊切除術(shù),,術(shù)前護理,護理診斷疼痛 與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)有體液不足的危險 與惡心嘔吐有關(guān)焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),疼痛 與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān),目標：患者疼痛減輕或得到控制措施：協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸禁食、胃腸減壓，減輕腹脹和腹痛觀察疼痛的程度、性

7、質(zhì)，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗菌藥評價：患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕,有體液不足的危險 與惡心嘔吐有關(guān),目標 ：患者體液得以維持平衡措施： 密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色 澤，記錄24 h出入量 CVC，監(jiān)測中心靜脈壓 迅速建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑補液補液中應(yīng)觀察有無出現(xiàn)休克指征，并備好搶救物品評價：患者水電解質(zhì)平衡，生命體征平穩(wěn)，無休克發(fā)生,,目標：減輕

8、患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定。措施： 多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導(dǎo) 介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護士，消除對環(huán)境的陌生感 幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系 與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理評價 患者焦慮心理減輕，能積極配合治療護理,焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),術(shù)后護理,護理診斷潛在并發(fā)癥 出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭舒適的改變 與切口疼痛以及各種引流

9、管的放置有關(guān)自理能力下降 與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險 與術(shù)后長期臥床及留置多根管道等有關(guān)知識缺乏 缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識焦慮 與罹患疾病、擔(dān)心預(yù)后及住院費用高有關(guān),潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭,目標：能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施： 加強病情觀察:包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì) 加強腹部切口及各種引流管的護理 及時查看各

10、輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉 酶等 加強營養(yǎng)支持 及時傾聽患者主訴評價：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥,舒適的改變 與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān),目標：病人術(shù)后不適程度減輕，得到 較好休息措施： 提供適宜的環(huán)境 禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松 遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解 痙止痛的治療 做好切口及引流管的護理 鼓勵患者表達自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求評價：患者的舒適需求基本得到滿足,自理能力下降 與術(shù)后臥床、

11、切口疼痛、放置引流管等有關(guān),目標：病人的需求得到滿足措施： 四送到床頭，滿足病人日常生活需要 口腔護理bid、會陰擦洗bid 向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足 按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求 同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性評價：病人住院期間的需求基本得到滿足。,有皮膚完整性受損的危險 與術(shù)后長期臥床及留置多根管道等有關(guān),目標:病人住院期間皮膚完整措施： 向病人及

12、家屬說明預(yù)防皮膚破損、壓瘡等的重要性及措施協(xié)助患者修剪指（趾）甲 溫水擦洗qd，保持皮膚清潔 保持床單位清潔干燥 做好各引流管周圍皮膚的護理評價：住院期間病人的皮膚完整,知識缺乏 缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識,目標：患者掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識措施： 經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求 根據(jù)病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識 講解各引流管引流的目的，及簡單的護理注意事項 講解疾病

13、的相關(guān)知識，消除因知識缺乏而導(dǎo)致的焦慮。評價：患者了解術(shù)后注意事項，能主動配合治療護理,焦慮 與罹患疾病、擔(dān)心預(yù)后及住院費用高有關(guān),目標：病人焦慮情緒得以改善 措施： 積極主動關(guān)心病人，鼓勵病人表達內(nèi)心感受 為病人提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強戰(zhàn)勝疾病的信心 盡量滿足病人各種需要 利用家屬及社會各支持系統(tǒng)的力量 評價：病人焦慮情況減輕,健 康 教 育,飲食宜少食多餐，每天以4—5餐為好。少吃動物油、多吃植