探索人傷專業(yè)化處理模式

1、突破、創(chuàng)新、回歸 -----探索人傷專業(yè)化處理模式,車險(xiǎn)部理賠管理處2013年4月 深圳,背景&現(xiàn)狀,3萬,20萬,205.7億,2012年全系統(tǒng)人傷任務(wù)核損數(shù)量,不完全統(tǒng)計(jì)，2012年全系統(tǒng)新發(fā)訴訟案件數(shù)量,2012年車險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模,2012年全系統(tǒng)醫(yī)療審核崗位專職人員87人，人均任務(wù)8.8件/日，訴訟案件1.3件/日。2013年，推算人均任務(wù)10.8件，訴訟案件將達(dá)到4萬件。,背景&現(xiàn)狀,

2、輕傷,重傷,,,,主動(dòng)介入,提交資料,法院判決,,等待,案件分類,,傳統(tǒng)模式,改進(jìn)模式,80%,20%,背景&現(xiàn)狀,84.05,件均定損金額不足萬元的輕傷人傷平均定損時(shí)效,964,2012年遺留2009年人傷案件，總估損金額3500萬,193.5,人傷事故案件實(shí)際結(jié)案周期,背景&現(xiàn)狀,現(xiàn)狀如何改變？,車損案件產(chǎn)品設(shè)計(jì)：指定汽車專修廠特約條款、發(fā)動(dòng)機(jī)特別損失險(xiǎn)、玻璃單獨(dú)破碎、車身劃痕損失流程控制：報(bào)價(jià)平臺(tái)、定核損管理工

3、具模式創(chuàng)新：自助理賠、遠(yuǎn)程定損合作資源：4s店、修理廠、零配件廠商、培訓(xùn)基地,背景&現(xiàn)狀,背景&現(xiàn)狀,訴訟應(yīng)對(duì),戶籍認(rèn)定,剔除非醫(yī)保藥物,人傷調(diào)解,醫(yī)療審核,損失金額計(jì)算,,確定碰撞位置、方向，確定事故損失范圍,審核各部位變形痕跡的關(guān)聯(lián)性,確定損傷修復(fù)原則,工時(shí)、配件項(xiàng)目審核,車輛核損,指導(dǎo)查勘、定損人員調(diào)查處理,,,,,,,,一路行,遠(yuǎn)程定損,報(bào)價(jià)平臺(tái),定核損輔助系統(tǒng),背景&現(xiàn)狀,人傷案件處理與醫(yī)學(xué)專業(yè)的關(guān)

4、系在哪里？,外部形勢(shì),根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號(hào)）和《中共北京市委北京市人民政府關(guān)于印發(fā)的通知》（京發(fā)〔2010〕8號(hào)）。為減輕參保人員醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，參保人員使用《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010年版）內(nèi)藥品，按報(bào)銷限制內(nèi)容執(zhí)行，但不再區(qū)分甲類藥品和乙類藥品，均按醫(yī)保甲類藥品納入報(bào)銷范圍；使用醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目，不再區(qū)分甲、乙類，均按甲類項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍

5、。,外部形勢(shì),據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2012年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入24565元，同比增長(zhǎng)12.6％，全國(guó)農(nóng)村居民人均純收入7917元，同比增長(zhǎng)13.5％ 。 “積極穩(wěn)妥推進(jìn)城鎮(zhèn)化，解決收入貧富差距”是中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的重要任務(wù)，城鎮(zhèn)化改革是中國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的需要，中國(guó)每年有1000多萬農(nóng)民進(jìn)入城鎮(zhèn)，農(nóng)民市民化已成為城鎮(zhèn)化的指標(biāo)和目的。隨著農(nóng)村城鎮(zhèn)化水平逐步推進(jìn)，逐步形成城鄉(xiāng)一體化格局，未來一段時(shí)間農(nóng)轉(zhuǎn)非不是問題。,內(nèi)部形勢(shì),,內(nèi)部形

6、勢(shì),人傷通道,員工層：明確能力標(biāo)準(zhǔn)等級(jí) 明確發(fā)展晉升途徑 知識(shí)技能能力現(xiàn)狀領(lǐng)導(dǎo)層：人員隊(duì)伍能力和數(shù)量配置,,,,管控思路,報(bào)案,事故查勘,后續(xù)處理,,,,調(diào)查,預(yù)估,定損,核損,治療,評(píng)殘,索賠,訴訟,,,,獲得賠償,人傷理賠流程,傷者索賠流程,理賠前移,,專業(yè)管控,專業(yè)能力,專業(yè)管控,結(jié)合傷者病情和診療情況，指導(dǎo)制定人傷跟蹤計(jì)劃并監(jiān)督落實(shí)情況，及時(shí)有效完成人傷調(diào)解工作。,,,流程控

7、制,,流程控制,傷者哪些問題需要重點(diǎn)調(diào)查？,病情哪些情況需要重點(diǎn)掌握？,客戶哪些困難需要解決？,,調(diào)查重點(diǎn),,傷重等級(jí)手術(shù)方式、術(shù)前狀態(tài)病情變化,,,,戶籍認(rèn)定被扶養(yǎng)人工資收入,,預(yù)付費(fèi)用理賠指引事故處理,流程控制,專業(yè)管控,人傷案件處理過程中，根據(jù)傷者病情變化及時(shí)調(diào)整損失金額，動(dòng)態(tài)體現(xiàn)人傷損失確定過程；結(jié)合醫(yī)療專業(yè)知識(shí)和傷者醫(yī)療資料，專業(yè)、合理預(yù)估傷者損失，合理控制理賠費(fèi)用成本。,損失確定,,人傷損失是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展

8、過程：1、病情變化在不同時(shí)期產(chǎn)生不同賠償項(xiàng)目；2、不同處理周期產(chǎn)生不同的賠付周期、不同處理時(shí)點(diǎn)應(yīng)用賠付標(biāo)準(zhǔn)不同。,損失確定,2,3,傷殘費(fèi)用,死亡費(fèi)用,其他費(fèi)用,4,1,醫(yī)療費(fèi)用,死亡補(bǔ)償費(fèi)、喪葬費(fèi)、受害人親屬辦理喪葬事、宜支出的交通費(fèi)用,被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金,殘疾賠償金、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi),醫(yī)療費(fèi)、診療費(fèi)、住院費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的、合理的后續(xù)治療費(fèi)、整容費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi),,損失確定,能夠提

9、供醫(yī)學(xué)診斷證明和完整病歷資料，醫(yī)療診斷與傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容一致，不需進(jìn)行身體檢查和特殊儀器檢查，以標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)為限，可直接推定傷者傷殘等級(jí)。,傷殘等級(jí)評(píng)定,1,舉例： 腹部損傷胃腸消化腺等部分切除，消化吸收功能障礙；胃腸消化腺等部分切除，嚴(yán)重影響消化吸收功能。,損失確定,診斷明確、病歷資料完整，能夠以此為據(jù)確定原發(fā)性損傷及后果、治療方法和效果，可依據(jù)《人身損害受傷人員誤工損失日評(píng)定準(zhǔn)則》，以相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定損失日為限推定損失天數(shù)。,誤工期限,

10、2,特殊說明： 1、二處以上損傷的誤工損失日不能簡(jiǎn)單相加，一般應(yīng)以較長(zhǎng)的損傷情況確定。 2、對(duì)損傷后經(jīng)治療未達(dá)到人身損害受傷人員誤工損失日既已治愈的，應(yīng)按實(shí)際治療天數(shù)計(jì)算。 3、“根據(jù)臨床治療情況確定”原發(fā)損傷較重，預(yù)后變化很大，出現(xiàn)嚴(yán)重感染、并發(fā)癥等情況，不能單純根據(jù)損傷就能確定預(yù)后恢復(fù)的情況，需要結(jié)合臨床治療情況明確，應(yīng)做三期鑒定。,損失確定,醫(yī)療診斷明確確需護(hù)理、病歷資料完整，可依據(jù)《人身損害人身損害護(hù)理依賴程度評(píng)定》

11、，以相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定推定護(hù)理依賴程度。,護(hù)理依賴程度,3,說明： 護(hù)理期限參照《人身損害受傷人員誤工期、營(yíng)養(yǎng)期、護(hù)理期評(píng)定準(zhǔn)則》，此標(biāo)準(zhǔn)為地方性標(biāo)準(zhǔn)。,按生活自理范圍5項(xiàng)指標(biāo)①進(jìn)食；②翻身；③大、小便；④穿衣、洗漱；⑤自我移動(dòng)，判定其護(hù)理依賴程度：　　（1）完全護(hù)理依賴指生活不能自理，上述五項(xiàng)均需護(hù)理者；　　（2）大部分護(hù)理依賴指生活大部分不能自理，上述五項(xiàng)中三至四項(xiàng)需要護(hù)理者；　?。?）部分護(hù)理依賴指部分生活不能自理，上述五項(xiàng)

12、一至二項(xiàng)需要護(hù)理者。,損失確定,現(xiàn)場(chǎng)快速流程：系統(tǒng)內(nèi)多家機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始推行小額人傷案件的快速處理，在人傷平臺(tái)建設(shè)完成前，總公司鼓勵(lì)但不強(qiáng)制，缺少流程控制，人員技術(shù)能力不足，無法做出專業(yè)準(zhǔn)確的判斷。具備人員配置條件和專業(yè)技術(shù)能力的公司，可逐漸試行，但必須制定完善的稽核機(jī)制，決不允許犧牲理賠成本來提升理賠效率。,不考慮外部因素影響，首次調(diào)查后能夠結(jié)合傷者傷情，準(zhǔn)確預(yù)估傷者的損失費(fèi)用。,防范風(fēng)險(xiǎn),在系統(tǒng)剛性約束有效控制人為操作風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療審核提前

13、介入識(shí)別醫(yī)療專業(yè)技術(shù)特殊風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫，逐步提升風(fēng)險(xiǎn)管理手段。,專業(yè)管控,,識(shí)別風(fēng)險(xiǎn),,提示風(fēng)險(xiǎn),防范風(fēng)險(xiǎn),防范風(fēng)險(xiǎn),防范風(fēng)險(xiǎn),3000萬,經(jīng)核查共發(fā)現(xiàn)可疑案件52筆，涉及浙江等11家分公司，其中已賠付案件32筆，金額557640.46元，未賠付案件20筆。,,1%,專業(yè)管控,統(tǒng)一錄入標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，保持與相關(guān)專業(yè)一致性，逐步建立合作資源管理機(jī)制；記錄人員操作軌跡信息，科學(xué)評(píng)價(jià)崗位人員工作質(zhì)量。,數(shù)據(jù)積累,國(guó)際疾病ICD編碼的應(yīng)

14、用：一、標(biāo)準(zhǔn)化：ICD使得疾病名稱標(biāo)準(zhǔn)化、格式化。這是醫(yī)學(xué)信息化等臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用基礎(chǔ)。二、 共享性：ICD使得疾病信息得到最大范圍的共享。,數(shù)據(jù)積累,臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。,數(shù)據(jù)積累,多年來，我國(guó)普遍實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制度，即患者就醫(yī)后根據(jù)服務(wù)

15、項(xiàng)目的多少進(jìn)行結(jié)算，具有操作簡(jiǎn)單、便于管理的優(yōu)點(diǎn)。伴隨著按病種分組（DRGs）付費(fèi)在國(guó)外的研究、應(yīng)用日趨成熟，近年來國(guó)內(nèi)也加強(qiáng)了對(duì)DRGs付費(fèi)的研究，但由于受醫(yī)院信息化程度、管理水平等因素的制約, 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用了相對(duì)簡(jiǎn)單的單病種付費(fèi)，選擇常見病、多發(fā)病并且診療過程相對(duì)明確的病種，對(duì)其進(jìn)行限價(jià)從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。,數(shù)據(jù)積累,,,,,合作資源工作機(jī)制,技術(shù)平臺(tái) 管理應(yīng)用,產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計(jì),流程差異化控制,數(shù)據(jù)積