新入院人員核心制度培訓(xùn)

1、,,新分配人員崗前培訓(xùn) 解讀醫(yī)療核心制度、相關(guān)法律、法規(guī),,醫(yī)療服務(wù)做到“十化”,患者利益最大化 醫(yī)護(hù)質(zhì)量最優(yōu)化服務(wù)流程簡(jiǎn)便化 診療檢查合理化保護(hù)隱私規(guī)范化 接診環(huán)境溫馨化關(guān)愛(ài)患者細(xì)微化 言談舉止禮儀化醫(yī)患溝通親情化 醫(yī)療糾紛最低化,醫(yī)療服務(wù)“八個(gè)多一點(diǎn)”,多一點(diǎn)微笑 多一點(diǎn)熱情 多一點(diǎn)服務(wù) 多一點(diǎn)解釋 多一點(diǎn)關(guān)心 多一點(diǎn)細(xì)心 多一點(diǎn)耐心 多一點(diǎn)誠(chéng)心,實(shí)行“六

2、心”親情化服務(wù),診斷上求細(xì)心解答上求耐心治療上求精心服務(wù)上求熱心生活上求關(guān)心環(huán)境上求舒心,醫(yī)生做到“三個(gè)準(zhǔn)確”,對(duì)病情掌握準(zhǔn)確對(duì)患者解釋準(zhǔn)確對(duì)診療常規(guī)、衛(wèi)生法規(guī)執(zhí)行準(zhǔn)確,醫(yī)生診療過(guò)程做到“三個(gè)合理”,合理使用抗生素合理檢查合理使用貴重藥品、器械及高值耗材,醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)做到“三個(gè)符合”,治療方法與病情相符合病情記錄與醫(yī)囑相符合醫(yī)療告知與患者知情相符合,醫(yī)技人員做到“三個(gè)規(guī)范”,技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行時(shí)間規(guī)范報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范

3、,護(hù)理人員做到“三個(gè)到位”,健康宣教到位三查七對(duì)到位執(zhí)行醫(yī)囑到位,醫(yī)療核心制度,1、首診負(fù)責(zé)制度 2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、疑難病例討論制度 4、會(huì) 診 制 度5、危重患者搶救制度 6、手術(shù)分級(jí)管理制度7、術(shù)前討論制度 8、死亡病例討論制度9、查 對(duì) 制 度 10、醫(yī)生交接班制度11、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 12、病歷管理制度,首診負(fù)責(zé)制度1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診

4、醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。,,4、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專(zhuān)業(yè)疾病

5、或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門(mén)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。,三級(jí)醫(yī)師查房制度,1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治

6、醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。3、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。,,4、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（

7、副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。 5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作；如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查、化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。,查房?jī)?nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢

8、查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢(xún)問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。,3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要

9、解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。上級(jí)醫(yī)師修改病歷后要用紅筆簽名，本人簽名用藍(lán)筆三級(jí)查房要規(guī)范，不能流于形式，查房意見(jiàn)均必須在病歷上體現(xiàn)出來(lái),三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行不得力,（1）由于醫(yī)院沒(méi)有實(shí)行醫(yī)師評(píng)聘分開(kāi)，在三級(jí)醫(yī)師查房環(huán)節(jié)中則表現(xiàn)為上級(jí)醫(yī)師查房沒(méi)有計(jì)劃性、目的性、針對(duì)性；上

10、級(jí)醫(yī)師查房流于形式，不能指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)查體、病情分析、診療計(jì)劃等。（2）未按規(guī)定時(shí)限記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，缺乏病情系統(tǒng)分析、診斷及鑒別診斷、治療原則及注意事項(xiàng)。（簽字不及時(shí)、代簽字）（3）有的下級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真，對(duì)上級(jí)醫(yī)師做出的指示既不執(zhí)行，也不在病歷中記載，更不說(shuō)明理由。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。這是醫(yī)院管理年活動(dòng)臨床醫(yī)療組檢查的重中之重。也使執(zhí)行醫(yī)療核心制度的重要體現(xiàn)。,疑難病例討論制度凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、

11、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。,會(huì) 診 制 度,

12、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。急診會(huì)診可以電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）?？苾?nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以

13、及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。,,科間會(huì)診：患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，定明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。急會(huì)診→副主任醫(yī)師以上人員/普通會(huì)診→主治醫(yī)師以上人員,全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共

14、同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀人員報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)政（務(wù)）科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)政（務(wù)）科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)

15、有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，吸取教訓(xùn)。原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,院外會(huì)診要求,本學(xué)科難以解決的疑難重癥病人須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)學(xué)科會(huì)診派符合資質(zhì)的醫(yī)師前往他科會(huì)診邀請(qǐng)外院會(huì)診或手術(shù)，除各類(lèi)手續(xù)齊

16、備外，病程中應(yīng)有相應(yīng)體現(xiàn)，尤其是外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)，外請(qǐng)專(zhuān)家必須參與術(shù)前討論和術(shù)后小結(jié) 外出會(huì)診邀請(qǐng)函 ↓ 外出會(huì)診審批表 ↓ 外出會(huì)診存根,院外會(huì)診要求,外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)的病例院外專(zhuān)家必須參加術(shù)前討論，手術(shù)記錄不能由一助代寫(xiě)，術(shù)者必須簽名 外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)的病例多數(shù)是疑難、復(fù)雜和高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，院外專(zhuān)家匆忙“飛來(lái)”做完就走，從醫(yī)療安全角度來(lái)說(shuō)存在著安全隱患手術(shù)本身只是整個(gè)治療過(guò)程中的一

17、個(gè)環(huán)節(jié)，絕不是治療的全部，沒(méi)有良好的術(shù)前、術(shù)后觀察和處理，不僅達(dá)不到手術(shù)的預(yù)期效果，甚至有時(shí)會(huì)危害患者生命，各醫(yī)院必須重視和加強(qiáng)外請(qǐng)手術(shù)與會(huì)診的規(guī)范管理,危重患者搶救制度制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政

18、（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。,在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全

19、，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。,手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行《河南省三級(jí)醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（試行）》（豫衛(wèi)醫(yī)[2005]118號(hào)），二級(jí)醫(yī)院參加執(zhí)行。手術(shù)分類(lèi)根據(jù)手術(shù)過(guò)程中的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類(lèi)：四類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)；三類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；二類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難

20、度的各種重大手術(shù)；一類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。,手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以?xún)?nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師,各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握

21、四類(lèi)手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類(lèi)手術(shù)，并以上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展二類(lèi)手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類(lèi)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展一類(lèi)手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類(lèi)手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展一類(lèi)手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類(lèi)手術(shù)、開(kāi)展新的手術(shù)。主任醫(yī)師：熟練完成各類(lèi)手術(shù)，特別是完成開(kāi)展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。,手術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：原則上

22、經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。,（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；（4）本單位新開(kāi)展的手術(shù)

23、；（5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。,術(shù)前討論制度1、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。2、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意

24、事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。4、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2—3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,死亡病例討論制度1、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛

25、的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)政（務(wù)）科派人參加。3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專(zhuān)用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致

26、的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。,,死亡病例討論的主要目的是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免類(lèi)似缺陷的不斷發(fā)生。死亡討論要充分、具體，不能流于形式。必須按制度要求完成死亡討論疑難病例討論、死亡病例討論與病程記錄必須一致，并有相應(yīng)的記錄本死亡、疑難病歷大討論中護(hù)士長(zhǎng)必須參加,查 對(duì) 制 度一、臨床制度1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名

27、、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。,輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見(jiàn)護(hù)理核心制度——六、查對(duì)制度）確保輸血安全。二、手術(shù)室接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位（左、右）

28、。手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方式及麻醉用藥。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢查申請(qǐng)單送檢。,三、藥房配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，

29、并交代用法及注意事項(xiàng)。,四、血庫(kù)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量。,五、檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹Ｊ占瘶?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)

30、科別、病房。,六、病理科收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。,七、放射科檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。,八、理療科及針灸室各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚

31、。低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。,九、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝 等檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康?。診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。,醫(yī)生交接班制度病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得

32、醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和

33、患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措,困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管 醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)

34、時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。,值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。交接班內(nèi)容要包括：新入院患者、危重患者、術(shù)后患者等,新技術(shù)準(zhǔn)入制度新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

35、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科。醫(yī)政（務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政（務(wù)）科負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由

36、相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。,新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政（務(wù)）科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政（務(wù)）科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全面開(kāi)展。科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度；介入、人工關(guān)節(jié)技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度；人體器官移植質(zhì)量監(jiān)控制度；人體器官移植患者隨

37、訪制度,病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考核內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。,3、三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)

38、量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。,二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào)）及我省《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)

39、病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。,三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。,2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5

40、分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。,4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記

41、錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)院文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。,四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

42、 五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室專(zhuān)人復(fù)印。 六、依據(jù)《河南省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。,,病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療工作過(guò)程質(zhì)量的重要組成部分，是反映醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)水平高低的重要標(biāo)志。相對(duì)于病歷終末質(zhì)量而言，加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷并進(jìn)行快速有效的反饋，對(duì)于提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量、堵塞

43、漏洞、保證醫(yī)療安全具有更加重要的意義。認(rèn)真書(shū)寫(xiě)及保管病歷也使履行病歷管理制度這一醫(yī)療核心制度的體現(xiàn)。,提高法律意識(shí),防患于未然,病歷管理中要切實(shí)做到“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”,提高管理的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和整體化。加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療安全教育、認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法規(guī)性文件，認(rèn)真執(zhí)行總院頒發(fā)的各級(jí)人員職責(zé)、制度、常規(guī)等有關(guān)規(guī)定，提高依法行醫(yī)的自覺(jué)性。切實(shí)認(rèn)清

44、病歷對(duì)于維護(hù)患者、醫(yī)生、醫(yī)院三者利益的重要性和在預(yù)防醫(yī)療事故、司法取證、責(zé)任追究、傷殘鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)、科研教學(xué)、質(zhì)量管理等方面的重要作用，從而方便廣大醫(yī)務(wù)人員擺正醫(yī)與法的關(guān)系，以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，寫(xiě)好每一份病歷，使每一份病歷都具有科學(xué)性、真實(shí)性、可靠性和法律權(quán)威性。,執(zhí)行核心制度不嚴(yán)格,（1）不能?chē)?yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度如危重病例討論制度、術(shù)前討論制度、會(huì)診制度、交接班制度，查對(duì)制度、請(qǐng)示報(bào)告制度、醫(yī)患溝通制度等，不但嚴(yán)重影

45、響診療質(zhì)量，如果病歷書(shū)寫(xiě)存在重大醫(yī)療缺陷，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。（2）病人圍手術(shù)期、重要處理措施、重要陽(yáng)性體征出現(xiàn)、病情突然變化、新藥物使用、新技術(shù)的開(kāi)展、病人出院、病人的重要要求等都存在發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、處理不恰當(dāng)、報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及科主任不及時(shí)或不請(qǐng)示、不報(bào)告，由下級(jí)醫(yī)生擅自決定治療方案，從而耽誤病人的治療。,,（3）病情觀察、處理不及時(shí)，如出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、血小板下降、白細(xì)胞升高、血壓升高、劇痛等均不能及時(shí)記錄、處理。甚至有的病人心、腦

46、、肺、腎等重要臟器出現(xiàn)明顯異常也沒(méi)能得到及時(shí)處理，醫(yī)技檢查結(jié)果已回，也沒(méi)有進(jìn)行分析。醫(yī)療核心制度的執(zhí)行及醫(yī)務(wù)人員對(duì)核心制度的熟知程度是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的前提，也是醫(yī)院管理年活動(dòng)檢查的重點(diǎn)。,整改措施,（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度。（2）按照圍手術(shù)期病人管理規(guī)定處理手術(shù)病人。（3）按照危重病人管理規(guī)定處理危重病人，對(duì)危重病人要切實(shí)做好逐級(jí)上報(bào)工作。（4）觀察病情要及時(shí)、處理要恰當(dāng)；查看病人要仔細(xì)，要重視三級(jí)醫(yī)師查房，及時(shí)分

47、析記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)并認(rèn)真執(zhí)行；對(duì)醫(yī)技檢查報(bào)告單要進(jìn)行認(rèn)真分析，并把每次的結(jié)果記錄于病程記錄中。（5）麻醉記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范認(rèn)真，每例手術(shù)在術(shù)后24小時(shí)必須進(jìn)行麻醉隨訪并有記錄。,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù)：（一）遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；（二）樹(shù)立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；（三）關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私；（四）努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識(shí)，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平；（

48、五）宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,第二十一條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中享有下列權(quán)利：（一）在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證 明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案；（二）按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動(dòng)相當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備基本條件；（三）從事醫(yī)學(xué)研究、學(xué)術(shù)交流，參加專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體；（四）參加專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；（五）在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊

49、嚴(yán)、人身安全不受侵犯； （六）獲取工資報(bào)酬和津貼，享受?chē)?guó)家規(guī)定的福利待遇；（七）對(duì)所在機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作和衛(wèi)生行政部門(mén)的工作提出意見(jiàn)和建議，依法參與所在機(jī)構(gòu)的民主管理。,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,第十四條 醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書(shū)，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)。,,是否存在不具備“兩證”人員或不符合資質(zhì)的人員值

50、一線班、單獨(dú)下達(dá)醫(yī)囑、書(shū)寫(xiě)病歷的問(wèn)題情況 “持證上崗”是衛(wèi)生管理部門(mén)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的基本要求，亦是醫(yī)院管理年在“貫徹落實(shí)衛(wèi)生法律法規(guī)”檢查中的重點(diǎn)內(nèi)容之一,第二十三條 ：醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、 調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū)，不得隱匿、偽造或者銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類(lèi)別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。,第二十四條 ：對(duì)急?；颊?，醫(yī)師

51、應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置放棄診療、自動(dòng)出院必須簽承諾書(shū)。制度、職責(zé)要求必須去搶救患者，口頭放棄（家屬及委托人）診療，作為醫(yī)務(wù)人員，不能停止診療、搶救活動(dòng)，除非簽《放棄治療承諾書(shū)》,第二十六條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。 第二十七條 醫(yī)師不得利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者

52、財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益。,,第二十九條 醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療事故或者發(fā)現(xiàn)傳染病疫情時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)向所在機(jī)構(gòu)或者衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。 （傳染病管理）,,第三十條 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照其 執(zhí)業(yè)類(lèi)別執(zhí)業(yè)。在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，可以根 據(jù)醫(yī)療診治的

53、情況和需要，獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動(dòng)。,特殊檢查和特殊治療的告知,衛(wèi)生部1994年8月29日頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為《細(xì)則》)的第88條中，是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：①有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；②由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；③臨床試驗(yàn)性檢查和治療；④收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。,,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條：“在醫(yī)療活動(dòng)中，

54、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢(xún)；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在注意履行告知義務(wù)，實(shí)現(xiàn)患者知情同意權(quán)的同時(shí)，應(yīng)把握告知盡可能書(shū)面化的原則，在緊急情況下無(wú)法實(shí)現(xiàn)書(shū)面告知時(shí)，醫(yī)務(wù)人員或其他相關(guān)醫(yī)療服務(wù)人員應(yīng)忠實(shí)、盡可能詳細(xì)地進(jìn)行記錄并簽字說(shuō)明，作為醫(yī)學(xué)證明材料。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定,第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，

55、包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。 第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門(mén)（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門(mén)（急）診病歷檔案。,,第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。   病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。   住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)

56、集中、統(tǒng)一保存與管理。第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。,,第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：  （一）患者本人或其代理人；  （二）死亡患者近親屬或其代理人；  （三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。   第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人

57、員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：  （一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；  （二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；  （三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

58、  （四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；  （五）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意

59、的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。,,第十四條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。   第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及

60、麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。   第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。,,第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員通知負(fù)責(zé)保管門(mén)（急）診病歷檔案的部門(mén)（人員）或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。   復(fù)印

61、或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。,,第十九條 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。  封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員保管。  封存的病歷可以是復(fù)印件。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則,第

62、五十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。第五十四條 標(biāo)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)的票據(jù)和病歷本冊(cè)以及處方箋、各種檢查的申請(qǐng)單、報(bào)告單、證明文書(shū)單、藥品分裝袋、制劑標(biāo)簽等不得買(mǎi)賣(mài)、出借和轉(zhuǎn)讓。,醫(yī)療糾紛發(fā)生原因1、診療不及時(shí)、治療措施不當(dāng)；2、誤診、漏診、錯(cuò)診；3、嚴(yán)重藥物副作用或嚴(yán)重并發(fā)癥；4、無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格單獨(dú)操作導(dǎo)致嚴(yán)重后果；5、發(fā)生糾紛后無(wú)法舉證，病歷記錄不詳細(xì)、 不準(zhǔn)

63、確或丟失。6、責(zé)任心不強(qiáng)導(dǎo)致嚴(yán)重后果；7、費(fèi)用爭(zhēng)議；8、有創(chuàng)操作適應(yīng)癥掌握不當(dāng)；9、沒(méi)有作必要的術(shù)前談話或病情告知；10、違反規(guī)章制度、診療常規(guī)的其他情況。,非法行醫(yī)的表現(xiàn)形式,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，非法行醫(yī)主要應(yīng)包括下列6個(gè)方面：1) 未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)的。2) 逾期不校驗(yàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》仍從事診療活動(dòng)的，或者拒不校驗(yàn)的。3) 出賣(mài)、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的。4) 診療活動(dòng)超出登

64、記范圍的。5) 使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的。6) 出具虛假證明文件的。,非法行醫(yī)罪的認(rèn)定,犯罪主體 *未通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人。 *已通過(guò)國(guó)家醫(yī)師資格考試，未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的人。,,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定 1、取得醫(yī)師資格，只是說(shuō)明具備從醫(yī)職業(yè)應(yīng)具備的條件、身份，但仍不能執(zhí)業(yè)從事診療活動(dòng)。

65、 2、取得醫(yī)師資格的人員在執(zhí)業(yè)前，必須按照國(guó)家醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度，進(jìn)行注冊(cè)。只有經(jīng)過(guò)注冊(cè)，取得了醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，即取得了執(zhí)業(yè)的許可，方可在醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。,非法行醫(yī)罪的認(rèn)定,犯罪主體 只能是個(gè)人，單位不構(gòu)成該罪。 即只要他“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”，并實(shí)施了“行醫(yī)”的行為，而且“情節(jié)嚴(yán)重”或者“嚴(yán)重?fù)p害就診

66、人身體健康”或者“造成就診人死亡”的，就構(gòu)成“非法行醫(yī)罪”。至于是以個(gè)人的名義從事犯罪行為還是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中以職務(wù)行為從事犯罪行為，都不影響本罪的認(rèn)定。,非法行醫(yī)罪的認(rèn)定,犯罪主體 對(duì)于“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中以職務(wù)行為實(shí)施“行醫(yī)”行為的，除要追究行為人的刑事法律責(zé)任外，還要追究該醫(yī)療機(jī)構(gòu)“使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作”的行政法律責(zé)任，同時(shí)還要對(duì)“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”“非法行醫(yī)”的人，依照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師

67、法第三十九條規(guī)定，沒(méi)收非法所得及藥品、器械，并處十萬(wàn)元以下的罰款。,非法行醫(yī)罪的認(rèn)定,犯罪的主觀方面 目前，已普遍達(dá)成的共識(shí): 1、認(rèn)為本罪的非法行醫(yī)行為人對(duì)非法行醫(yī)行為的心理態(tài)度是直接故意，即明知自己未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格而實(shí)施非法行醫(yī)行為。 2、行為人對(duì)非法行醫(yī)可能造成的后果的心理態(tài)度上看，既可以是過(guò)失，也可以是間接故意。,非法行醫(yī)罪的認(rèn)定,客觀方面

68、 行為人在沒(méi)有取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的情況下，擅自從事醫(yī)療活動(dòng)，情節(jié)嚴(yán)重的行為。 擅自從事醫(yī)療活動(dòng)主要有以下幾種形式： 1、利用巫術(shù)、封建迷信行醫(yī); 2 、利用現(xiàn)代儀器進(jìn)行非法醫(yī)療活動(dòng); 3、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)超越服務(wù)范圍進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng); 4、具備一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的人擅自開(kāi)辦診所進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)； 5、利用非法行醫(yī)的手段推銷(xiāo)產(chǎn)品。,非法行醫(yī)罪的認(rèn)定,參照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及查閱近些年的司法實(shí)踐

69、，以下幾種情況可視為“情節(jié)嚴(yán)重”的行為： *沒(méi)有基本的醫(yī)療知識(shí)而冒充醫(yī)生為他人進(jìn)行診療，延誤時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果的； *醫(yī)療條件嚴(yán)重不符合國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)造成嚴(yán)重后果的；*因非法行醫(yī)被行政處罰多次，繼續(xù)進(jìn)行非法行醫(yī)活動(dòng)的； *偽造、涂改、出賣(mài)、轉(zhuǎn)讓、出借“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”造成嚴(yán)重后果的； *嚴(yán)重違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，在醫(yī)療過(guò)程中對(duì)就醫(yī)者有其他違法行為的 ；*雇傭沒(méi)有取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的人從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)