十八項醫(yī)療核心制度培訓新版

1、十八項醫(yī)療核心制度培訓,醫(yī)院核心制度的重要性,俗話說，“沒有規(guī)矩，不成方圓”。在醫(yī)院，這個“規(guī)矩”就是醫(yī)療核心制度，醫(yī)院的“規(guī)矩”顯得格外重要，因為它涉及到的是患者的生命。　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)院永恒的主題。醫(yī)療核心制度是確保醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，保障患者安全的重點規(guī)范制度，也是醫(yī)務人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則。沒有醫(yī)療核心制度，醫(yī)療質(zhì)量根本無從談起。,醫(yī)院核心制度目錄,1、首診負責制2、三級醫(yī)師查房制度3、疑難

2、、危重病例討論制度4、會診制度5、危重患者搶救制度6、 手術分級管理制度7、術前討論制度8、手術安全核查制度9、查對制度,每天都在工作中落實,醫(yī)院核心制度目錄,10、 死亡病歷討論制度 11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度12、值班與交接班制度13、新醫(yī)療技術準入制度和分類管理制度14、臨床用血管理制度 15、分級護理制度16、危急值報告制度17、抗菌藥物分級管理制度18、信息安全制度,每天都在工作中落實,首診醫(yī)

3、生負責制,首診科室是指病人就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負責制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其接診病人，特別是急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負責（到底）的制度。首診醫(yī)師不得以任何形式和理由延誤或推諉病人，而應熱情接待、詳細檢查、認真書寫病歷、提出診斷和處理意見。,首診醫(yī)生負責制,1.診斷為非本科疾患，及時轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重搶救患者，首診醫(yī)師必須及時搶救患者，同時向上級醫(yī)師匯報。堅

4、決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。,2.診斷為非本科疾患，及時轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重搶救患者，首診醫(yī)師必須及時搶救患者，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。,首診醫(yī)生負責制,3.首診醫(yī)師請其他科室會診。被邀科室須由主治醫(yī)師以上人員參加會診。被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首

5、診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。,4. 復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。,首診醫(yī)生負責制,5. 首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。,6. 首診醫(yī)師搶救急、危、重

6、癥患者，在病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，需由主治醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。首診醫(yī)師應當對患者的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。,首診醫(yī)生負責制,7. 門診部、急診科對需要緊急搶救的病人，如各種休克和昏迷、心臟驟停、溺水、觸電、大出血、急性中毒等危重癥，必須按院前、院內(nèi)急救流程做好緊急搶救后，及時聯(lián)系住院部相關科室，通

7、過急診綠色通道轉(zhuǎn)送住院，指派醫(yī)護人員專人護送。,8. 凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。,查房頻率：每日上、下午至少各一次。 內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動征求患者

8、對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫(yī)師及時臨時查房等。,住院醫(yī)師,三級醫(yī)師查房制度,查房頻率每日一次。 內(nèi)容：要求對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。,主治醫(yī)師,三級醫(yī)師

9、查房制度,查房頻率每周１～２次 內(nèi)容：要解決疑難病例；審查對新入院、危重患者的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。,科主任、主任醫(yī)師,三級醫(yī)師查房制度,三級醫(yī)師查房制度,三級醫(yī)師查房制度,三級醫(yī)師查房制度,由護理部及科護士長組織的護理查房要有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對患者提出的護理問題，制定護理措施，并針對問題及措施進行討論，以提高護理質(zhì)

10、量。護理查房要圍繞新技術、新業(yè)務的開展，注重經(jīng)驗教訓的總結，突出與護理密切相關的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。,疑難、危重病例討論制度,疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重病人的診斷、治療難題及臨床教學的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。,目的—盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措

11、施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。病例選擇—凡入院5天以上診斷不明或者入院1周以上療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。,要點,疑難、危重病例討論制度,主持人— 科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員— 本科（組）醫(yī)師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職

12、能部門、醫(yī)院領導。進修、實習的其他醫(yī)務人員也應參加討論會。頻次— ≥2次/月,要點,疑難、危重病例討論制度,要求— 疑難（危重）病例討論應有記錄，由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄和登記。將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本和病歷中。討論內(nèi)容—病情分析，診斷意見，進一步檢查意見，治療方案，療效分析及預后評估等。請院外專家參加疑難（危重）病例討論需在記錄本中另行注明。,要點,疑難、危重病例討論制度,討論程序： 經(jīng)治醫(yī)師簡明介紹病史，病情及診療

13、經(jīng)過； 主治醫(yī)師詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題； 醫(yī)療組長負責介紹解答有關病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見； 參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議； 主持人進行總結，并確定進一步診療方案。,要點,疑難、危重病例討論制度,,討論方式和討論范圍,疑難病例討論制度,科間會診,會診制度,急診會診,會診制度,院內(nèi)會診,會診制度,院外會診,會診制度,門診間會診,會診制度,

14、護理會診,會診制度,目 的—及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率 。,危重患者搶救制度,危重患者搶救制度,目 的—— 確保手術及高風險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故。,一、手術及有創(chuàng)操作分級,手術及有創(chuàng)操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統(tǒng)稱手術）。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四類：,,1、分級標準：① 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或

15、獲得碩士學位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。② 高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、并從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、手術權限：① 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。② 高年資住院醫(yī)師：可以獨立開展一類手術，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。,二、手術醫(yī)師分級及手術權限,,1、分級標準：① 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位

16、工作2年以內(nèi)者。② 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、手術權限：① 低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。② 高年資主治醫(yī)師：可以獨立開展三級及以下手術。,二、手術醫(yī)師分級及手術權限,,1、分級標準：① 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。② 高年資副主任醫(yī)師：

17、從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。2、手術權限：① 低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。② 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況科主持新技術、新項目手術及科研項目手術。,二、手術醫(yī)師分級及手術權限,,1、分級標準：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。2、手術權限：可主持四級手術以及一般新技術、新項目或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。,二、手術醫(yī)師分級及手術權限,三

18、、手術審批權限,（一）常規(guī)手術,三、手術審批權限,（四） 特殊手術,手術分級管理制度,（四） 特殊手術,手術分級管理制度,（四） 特殊手術,手術分級管理制度,（五） 新技術、新項目、科研手術,手術分級管理制度,四、具體實施手術的相關規(guī)定,凡病情較重較復雜或難度較大的手術、新開展的手術、探查性手術或?qū)δ昀象w弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術均要進行術前病例討論。,①病情較重較復雜或難度較大的四類手術。②診斷尚不明確的探查性手術。

19、③并發(fā)癥多或易產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥的手術。④患者有重要臟器功能不全或體質(zhì)特殊，易導致較大風險的手術。⑤需多科協(xié)作配合完成的手術。⑥非計劃性二次手術。⑦新開展技術項目的手術。⑧屬醫(yī)療風險環(huán)節(jié)管理中高風險人群及身份特殊的人員手術。,術前討論對象,術前討論制度,討論前準備：討論前應將有關資料準備好，并通知相關人員參加，相關人員應詳細查閱有關醫(yī)學資料和書籍。經(jīng)治醫(yī)師要做好討論前準備工作，提供完整的臨床資料（包括實驗室檢查、輔助檢查等），

20、并提出自己對診斷、手術適應癥，術前準備情況，術后設想及根據(jù)，手術中的困難及對策，圍手術期處理，家屬意向等意見。,討論內(nèi)容：術前診斷及其依據(jù)，手術適應證、禁忌癥，手術條件、術前準備、手術方法及步驟；患方的心態(tài)和期望值，手術知情同意的告知與簽字手續(xù)；麻醉方式，術中可能發(fā)生意外及其應對措施；術后注意事項、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或合并癥；術后處理等；主持者應綜合討論情況及手術風險作出正確的評估。,術前討論制度,討論記錄：術前討論情況記錄在科室病例討論

21、記錄本上，并將討論結論包括風險評估、術前需要的準備、相應的防范應急方案等匯總記錄于病歷中。,考核：查閱《術前病例討論記錄本》和術前討論患者病歷，考核討論是否及時、是否規(guī)范記錄、有無結論性意見及審核簽名。職責：臨床科室的醫(yī)師負責執(zhí)行術前病例討論制度，臨床科室主任負責監(jiān)督和檢查本科室對術前病例討論制度的執(zhí)行，醫(yī)務質(zhì)管部門監(jiān)督和檢查全院術前病例討論制度的執(zhí)行。,術前討論制度,概念— 手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護

22、士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。范圍— 本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。,要點,手術安全核查制度,手術患者— 手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。主持— 手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。,要點,手術安全核查制度,麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者姓名、

23、性別、年齡、病案號、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術

24、方式，術中用藥、輸血，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。,要點,手術安全核查制度,手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查

25、表》由手術室負責保存一年。 手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。,要點,手術安全核查制度,患者身份查對,查對制度,醫(yī)囑查對,查對制度,給藥查對,查對制度,給藥查對,查對制度,輸血查對,查對制度,輸血查對,查對制度,輸血查對,查對制度,輸血查對,查對制度,輸血查對,查對制度,輸血查對,查對制度,手術查對,查對制度,檢驗/病理標本,查對制度,診斷性檢查、治療,查對制度,目的— 總結死亡

26、病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率 討論時限— 死亡病例，一般情況下應在1周內(nèi)組織討論； 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應隨時組織討論； 尸檢病例，待病理報告發(fā)出后，不超過2周進行討論 參加人員— 疑難或有糾紛死亡病例：由科主任主持，科室所有醫(yī)護和有關的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務科派人參加。,要點,死亡病歷討論制度,討論程序— 經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變

27、、搶救經(jīng)過等； 經(jīng)管主治醫(yī)師補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析； 其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見； 主持人對討論意見進行總結。討論記錄— 討論內(nèi)容簡要記載于科室《死亡病例討論登記本》中，并將討論結論以“死亡病例討論記錄”的形式記錄于病歷中，科主任及時審閱簽字并及時歸檔。,要點,死亡病歷討論制度,死亡病歷討論制度,死亡病例討論必須明確的問題,總則,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,總則,病歷書寫基本規(guī)

28、范與管理制度,病歷的建立,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,病歷的建立,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,病歷的保管,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,病歷的保管,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,病歷的借閱與復制,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,病歷的借閱與復制,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,病歷的借閱與復制,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,病歷的借閱與復制,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,病歷的借閱與復制,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,病歷的借閱與復制,病歷書寫基本規(guī)范與

29、管理制度,病歷的封存與啟封,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,病歷的封存與啟封,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,病歷的保存,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,病歷的保存,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,醫(yī)療排班,值班與交接班制度,醫(yī)療排班,值班與交接班制度,醫(yī)療值班,值班與交接班制度,醫(yī)療值班,值班與交接班制度,交班隊列,危重病人床頭交接班,醫(yī)療交接班,值班與交接班制度,醫(yī)療交接班,值班與交接班制度,醫(yī)療交接班,值班與交接班制度,醫(yī)療交接班,值班與交接班制

30、度,醫(yī)療技術作為醫(yī)療服務要素之一，與醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全直接相關。根據(jù)國務院《關于取消非行政許可審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕27號）及衛(wèi)生部《關于取消第三類醫(yī)療技術臨床應用準入審批有關工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕71號），按照“簡政放權、放管結合、優(yōu)化服務”的原則和“公開、透明、可監(jiān)督”的方針，取消第二、三類醫(yī)療技術臨床應用準入審批，同時加強醫(yī)療技術臨床應用管理，強化事中事后監(jiān)管。《通知》同時提出了限制類技術分類原則和15個限

31、制類技術項目。原第三類醫(yī)療技術管理規(guī)范已不適應當前醫(yī)療技術管理要求，需要配套更新。,前言,新醫(yī)療技術準入制度,根據(jù)以上文件，及衛(wèi)計委發(fā)布的《造血干細胞移植技術管理規(guī)范（2017年版）等15個“限制臨床應用”醫(yī)療技術管理規(guī)范和質(zhì)量控制指標》（附件1），參村照我院實際，制定《長興縣中醫(yī)院醫(yī)療技術準入制度》。,前言,新醫(yī)療技術準入制度,1、醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會和學術委員會負責限制類醫(yī)療技術臨床應用的院內(nèi)審核工作，醫(yī)務科負責醫(yī)療技術臨床應用的組織

32、實施和管理。2、各科室在申請限制類醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核時，應當提交醫(yī)療技術臨床應用可行性研究報告。,限制類醫(yī)療技術臨床應用準入程序,新醫(yī)療技術準入制度,審核內(nèi)容包括：① 醫(yī)院名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況；② 開展該項醫(yī)療技術的目的、意義和實施方案；③ 該項醫(yī)療技術的基本概況，包括國內(nèi)外應用情況、適應證、禁忌證、不良反應、技術路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫(yī)療技術診療同種疾病

33、的風險、療效、費用及療程比較等； ④ 開展該項醫(yī)療技術具備的條件，包括主要技術人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關履歷，醫(yī)療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案；⑤ 醫(yī)院醫(yī)學倫理審查報告；⑥ 其他需要說明的問題。,限制類醫(yī)療技術臨床應用準入程序,新醫(yī)療技術準入制度,經(jīng)審定通過后的限制類醫(yī)療技術當在30日內(nèi)到縣衛(wèi)生局辦理診療科目項下的醫(yī)療技術備案。經(jīng)備案后方可在臨床應用相應的醫(yī)療技術。 經(jīng)審定通過后的使用限制類醫(yī)療技

34、術的科室當指定專人負責在“醫(yī)療技術臨床應用管理信息系統(tǒng)”上按要求錄入病例信息（具體操作見附件2）,限制類醫(yī)療技術臨床應用準入程序,新醫(yī)療技術準入制度,申請科室提交開展新技術新項目申請表至質(zhì)量管理科。申請表包括下列內(nèi)容，內(nèi)容較多可另附頁。1 可行性研究報告，包括：（1）目前此項目國內(nèi)外開展現(xiàn)狀、檢索報告及技術資料。（2）此項目的臨床意義及適應癥禁忌癥。（3）具體技術路線，操作規(guī)范和操作規(guī)程。（4）療效判定標準、評價方法。（

35、5）我院現(xiàn)有設備及人員配備、技術支撐條件。,新技術準入程序,新醫(yī)療技術準入制度,申請科室提交開展新技術新項目申請表至質(zhì)量管理科。申請表包括下列內(nèi)容，內(nèi)容較多可另附頁。1 可行性研究報告，包括：（6）需要增加的設備、藥品、資金，設備、藥品等應提供相應批準文件，并由設備科或采購部門審核并出具意見。（7）對此項目的社會效益、經(jīng)濟效益的科學分析預測。2 開展該項技術項目可能出現(xiàn)的風險及處理預案3 擬定實施步驟或時間。,新技術準

36、入程序,新醫(yī)療技術準入制度,醫(yī)務管理部門審核 對于無創(chuàng)技術或項目、醫(yī)療風險較小、本市其他醫(yī)院已廣泛應用、具有較好療效和效益，并已有相應的收費標準者，由醫(yī)務科及分管院長審批授權。醫(yī)院學術管理委員會與醫(yī)院倫理委員會論證 醫(yī)務管理部門定期組織醫(yī)院學術管理委員會進行新技術、新項目評估（包括開展后的效果評估），原則上每年一次，特殊情況另行處理。,新技術準入程序,新醫(yī)療技術準入制度,醫(yī)院學術管理委員會與醫(yī)院倫理委員會論證 對于有創(chuàng)技術或

37、項目；醫(yī)療風險較大、有致殘致死風險、存在一定安全隱患的項目、療效及效益尚不十分確定的項目；或存在其他特殊情況者，由醫(yī)務科及分管院長進行初步審核后，報醫(yī)院學術管理委員會進行新技術、新項目評估，參加人員包括醫(yī)院學術管理委員會專家成員至少5人（由專家?guī)熘谐槿。蓪＜衣犎№椖控撠熑思翱剖业膮R報答辯，經(jīng)學術管理委員會論證，投票表決，現(xiàn)場統(tǒng)計，2/3以上專家同意視為通過；然后提交醫(yī)院倫理委員會討論。經(jīng)倫理委員會討論通過，才允許準入。,新技術準入程

38、序,新醫(yī)療技術準入制度,對于“限制類醫(yī)療技術”項目，經(jīng)醫(yī)院學術管理委員會與醫(yī)院倫理委員會論證通過后，由醫(yī)院及時備案，通過備案后才可實施。 新技術、新項目自臨床試用起2年內(nèi)，科室應在每年12月底前將本年度該項技術或項目臨床應用的評估報告上報醫(yī)務管理部門，醫(yī)院管理部門每年對已經(jīng)實施的新技術、新項目進行評估。 開展的新技術、新項目自臨床實施起滿2年，經(jīng)醫(yī)院管理部門評估通過后，轉(zhuǎn)為常規(guī)技術項目。,新技術準入程序,新醫(yī)療技術準入制

39、度,各臨床科室在醫(yī)療技術臨床應用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應當立即停止該項醫(yī)療技術的臨床應用，并向醫(yī)務科報告： 該項醫(yī)療技術被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用； 從事該項醫(yī)療技術主要專業(yè)技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應用； 發(fā)生與該項醫(yī)療技術直接相關的嚴重不良后果； 該項醫(yī)療技術存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患； 該項醫(yī)療技術存在倫理缺陷； 該項醫(yī)療技術臨床應用效果不確切；

40、 省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。,新技術準入程序,新醫(yī)療技術準入制度,各臨床科室在出現(xiàn)下列情形之一的，應當報請醫(yī)務科批準是否需要重新進行醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核： 與該項醫(yī)療技術有關的專業(yè)技術人員或者設備、設施、輔助條件發(fā)生變化，可能會對醫(yī)療技術臨床應用帶來不確定后果的； 該項醫(yī)療技術非關鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的； 準予該項醫(yī)療技術診療科目登記后1年內(nèi)未在臨床應用的； 該項醫(yī)療技術中止1年以上擬

41、重新開展的。,新技術準入程序,新醫(yī)療技術準入制度,醫(yī)院開展的臨床檢驗項目必須是衛(wèi)生部公布的準予開展的臨床檢驗項目。 醫(yī)務人員開展醫(yī)療技術臨床應用的能力技術審核，由醫(yī)務科組織實施。 未經(jīng)醫(yī)院批準，醫(yī)務人員擅自臨床應用醫(yī)療技術的，由醫(yī)務人員承擔相應的法律和經(jīng)濟賠償責任。,新技術準入程序,新醫(yī)療技術準入制度,臨床用血管理制度,臨床用血管理制度,3、嚴格掌握輸血適應證，成分輸血，科學合理用血。輸血前臨床醫(yī)師能夠結合患者臨床癥狀和

42、實驗結果評估輸血指征；按要求檢測輸血前五項（乙肝兩對半、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體、ALT）、ABO和RhD血型、血常規(guī)，以及不規(guī)則抗體篩選檢查；輸血后及時評價患者臨床癥狀和（或）實驗指標的變化。4、嚴格執(zhí)行血液輸注前雙人核查核對制度，在規(guī)定時限內(nèi)輸注，不得自行貯血，輸注過程血液中不得加入任何藥物。5、臨床醫(yī)護人員應密切監(jiān)測患者在輸血過程中的臨床癥狀和生命體征變化；輸血速度過程中先慢后快；能正確識別、處理輸血不良反應；能及時回報

43、輸血不良反應，并準確、完整填寫《輸血不良反應反饋單》，調(diào)查處理表交輸血科保存。,臨床用血管理制度,6、輸血后24小時內(nèi)應詳實、準確記錄輸血病程記錄，內(nèi)容至少包括：輸血指征、輸血目的，輸血方式，異體輸血品種、ABO和RhD血型、輸血量和劑量，自體輸血量及方式，輸血起止時間，輸注過程觀察，有無輸血反應，輸血反應處理與轉(zhuǎn)歸，輸血療效評估；術中輸血的麻醉記錄、手術記錄、術后病程記錄中出血量及輸血量一致，輸血量與發(fā)血量一致；輸血護理記錄至少包括異

44、體輸血的獻血碼、品種、ABO和RhD血型、輸血量劑量，自體輸血量及方式，輸血起止時間，輸注過程及有無輸血反應，輸血反應處理與轉(zhuǎn)歸等。輸血完畢，及時將保存交叉配血報告單、輸血記錄單等保存于病歷中。,臨床用血管理制度,7、不斷提高醫(yī)療技術，實施血液保護措施，對符合自體輸血適應癥患者，經(jīng)治醫(yī)師應積極動員患者自體輸血。8、醫(yī)院使用衛(wèi)生行政部門指定血站提供的血液、醫(yī)療機構之間不自行調(diào)劑血液。除自體輸血外，不得非法采集血液；科研用血需經(jīng)省級衛(wèi)生

45、行政部門核準。,分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。由當班醫(yī)生、護士長或責任護士共同制定，分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。,分級,分級護理制度,患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級； 根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級； 依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級； 臨床醫(yī)護人員應根據(jù)患者的病情和自

46、理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級,分級方法,分級護理制度,符合如下情況之一，可確定為特級護理： 維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者； 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者； 各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。,分級依據(jù),分級護理制度,符合如下情況之一，可確定為一級護理： 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者； 手術后或者

47、治療期間需要嚴格臥床的患者； 自理能力重度依賴的患者。,分級依據(jù),分級護理制度,符合如下情況之一，可確定為二級護理： 病情趨于穩(wěn)定或為明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者； 病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者； 病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力重度依賴的患者。病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。,分級依據(jù),分級護理制度,特級護理要求：（1）

48、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。,分級護理要求,分級護理制度,一級護理要求：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施

49、；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；,分級護理要求,分級護理制度,二級護理要求：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化：（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。,分級護理要求,分級護理制度,三級護理要求：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情

50、變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導。,分級護理要求,分級護理制度,概念— 危急值是指表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)的某檢驗（檢查）結果值。如果臨床醫(yī)生及時得到危急值信息，可獲得最佳搶救機會，迅速給予患者有效的干預措施或治療，盡可能挽救患者生命。要求— 建立危急值項目表并制定危急界限值，包括檢驗科、醫(yī)學影像科。,要點,危急值報告制度,程序— 醫(yī)技科室工

51、作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。 在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果。根據(jù)檢驗科的特殊性，必要時應復檢標本，如結果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應在報告單上注明“已復查”，如有需要標本應保留備查。檢驗科工作人員在向臨床科室通報危急值結果時

52、應向其了解患者病情及標本采集情況，如果結果與臨床病情不符或標本采集有問題，應立即重新采集標本再次檢驗。,要點,危急值報告制度,程序—臨床科室接電話人應復述危急值結果、立即轉(zhuǎn)告值班醫(yī)師，并有記錄簽名。 醫(yī)技科室和各臨床科室建立《危急值報告登記本》，詳細記錄報告情況。記錄內(nèi)容如下：醫(yī)技科室：檢驗（檢查）日期、患者姓名、科室床號、住院號、檢驗（檢查）項目及結果、電話報告時間（具體到分）、接電話人工號和姓名、報告者簽名、備注等

53、。 臨床科室：日期、接電話時間（具體到分）、患者姓名、科室床號、住院號、檢驗（檢查）項目及結果、醫(yī)技科室報告人姓名、接電話者簽名、匯報醫(yī)生時間、醫(yī)生簽名、備注等。,要點,危急值報告制度,程序— 主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應結合臨床情況即刻采取相應處理措施，必要時及時報告

54、上級醫(yī)師或科主任。 主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。 門診檢驗（檢查）報告“危急值”項目處加蓋“危急值”提示章，門診醫(yī)生見到蓋有“危急值”提示章的檢驗（檢查）報告應引起高度重視并及時處理。 各醫(yī)技科室在對病人檢查過程中發(fā)現(xiàn)急、危、重病人出現(xiàn)危急癥狀應立即啟動急診急救應急預案，并與臨床醫(yī)生、護士聯(lián)系，采取緊急搶救措施。,要點,危急值

55、報告制度,制度— 各臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫(yī)務部聯(lián)系，以便更加規(guī)范醫(yī)院“危急值”報告制度。 各科室應指定專人負責科內(nèi)危急值的登記管理工作，并定期檢查執(zhí)行情況；醫(yī)院醫(yī)務部、護理部及門診部定期檢查和總結危急值報告工作的執(zhí)行情況，重點追蹤了解危重患者救治的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。,要點,危急值

56、報告制度,危急值報告制度,危急值報告制度,,二、超聲科“危急值”項目及報告范圍：1．腹部閉合性損傷：肝破裂、脾破裂、腎破裂、胰破裂2．膽囊穿孔3．急性胰腺炎4．胃腸穿孔5．小兒腸套疊6．急性闌尾炎7．盆腔疾?。寒愇蝗焉铩ⅫS體破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)8．引起嚴重心功能不全疾病：擴心病、高血壓心臟病、冠心病9．急性心包填塞10.升主動脈瘤11.四肢血管疾?。杭毙詣用}栓塞、深靜脈血栓12.腹股溝嵌頓疝

57、13.睪丸扭轉(zhuǎn) 14.前置胎盤、胎盤早剝,危急值報告制度,,三、功能科“危急值”報告范圍1．急性期心肌梗塞2．變異性心絞痛3．重度低血鉀、高血鉀引起的心律失常4．顯著竇性心動過緩，心率＜40次／分5．竇房阻滯6．陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過緩7．房顫伴Ⅲ度房室傳導阻滯8．心室撲動、心室顫動9．Ⅲ度房室傳導阻滯10．預激綜合征伴心房顫動,危急值報告制度,,四、影像科“危急值”項目及報告范圍：1、

58、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血腫急性期；③腦疝、急性腦積水；④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；⑤腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15％以上。2、脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。3、呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物；②液氣胸，尤其是張力性氣胸

59、；③肺栓塞、肺梗死,危急值報告制度,,四、影像科“危急值”項目及報告范圍：4．循環(huán)系統(tǒng)：①心包填塞、縱隔擺動；②急性主動脈夾層動脈瘤。5．消化系統(tǒng)：①食道異物；②消化道穿孔、急性腸梗阻；③急性膽道梗阻；④急性出血壞死性胰腺炎；⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血。6．頜面五官急癥：①眼眶內(nèi)異物；②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；③頜面部、顱底骨折,危急值報告制度,要求：病區(qū)接到危急值報告后，必須在半小時內(nèi)作出相應處理；相關醫(yī)生應當在接到

60、危急值報告并處理后，及時復查。,根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級，即：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級，具體劃分標準如下： 非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，但與非限制使用級抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性的抗菌藥物，不宜作為非

61、限制級藥物使用。,抗菌藥物分級原則,抗菌藥物分級管理制度,根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級，即：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級，具體劃分標準如下： 特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物： 1．具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物； 2．需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； 3．療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物； 4．新上市，在

62、適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的抗菌藥物； 5．價格昂貴的抗菌藥物。,抗菌藥物分級原則,抗菌藥物分級管理制度,原則上預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；中重度感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。1．非限制使用級抗菌藥物：各級醫(yī)師均具有處方權，需按各種藥物適應證合理用藥。2．限制使用級抗菌藥物：住院病人由具有副高

63、以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑，無副高以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。門急診病人由中級以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。,抗菌藥物臨床應用分級管理措施,抗菌藥物分級管理制度,3．特殊使用級抗菌藥物：住院病人由具有正高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。無正高以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。此外，經(jīng)具有特殊使用級抗菌藥物會診資格的醫(yī)師或藥師會診同意，或多

64、學科疑難病例討論意見，可使用特殊使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。急診處方須具有高級以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師或科室主任開具，一次處方不得超過3天，必要時應請具有特殊使用級抗菌藥物會診資格的醫(yī)師或藥師會診同意后使用。,抗菌藥物臨床應用分級管理措施,抗菌藥物分級管理制度,感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科專業(yè)醫(yī)師在使用限制使用級抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物時，其專業(yè)技術職務任職資格要求可降低一個等級。 臨床應用特殊

65、使用級抗菌藥物必須嚴格掌握適應癥，積極開展相關病原學檢查，提高特殊使用級抗菌藥物目標治療使用率，原則上用于以下各種情況： （1）可能危及生命的重癥感染初始經(jīng)驗治療； （2）病原菌不明確，有混合感染可能的病情較重患者經(jīng)驗治療； （3）免疫功能低下或基礎病較嚴重的感染患者治療； （4）病原檢查明確僅對該類藥敏感； （5）國內(nèi)外權威抗感染治療指南推薦方案。,抗菌藥物臨床應用分級管理措施,抗菌藥物分級管理制度,特殊

66、使用級抗菌藥物會診人員確定 由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師、藥師擔任。會診人員的認定必須按照科學和負責任態(tài)度進行，會診人員需要具有良好的專業(yè)水平和工作態(tài)度。,抗菌藥物臨床應用分級管理措施,抗菌藥物分級管理制度,越級使用高于權限的抗菌藥物的規(guī)定 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，處方量僅限于1天用

67、量。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，并應當于24小時內(nèi)補充完成越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。,抗菌藥物臨床應用分級管理措施,抗菌藥物分級管理制度,下列情況可越級使用抗菌藥物： 感染病情嚴重，具有相應級別處方權的醫(yī)師無法及時到場處方藥物； 患者感染治療需要，特殊使用級抗菌藥物會診人員無法或沒能進行會診時； 已有客觀證據(jù)表明病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。,抗菌藥物臨床應用分級管理措施,抗

68、菌藥物分級管理制度,在醫(yī)院HIS 系統(tǒng)內(nèi)實施抗菌藥物的分線使用及分級管理： 對全院處方醫(yī)師按職稱分級使用抗菌藥物。住院醫(yī)師及以下職稱的只能使用非限制抗菌藥物；主治醫(yī)師可使用限制以下抗菌藥物；高級職稱醫(yī)師可使用全線抗菌藥物， 但特殊使用級藥物須填寫“特殊使用級抗菌藥物審批表”。 對全院抗菌藥物按分線原則進行分線，由藥劑科初分，報藥事會確定。調(diào)整分線目錄由藥事會確定。,抗菌藥物臨床應用分級管理措施,抗菌藥物分級管理制度,抗