新進畢業(yè)生崗前培訓

1、新進畢業(yè)生崗前培訓2008年,醫(yī)療告知的實施技巧醫(yī)教科,內容簡介,本課件根據好醫(yī)生網站繼續(xù)教育課程制作，由中國人民解放軍總醫(yī)院法律顧問處張寶珠老師編寫。摘要：告知的義務應當由醫(yī)院來承擔，由醫(yī)護人員和其他工作人員各施其職、各負其責共同完成，而不是僅僅由經治醫(yī)生來履行。通常情況下，告知患者病情時，要客觀、詳細地向病人解釋病情；表現出積極治療的態(tài)度；并對患者進行心理調適。告知應提供一個普通的醫(yī)生在相同或類似的情況下都會提供的信息

2、，提供一個普通人能夠做出某項決定所需要的信息，提供對特定的患者所需要的信息。同時，提供的醫(yī)療信息力求通俗易懂。通常情況下，書面告知、口頭告知、默示同意具有相同的法律效力。但書面的同意是證明患者確實做出了同意的最清楚的證據。,告知的主體,醫(yī)方履行告知的義務時，其具體的告知行為應當由誰來履行呢？目前在我國的大多數醫(yī)院主要是經治的醫(yī)生來與患者或其家屬進行告知談話。實際上，告知的義務應當由醫(yī)院來承擔，由醫(yī)護人員和其他工作人員各施其職、各負其責共

3、同完成，而不是僅僅由經治醫(yī)生來履行。一般講，經治醫(yī)生只負責臨床診療行為前的告知，而其他的告知行為（如醫(yī)院的能力和資源情況等）則由其他工作人員具體負責。,現在醫(yī)療界中的一種錯誤的理念：家長式作風,就是醫(yī)方在履行告知義務的時候缺乏對患者的尊重和誠實，在心靈深處只有一個觀點，就是“doctor knows best”即醫(yī)生知道什么最好（潛意識中認為，告訴患者也是白告，因為患者不是醫(yī)生）。這顯然是計劃經濟時期留下的痕跡，即家長式作風，什么都由

4、醫(yī)生包辦，患者只被當作是一個病的載體。反映在臨床實際中就是與患者及其家屬的交流不能開誠布公，且主要由低年資的醫(yī)師或護士來做。我們認為，醫(yī)護人員應該摒棄舊的思想觀念，倡導一種與患者充分交流的氣氛，這是現代醫(yī)學模式的要求，也是消除不必要的糾紛的方法。醫(yī)護人員要注意學習衛(wèi)生法學和現代醫(yī)學心理學，并能將之運用到臨床實踐中。,告知的范圍,《醫(yī)療機構管理條例》第33條規(guī)定，醫(yī)療機構實施手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須證得患者同意，并應當取得其家

5、屬或者關系人同意并簽字?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條對此也作了原則性規(guī)定，即醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果?！夺t(yī)療事故處理條例》第11條對告知的范圍作了更為明確的規(guī)定，即“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果?！背硕猓颊咦稍兊膯栴}也應如實告知。,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員履行告知義務具有重要意義,一是增加

6、醫(yī)療過程的透明度。透明度實質是醫(yī)療信息的自由流動，醫(yī)療信息創(chuàng)造醫(yī)療活動的透明度，透明度意味著患者對其所處醫(yī)療環(huán)境的認知程度，這是醫(yī)療活動“公開、公正、公平、及時、便民”原則的具體體現，是保障患者明明白白就醫(yī)的有力措施。二是規(guī)范醫(yī)療行為?！疤煨杏新?，事運循規(guī)”。規(guī)范了的醫(yī)療行為為醫(yī)療活動提供了可以預測的醫(yī)療環(huán)境和事態(tài)發(fā)展進程，促使醫(yī)務人員規(guī)范地履行告知義務，有利于減少醫(yī)療工作的盲目性、隨意性，建立有條不紊的醫(yī)療秩序，積極實現醫(yī)療目標。

7、三是便于醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員接受患者監(jiān)督。透明和規(guī)范是監(jiān)督的基礎，監(jiān)督是一種威懾力，在監(jiān)督與約束狀態(tài)下，事情才能沿著好的方向健康發(fā)展，醫(yī)療活動也是如此。這些對保護患者合法權益，提高醫(yī)療服務質量是十分重要的。,為什么要實行醫(yī)療告知（一）,醫(yī)療服務行業(yè)是高科技、高風險的行業(yè)，醫(yī)務人員作為專家對此具有全面、系統(tǒng)的認識，患者有權利了解這些風險，并在接受醫(yī)療過程中主動配合治療，同時作好承擔正常、合理風險的精神準備。針對不同的醫(yī)療條件及患者個體特征

8、，醫(yī)務人員會采取相應的醫(yī)療措施，而醫(yī)療措施的異同，對應不同的醫(yī)療效果，對應不同的毒副作用，對患者身體的預后影響以及患者要付出的經濟代價也存在差異，患者對此也要心中有數。醫(yī)療人員應當像告知患者病情一樣，將醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等方面的內容履行如實告知患者義務。,為什么要實行醫(yī)療告知（二）,醫(yī)療人員履行告知義務，是我國民法誠實、信用原則在醫(yī)療活動中的體現。醫(yī)療人員因其受到的職業(yè)教育，決定了他更熟悉疾病診治方面的知識，而患者基于對醫(yī)療機構及其醫(yī)務

9、人員的信賴，與之建立了醫(yī)患關系。由于受到專業(yè)知識的限制，加上患者因病產生的心理上憂郁、焦慮與恐慌，對疾病的現狀、治療方法、發(fā)展趨勢等的理解，往往存在偏差，甚至誤解，他們迫切需要掌握與疾病有關的醫(yī)療信息。需要指出的是，由于疾病的復雜性和患者的個體體質的差異性，醫(yī)師提供的只是從醫(yī)學角度上認為與其疾病有關的治療信息，不可能根據患者的需求或好奇，無止境地解答提出的一切問題。醫(yī)務人員的告知并不是無限的，無限的告知無疑將導致患者濫用知情的權利。,通

10、常情況下，告知要做到以下要求,一是要客觀、詳細地向病人解釋病情，讓他感到病情是可以控制、可以治愈的；讓患者明白自己的病情；明白自己做何種檢查項目；明白如何選擇看病醫(yī)生；明白可能出現的醫(yī)療風險和影響自己病情應注意的事項。讓患者知道看病時應遵守醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度；知道看病時應尊重醫(yī)護人員診治權；知道自己進行特殊檢查和手術應該履行的簽字手續(xù)；知道發(fā)生醫(yī)療糾紛應當依法解決的相關程序。在患者機體受到侵害的同時，避免再受到精神摧殘的雙重壓力。

11、二是要表現出積極治療的態(tài)度，以醫(yī)療人員的積極態(tài)度去影響患者，使其樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，主動配合治療，克服手術、化療及放療等治療帶來的嚴重副作用。三是對患者進行心理調適，消除不必要的緊張氣氛，減輕病人的思想壓力，現代醫(yī)學已經證明，精神狀態(tài)對患者的影響極大，研究顯示心理狀態(tài)良好的患者明顯較那些心理狀態(tài)較差的患者身體恢復好得多。讓患者了解病情、充滿信心地主動配合治療而戰(zhàn)勝疾病，積極的心理狀態(tài)更有利于疾病的治療與身體康復。,告知的要求,首先要認

12、識患者生命健康權的重要性。 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在履行告知義務時，應該注意，在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員和患者都具有獨立人格，但醫(yī)患雙方由于自身掌握的醫(yī)學知識水平不同，在對疾病診治的決策和理解接受能力方面也存在明顯的差異，醫(yī)務人員占有主動的優(yōu)勢，而患者則往往處于被動的接受地位。醫(yī)務人員對患者的健康狀況掌握主動權，應當為解除患者病痛做出最佳選擇，但患者并不因此喪失其獨立自主的地位，醫(yī)務人員在疾病診治過程中，應尊重患者的意愿，并且在不影響

13、治療的前提下，將病情、診療措施以及有可能存在的醫(yī)療風險如實地告訴患者，使患者及時了解有關診斷、治療、預后等方面的信息，便于行使本人對疾病診治相應的決定權利。,生命健康權,《民法通則》第98條規(guī)定，公民享有生命健康權。生命權是指公民依法享有的生命不受非法侵害的權利，生命權是公民最基本、最重要的人身權。健康權是指公民依法享有的身體健康不受非法侵害的權利，保護公民的健康權，就是保障公民身體的機能和器官不受非法侵害。生命、健康是公民生存的首要前

14、提，疾病與殘疾將會導致與患者健康相關的生命質量下降，在生理、功能、心理、社會和精神等5個方面影響患者對生活的享受，嚴重妨害患者適應現實生活環(huán)境和體驗未來生活的幸福。另一方面，人體主要生命器官殘缺或功能障礙，以及嚴重傷殘者，其壽命相對同齡正常群體縮短，其未來生命權間接受到侵害。,具體包含四點方面：,（一）提供一個普通的醫(yī)生在相同或類似的情況下都會提供的信息 。（二）提供一個普通人能夠做出某項決定所需要的信息。（三）提供對特定的患者所需

15、要的信息。（四）提供的醫(yī)療信息力求通俗易懂。,（一）提供一個普通的醫(yī)生在相同或類似的情況下都會提供的信息 。,醫(yī)務人員向患者提供的信息一般應當包括：患者的身體和疾病的狀況、治療建議、實施某種治療的性質和目的，以及實施的程序、可選擇的手術或非手術治療方案的可行性及益處，可能伴隨的危險、成功的可能性、如不采取治療的后果，還應包括治療使用的材料、藥物，治療費用、飲食限制等。如果醫(yī)生給患者建議一種新的藥物，應告知患者這種新藥為什么是必要的、為

16、什么要更改處方、可能的副作用等。提供或揭示信息的多寡是一個醫(yī)學判斷，由于醫(yī)學的局限性和高難復雜性以及患者個體的差異，實踐中是很難就告知范圍劃定一個確定的標準。只要具備相應專業(yè)知識的醫(yī)務人員，依據醫(yī)療、護理技術操作規(guī)范、常規(guī)，在相同或類似情況下都會提供的信息，就應當認為醫(yī)務人員的告知是合理的、適當的。,舉例,患者王某患面神經神經鞘瘤，醫(yī)生告知：對這種疾病的有效治療是手術治療，開刀切除病理組織，不手術治療將導致面癱甚至威脅生命。但是開刀切

17、除同樣存在面癱的危險性，也存在可以避免面癱的可能性。解析：這種風險是一個合乎理性的醫(yī)生都應當向患者傳遞的醫(yī)療信息，是否選擇手術治療由患者自己選擇并做出決定?；颊哌x擇了手術治療方案，術中如果醫(yī)師沒有違反操作規(guī)程，術后造成面癱，醫(yī)院沒有責任。如果醫(yī)務人員提供信息的動機有問題或不具備治療該疾病的專業(yè)知識，向患者提供的是手術治療肯定不會導致面癱的信息，盡管面癱這種損害后果是其疾病本身造成的，這種信息的提供也是有缺陷的。,（二）提供一個普通人能

18、夠做出某項決定所需要的信息。,近年來，隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和人們法律意識的提高，患者對醫(yī)院的治療水平和手術成功率的期望值日益提高，對醫(yī)學的局限性和高難復雜性往往缺乏理性的考慮，一旦由于患者病情異?；蝮w質特殊而發(fā)生醫(yī)療意外，或者發(fā)生在現有醫(yī)學科學技術條件下無法預料、不能防范的不良后果，往往將責任全部推給醫(yī)院，認為自己雖然同意手術，但并不知道術后會有什么不良后果。因此，醫(yī)務人員履行告知義務，向患者傳遞醫(yī)療信息應當力求充分、適宜，尤其對可能的不

19、良后果的告知更要突出這一點。使一個合乎理性的病人能夠做出同意或拒絕的選擇并自愿做出決定。信息充分是知情的前提，知情不等于理解，只有理解，患者才能做出是否同意的決定。,影響患者接受醫(yī)療信息的因素,提供的信息不充分。有的醫(yī)生為了做手術，希望患者接受他的治療方案，盡可能多的介紹其治療方案的有利方面，自覺不自覺地把風險說的特別小，或者出于某種考慮，將風險說的特別大，缺乏人文關懷，從而影響患者做出選擇和決定。 術前談話流于形式，手術同意書內容過

20、于專業(yè)化，患者很難理解所提供的信息。 提供信息的時機不當。如惡性腫瘤患者、精神脆弱患者、失去行為能力患者等等，往往由于情緒不穩(wěn)定很難正確理解醫(yī)務人員所提供的信息，從而影響其正確的意識表示。 履行告知義務不看對象。由于患者年齡、性別、文化程度、生活習慣、嗜好、觀念以及工作、家庭、地理環(huán)境不同，理解醫(yī)療信息的水平差異很大。 醫(yī)務人員向患者傳遞醫(yī)療信息最終要落實到患者，使其做出同意或拒絕的選擇。,（三）提供對特定的患

21、者 所需要的信息,在醫(yī)療活動中，應當說每一位患者都是特定的，我們稱特定的患者所需要的信息，是指醫(yī)療手段涉及觀念方面患者所需要的信息。如患者由于宗教信仰拒絕輸血、患了不宜懷孕的疾病的患者堅持要懷孕、患乳腺癌不同意乳腺切除以保持完好體型等。在此種情形下，即使在醫(yī)生看來患者的選擇是不明智的，甚至會危及患者的生命，不經患者同意也不能對患者進行輸血、截肢、流產、切除乳房治療。涉及患者個人生活方式和觀念方面的問題，醫(yī)務人員在明確告知拒絕醫(yī)療

22、的危害的同時，應尊重患者的意愿，使知情權真正落實到特定的病人。,（四）提供的醫(yī)療信息力求通俗易懂,在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員傳遞醫(yī)療信息應力求通俗易懂，盡量避免語言過于專業(yè)化和不負責任，要牢固樹立“以人為本”觀念，注重人文關懷，在提供充分醫(yī)療信息的基礎上，注重患者的理解能力。使用通俗語言向患者交待清楚術式以及術中、術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外。介紹病情時，忌用“沒事”、“不可能”、“一定會”等不負責任和不確定的表述，使信息的提供者和信息的接受

23、者兩方面能有機的結合起來，使知情同意真正落實到患者身上。,告知形式,（一）書面告知（二）口頭告知（三）公示告知,告知形式,通常情況下，書面告知、口頭告知、默示同意具有相同的法律效力。但書面的同意是證明患者確實做出了同意的最清楚的證據，當前醫(yī)療機構更多使用的是書面形式，以備出現糾紛時在司法程序中用來抗辯。由于告知的方式目前法律、法規(guī)沒有具體規(guī)定，不同醫(yī)療機構根據其特點規(guī)定也不相同。為了避免或減少醫(yī)療糾紛，更多地保留訴訟證據，應盡量擴大

24、書面告知的范圍。默示同意一般是在出現法律有特殊規(guī)定的情形時適用，臨床上一般不采用。,從處理醫(yī)療事故糾紛的實踐看，保留有關告知的證據，對醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員是十分必要的。,這不僅是簡單的自我保護問題，更重要的是使之增強證據意識、增強法律意識。履行告知義務，體現醫(yī)療機構的醫(yī)德醫(yī)風，涉及醫(yī)務人員的心理素養(yǎng)和語言藝術。向“通知、通告”那樣履行告知義務，讓患者簽字了之的作法，違背法律規(guī)定的告知目的的初衷，無濟于醫(yī)患關系的改善。恰當的作法是，將患者

25、作為平等主體，與之進行醫(yī)療方面的信息交流，在醫(yī)務人員的主導下，讓患者認識自己的病情、醫(yī)療機構準備采取的醫(yī)療措施以及相應的醫(yī)療風險。醫(yī)務人員應當場制作談話記錄，由患者或其代理人簽字。記錄履行告知義務的文書應歸入醫(yī)療檔案，并永久保存。對那些病情不復雜、醫(yī)療風險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，也可采用口頭告知的方式進行，但存在的不足是，口頭告知的證據固定困難，效力較弱。,書面告知,在醫(yī)療活動中，對操作過程較為復雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生率

26、較高以及治療后果難以準確判定的有創(chuàng)檢查、治療，應當履行書面知情同意手續(xù)，主要包括：,書面告知的內容,實施各類手術、有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液及血液制品；實施麻醉；開展新業(yè)務、新技術；實施臨床實驗性治療；實施手術中冰凍切片快速病理檢查；對患者實施化療、放療、抗癆治療等； 在急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)情況下，患者或其親屬要求終止治療、出院、轉院的。,書面告知實施步驟,要求各級醫(yī)護人員自覺遵守法律、法規(guī)和醫(yī)療護理技術操

27、作規(guī)范、常規(guī)，在實施各種有創(chuàng)檢查、治療時，必須嚴格掌握適應證和禁忌證。 在實施各種檢查、治療前，操作者必須親自與患者或其親屬詳細交待病情、檢查治療的目的、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況等，在患者本人或其親屬知情同意的情況下，醫(yī)患雙方履行《有創(chuàng)檢查、治療（手術）志愿書》簽字手續(xù)后，方可實施操作。 使用血液及血液制品前，經治醫(yī)師必須對患者或其親屬進行輸血風險教育，詳細交待使用血液及血液制品可能發(fā)生血源傳播性疾病、輸血反應等情況，經其知情同意

28、并簽署《醫(yī)療用血志愿書》后，方可安排使用血液及血液制品。,書面告知實施步驟,實施麻醉前，麻醉醫(yī)師必須親自與患者或者其親屬詳細交待麻醉的方式、可能發(fā)生的麻醉并發(fā)癥及意外情況，經患者本人或其親屬知情同意并簽署《麻醉志愿書》后，方可實施麻醉。 對醫(yī)院首次開展的新業(yè)務、新技術，科室必須將其開展的新業(yè)務、新技術名稱、風險、技術保障及患者選擇情況，逐級報醫(yī)療主管部門論證、審核批準后，方可安排患者接受治療。 在開展臨床實驗性治療時，治療負責人要如

29、實向患者或其親屬告知所進行的治療屬于臨床實驗性治療。在患者或其親屬知情同意的情況下，簽署《接受實驗性治療知情同意書》和《有創(chuàng)檢查、治療（手術）志愿書》，否則嚴禁安排治療。,書面告知實施步驟,為及時解答患者或其親屬的咨詢，履行知情同意手續(xù)，必須由操作者親自進行，不得由他人替代。 在不違反保護性醫(yī)療制度前提下，要明確履行書面知情同意手續(xù)的順序，即：患者；配偶；父母；成年子女；其他近親屬；患者所在單位、居民委員會、村民委員會指定人員等。,書

30、面告知的特殊情況處理 （一）,對急診、危重的患者擬實施搶救性的手術、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液及血液制品、實施麻醉時，在患者本人無法履行知情同意手續(xù)又與其親屬無法取得聯系，或其親屬短時間內不能前來履行有關手續(xù)，且病情又不允許等待時，應由經治醫(yī)師提出醫(yī)療處置方案，填寫《有創(chuàng)檢查、治療(手術)志愿書》，經科室領導簽署意見后，報醫(yī)療主管部門或醫(yī)院領導批準實施。,書面告知的特殊情況處理（二）,患者親屬不同意醫(yī)院擬對患者實施搶救性治療措施時(如，急

31、診手術、氣管插管、使用呼吸機、血液透析、輸血、用藥等)，由主治醫(yī)師以上人員向患者親屬告知不接受搶救性治療可能出現的不良后果，以及醫(yī)院對此不承擔責任。告知情況必須詳細記錄，由經辦醫(yī)師和患者親屬簽名，存入病歷檔案，方可同意患者親屬的要求。,書面告知的特殊情況處理,對急診、危重患者正在實施搶救性治療措施，患者親屬要求終止治療時的處置包括三方面：

32、 第一，要求接患者出院的，經治醫(yī)師要將親屬意見立即報科室領導，由患者所在科室主治醫(yī)師以上人員，將終止治療后可能出現的不良后果向患者親屬充分交代清楚，明確告知由此造成不良后果醫(yī)院不承擔責任。爾后將醫(yī)師意見、親屬意見用專用病案紙詳細記錄，由經辦醫(yī)師和患者親屬簽名，即時存入病歷檔案，方可同意親屬的要求。第二，對于靠人工輔助器械維持生命的患者（如使用呼吸機等），其親屬要求繼續(xù)留院治療，但又要求停止使用人工輔助器械，如停止使用呼吸機、拔

33、出氣管插管等，醫(yī)務人員應當拒絕患者親屬要求。第三，因冰凍切片診斷的局限性，對擬行手術中冰凍切片快速病理檢查的患者，應辦理接受手術中冰凍切片快速病理檢查知情同意手續(xù)；特殊情況下，由患者所在科室通知病理科，由病理醫(yī)師、手術醫(yī)師共同與患者親屬辦理接受手術中冰凍切片快速病理檢查知情同意手續(xù)；對臨時決定實施手術中冰凍切片快速病理檢查的，由手術者親自或指定醫(yī)師與患者親屬補辦接受手術中冰凍切片快速病理檢查知情同意手續(xù)。,口頭告知,對操作簡單無嚴重并

34、發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查、治療，在患者病情允許、操作者技術水平達到要求并經充分準備的條件下，在向患者或其家屬交待檢查、治療的意義并征得患者或其家屬同意后，可以不履行書面知情同意手續(xù)，但應當作必要的記錄，予以證明醫(yī)務人員履行了告知義務。包括：(1)周圍淺表靜脈穿刺；(2)常規(guī)肌肉注射；(3)腹腔穿刺；(4)上頜竇穿刺(耳鼻喉科)；(5)陰道鏡檢查；(6)腦電圖、肌電圖；(7)表淺點狀痣激光治療；(8)尿動力學檢查(插尿管)；(9)外

35、周淺靜脈切開；(10)間接檢眼鏡鞏膜壓陷檢查；(11)直接、間接喉鏡檢查等。,口頭告知的特殊情況,口頭告知在某種特殊情況下，可以實施書面告知。分兩種情況：一種可以口頭告知，一種視情況決定實施口頭告知或者書面告知。,公示告知,公示告知的一個顯著特征是告知對象不具有特定性，具有廣而告知的作用，是醫(yī)療機構履行告知義務，方便患者就醫(yī)的一個重要方面。隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的建立與不斷完善，為患者提供就醫(yī)指導和多方面咨詢服務，是展示醫(yī)院醫(yī)療水平、醫(yī)德醫(yī)風

36、的窗口，也是體現“以病人為中心”的服務宗旨的基本要求。公示告知的主要內容有以下幾個方面：,醫(yī)院簡介：介紹醫(yī)院歷史、組織機構、醫(yī)院級別、醫(yī)療水平、診療科目、診斷設備與技術、醫(yī)療科別、人員組成、特色門診、醫(yī)院布局等。 名醫(yī)介紹：主要專家特長、照片和出診時間。就醫(yī)指南：醫(yī)生出診時間，提供檢查、檢驗、劃價、收費、取藥、導醫(yī)等信息。 收費查詢：提供各項收費標準，查詢患者的繳費信息。藥理信息：藥品種類和價格以及藥品的主要功效和副作用，簡要的