水電平衡講座

1、水電解質平衡與酸堿失衡,提 綱,如何做一名好醫(yī)生(思想—是根本)正確的臨床思維很重要(技術層面)水電解質和酸堿平衡(臨床的基礎),一、如何做一名好醫(yī)生,愛心－－責任心良好的技術較強的綜合能力舉例表揚：結合會診談我院醫(yī)護，醫(yī)者仁心,做一名好醫(yī)生的建議,科學家的敏銳 科學不只是發(fā)明創(chuàng)造，搞科學的主要目的是培養(yǎng)自己捕捉線索的能力。病人來看病，會給醫(yī)生講自己的很多癥狀，這就要求醫(yī)生通過 一兩條信息調動所學

2、知識，分析病人的病情病因. 我在維和剛到駐地時診治一名間斷發(fā)熱1個月的病人，用1天的時間就診斷出其是艾滋病感染所致。為醫(yī)療隊及中國軍醫(yī)贏得了榮譽，其基礎就來源于出國前對該地區(qū)流行病學知識的學習。,哲學家的思維 醫(yī)學要處理的是整體和局部的關系,醫(yī)生不能只看病癥,而不顧病人的整體情況。 比如給80歲和30歲的不同患者看腫瘤,對前者應盡量保證其生活質量,對后者盡量爭取生命長度.當

3、然,還要結合患者及家屬的意愿,辯證的處理好醫(yī)療問題與社會人文問題的關系。,政治家的口才 一方面，醫(yī)生要面對患者及其家屬，如果懶于說話，不喜歡表達，不善于交流,醫(yī)生就沒法把自己對病人的關心和對病情的了解告知患者。事實上，如果 有了良好的交流，即使生命不能挽留，病人及家屬往往也不會怪罪醫(yī)生。 另一方面，醫(yī)學是科學，需要和同行進行交流。怎樣才能把自己對本學科的理解用簡單的語言表達出來，這是一門學問，也是

4、一門技巧。 北京已經對醫(yī)生進行溝通的培訓，部分大學開設了溝通培訓就是這個原因。,法學家的淵博 因為醫(yī)學面對的是人。病人，是非常復雜科學和人文文化的結合。醫(yī)生必須要有很強的法律意識，要保護病人的權益也要保護好自己，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，帶來對病人、醫(yī)院、個人的煩惱，這也是當前形勢下很重要的。因為中央提出和諧社會，這是我們應盡的一分力量之所在。,經濟學家的頭腦 醫(yī)學的發(fā)展是需要

5、經濟投入的。結合具體的國情，醫(yī)保、商保、社保等方面的法規(guī)要求，及不同病人群體的要求，把醫(yī)學科學與現實緊密結合，才能順應時代要求和發(fā)展。 比如腫瘤病人合并感染，腦血管病人長期臥床合并感染的治療，一定要有一種對工作認真投入的態(tài)度，“態(tài)度決定一切”。,二、正確的臨床思維,疾病的正確診斷是臨床治療的前提，也是最見醫(yī)生功力的地方。有些疾病不太典型，癥狀表現不單一，累及多系統(tǒng)，往往讓醫(yī)生難以理清頭緒。這種情況內科尤為常見。

6、,程 序,患者及家屬敘述的癥狀診斷:列出多少種可能性通過病史,檢查化驗等,逐一排除,最后得出正確的診斷.準確,規(guī)范的治療這是難點,典型病例,病人基本情況：患者劉景桓，男性，57歲，吸煙史30年，20支/天，已戒。入院日期：2010.3.6,入院情況,患者7年前無明顯誘因出現咳嗽、咳黃痰，量較多，無胸痛、咯血，治療后好轉，以后反復加重。9天前無明顯誘因上述癥狀再次加重，伴有喘息，周身乏力，無盜汗，4天前出現發(fā)熱癥狀，

7、最高體溫39.0℃，于院外先后應用喹諾酮類抗生素6天，二代頭孢靜滴3天，間斷服用鹽酸莫西沙星片3片，體溫不降，癥狀無緩解。,入院后的影像學改變,2010.3.7,入院后的影像學改變,2010.3.7,內科治療 轉科情況,診斷：支氣管擴張，慢性支氣管炎并感染。治療：患者入院后予哌拉西林鈉/他唑巴坦聯合硫酸依替米星對癥抗感染治療3天，患者臨床癥狀緩解不理想。請胸外科會診診斷：右肺上葉、中葉毀損肺，肺大泡，建議轉心胸外科手術治療。轉出

8、日期：2010.3.9,手術情況,2010.3.12全麻下行開胸探查、右肺上葉切除術 。（術后病理2010.3.16：慢性肉芽腫性炎伴機化性肺炎）,術后情況,仍有發(fā)熱，體溫在38℃，出現呼吸衰竭（PO253mmHg），插管，呼吸機輔助通氣。加重的胸片。（日期：2010.3.16－3.30）,再次轉科情況,患者脫機拔管后仍有發(fā)熱，2010.3.30轉回我科治療。當時查體：體溫37.5℃，脈搏100次/分, 呼吸18次/分，血壓130/9

9、0mmHg，神志清楚，口唇輕度紫紺，雙上肺呼吸音弱，右下肺聞及濕羅音，心率100次/分，律齊，未聞及病理性雜音。 化驗檢查：痰培養(yǎng)生長表皮葡萄球菌＋MRSE、乙酸鈣不動桿菌＋、光滑念珠菌＋＋(外科)。,發(fā)熱原因：① 感染：細菌（乙酸鈣不動桿菌，MRSE）、真菌、病毒和非典型致病菌，TB等。② 吸收熱相應的檢查：（部位：肺臟、胸腔、痰培養(yǎng)，1，3 －β葡聚糖試驗及血培養(yǎng)等檢查）。經驗治療：根據痰培養(yǎng)及痰涂片結果，給予頭孢哌酮舒巴坦（

10、進口）抗感染+替考拉寧治療，并給予氟康唑口服抗真菌感染治療。,內科檢查結果：血培養(yǎng)（+）生長光滑 念珠菌.（日期：2010.4.4）酮康唑 耐藥氟胞嘧啶 敏感氟康唑 中敏伊曲康唑 敏感二性霉素B 敏感,治療目標治療：大扶康換成卡泊芬凈。七天后伏立康唑聯合血必凈抗感染治療 。經驗治療：

11、并將頭孢哌酮舒巴坦更換為（2010.4.8）亞胺培南西司他汀+鹽酸莫西沙星繼續(xù)抗感染治療（大量黃痰，濕羅音，血象高，CRP明顯升高）。,患者病情好轉：發(fā)熱時間間隔明顯延長，但仍有發(fā)熱，體溫最高38.5℃。原因？！考慮合并膿胸（引流液渾濁）可能性大，細菌敗血癥？其他…？外科會診：主治醫(yī)師、主任醫(yī)師會診意見：否認膿胸，引流液白細胞（WBC）計數為11.7×109/L。,引流液抗酸菌（+）2010.4.14。 幾天后擬拔管、換

12、管，化驗胸腔導管抗酸菌（+）。,加用抗TB藥物治療2周后，最終治療成功。,體會,感染治療失敗的原因與對策1.初始治療藥物未能覆蓋可能的致病菌如非典型病原體、厭氧菌或其他致病菌(真菌，TB)等。2.選用的抗菌藥物活性差或細菌已產生耐藥（如PRSP/MRSA）。3.出現并發(fā)癥(如膿胸、遷徒性病灶) 或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害),三、水電解質和酸堿平衡,水: 多 少記住公式: 血漿滲透壓=

13、2(鉀+鈉)+BUN+血糖,鉀: 高 低記住補鉀方式:,鈉: 低 高記住補鈉公式:男性：（目標血鈉濃度-實測血鈉濃度）×體重×0.6女性：（目標血鈉濃度-實測血鈉濃度）×體重×0.5,四、水電解質和酸堿平衡,（一）概念：酸堿平衡是機體保持細胞正常代謝的條件，人體代謝不斷產生酸性和堿性產物。維持酸堿平衡（Ph=7.4）主要依靠兩個機制。1、緩沖系統(tǒng)：通

14、過肺臟調節(jié)PCO2使機體的pH穩(wěn)定。2、依靠腎臟對HCO3-的重吸收使緩沖堿穩(wěn)定。,,（二）新陳代謝產生兩種酸： 1．呼吸酸（H2CO3）?？煞纸鉃镠2O、CO2。CO2由肺排除。2．代謝酸。 來自氨基酸、脂肪酸等，由腎臟排除。因此酸堿平衡依靠呼吸和代謝兩部分調節(jié)。機體代謝狀態(tài)、肺腎功能有關。,（三） Henderson-Hasselbalch公式PH= pka + Ln ( HCO3- / H2CO3 )

15、,PH= pka + Ln (HCO3-/ Pco2 × 0.03)。設定病人無酸堿紊亂。PH = 6.1 +Ln（ 24 / 0.03 × 40）= 7.4,（四）酸堿平衡的調節(jié)：有三種形式緩沖：將強酸變弱酸。強堿變弱減代償：當 HCO3- / H2CO3一個值發(fā)生變化，另個繼發(fā)性改變，保持其比值= 20 / 1（pH=7.4）3. 糾正：指一個分量發(fā)生變化，由相應器官來調節(jié)。 肺調節(jié)PCO2，腎調節(jié)

16、HCO3-,1 緩沖：緩沖作用是通過緩沖對來完成：每個緩沖對由一弱酸和其鹽組成人體五對組成；第一對作用最大。(1) 碳酸-碳酸氫鈉：H2CO3/NaHCO3H+ + HCO3-? H2CO3 ?H2O + CO2?(2) 磷酸二氫鈉-磷酸氫二鈉(3) 血漿蛋白酸-血漿蛋白根(4) 還原血紅蛋白酸-還原血紅蛋白根(5)氧合血紅蛋酸-氧合血紅蛋白根,2．代償：兩種方式調節(jié)HCO-3/PCO22.1 代謝分量代償呼吸分量（腎代償

17、 肺），排除或保留H/HCO-3實現。2.2 呼吸分量代償代謝分量（肺代償腎）增加或減少CO2排除實現。特點：(1) 肺快腎慢，肺代償于30-60分鐘開始，數小時達高峰。(2) 腎代償于8 - 24小時開始。5-7天達高峰。,2.3 代償是在臟器功能正常的基礎上進行，但有限度。 ①PCO2 ≥ 60 mmHg ②HCO3- ≥ 40 mmol ③ BE ≤ 15 mmol/l代償是一種生理反應，不能超

18、過原發(fā)量，即不能代償過度。,2.4 酸堿代償程度表 條件 反應 最大程度代謝性酸中毒 ΔPaCO2 = 1.2Δ(HCO3-) 10 mmHg代謝性堿中毒 ΔPaCO3 = 0.7Δ(HCO3-) 65 mmHg呼酸 -- 急性 ΔHCO3- = 0.1ΔPaCO3 30 mmol

19、 -- 慢性 ΔHCO3- = 0.3ΔPaCO2 45 mmol呼堿 -- 急性 ΔHCO3- = 0.2ΔPaCO2 18 mmol -- 慢性 ΔHCO3- = 0.4ΔPaCO2 15 mmol,五. 酸堿平衡紊亂的診斷首先了解病因，發(fā)病過程和各種檢查結果；原發(fā)或主要的酸堿平衡.障礙是什么；是單純還是混合性。,六. 單純性酸堿平衡失常的特點:代

20、謝性酸中毒: 原因(1) 產酸多于排酸； HCO3-丟失多； 代償表現： H+↑?H+ +HCO3- ? H2CO3（HCO3-↓） CO2↓? CO2+ H2O ?,2. 代謝性堿中毒:原因 酸丟失多 H+↓←H++ HCO3-↑← H2CO3(2) HCO3- 攝入多 OH-↑ → OH- + CO2 ( HCO3-↑) HCO3- ?,3 呼吸性酸中毒：原

21、因：（1）肺泡通氣量不足，CO2蓄積 CO2+H2O→H2CO3+ 緩沖→HCO-3↑（2）HCO3-下降的代償反應。 PCO2↑+H20 → HCO-3↑+ H+ PCO2升高10 mmHg、pH下降0.08單位,七．診斷和分析診斷應結合病因，病程和實驗室檢查綜合分析。最主要指標是pH、PCO2和BE。診斷標準1 酸血癥pH7.453 代謝性酸血癥 BE 35 呼吸性酸血癥

22、PCO2 > 45mmHg 6 呼吸性堿血癥 PCO2 < 35mmHg,2 .分析方法：（1）根據pH決定有無酸堿中毒。（2）注意 BE 與 PaCO2關系。同向為單純性，反之為復合性。（3）pH有傾向性。相一致的變量為原發(fā)過程，另為代償。（4）代償的速率和幅度。若繼發(fā)指標超過范圍為復合型。,八．酸堿失衡應強調病因治療。1 代謝性酸中毒：使用5%NaHCO3糾正的用量。(1) 1g NaHCO3含 HC

23、O3- 12mmol。(2) 根據BE 計算：ΔBE?0.25? Kg(3)根據HCO3-：ΔHCO3- ? 0.4 ? Kg(4) 1g乳酸鈉相當HCO3- 9 mmol,2 代謝性堿中毒： 糾正電解質紊亂非常重要(1) 常伴有缺鉀；應補充KCl (2) 常伴低氯血癥(HCO3-繼發(fā)升高)補充NaCl(注意高Na高滲狀態(tài)) (3) 補充0.8% NH4Cl 2-3mmol/kg,提高Cl-1

24、0mmol/kg. (4) 補充精氨酸 10-20 ml ,VIT C等,3呼吸性酸中毒:改善通氣為主,液體治療為輔,(1) 急性呼吸性酸中毒: CPAP、IPPV。(2) 慢性呼吸性酸中毒: 警惕腎代償后 遺的代謝性堿中毒和低鉀血癥.4 呼吸性堿中毒:重點治療原發(fā)病(1) 增加CO2重吸入(2) 鎮(zhèn)靜劑或肌松劑/機械通氣,第二部分:酸堿平衡與電解質平衡的關系酸堿平衡和電解質平衡之間是有相互聯系的，

25、并相互依賴。酸堿平衡失?？梢痣娊赓|失常電解質失?？梢鹚釅A平衡失常。,一．基本定律.1．電中性定律：在化學作用時，陰離子電荷數等于陽離子電荷數－稱電中性定律。在血漿、組織間液和細胞內液陰/陽離子電荷數必須相等即153mmol/L。體液間離子交換時，一個陽離子必須與一個陽離子交換，一個陰離子必須與一個陰離子交換。如：Na+ ? H+，K+ ?Na+ ，HCO3-?Cl-,2 等滲透濃度定律 能進行水交換的肌體各

26、區(qū)間滲透濃度必須相等。血漿/ 組織間液 /細胞內液總滲量300mOs/l。 多南氏效應：因蛋白質陰離子不能自由透過血管壁，組織間液可通透性陰離子增加，血管內陽離子增多保持了等滲透濃度和電中性,二．血漿陽陰離子對照圖,1．血漿陽離子主要是Na+ 142，總數90%。K+、Ca++、Mg++穩(wěn)定2．Cl-是主要陰離子，101 mmol/l。連同HCO3-占總量80%。3. Pr -17 ，有機酸根離子、HPO4和 SO

27、4=占10%化不大,,4 Na ++ K ++ Ca++ + Mg++ = Cl- + HCO3-+ Pr-+ RA 5 RA稱殘余陰離子：為HPO4= 、有 機酸根離子和SO4=只和 6 因為 HCO3-是 H-H公式中的代謝 分量, 所以把HCO3-看成連接酸堿 平衡和電解質平衡的橋梁。,三．酸堿平衡和 電解質平衡的關系,一 血漿緩沖堿BB與Na+.Cl-的關系B

28、B指具有緩沖作用堿的總和，主要包括碳酸氫根和血漿蛋白兩部分（正常41mmol/l）(1) BBp=HCO3-+Pr-(2) BBp≈Na+–Cl-反應酸堿和水電平衡之關系如：HCO-3 丟失的代酸： BBp?、 Na?，但Cl可正常。 H+增加造成的代酸： RA ?， HCO3- ?，但Na正常 代謝性堿中毒，BB 升高 ： 如 Cl- ?則 N

29、a正常，如Cl-正常則Na ?,2．BE與Cl-的關系 因BE可反映HCO3的變化凈量。而 HCO3-與Cl-又呈逆行變量。得到Cl- ≈ 103 - BE因此可從BE判斷病人血漿Cl-濃度。如：BE 升高常伴低Cl-，而 BE降低常伴高 Cl-。稱之為高氯性代謝性酸中毒,3．殘余陰離子(RA）與酸堿平衡,按照陽陰離子圖不難發(fā)現RA =（Na++11）- (BB + Cl-）Na++ 11為總陽離子RA= (1

30、42+11) - (41 + 101) = 11mmol/l,4 殘余陰離子RA的臨床意義:判斷代謝性酸中毒的原因。(1) RA增高性酸中毒：酮癥酸中毒(2) RA正常性酸中毒：HCO3- ?或H+ ? 如：糖尿病酮癥酸中毒, BE?,Na? , Cl?，但K?，pH ?補充NaHCO3很重要。并酌情補充NaCl糾正低氯。(3) 代堿時 BE?, BB以外陰離子減少（Cl? HCO3 ? ）/或陽離子增加。一般N

31、a和 HCO3有較多依附性--同向性。,5 H+與 K+的相互關系在腎遠曲小管Na+?K+，Na+?H+相互并競爭交換 堿中毒時Na+?H+?，Na+?K+?, K+排出增加, HCO3-回吸收下降 酸中毒時相反：出現高血鉀 △0.1pH= - △ 0.3 K+（mmol/l） K+ = 26、2 – 3 pH 血鉀高低可反過來造成酸堿失衡

32、,6．RA 和Cl 與HCO3的關系RA 和Cl-、HCO3-有逆向變量關系 RA?（糖尿?。rCl-+HCO3-? HCO3-和Cl-有逆向變量關系 HCO3- + Cl- + BE= 127± BE 可寫成Cl-+BE=（127-24）103±3 說明Cl- 與HCO3-的相互關系： 如消化道梗阻致Cl-丟失，血漿Cl- ?， HCO3-常