水電解質(zhì)酸堿失衡失調(diào)病人的護(hù)理

1、第二章 水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),識(shí)記：復(fù)述等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒、低鉀血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的概念列舉等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒、低鉀血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的病因,學(xué)習(xí)目標(biāo),理解：比較等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則比較低鉀血癥和高鉀血癥的臨床

2、表現(xiàn)和處理原則比較代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則,學(xué)習(xí)目標(biāo),運(yùn)用：運(yùn)用相關(guān)知識(shí)，識(shí)別外科常見(jiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)運(yùn)用護(hù)理程序，為水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)病人制定護(hù)理計(jì)劃,主要內(nèi)容,概述 水和鈉代謝紊亂 其他電解質(zhì)代謝異常酸堿平衡失調(diào),一、體液組成及分布,電解質(zhì) 細(xì)胞外液：主要陽(yáng)離子:Na+ 細(xì)胞內(nèi)液：主要陽(yáng)離子:K+·滲透壓 細(xì)胞內(nèi)、外液相等 2

3、90~310mmol/L,概 述,概 述,二、體液平衡及調(diào)節(jié)水平衡電解質(zhì)平衡 Na+代謝--主要經(jīng)尿液排出，一部分可經(jīng)汗液排出，正常血清鈉濃度為135～145mmol/L K+代謝--80%經(jīng)腎排出，血清中鉀的濃度為3.5～5.5mmol/L 體液平衡下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統(tǒng)腎素—血管緊張素— 醛固酮系統(tǒng),Na平衡的調(diào)節(jié) 體內(nèi)Na過(guò)剩時(shí)，尿排Na↑ 體內(nèi)Na不足時(shí)，尿排Na↓K平

4、衡的調(diào)節(jié) 體內(nèi)K過(guò)剩時(shí)，尿排K↑ 體內(nèi)K不足時(shí)，尿排K不會(huì)↓,概 述,三、酸堿平衡及調(diào)節(jié),正常pH7.35～7.45,,,呼出CO2,Na+-H+HCO-3重吸收 NH3+H+=NH4+排出 尿的酸化，排H+,,分母的調(diào)節(jié):通過(guò)肺,分子的調(diào)節(jié):通過(guò)腎

5、,水和鈉代謝紊亂,等滲性缺水 低滲性缺水 高滲性缺水 水中毒,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水外科病人最常見(jiàn)水、鈉等比例喪失；血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓保持于正常范圍；因可造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）迅速減少，又稱急性缺水或混合性缺水,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水(1)病因消化液的急性喪失體液大量喪失(2)病理生理腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)水、鈉重吸收，使細(xì)胞外液恢復(fù),等滲性缺水體液改

6、變示意圖,細(xì)胞外失水,細(xì)胞內(nèi)脫水,,,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水臨床表現(xiàn) 缺鈉癥狀：惡心、畏食、乏力,缺水癥狀,,不感覺(jué) — 口渴,眼窩 — 凹陷,尿 — 少,口唇 — 干,皮膚彈性—低,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水臨床表現(xiàn),,,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水輔助檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容均明顯增高血清Na+、Cl-等含量一般無(wú)明顯變化尿比重增高中心靜脈壓（CVP）,,,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水

7、處理原則處理病因，防止水、鈉繼續(xù)喪失。一般選用等滲鹽水或平衡鹽溶液盡快補(bǔ)充血容量 注意:大量補(bǔ)充等滲鹽水時(shí) 易引起高氯性酸中毒,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況輔助檢查心理-社會(huì)狀況,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題體液不足 與大量嘔吐、腸梗阻、腹膜炎、大面積燒傷等原因致體液急性喪失有關(guān)有受傷害的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、低血壓有關(guān),水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水護(hù)理目

8、標(biāo)病人體液量恢復(fù)平衡，無(wú)等滲性缺水的癥狀和體征病人對(duì)受傷危險(xiǎn)的認(rèn)知程度增加，并能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷害現(xiàn)象,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水護(hù)理措施維持充足的體液量去除病因?qū)嵤┮后w療法準(zhǔn)確記錄液體輸入量療效觀察,一、等滲性缺水護(hù)理措施實(shí)施液體療法：遵循定量、定性和定時(shí)原則定量：包括生理需要量、已經(jīng)損失量和繼續(xù)損失量3部分定性：等滲性缺水時(shí)應(yīng)補(bǔ)充等滲鹽溶液定時(shí)：第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2，剩余

9、 1/2總量在后18個(gè)小時(shí)內(nèi)均勻輸入,水和鈉代謝紊亂,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水護(hù)理措施減少受傷害的危險(xiǎn)監(jiān)測(cè)血壓建立安全的活動(dòng)模式加強(qiáng)安全防護(hù)措施,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水護(hù)理評(píng)價(jià)體液量恢復(fù)平衡、尿比重下降或維持在正常范圍，脫水癥狀和體征改善未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水定義水、鈉同時(shí)丟失，但失鈉多于失水血清鈉<135mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài),水和鈉代謝紊亂

10、,二、低滲性缺水病因消化液持續(xù)性丟失致鈉鹽丟失過(guò)多大創(chuàng)面的慢性滲液排鈉過(guò)多鈉補(bǔ)充不足,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水病理生理抗利尿激素分泌減少---尿量增加血容量減少--腎素--血管緊張素-醛固酮興奮--遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+和水的重吸收增加血容量減少--垂體抗利尿素增加--尿少血容量明顯下降--休克,低滲性缺水體液改變示意圖,細(xì)胞外失水明顯,細(xì)胞水腫,,,二、低滲性缺水,臨床表現(xiàn),水和鈉代謝紊亂,細(xì)胞外液減少所致

11、血容量下降是本型的主要特點(diǎn)病人一般無(wú)口渴,,二、低滲性缺水,臨床表現(xiàn),水和鈉代謝紊亂,輕： [Na+] ＜135mmol/L—疲乏、頭暈、手足麻木；尿量增多，尿中Na+減少,中： [Na+] ＜130mmol/L—惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、視物模糊、血壓下降、脈壓差變小、淺靜脈癟陷、站立性暈倒；尿量減少，尿中幾乎不含Na+和Cl－,重： [Na+] <120mmol/L —神志不清，木僵；昏迷或四肢痙攣性抽搐，腱反射減弱或

12、消失,,,,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水輔助檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均增高血清鈉＜135mmol/L尿比重＜1.010，尿Na+、Cl-明顯減少,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水處理原則積極治療原發(fā)病靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液輕、中度缺鈉病人，—般補(bǔ)充5％葡萄糖鹽溶液重度缺鈉病人，先輸晶體溶液，后輸膠體溶液,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題體液不足 與長(zhǎng)期大量嘔吐、胃腸減

13、壓等原因致慢性體液?jiǎn)适в嘘P(guān)有受傷的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、低血壓有關(guān),水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水定義水、鈉同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)病因水分不足攝入水分喪失過(guò)多,水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水,下丘腦口渴中樞興奮---口渴---飲水,細(xì)胞外高滲--抗利尿激素--少尿,血容量減少--腎素-血管緊張素-醛固酮 ↑--鈉水重吸收,細(xì)胞外高滲--細(xì)胞內(nèi)水外移,病理生理,,高滲性缺水體液改變示意

14、圖,細(xì)胞外失水不明顯,細(xì)胞內(nèi)脫水顯著,,,水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水,臨床表現(xiàn),輕度 ——缺水量占體重2%~4%，主訴口渴,中度 ——4%~6%，極度口渴，煩躁，皮膚 彈性差、尿少、比重增高等,重度 ——＞6%，除上述癥狀外出現(xiàn)腦功 能障礙的表現(xiàn)，如譫妄、昏迷,,水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水輔助檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容均輕度升高血清鈉＞

15、150mmol/L尿比重增高,水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水處理原則盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失鼓勵(lì)病人飲水無(wú)法口服者經(jīng)靜脈輸入5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水,水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題體液不足 與高熱、大汗等有關(guān)口腔粘膜改變 與體液不足、口腔粘膜干燥有關(guān)有受傷害的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙有關(guān),水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水護(hù)理措施維持充足的體液量作好口腔護(hù)理減少受傷害的危險(xiǎn),水和

16、鈉代謝紊亂,四、水中毒定義是指機(jī)體的攝取水總量超過(guò)了排出水量，水潴留體內(nèi)致血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多病因腎功能不全，排尿能力下降各種原因引起ADH分泌過(guò)多機(jī)體攝水分過(guò)多或靜脈補(bǔ)液過(guò)多,水中毒體液變化示意圖,細(xì)胞外液過(guò)多,細(xì)胞內(nèi)液過(guò)多,正常水平,,水和鈉代謝紊亂,四、水中毒臨床表現(xiàn)急性水中毒：因腦細(xì)胞水腫及腦組織水腫致顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝慢性水中毒: 體重增加、嘔吐、軟弱無(wú)力等處理原則立即停止水分?jǐn)z入嚴(yán)重者還需用

17、利尿劑以促進(jìn)水排出,水和鈉代謝紊亂,四、水中毒,體液過(guò)多 與水分?jǐn)z入過(guò)多、排出不足或 臟器 功能不全有關(guān)有受傷害的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥 肺水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝,護(hù)理措施,糾正體液量過(guò)多,維持皮膚和黏膜的完整性,減少受傷害的危險(xiǎn),,,護(hù)理診斷,鉀的代謝紊亂,,定義血清鉀濃度低于3.5mmol/L 病因鉀攝入不足:長(zhǎng)期禁食未補(bǔ)鉀鉀喪失過(guò)多：最主要的病因 鉀體

18、內(nèi)分布異常：輸注葡萄糖/堿中毒時(shí)使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,低鉀血癥,,臨床表現(xiàn)肌無(wú)力為最早的表現(xiàn) 消化道功能障礙：胃腸蠕動(dòng)減慢中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制：神志不清心功能異常：節(jié)律異常繼發(fā)性的堿中毒,低鉀血癥,低鉀血癥,輔助檢查血清鉀心電圖檢查早期：T波降低、變平或倒置晚期：ST段下降、QT間期延長(zhǎng)、出現(xiàn)U波,低鉀血癥,處理原則治療原發(fā)病補(bǔ)鉀：口服，常用10%氯化鉀,低鉀血癥,護(hù)理診斷/問(wèn)題 活動(dòng)無(wú)耐力 與低鉀血癥致肌無(wú)力

19、有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn) 與軟弱無(wú)力、意識(shí)障礙有關(guān) 有便秘的危險(xiǎn) 與平滑肌無(wú)力及腸蠕動(dòng)有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心律失常,低鉀血癥,護(hù)理措施1、恢復(fù)血清K水平 (1)減少鉀的丟失：止瀉、止吐(2)補(bǔ)鉀 10%氯化鉀20ml，每日三次，不能口服的靜脈補(bǔ)鉀(3)進(jìn)含鉀高食物,低鉀血癥,補(bǔ)鉀原則 不宜過(guò)濃：鉀濃度不宜超過(guò)0.3%（40mmol/L ） 不宜過(guò)快：速度不宜超過(guò)20～40mmol/h

20、 不宜過(guò)多：每日補(bǔ)鉀3～6g 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 禁止推注,低鉀血癥,護(hù)理措施2、減少受傷害的危險(xiǎn)3、預(yù)防并發(fā)癥4、心理護(hù)理5、健康指導(dǎo),高鉀血癥,定義血清鉀濃度高于5.5mmol/L 病因鉀攝入過(guò)多：最常見(jiàn)。大量庫(kù)存血鉀排出減少鉀分布異常,高鉀血癥,,輕者：無(wú)特異性改變重者：1、神經(jīng)、肌肉功能異常2、心功能異常3、繼發(fā)酸中毒4、其他：腹瀉，皮膚蒼白、濕冷、血壓下降,,臨床表現(xiàn),高鉀血癥,,,血清鉀

21、＞5.5 mmol/L心電圖早期:T波高尖、QT間期延長(zhǎng)、隨后出現(xiàn)QRS升高、QR間期延長(zhǎng),輔助檢查,處理原則病因治療禁鉀降低血清鉀濃度 對(duì)抗心律失常,高鉀血癥,護(hù)理診斷/問(wèn)題 活動(dòng)無(wú)耐力 與高鉀血癥導(dǎo)致的肌肉無(wú)力、軟 癱有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn) 與高鉀病人骨骼肌活動(dòng)抑制有關(guān) 潛在并發(fā)癥 ：心律失常、心臟驟停,高鉀

22、血癥,護(hù)理措施1、一般護(hù)理：半臥位，防止壓瘡2、病情觀察3、治療配合： 1）停止攝入鉀鹽、藥物、食物、庫(kù)存血 2）防止心律失常：10%葡萄糖酸鈣20ml緩慢靜注,高鉀血癥,護(hù)理措施 3）降低血清鉀的濃度 轉(zhuǎn)鉀：5%碳酸氫鈉、葡萄糖及胰島素 排鉀：呋塞米、血液透析 4、心理護(hù)理 5、健康教育,高鉀血癥,酸堿平衡失調(diào),代謝性酸中毒,定義指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過(guò)多，或[HCO3-]丟失過(guò)多

23、臨床最常見(jiàn),代謝性酸中毒,,H+排出減少,病因,酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多,堿性物質(zhì)丟失過(guò)多,酸性物質(zhì)攝入過(guò)多,,機(jī) 制,體內(nèi)H+濃度升高→呼吸中樞→呼吸深快→加速排出CO2→PaCO2降低→HCO3-/H2CO3比值重新接近20/1→PH正常,代謝性酸中毒,,呼吸系統(tǒng),臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng) 面色潮紅、心率加快、血壓偏低、 心律不齊

24、,呼吸深快為最突出表現(xiàn)，呼出氣體有酮味,,,,代謝性酸中毒,輔助檢查 血?dú)夥治鲅獫{pH＜7.35血漿[HCO3－]降低PaCO2正常,代謝性酸中毒,治療原則積極處理原發(fā)病、消除誘因輕度：適當(dāng)補(bǔ)鉀，不必補(bǔ)充堿性藥重癥：補(bǔ)液的同時(shí)需應(yīng)用堿劑治療。常用堿劑為5％碳酸氫鈉溶液,代謝性酸中毒,護(hù)理診斷/問(wèn)題低效性呼吸型態(tài) 與代謝性酸中毒致呼吸深快有關(guān)有受傷害的危險(xiǎn) 與代謝性堿中毒所致意識(shí)障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥 高鉀血癥

25、、代謝性堿中毒,代謝性酸中毒,護(hù)理措施 1、一般護(hù)理：休息與活動(dòng)、飲食 2、病情觀察 3、遵醫(yī)囑用藥:重者靜注5％碳酸氫鈉溶液，且應(yīng)單獨(dú)緩慢注入，首次在2-4h滴完；酸中毒時(shí)血清鉀離子增多，血清中解離的鈣離子也增多，故常掩蓋低鉀、低鈣 4、心理護(hù)理 5、健康指導(dǎo),代謝性堿中毒,定義體內(nèi)H+丟失或HCO3－增多所致,病因,胃液?jiǎn)适н^(guò)多,堿性物質(zhì)攝入過(guò)多,低鉀血癥,利尿劑的使用,,機(jī) 制,體內(nèi)H+濃度下降→抑

26、制呼吸中樞→呼吸淺慢→CO2排出減少→PaCO2升高→HCO3-/H2CO3比值接近20/1→PH正常,代謝性堿中毒,臨床表現(xiàn)呼吸淺慢、組織缺氧、電解質(zhì)紊亂治療原則治療原發(fā)病、解除病因堿中毒者多伴有低鉀，尿量大于40ml/h后，補(bǔ)鉀,代謝性堿中毒,護(hù)理診斷/問(wèn)題低效性呼吸型態(tài) 與代償反應(yīng)下降有關(guān) 有受傷害的危險(xiǎn) 與代堿致意識(shí)障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥：低鉀血癥、低鈣血癥,代謝性堿中毒,護(hù)理措施 1、一般護(hù)理：進(jìn)含鉀鈣豐富

27、的食物 2、病情觀察：意識(shí)和抽搐情況、電解質(zhì)遵醫(yī)囑用藥并加強(qiáng)監(jiān)測(cè),代謝性堿中毒,護(hù)理措施 3、應(yīng)用糾正堿中毒的藥 輕度只需補(bǔ)充等滲鹽水或葡萄糖鹽水和適量氯化鉀以恢復(fù)細(xì)胞外液量并補(bǔ)充Cl－ 重度可用稀釋鹽酸溶液以盡快排出過(guò)多的HCO3－ 鹽酸溶液經(jīng)中心靜脈注入，注意滴數(shù)，以免發(fā)生溶血,代謝性堿中毒,護(hù)理措施 4、減少受傷害的危險(xiǎn) 5、心理護(hù)理 6、健康指導(dǎo),定義肺泡通氣及換氣功能

28、減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，致H2CO3增高引起的高碳酸血癥,呼吸性酸中毒,病因,呼吸中樞抑制,胸廓活動(dòng)受限,呼吸道阻塞,肺部疾病,呼吸機(jī)管理不當(dāng),呼吸性酸中毒,,機(jī) 制,腎小管上皮細(xì)胞中碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增加，使H+和NH3生成增加，形成NH4+后排出，還可使H+和Na+交換增加，使H+排出增多和NaHCO3再吸收增加,呼吸性酸中毒,臨床表現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、紫紺、頭痛、躁動(dòng)不安等重者可伴血壓下降、譫妄、昏迷等,

29、呼吸性酸中毒,輔助檢查 pH降低、PaCO2增高，HCO3－正常,呼吸性酸中毒,處理原則,,,治療原發(fā)病,,,,保持呼吸道通暢,改善通氣功能,呼吸性酸中毒,護(hù)理診斷/問(wèn)題氣體交換受損 與呼吸中樞受抑制、呼吸道梗阻、呼吸機(jī)管理不當(dāng)有關(guān)有受傷的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙有關(guān),呼吸性酸中毒,護(hù)理措施 1、首要解除呼吸道梗阻，改善通氣功能 2、防止意外損傷 3、心理護(hù)理 4、健康指導(dǎo),呼吸性堿中毒,定義肺泡通氣過(guò)

30、度，體內(nèi)CO2排出過(guò)多致H2CO3降低而引起的低碳酸血癥病因1、呼吸機(jī)使用不當(dāng)：過(guò)度通氣2、低氧血癥3、呼吸中樞受到抑制,呼吸性堿中毒,臨床表現(xiàn)多數(shù)病人有呼吸急促表現(xiàn)眩暈、手足麻木、肌震顫、手足抽搐等,呼吸性堿中毒,處理原則積極治療原發(fā)病的同時(shí)對(duì)癥治療可用紙袋罩住口鼻呼吸或讓病人吸入含有5%CO2的氧氣，以提高PaCO2手足抽搐者，緩慢靜注10%葡萄糖酸鈣10ml,呼吸性堿中毒,護(hù)理診斷/問(wèn)題低效性呼吸型態(tài) 與