水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂病人的護理

1、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂病人的護理,2,2,綱 要,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,正常體液平衡與調(diào)節(jié),正常人水電解質(zhì)及酸堿是在N、體液的調(diào)節(jié)下保持動態(tài)平衡狀態(tài)。 N、體液調(diào)節(jié) ←────→ 體液平衡：是指體液在容量、分布和容質(zhì)濃度方面保持相對恒定。當機體因某些疾病致使水、電解質(zhì)與酸堿平衡出現(xiàn)失調(diào)。臨床類型較多，外科

2、以等滲性脫水、低鉀血癥和代謝性酸中毒最為常見。,,平衡,,,,攝入,排出,體液容量及分布,70%,60%,50%,體 液水+溶質(zhì)約占體重60% 分 為：細胞內(nèi)液（ICF）細胞外液（ECF）,細胞內(nèi)液,組織間液,血 漿,第三間隙液（胸腔液、心包液、腹腔液、關(guān)節(jié)液、滑膜液、房水等）占體重1～2%,7,水的攝入與排出,進,飲水1200ml/天,食物水1000ml/天,內(nèi)生水300ml,出,呼吸蒸發(fā)350ml/天,皮膚蒸發(fā)

3、500ml/天,糞便150ml/天,尿1500ml/天,2000~2500ml平衡、和諧是主題,8,體液的電解質(zhì)成分,電解質(zhì)在細胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細胞外液中陽離子以Na+(135~145mmol/L)為主，其次為Ca2+；陰離子Cl-最多，HCO3-次之細胞內(nèi)液陽離子主要是K+ (3.5~5.5mmol/L) ，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子,,,鈉（Na）,來源：數(shù)量：吸收：代謝：排出：特點：,電解

4、質(zhì)的平衡（一）,食鹽（主要）6～10 g/D小腸（幾乎全部）主要存在細胞外液腎臟（主要）、汗液、糞便,多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿鈉）,500~1000ml,鉀（K）,來源：數(shù)量：吸收：代謝：排出：特點：,多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿鉀）,電解質(zhì)的平衡（二）,食物2～3 g/D消化道主要在細胞內(nèi)腎臟（主要）、糞便,20~30ml,11,滲透壓的平衡,滲透壓是指高濃度溶液所具有的吸引和保留水分子的能力其

5、大小與所含溶質(zhì)顆粒數(shù)目成正比，與半徑分子量等無關(guān)血漿滲透壓主要取決于晶體離子，尤其是鈉離子，另一部分取決于蛋白質(zhì)正常值是290~310 mmol/L,12,水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié),,,,調(diào) 節(jié)機 制,,,,13,,機體水分?鈉含量?,抗利尿激素（ADH） ?,血漿（晶體）滲透壓?,循環(huán)血量?血壓?,容量感受器?壓力感受器?,促進腎遠曲小管和集合管對水的重吸收,,,,引起渴感,,抑制醛固酮分泌,,,14,機體水分?鈉

6、含量?,醛固酮 ?,血漿（晶體）滲透壓?,循環(huán)血量?血壓?,腎牽張感受器?,,,,,,抑制ADH分泌,,腎素分泌?,,血漿K+? Na+?,,促進腎遠曲小管對Na+的重吸收，常伴Cl-和水的重吸收，促進K+、H+的排出,15,15,綱 要,,,,,,,,,,,,,,,,,,16,水鈉代謝失調(diào),等滲性缺水,低滲性缺水,高滲性缺水,〖高滲性缺水〗（hypertonic dehydration）（又稱原發(fā)性缺水）缺

7、水>缺鈉，細胞外高滲，血清鈉>150mmol/L【病因】 1、攝入不足 — 缺水源 、禁食 2、排出過多 — 高熱、出汗、呼吸增快、糖尿病、尿崩癥（ADH分泌不足）等 3、高滲溶質(zhì)攝入過多 — 輸入高滲液,護理評估（一）——性質(zhì),20,,機體水分?鈉含量?,抗利尿激素（ADH） ?,血漿（晶體）滲透壓?,循環(huán)血量?血壓?,容量感受器?壓力感受器?,促進腎遠曲小管和集合管對水的重吸

8、收,,,,引起渴感,,抑制醛固酮分泌,,,【病理生理】,早,晚,缺水時的體液分布,低滲性缺水,高滲性缺水,,,,,,等滲性缺水,,正常體液容量,,,,,,ECF,【臨床表現(xiàn)】口渴（最突出） 尿少、口舌干燥、皮膚彈性差、眼窩下陷，煩躁不安 體溫上升，燥狂、譫妄、幻覺或精神萎糜，甚至昏迷抽搐【診斷檢查】 1、尿少比重高 >1.025以上。 2、血液檢查：血清鈉>150mmol/L，血漿滲透壓

9、>310mmol/L，RBC、Hb、紅細胞壓積↑,〖低滲性缺水〗（hypotonic dehydration）（又稱繼發(fā)性缺水） 缺水<缺鈉 血清鈉<135mmol/L【病因】 1、鈉丟失過多（消化液丟失、排鈉性利尿劑、大面積燒傷） 2、攝鈉不足（醫(yī)源性問題） 3、水份攝入過多（精神障礙、醫(yī)源性）,24,機體水分?鈉含量?,醛固酮 ?,血漿（晶體）滲透壓?,循環(huán)血量?血壓?,

10、腎牽張感受器?,,,,,,抑制ADH分泌,,腎素分泌?,,血漿K+? Na+?,,促進腎遠曲小管對Na+的重吸收，常伴Cl-和水的重吸收，促進K+、H+的排出,早,晚,缺水時的體液分布,低滲性缺水,高滲性缺水,,,,,,等滲性缺水,,正常體液容量,,,,,,ECF,【臨床表現(xiàn)】 缺鈉所致疲乏、頭暈、手足麻木，惡心、嘔吐、神志不清，肌痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失，甚至昏迷。 血容量減少致脈搏細速，血壓不穩(wěn)

11、或下降，脈壓變小，淺V萎陷，視力模糊，站立性暈倒甚至休克?！驹\斷檢查】 1、 尿液檢查：比重低于1.010以下，尿鈉及尿氯 ↓ 2、 血液檢查：血清鈉<135mmol/L，血漿滲透壓<290mmol/L ，血尿素氮、RBC、Hb、紅細胞壓積↑,〖等滲性缺水〗（isotonic dehydration）（又稱急性失水、混合性失水） 水鈉丟失大致相等 血清鈉在正常范圍，但血容量減少【病因

12、】 1、鈉水的流失：（消化液丟失、出汗過多、感染損傷引起體液丟失、腎功不良、過度利尿等） 2、鈉水攝入不足（惡心、厭食、無食源） 3、體液不當積蓄（胸水、腹水、水腫等）,【臨床表現(xiàn)】兼有缺水缺鈉的臨床癥狀 1、缺水癥狀：如少尿，口唇干燥，皮膚彈性下降，眼眶下陷，但口喝不明顯。 2、缺鈉癥狀：乏力、惡心、厭食、主要是血容量減少癥狀：脈搏細速、血壓下降，甚至有明顯休克癥狀。【診斷檢查】

13、1、尿液檢查：量少或無尿，比重高。 2、血液檢查：血鈉正常，RBC、Hb、紅細胞壓積↑,【缺水程度】輕度缺水：除口渴外，無其他癥狀， 丟失體重的2～4% 中度缺水：缺水征：口舌干燥、皮膚彈性差、眼窩下陷，煩躁不安，尿少，丟失體重的4～6% 重度缺水：中樞神經(jīng)功能障礙（體溫上升，譫妄，甚至昏迷或抽搐）或循環(huán)功能障礙（血壓下降，甚至休克），丟失>體重的6%,護理評估（二）——程度,【缺鈉程度】輕度缺

14、鈉：疲乏、頭暈、手足麻木，尿量正?；蛟龆啵戎氐?，丟失NaCl 0.5g/kg或血清鈉130～135mmol/L 中度缺鈉：皮膚彈性差、眼窩下陷，煩躁不安，惡心、嘔吐、神志淡漠，尿少但比重仍低，脈壓縮小，丟失NaCl 0.5～0.75g/kg或血清鈉120～130mmol/L 重度缺鈉：中樞神經(jīng)功能障礙（昏迷或抽搐）或循環(huán)功能障礙（血壓下降，甚至休克），丟失NaCl 0.75～1.25g/kg或血清鈉<120m

15、mol/L,護理評估（二）——程度,【處理原則】 1、去除病因2、液體療法 缺什么，補什么 缺多少，補多少 邊治療，邊觀察，邊調(diào)整,護理評估（三）——治療,1、體液不足2、潛在并發(fā)癥,護理診斷,1、體液不足2、潛在并發(fā)癥,護理診斷,與丟失過多或攝入不足有關(guān),1、體液不足2、潛在并發(fā)癥,護理診斷,低血容量性休克,【液體療法】1、補液總量（補多少）,護理措施,【液體療

16、法】1、補液總量（補多少） 已經(jīng)喪失量（估算） 繼續(xù)喪失量（記錄） 生理需要量（記憶）,護理措施,缺水60kg×5%,缺鈉60kg× 0.6,,T↑ 1℃，每日水分增加3～5ml/kg大汗?jié)褚簧砑s丟失水分1000ml氣管切開24h多失水700～1000ml,500～1000ml鹽水,1500ml糖水,,2,【液體療法】2、補液種類（補什么）,護理措施,,,,【液體療法

17、】2、補液種類（補什么） 已經(jīng)喪失量（估算） 繼續(xù)喪失量（記錄） 生理需要量（記憶）,護理措施,【液體療法】2、補液種類（補什么） 已經(jīng)喪失量（估算） 高滲性缺水：5%葡萄糖為主或糖水：鹽水（2：1） 等滲性缺水：鹽、糖各半 低滲性缺水：鹽水為主，首選平衡鹽→避免高氯性酸中毒 中重度缺鈉者可給適量高

18、滲鹽水,護理措施,【液體療法】3、補液方法（怎么補） 先鹽后糖 先晶后膠 先快后慢 交替輸入 見尿補鉀,護理措施,高滲性缺水時,糖,大失血休克時,膠,心、肺功能不全或特殊藥物時,慢,【液體療法】4、觀察療效（邊治療、邊觀察、邊調(diào)整） 記錄液體出入量 維持輸液通暢 觀察治療反應,護理措施,【小結(jié)】,正常人水電解質(zhì)及酸堿是在N、體液的調(diào)節(jié)下保持動

19、態(tài)平衡狀態(tài)，此平衡被打破就會出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡。臨床水電失衡分三種：高滲性缺水以失水為主，表現(xiàn)口渴、尿少、皮膚彈性差、血鈉高。治療以補水為主。低滲性缺水以失鈉為主，表現(xiàn)疲乏、頭暈、惡心嘔吐、站立性暈倒、血鈉低，治療補鈉為主。等滲性缺水最常見，水鈉丟失幾乎相等，表現(xiàn)為血容量減少征，休克明顯，處理既補水又補鈉。護理措施：除因、定量、定性、定時實施液體療法，記出入量，進行療效觀察，防止皮膚粘膜受損，加強安全防護，減少受傷的危險。,缺水間的相互關(guān)

20、系,小結(jié)：,44,44,綱 要,,,,,,,,,,,,,,,,,,體 內(nèi) 鉀,細胞外 2%,,血清鉀（3.5-5.5mmol/L）,,細胞內(nèi)98%(150mmol/L),鉀的含量及體內(nèi)分布,,腎臟調(diào)節(jié),腎小球：濾過鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%～95%）,分泌鉀,,主細胞,,血K+,,,血Na+,Na+,K+,,,,K+,Na+,,Na-K 泵活性,膜對鉀的通透性,鉀的電化學梯度,,閏細胞,,,,,K+,H+,H+

21、,K+,醛固酮 K+增加 遠曲小管尿流速 酸堿平衡 堿,遠曲小管和集合管：,重吸收,排鉀,排鉀,排鉀,排鉀,47,酸中毒(acidosis)—高血鉀,血液,細胞,腎小管細胞,,,,,,H+,K+,H+,K+,K+,,,,,,,,,,尿,H+多,K+少,,,,,,,鉀代謝與酸中毒,,H+,48,鉀代謝與堿中毒,堿中毒(alkalosis)—低血鉀,血液,細胞,腎小管細胞,,,,,,H+,K+,H+,H+,K+,K

22、+,,,,,,,,,,尿,H+少,K+多,,,,,,,,49,護理評估——低鉀血癥的病因,,,,病 因,攝入不足,排出增多,外向內(nèi)轉(zhuǎn)移,消化液丟失、尿液丟失等,堿中毒、大量注射葡萄糖、氨基酸等,禁食或厭食、偏食,50,護理評估——低鉀血癥的臨床表現(xiàn),,,心臟傳導系統(tǒng)心律不齊心悸、心動過速血壓下降室顫、心臟停搏（收縮期）,神經(jīng)肌肉系統(tǒng)骨骼肌：肌無力四肢→軀干→呼吸肌平滑?。焊姑?、嘔吐中樞神經(jīng)：煩躁→昏迷,,,反常性酸性尿

23、,51,鉀代謝與堿中毒,堿中毒(alkalosis)—低血鉀,血液,細胞,腎小管細胞,,,,,,H+,K+,H+,H+,K+,K+,,,,,,,,,,尿,H+少,K+多,,,,,,,,H+,,,H+多,K+少,K+,52,護理評估——低鉀血癥的臨床表現(xiàn),,,心臟傳導系統(tǒng)心律不齊心悸、心動過速血壓下降室顫、心臟停搏（收縮期）,神經(jīng)肌肉系統(tǒng)骨骼?。杭o力四肢→軀干→呼吸肌平滑肌：腹脹、嘔吐中樞神經(jīng)：煩躁→昏迷,,,反常性酸性

24、尿,53,護理評估——低鉀血癥的臨床表現(xiàn),,,心臟傳導系統(tǒng)心律不齊心悸、心動過速血壓下降室顫、心臟停搏（收縮期）,神經(jīng)肌肉系統(tǒng)骨骼?。杭o力四肢→軀干→呼吸肌平滑?。焊姑洝I吐中樞神經(jīng)：煩躁→昏迷,,,血清鉀<3.5mmol/L,心電圖檢查示T波低平、倒置S-T段下移出現(xiàn)U波QT間期延長,1、疲乏2、有受傷的危險 3、潛在并發(fā)癥,護理診斷——低鉀血癥,護理診斷——低鉀血癥,與軟弱無力、眩暈有關(guān),

25、1、疲乏2、有受傷的危險 3、潛在并發(fā)癥,,護理診斷——低鉀血癥,與軟弱無力、眩暈有關(guān),1、疲乏2、有受傷的危險 3、潛在并發(fā)癥,,護理診斷——低鉀血癥,心室纖顫,1、疲乏2、有受傷的危險 3、潛在并發(fā)癥,,58,護理措施——低鉀血癥,總原則：控制病因，防治并發(fā)癥，及時補鉀,59,護理評估——高鉀血癥的病因,,,,病 因,攝入過多,排出減少,內(nèi)向外轉(zhuǎn)移,腎衰、醛固酮減少、保鉀利尿藥,細胞損傷、酸中毒

26、等,靜脈補鉀過多過快，尤其是腎功能低下時,60,護理評估——高鉀血癥的臨床表現(xiàn),,,心臟傳導系統(tǒng)心律不齊心搏徐緩血管收縮，類似缺血，Bp↑后↓心臟停搏（舒張期）,神經(jīng)肌肉系統(tǒng)肌無力，軟癱，窒息軀干→四肢→呼吸肌中樞神經(jīng)：淡漠→昏迷與低鉀類似,,,反常性堿性尿,61,鉀代謝與酸中毒,酸中毒(acidosis)—高血鉀,血液,細胞,腎小管細胞,,,,,,H+,K+,H+,H+,K+,K+,,,,,,,,,,尿,H+多,K+少

27、,,,,,,,,H+,,,H+少,K+多,K+,62,護理評估——高鉀血癥的臨床表現(xiàn),,,心臟傳導系統(tǒng)心律不齊心搏徐緩血管收縮，類似缺血，Bp↑后↓心臟停搏（舒張期）,神經(jīng)肌肉系統(tǒng)肌無力，軟癱，窒息軀干→四肢→呼吸肌中樞神經(jīng)：淡漠→昏迷與低鉀類似,,,反常性堿性尿,63,護理評估——高鉀血癥的臨床表現(xiàn),,,心臟傳導系統(tǒng)心律不齊心搏徐緩血管收縮，類似缺血，Bp↑后↓心臟停搏（舒張期）,神經(jīng)肌肉系統(tǒng)肌無力，軟癱，窒

28、息軀干→四肢→呼吸肌中樞神經(jīng)：淡漠→昏迷與低鉀類似,,,血清鉀>5.5mmol/L,心電圖檢查示T波高尖QRS波群增寬PR間期延長QT間期延長,1、疲乏2、有受傷的危險 3、潛在并發(fā)癥,護理診斷——高鉀血癥,護理診斷——高鉀血癥,與軟弱無力、淡漠有關(guān),1、疲乏2、有受傷的危險 3、潛在并發(fā)癥,,護理診斷——高鉀血癥,與軟弱無力、淡漠有關(guān),1、疲乏2、有受傷的危險 3、潛在并發(fā)癥,,

29、護理診斷——高鉀血癥,心室停搏,1、疲乏2、有受傷的危險 3、潛在并發(fā)癥,,68,護理評估——高鉀血癥的治療,總原則：控制原發(fā)病，保護心臟，迅速降低血鉀,高 鉀血 癥,69,69,綱 要,,,,,,,,,,,,,,,,,,70,酸堿平衡的評估指標,,,,,,,,,,,,pH值酸堿度的指標,SB和AB反映代謝因素對酸堿平衡的影響,PaCO2反映呼吸因素對酸堿平衡的影響,陰離子間隙（AG)血漿中未測定陰離子與未測定陽

30、離子的差,堿剩余（BE）反映血漿堿儲的增減,,符號名稱正常范圍pH酸堿度7.35-7.45PaCO2 動脈血二氧化碳分壓33-46mmHgHCO3- （SB）標準碳酸氫根濃度22-27mmol/LCO2 CP （AB） 二氧化碳結(jié)合力 23-31mmol/L （實際碳酸氫根濃度）BE

31、剩余堿±3mmol/L,臨床血氣分析符號、名稱和正常值,,,,酸堿平衡紊亂的分類,代謝性酸中毒,呼吸性堿中毒,代謝性堿中毒,呼吸性酸中毒,pH變化,74,,75,代謝性酸中毒,,,,病因,,,,表現(xiàn),檢查,,治療,,護理評估——健康史,H+產(chǎn)生過多,高熱、饑餓缺水、缺氧,H+排出減少,,腸瘺、膽瘺、胰瘺,,腎功能不全,定義：代謝性酸中毒是指細胞外液H+濃度增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特

32、征的酸堿平衡紊亂。,,,,護理評估——身體狀況,,,,,,,,,,動脈血氣分析pH↓ [HCO3-]↓ ↓PaCO2 正?；蜉p度↓,血清鉀↑,尿pH ↓,代謝性酸中毒實驗室檢查,護理評估——輔助檢查,1、心輸出量減少2、意識障礙 3、潛在并發(fā)癥,護理診斷,治療原發(fā)病及時補液： HCO3->16mmol/L的輕度病人補充HCO3-： HCO3-<15mmol/L的中重度病人5%NaHCO3 （mmol)

33、=（ HCO3- 的正常值（mmol/L）-測定值（mmol/L）×體重（kg）×0.4補堿時注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生,護理措施,81,代謝性堿中毒,,,,病因,,,,表現(xiàn),檢查,,治療,,護理評估——健康史,H+丟失過多,幽門梗阻持續(xù)胃腸減壓,其 他,,低鉀,,攝入堿性物質(zhì)過多利尿劑,定義：代謝性堿中毒是指細胞外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HCO3-增多為特征的酸堿平衡紊亂類型。,,,,護理評

34、估——身體狀況,代酸—代堿的直觀區(qū)別,代堿興奮代酸抑制,,,,,,,,,,動脈血氣分析pH↑ [HCO3-]↑↑PaCO2 正?；蜉p度↑,血清鉀↓,尿pH ↑,代謝性堿中毒實驗室檢查,護理評估——輔助檢查,治療原發(fā)病適當補液與補鉀： 輕度病人補充H＋： 嚴重病人 1mol/L鹽酸150ml→鹽水或糖水1000ml