水電解質酸堿平衡病人的護理

1、體液平衡失調病人的護理,,講述內容：,體液組成及分布、體液平衡及調節(jié)、酸堿平衡及調節(jié)。等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水和水中毒及護理。高鉀血癥和低鉀血癥及護理。代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒及護理。鈣、鎂和磷代謝異常。（自學）,第一節(jié) 體液平衡和調節(jié),組成：水+溶質，男性約占體重60% 女性約占體重55%,細胞內液40%,組織間液15%,血

2、液5%,細胞外液20%,體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異,體液的組成和分布：,水平衡,食物 800(-1000),飲水 500(-1200),內生水 200(-300),合計 1500(-2500),皮膚 500(500),肺 350(350),糞 100(150),腎 500(1500),1500(2500),體液的組成和分布,體液中的離子分布:,

3、Na+ 、CL-、HCO3-、 蛋白質,細胞外液,細胞內液K+、Mg2+、HPO42-、蛋白質,,細胞內液和外液的陽離子總數(shù)=陰離子總數(shù)（mEq/L）細胞膜兩側的滲透壓相等， 280~310mmol/L,鈉：為細胞外液的主要陽離子 ★正常值 135-145mmol/L ★日需量 5-9克 生理功能：1、決定細胞外液的滲透壓2、參與細胞代謝和生物電活動——維持神經、肌肉的興奮性,第二節(jié) 體液代謝紊亂,容量

4、紊亂,濃度紊亂,成分紊亂,體液量呈等滲性改變，僅引起細胞外液量的改變。,由于細胞外液量的改變引起滲透壓發(fā)生改變。,與細胞外液中的離子成分改變相關的病理變化，但不影響滲透壓。,一、水、鈉失衡,等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒,等滲性缺水,低滲性缺水,高滲性缺水,1、高滲性脫水：（hypertonic dehydration） A、定義 失水多于失鈉，血Na+高于正常值。 B、病因

5、 主要是水分大量喪失和攝入不足，如出汗。 C、病生 細胞外液滲透壓升高，細胞內外液均減少， 嚴重時腦細胞脫水。,D、癥狀 以脫水癥狀為突出，口渴為代表。輕度 ——缺水量占體重2%-4%，主訴口渴（最早出現(xiàn)） 中度 —— 4%-6%，極度口渴，煩躁，皮膚彈性下降等 重度 —— 〉6%，狂躁、譫妄、昏迷,,E、診斷 病史

6、特點+以口渴為代表的脫水癥狀、 血Na+ 。1、尿液檢查：尿量減少 , 尿比重＞1.0252、血液檢查：血鈉濃度＞150mmol/L 血漿滲透壓＞310mmol/L,,F、治療 補充糖水或低滲鹽水（0.45%） 。按每喪失體重的1%,需補液400-500ml計算。,2.低滲性脫水（hypotonic dehydration）A、定義 又稱

7、繼發(fā)性脫水 失鈉多于失水，血Na+低于正常。血清鈉 <135mmol/L， 細胞外液呈低滲狀態(tài)。 B、病因 主要為體液的慢性、持續(xù)丟失。C、病生 細胞外液滲透壓降低，細胞內水腫、細胞 外液減少，易出現(xiàn)低鈉性休克、循環(huán)衰竭。,D、癥狀以失鈉癥狀為突出。輕度缺鈉：135mmol/L以下，乏力、頭暈，口渴 不

8、 明顯中度缺鈉：130mmol/L以下，除上述表現(xiàn)外，惡 心 嘔吐，外周循環(huán)障礙重度缺鈉：<120mmol/L，意識障礙進行性加 重， 抽搐、痙攣、腱反射↓，休克,,E、診斷 病史特點+臨床表現(xiàn)、血Na+ 。1、尿液檢查：尿鈉、氯測定明顯減少， 尿比重＜1.010 2、血液檢查：血鈉濃度＜ 135mmol

9、/L ，血漿滲透壓＜290mmol/L,,F、治療 輸注含鈉溶液或高滲鹽水。,3.等滲性脫水（isotonic dehydration）A、定義 又稱急性脫水 水和鈉呈比例丟失，血清Na+濃度無改變。B、病因 體液的急性丟失。C、病生 細胞外液滲透壓無改變,細胞外液量迅速減少。D、癥狀 既有失鈉，又有失水表現(xiàn)。丟失量>體重5%以上 則

10、有明顯的循環(huán)血量不足表現(xiàn)。,E、診斷 病因特點+臨床表現(xiàn)、血Na+正常。F、治療 補充等滲鹽水或平衡鹽溶液。 平衡鹽溶液：電解質含量和血漿內含量相 仿的鹽溶液。 常用有1:2乳酸鈉和復方氯化鈉與1:2碳酸 氫鈉和等滲鹽水兩種。,三型缺水的比較,,,高滲性缺水,低滲性缺水,等滲性缺水,機制,水攝入不足

11、丟失過多,體液喪失單純補水,水鈉等比例丟失,體液特點,ECF高滲，細胞內液丟失為主,ECF低滲，細胞外液丟失為主,ECF等滲,對機體的影響,口渴明顯、尿少、腦細胞脫水，易出現(xiàn)腦出血和脫水熱,循環(huán)血量不足，易出現(xiàn)休克和腦細胞水腫,口渴、血容量不足休克,,去除病因和誘因-根本措施準確實施液體治療 定量【液體總量】 已喪失量+繼續(xù)喪失量+生理需要量,水、鈉失衡護理-護理措施,生理需要量,1、一般成人生理

12、需要水分2000-2500ml；2、公式計算：第1個10kgx100第2個10kgx50其余kgX20,例：52kg病人，生理需要量為：,10*100+10*50+32*20=2140ml,已喪失量-粗略估計,指在制定補液計劃前已經丟失的體液量臨床可按脫水程度或缺鹽程度來補充。 需補充的液體量為體重： 輕度2%-4%：1000～1500ml 中度4%-6%：1500～3000ml 重度6%

13、以上:3000ml以上,繼續(xù)損失量-丟多少補多少,在治療過程中丟失的液體；要求嚴格記錄,成人體溫升高1℃，每日每千克體重增加水分補充3-5ml； 出汗?jié)裢敢惶滓卵澕s喪失1000ml; 氣管切開者每日經呼吸道蒸發(fā)的水分約為500～700ml。,定性：根據脫水性質決定補充液體的種類。定時：決定補液的速度和時間。,水、鈉失衡護理-護理措施,,取決于脫水的量、速度和病人心肺等。 先快后慢。,液體療法靜脈輸液參考原則,1.先鹽后糖2.

14、先晶后膠3.先快后慢4.液種交替5.尿暢補鉀,病情及療效觀察,水、鈉失衡護理-護理措施,,針對皮膚完整性受損的危險的護理措施預防病人受傷的護理措施,生命體征神經精神狀態(tài)脫水征象輔助檢查出入量方面觀察與監(jiān)測,Question?,盛夏，你已經在室外玩了兩個半小時藍球之后，感到很口渴,是否應該喝大量開水,為什么？,水中毒病人的護理,細胞外液形成稀釋性低鈉血癥向細胞內滲而引起細胞內水腫以腦細胞水腫癥狀最為嚴重,來源： 數(shù)量

15、： 吸收： 代謝： 排出： 血鉀： 特點：,食物（蔬菜等） 2-3 g/D 消化道 主要存在于細胞 腎臟（主要）、糞便 3.5-5.5mmol/L,多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿鉀）,鉀,二、鉀代謝異常,參與細胞代謝和骨鹽的形成維持細胞外液的滲透壓影響酸堿平衡構建膜的靜息電位和調節(jié)神經肌肉應激性血清K+較高時對心肌有抑制作用,【鉀的生理功能】,高鉀血癥與低鉀血癥,,,,,,飲食護理病情觀察+血清K+監(jiān)測

16、補鉀注意事項安全護理健康教育,鉀代謝異常的護理措施,不宜過濃，濃度﹤40mmol/L（0.3%）； 不宜過快，速度﹤20mmol/L～40mmol/L 或60滴/分； 不宜過早，見尿補鉀：尿量﹥40ml/h或500ml/d 不宜過大，補鉀量：3～6克；嚴重缺鉀補6～8克,,第三節(jié) 酸堿平衡失調,適宜的酸堿度維持內環(huán)境穩(wěn)定 維持正常代謝和生理功能 機體對酸堿平衡有調節(jié)代償能力,酸堿平衡的調節(jié),HCO3- + H+ = H2

17、CO3 = H2O + CO2Hb / HHb或HbO2 / HHbO2Pr- + H+ =HPrHPO42- + H+ = H2PO4-,,主要緩沖系統(tǒng),肺和腎臟是酸堿平衡的主要調節(jié)器官,酸堿平衡及調節(jié),體液平衡的調節(jié) 血漿正常PH：7.35~7.45 1、緩沖系統(tǒng):HCO3-/H2CO3 2、臟器調節(jié) 肺:調節(jié)CO2 腎臟:Na+-H+交換、 HCO3-重吸收、分泌NH4+、排泌有機酸,,酸堿平衡失調分類,HCO

18、3- H2CO3,CO2CP↓PH↓,代謝性酸中毒,CO2CP↑PH↑,代謝性堿中毒,PCO2↑PH↓,呼吸性酸中毒,PCO2 ↓ PH ↑,呼吸性堿中毒,,代謝性酸中毒,體內HCO3-原發(fā)性減少，外科最常見 [病因] 代謝性產酸過多 堿性消化液大量丟失 腎功能不全： HCO3-重吸收減少， H+排出增多,臨床表現(xiàn),隨病因不同而不同 常伴有中、重脫水癥狀 典型癥狀,1、呼吸深而快，高達40~50次/分，呼氣帶有酮味 2、

19、面色潮紅、心率加快、血壓偏低 3、嚴重可有神志不清、昏迷,[輔助檢查],1、動脈血PH低于7.35,2、CO2CP降低，PCO2輕度降低,處理原則,治療原發(fā)病，逐步糾正 16mmol/L ﹤血漿HCO3-< 18mmol/L 病因治療和糾正脫水 血漿HCO3- ﹤ 10mmol/L 堿性藥物治療， 5%NaHCO3 注意低鈣、低鉀,代謝性堿中毒,體內HCO3原發(fā)性增多 [病因] 幽門梗阻伴嘔吐：胃液丟失

20、大量H+、CI+，低氯性堿中毒 嚴重低血鉀： H+、K+交換 堿性藥物攝入過多 某些利尿劑的使用,臨床表現(xiàn),輕度：無特殊，被原發(fā)病掩蓋 重度：伴有低滲性脫水的缺鈉、缺電解質的表現(xiàn)，低血鈉、低血鈣 特征改變：呼吸淺而慢 [實驗室檢查] 動脈血PH高于7.45 CO2CP增高，PCO2輕度增高,處理原則,治療原發(fā)病 輕型：補充等滲鹽水、氯化鉀可矯正 重型：慎用鹽酸精氨酸或鹽酸（ CO2CP及血清電解質監(jiān)測下） 處理并發(fā)

21、癥：低滲性脫水、低鉀、低鈣,呼吸性酸中毒,肺泡通氣不足以致體內CO2不能排出或吸入過多CO2而引起高碳酸血癥 [病因] 呼吸中樞受抑制 胸部活動首受限 慢性阻塞性肺疾病,臨床表現(xiàn),呼吸困難、胸悶、氣促、紫紺 持續(xù)性頭痛、嗜睡、譫妄、甚至昏迷 反射減低，遲緩性麻痹 突發(fā)心室纖顫，甚至死亡 [診斷檢查] PH45mmHg,處理原則,治療原發(fā)病 解除呼吸道梗阻，改善肺換氣功能 必要時行氣管切開或氣管插管 管理好人工呼吸

22、,呼吸性堿中毒,肺通氣過度致體內失去過多CO2，，H2CO3減少，致PH上升，而引起低碳酸血癥 [病因] 休克、高熱等刺激呼吸中樞引起過度換氣 人工呼吸不當 顱腦損傷或病變引起的過度換氣,臨床表現(xiàn),胸悶、呼吸深快轉為淺快，可出現(xiàn)嘆息樣呼吸 神經肌肉興奮性增強（肌震顫，手足抽搐等） 頭昏、眩暈、意識障礙 [診斷檢查] PH>7.45 PCO2<35mmHg,處理原則,治療原發(fā)病 長筒、長袋罩住口鼻，增加呼吸