流行病學病因與病因推斷修改

1、1,第六章病因與病因推斷,2,,沒有無因之果亦無無果之因凡事皆有原因疾病亦是如此,3,第一節(jié) 病因的概念第二節(jié) 病因研究的主要方法第三節(jié) 病因的判斷,目 錄,4,第一節(jié) 病因的概念,,鬼神、上帝、天意,,人,,金,木,水,火,土,氣,人,,,活的傳染物,人,,病原物,環(huán)境,宿主,,,,,,,,生,物,社,會,物,質(zhì),,,機體,迷信階段,樸素唯物主義,生物學病因的萌芽,輪狀模式,三角模式,一、病因概念的發(fā)展,Lilienfel

2、d的病因定義,使人們發(fā)病概率增加的因子,,單病因假設,5,二、現(xiàn)代流行病學的病因定義 Lilienfeld： 那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。,,,Lilienfeld AM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學 流行病學教授,第一節(jié) 病因的概念,6,二、病因的分類,按作用程度直接病因間接病因病因來源環(huán)境因素:自然環(huán)境和社會環(huán)境個人行為因素：吸煙、

3、飲酒、不良飲食習慣衛(wèi)生服務因素：抗生素濫用、公共衛(wèi)生體系不健全遺傳因素與疾病的邏輯關系必要病因：導致某病發(fā)生必備的因素充分病因：當與某病發(fā)生相關的諸多因素同時存在時，必定導致該病發(fā)生。 （多因素的綜合作用）,7,三、關于病因的幾種假說,關于致病因素如何導致人體發(fā)病是十分復雜的問題，由單一病因引起一種疾病，一種病因引起多種疾病，多種因素引起一種疾病，幾種因素引起多種疾病等(一)單一病因說:19世紀生物醫(yī)學時代，對傳染病因

4、 果關系的假說(二)多病因說病因協(xié)同作用幾種因素同時具備才產(chǎn)生疾病反應因果關聯(lián)引起某一疾病(三)多因多果說:多個病因與多個疾病相關聯(lián),8,四、病因模型,生態(tài)學模型 將機體與環(huán)境作為一個整體來考慮 分類,流行病學三角,,動因,宿主,環(huán)境,圖17-1 流行病學三角,9,,,,生 物 環(huán) 境,遺傳內(nèi)核,社 會

5、環(huán) 境,宿主,理 化 環(huán) 境,,,,圖17-2 輪狀模型,10,許多病因（危險因素）相互存在聯(lián)系，串起來構(gòu)成一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯(lián)接起來就形成一張病因網(wǎng)，這就是病因網(wǎng)絡模型 。,病因網(wǎng)絡模型,11,糙皮病病因網(wǎng)絡模型,12,第二節(jié) 病因研究的主要方法,一、病因?qū)W研究的基本步驟 觀察現(xiàn)象 提出假設

6、 驗證假設 導出結(jié)論,13,（一）觀察現(xiàn)象,應用描述性研究觀察疾病在人群中發(fā)生發(fā)展的特點、規(guī)律以及與疾病發(fā)生可能有關的因素，為進一步深入研究提供線索?，F(xiàn)況調(diào)查歷史回顧性調(diào)查觀察臨床特殊病例特點疾病監(jiān)測,14,（二）建立假設,求同法求異法共變法排除法類推法,15,1.求同法（method of agreement） 如果多種不同情況與某種疾病的存在有聯(lián)系，而在這多種情況中均

7、有一個共同的因素，則這個因素很可能為該病的病因。 如，放身科醫(yī)生、鈾礦工人，孕期接受X線輻射的嬰兒均為白血病的高發(fā)人群。 共同點：放射線,16,2.求異法（method of difference） 如果兩組人群發(fā)病率有明顯差異，而兩組人群在某種因素上也有區(qū)別，則該因素很可能是病因。 如，察布查爾疾病 錫伯族，維吾爾族和哈薩克族 發(fā)病 均不發(fā)病 不同點：飲食習慣不同,

8、,,17,3.共變法（method of concomitant variation） 當某個因素出現(xiàn)的頻度或強度發(fā)生變化時，該病發(fā)生的頻率與強度也變化，則該因素很可能是該病的病因。 如溫州散發(fā)性腦炎的調(diào)查表明，這種散發(fā)性腦炎的發(fā)生率與該地咪唑類驅(qū)蟲藥驅(qū)蟲凈(TMS)的銷售情況一致。因而提出這種驅(qū)蟲藥可能與這種腦炎有關。,18,4.排除法（method of residues） 采用逐一排除的方法，在幾個可疑因素

9、中，排除不可能的因素，再進行邏輯推論，有助于形成病因假設。 例如，某學校發(fā)生一起以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的疾病爆發(fā)，以學生中高發(fā)。 有兩種可能原因：水源污染和食物污染 一食堂就餐者發(fā)病，二食堂就餐者未發(fā)病 可排除水源污染,19,5.類推法（method of analogy） 當一種疾病的分布與另外一種病因已清楚的疾病的分布相似時，則這兩種可能有共同的病因。 如克汀病與地方性甲狀腺腫分布一致

10、，從而推測該病的病因也是碘缺乏。再如非洲的Burkitt淋巴瘤的分布與黃熱病的分布相一致，因而推測Burkitt淋巴瘤可能也是一種由埃及伊蚊傳播的病毒性疾病。,20,（三）驗證病因假設,病例對照研究隊列研究實驗性研究,（四）導出結(jié)論,根據(jù)驗證假設過程所得結(jié)論，運用綜合分析方法，說明所提出的假設病因是否為真正的病因。,21,病因研究步驟總結(jié),,分析性研究,描述性研究,,病因推斷,驗證病因假設,提出病因線索形成病因假設,推斷暴露和疾病

11、之間的因果關系,,隊列研究,流行病學實驗,病例對照研究,,橫斷面研究,縱向研究,疾病監(jiān)測,生態(tài)學研究,,,22,二、流行病學研究病因的特點,從群體出發(fā)，以分布為起點用定量的方法，概率論的觀點多因性綜合探討疾病的病因應用廣泛,23,第三節(jié) 病因的判斷,一、事物間聯(lián)系的種類二、因果關系判斷步驟三、評價因果聯(lián)系的標準,24,一、 聯(lián)系與因果聯(lián)系,流行病學任務之一就是研究某暴露因與疾病的原因聯(lián)系（因果聯(lián)系）。 暴露因

12、素與疾病是否有聯(lián)系? 聯(lián)系是流行病學的術語，是指兩個變量之間有密切的數(shù)量關系。 聯(lián)系需用統(tǒng)計學判斷。,25,二、事物間聯(lián)系的種類,1.虛假聯(lián)系2.間接聯(lián)系3.偶然聯(lián)系4.因果聯(lián)系,26,1.虛假的聯(lián)系,虛假的聯(lián)系是由研究過程中研究者有意或無意所造成的各種偏倚所引起的。常見于研究設計的缺陷、（不設對照組或?qū)φ战M不恰當），或調(diào)查方法的錯誤等等，使實際上不存在的聯(lián)系表現(xiàn)出虛假關聯(lián)來。,27,2.間接的聯(lián)系,當兩

13、種疾病（A、B）都與某因素（C）有聯(lián)系，則這兩種疾病即存在統(tǒng)計學上的聯(lián)系，這種聯(lián)系稱間接的聯(lián)系（見圖4）。如白發(fā)發(fā)生率與年齡有關，胃癌發(fā)病率也隨年齡而增加，于是就出現(xiàn)白發(fā)者比非白發(fā)者胃癌的發(fā)病率高，并且有統(tǒng)計學顯著性意義。但是，白發(fā)與胃癌并非因果聯(lián)系，治療白發(fā)不會減少胃癌的發(fā)病率。再如冠心病與肺癌都與吸煙有關，于是冠心病與肺癌的發(fā)病率也出現(xiàn)了相關。,,A,28,3.偶然聯(lián)系,由于病因假設不對，設計不合理，使毫不相干的事物

14、發(fā)生聯(lián)系。 如：古書中說“蛙鳴而燕至”，兩者本毫不相干，由于觀察比較發(fā)生聯(lián)系。,29,4.因果聯(lián)系,指某因素是某病的真正病因。因果聯(lián)系必須是在有統(tǒng)計學聯(lián)系的基礎上，排除虛假聯(lián)系、間接聯(lián)系和偶然聯(lián)系，并依據(jù)評價因果聯(lián)系的標準做出綜合判定。,30,,有統(tǒng)計關聯(lián)否,有偏倚否,導出結(jié)論,三、因果關系判斷步驟,提出假設,排除偶然,排除虛假和間接關聯(lián),病因判斷標準,,,E與D,31,四、評價因果聯(lián)系的標準,聯(lián)系強度；聯(lián)系的時間性；聯(lián)系的

15、特異性；聯(lián)系的一致性；劑量-反應關系分布的一致性； 實驗證據(jù)；聯(lián)系的合理性。,32,1、聯(lián)系強度,聯(lián)系強度（strength of association）以RR值或OR值來測量。 一般而言，關聯(lián)的強度越大，該關聯(lián)存在因果關系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小。若RR≥3或RR≤0.3時，則暴露因素與疾病的聯(lián)系就不大可能完全由偏倚所致；若RR≥10或RR≤0.1，則暴露因素與疾病的聯(lián)系就由偏倚所致的可能極小。

16、,33,2、聯(lián)系的時間性,關聯(lián)的時間性 (temporality of association) 有因才有果，“因”一定先于“果”，因必先于果，致病可疑因素應出現(xiàn)在前，發(fā)病、死亡在后，這是因果關系推斷成立的惟一必要條件。,34,注意事項,當因素與結(jié)局的時間順序關系判定有困難或不明確時，推斷其因果關系應慎重從事。,35,3、聯(lián)系的特異性,如果某因素僅與某病有關，這種因素與疾病的特異關系稱聯(lián)系的特異性。這種情況在傳染病與職業(yè)病中比較明顯。

17、聯(lián)系的特異性所包含的另一個意思是某因素與某病的聯(lián)系只是引起該病某些型別的高發(fā)或是在特定時間的暴露才導致疾病發(fā)生。例如：吸煙只引起肺癌中的支氣管鱗狀上皮細胞癌，而與肺部腺癌無關聯(lián),36,4、聯(lián)系的一致性,聯(lián)系的一致性 (consistency of association)某因素與某病的關聯(lián)在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時間重復研究，或應用不同的設計方案均得到一致結(jié)果，這在確定因果關系上是非常重要的，因為所有研究得出同樣錯誤的可能性

18、極小。,37,實例——吸煙與肺癌關系的研究,吸煙與肺癌的關聯(lián)，不同國家的研究人員在29次病例對照研究中28次獲得吸煙是肺癌重要危險因素的一致結(jié)論，在7次著名的隊列研究中均得出同樣的一致結(jié)論。,38,5、劑量-反應關系,如果所研究的因素可以定量，隨著該因素量的變化人群中某病發(fā)生的頻率也相應變化，則稱該因素與疾病間存在劑量-反應關系，例如：每日平均吸煙量越大，肺癌的發(fā)生概率也就越大，且戒煙時間越長，死于肺癌的概率越小。,39,6、分布的一致

19、性,所研究疾病的時間、地區(qū)分布應與假設病因的分布基本一致，才可能是因果聯(lián)系。否則，因果聯(lián)系不成立。例如：傳播瘧疾的按蚊地區(qū)分布與瘧疾患者的地區(qū)分布基本一致。,40,7、實驗證據(jù),實驗證據(jù) (experimental evidence)即觀察到的兩事件之間的聯(lián)系可得到實驗流行病學或?qū)嶒炇已芯康闹С帧?41,實例,（1）存在實驗室證據(jù)支持 病例對照研究發(fā)現(xiàn)進食霉變花生與肝癌存在關聯(lián)。同時在實驗室研究中從霉變花生分離到黃曲霉毒素

20、B1，而實驗室研究表明黃曲霉毒素B1具有強致癌性。這就有助于論證食霉變花生與肝癌發(fā)病的因果關系。（2）對某可疑因素干預后研究疾病的發(fā)病率下降 戒煙后肺癌死亡率下降。高血壓病人減少食鹽攝入量（每天少于5克）后，血壓就下降，恢復平時攝入量（每天大于10克），血壓值又回升。,42,8、聯(lián)系的合理性,關聯(lián)的合理性(plausibility of association)即醫(yī)學上言之有理，對于關聯(lián)的解釋與理論知識不矛盾，該關聯(lián)與疾病

21、的自然史、生物學、實驗室發(fā)現(xiàn)、作用機制等其它理論知識或證據(jù)相符，則為因果關系的可能性就大一些。,43,實例,（1）食用魚露(蝦油)與長樂胃癌關系的病例對照研究 病例對照研究發(fā)現(xiàn)食用魚露與長樂胃癌存在強聯(lián)系。后來實驗研究發(fā)現(xiàn)魚露含有亞硝胺且具有致突變、致畸和致癌作用，因此，食用魚露導致長樂胃癌就言之有理了。（2）吸煙與肺癌關系的病例對照研究 病例對照研究發(fā)現(xiàn)吸煙與肺癌存在強聯(lián)系。由于曾經(jīng)在香煙的煙或焦油里證實有

22、苯并芘、砷及一氧化碳等多種化學致癌物，因此，吸煙致肺癌是言之有理的。,44,對確定某種聯(lián)系是否為病因，目前尚無完全可靠的標準。病因推導通常是推測的過程，且必須根據(jù)現(xiàn)有的資料證據(jù)做出判斷。 正確的時間順序是必需的，其次應當給關聯(lián)的強度、合理性和可重復性以最大的權重。,45,四、病因研究與疾病預防,病因明確是疾病防治的必要條件病因研究過程中就可對疾病進行預防 飲水污染 霍亂病原體 霍亂 注射器

23、污染 HBV 黃疸疾病防治是驗證病因的有效手段病因研究推動疾病防治措施的探討,,,,,2024/3/2,46,“反 應 ?！?事件,應用實例,2024/3/2,47,研究背景Background,20世紀50年代，科學家推出一種新藥，據(jù)說它能在妊娠期控制精神緊張，防止孕婦惡心，并且有安眠作用。這藥名叫“反應?！保ㄉ忱劝?、酞胺哌啶酮）。,Introduced in 1956 as sedative (slee

24、ping pill) and to reduce nausea and vomiting during pregnancy，named Thalidomide,2024/3/2,48,研究背景Background,醫(yī)生們對很多新生兒四肢缺如或畸形開始產(chǎn)生警覺，究其原因是孕婦服用了“反應?！?。 該藥在1961年被禁用 全世界約有8000名嬰兒已經(jīng)受害,Discovered to be a human teratogen causin

25、g absence of limbs or limb malformations in newborns Withdrawn in 1961 About 8000 infants effected,2024/3/2,49,,分子式,Molecular formula,反應停 Thalidomide,2024/3/2,50,Thalidomide,,2024/3/2,51,Thalidomide,,2024/3/2,52,Thalid

26、omide,,2024/3/2,53,Thalidomide,,2024/3/2,54,反應停事件/反應停災難（The Thalidomide Tragedy）,,2024/3/2,55,,,2024/3/2,56,,,2024/3/2,57,,,2024/3/2,58,,,2024/3/2,59,描述性流行病學方法,分析性流行病學方法,實驗性流行病學方法,流行病學定義的詮釋,2024/3/2,60,短肢畸形的分布特點,,2024/3/

27、2,61,時間分布,,2024/3/2,62,地區(qū)分布,,2024/3/2,63,人群分布,,2024/3/2,64,流行病學定義的詮釋,2024/3/2,65,短肢畸形的原因,,2024/3/2,66,,,2024/3/2,67,,,2024/3/2,68,,,2024/3/2,69,,,2024/3/2,70,,,2024/3/2,71,描述性研究（Descriptive Study）,,2024/3/2,72,描述性研究（Desc

28、riptive Study）,,2024/3/2,73,* 反應停從國外購來 (Thalidomide purchased from other countries),反應停銷售量與短肢畸形數(shù)的關系Relationship between sales of Thalidomide and numbers of phocomelia,2024/3/2,74,短肢畸形例數(shù),反應停銷售量（占銷售總量的比例）,,,,,,5,10,15,20,

29、1958,1959,1960,1961,1962年,50,100,150,西德反應停銷售總量（虛線）與短肢畸形例數(shù)（實線）的時間分布,Time distribution of Thalidomide sales (dotted line) and phocomelia numbers (solid line) in West Germany,2024/3/2,75,描述性研究（Descriptive Study）,,2024/3/2,7

30、6,,,2024/3/2,77,分析性研究,,2024/3/2,78,分析性研究,,2024/3/2,79,,,2024/3/2,80,分析性研究,,2024/3/2,81,,,2024/3/2,82,,,2024/3/2,83,,,2024/3/2,84,,,2024/3/2,85,,,2024/3/2,86,,,2024/3/2,87,,,2024/3/2,88,,,2024/3/2,89,,,2024/3/2,90,,,2024/

31、3/2,91,教訓,,2024/3/2,92,,,2024/3/2,93,,,2024/3/2,94,,,2024/3/2,95,,,2024/3/2,96,,,2024/3/2,97,Resulted in new drug testing rules！,2024/3/2,98,1、時間順序的證據(jù) ∵ 24例母親在妊娠早期服用反應停者，有42％（10例）嬰兒發(fā)生短肢畸形 21485例母親在妊娠旰期未服用反應停者0.24％（5

32、1例）嬰兒發(fā)生短肢畸形∴ 用藥在前，發(fā)病在后,2024/3/2,99,2、關聯(lián)強度的證據(jù) 68％的短肢畸形嬰兒其母親在妊娠早期服用過反應停者，OR=93.5 母親在妊娠早期服用過反應停者42％嬰兒發(fā)生短肢畸形，RR=175 3、可重復性證據(jù) 許多研究者得到相同結(jié)果,,2024/3/2,100,4、分布一致 反應停出現(xiàn)與發(fā)生短肢畸形的時間、地區(qū)和人群一致。5、實驗研究