猩紅熱的診斷及鑒別診斷

1、猩 紅 熱(Scarlet fever),董麗娟首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院,概 論,猩紅熱是A組乙型溶血性鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病。臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后明顯脫屑。少數患者病后可出現變態(tài)反應性心、腎、關節(jié)損害。主要通過呼吸道飛沫傳播或直接密切接觸傳播。,病 原 學,鏈球菌為革蘭陽氏球菌，可分為三類。①甲型（α）溶血性鏈球菌：為條件致病菌； ②乙型（ß）溶血性鏈球菌：引起人和動物感

2、染；③丙型（r）鏈球菌：為條件致病菌。,病 原 學（續(xù)）,乙型溶血性鏈球菌，又可分為A―H和K―V共20組，而致病的絕大多數是A組，少數是B組。A組乙型溶血性鏈球菌也稱化膿性鏈球菌。猩紅熱是由A組乙型溶血性鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病。,病 原 學（續(xù)),A組乙型溶血性鏈球菌的致病力來源于細菌本身及其產生的毒素和蛋白酶類。細菌產生的毒素有：①致熱性外毒素，即紅疹毒素。該菌能產生A、B、C、D 四種抗原性不同的致熱性外毒素，其抗體無交

3、叉保護力，均能致發(fā)熱和猩紅熱皮疹；②溶血素，有溶解紅細胞、殺傷白細胞、血小板以及損傷心臟的作用，可分為O和S兩種溶血素。該菌產生的蛋白酶有5種①鏈激酶；②透明質酸酶；③鏈道酶；④菸酰胺腺嘌呤二核苷酸酶；⑤血清混濁因子。,病 原 學（續(xù)),A組乙型溶血性鏈球菌在體外的生活力較強，在痰液、膿液和滲出物中能生存數周。但對熱及干燥抵抗力不強，56℃30分鐘及一般消毒劑均能將其殺滅。,流 行 病 學,傳染源：患者和帶菌者。猩紅熱自發(fā)病前24小時

4、至疾病高峰時期傳染性最強。A組乙型溶血性鏈球菌引起的咽峽炎患者，排菌量大且不易被重視，也是重要的傳染源。傳播途徑：主要經空氣飛沫傳播（呼吸道） 傷口或產道傳播（少） 細菌污染的日用品、器具、書籍 及食物等間接經口傳播。,流 行 病 學（續(xù)）,易感人群：普遍易感。感染后抗體可產生抗菌免疫和抗毒素免疫?？咕庖呖傻挚雇途那址福珜Σ煌偷逆溓蚓腥緹o保

5、護作用。由于紅疹毒素有5種血清型，其間無交叉免疫，若感染另一種紅疹毒素的A組鏈球菌仍可再發(fā)病。流行特點： 季節(jié) 全年均可發(fā)生，但冬春季多，夏秋季少。 年齡 任何年齡均可發(fā)生，但以兒童為最多見， 特別易發(fā)于幼托單位及小學。,發(fā)病機制與病理解剖,猩紅熱的臨床表現主要由化膿性、中毒性和變態(tài)反應性病變綜合而成，并引起相應的病理改變。（一）化膿性病變（二）中毒性病變（三）變態(tài)反應性病變,臨 床 表 現,潛伏期為1—7天

6、，一般為2—5天。臨床表現差別較大，一般分為4個類型，即普通型、膿毒型、中毒型和外科型。各型預后不盡相同。普通型：大多數患者屬于此型。臨床表現可分為三期 ⑴前驅期；⑵出疹期；⑶恢復期（脫皮期）。,臨 床 表 現（續(xù)）,發(fā)熱：多為持續(xù)性，體溫一般在38~39℃之間，可伴有頭痛、納差、全身不適等中毒癥狀。咽峽炎;表現為咽痛、吞咽痛，口腔黏膜充血，扁桃體發(fā)炎并可有白色化膿性滲出物。舌質紅，舌乳頭紅腫呈楊梅狀，稱“楊梅舌”。頸部及頜下淋巴

7、結腫大可有壓痛。,臨 床 表 現（續(xù)）,皮疹:發(fā)熱后24小時內開始出現皮疹，始于耳后、頸部及上胸部，然后迅速蔓及全身；典型的皮疹呈彌漫性猩紅色針尖大小點狀疹（雞皮疹），可有癢感。皮疹間皮膚一片潮紅，用手指按壓后呈白色，數秒鐘后恢復原狀（指壓痕陽性）。皮膚皺褶處如頸部、肘窩、腋窩、腹股溝等處的皮疹密集、色深、形成線條，稱為線狀疹（又稱帕氏線）。如顏面潮紅，但無皮疹，口鼻周圍充血不明顯，相比之下顯得發(fā)白，稱為口周蒼白圈。,,臨 床 表 現（

8、續(xù)）,恢復期（脫皮期）：多數情況下，皮疹于48小時達高峰，然后按出疹順序開始消退，2~3天退盡，但重者可持續(xù)一周左右。疹退后開始皮膚脫屑，皮疹密集處脫屑更為明顯，可呈片狀脫皮，手、足掌、指（趾）處可呈套狀，而面部、軀干常為糠屑狀。疹退及脫皮后無色素沉著。,,,臨床表現（續(xù)）,根據臨床表現及病情輕重不同可分為下列類型：1.普通型：2.輕型:起病時無明顯癥狀，或有低熱。輕度咽痛，皮疹稀少，消退較快，脫屑較輕。3.膿毒型：咽峽炎很顯著，

9、滲出物多，往往形成膿性假膜，局部粘膜可壞死而形成潰瘍。附近組織化膿性炎癥，如化膿性頸淋巴結炎，還可引起敗血癥。4.中毒型：全身中毒癥狀明顯，易并發(fā)心肌炎、肝臟損害、甚至發(fā)生感染性休克。5.外科型：包括產科型，病原菌從傷口或產道侵入而致病，皮膚傷口周圍細小皮疹，后波及全身。,臨床表現（續(xù)）,并發(fā)癥： 淋巴結炎 中耳炎 敗血癥 心肌炎 風濕熱 急性腎小球腎炎

10、 ……,實 驗 室 檢 查,血常規(guī)：白細胞總數及中性粒細胞均增高， 重時中性粒細胞內可出現中毒顆粒。尿常規(guī)：如合并腎炎時可有改變。細菌培養(yǎng)：可用咽拭子或其他病灶分泌物培養(yǎng)溶血性鏈球菌。血清學檢測：可用免疫熒光法檢測咽拭子涂片進行快速診斷?；謴推冢ǜ腥竞?－3周）血清抗鏈球菌溶血素O抗體（ASO）升高，可持續(xù)至病后數月至一年左右。,診 斷,根據流行病學史、特征性臨床表現（急性發(fā)熱、咽峽炎、楊梅舌、雞皮疹、指壓痕、帕氏征等）、實

11、驗室檢查（血白細胞升高）即可作出臨床診斷。咽拭子培養(yǎng)陽性可確診。,發(fā)熱伴皮疹,皮疹是兒科疾病的常見體征，不同疾病的前驅表現，皮疹形態(tài)、分布、出疹和退疹的演變過程均不相同。發(fā)熱與皮疹的關系能為疾病的診斷提供線索，如前驅期長短、發(fā)熱時間以及出疹時間，出疹順序以及伴隨情況、皮疹形態(tài)以及演變經過等。,發(fā)熱伴皮疹的診斷思路,發(fā)熱伴皮疹常是兒科臨床診斷疾病的重要線索，可從以下幾方面考慮。發(fā)熱與皮疹的關系：水痘常見于發(fā)熱的第一天，猩紅熱一般在第二

12、天出疹，天花在病程第三天出疹，麻疹出疹常見于發(fā)熱第四天，斑疹傷寒出疹常在病程第五天，傷寒則在病程第6天左右才出現玫瑰疹?！八t花麻斑傷”皮疹形態(tài)：麻疹為斑丘疹，斑疹傷寒多表現為紅色斑疹，猩紅熱皮疹是在皮膚充血的基礎上密布細小的丘疹，水痘、單純皰疹等表現為皰疹，流行性腦脊髓膜炎表現為瘀點、瘀斑。,,,鑒 別 診 斷,鑒 別 診 斷（續(xù)）,2.風疹：是由風疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，發(fā)熱、紅色斑丘疹和耳后/枕后淋巴結腫大。3.幼

13、兒急疹：通常于發(fā)熱第3－5日出診，疹出熱退。皮疹消退后不留色素沉著，亦無脫皮。通常無淋巴結腫大。,鑒 別 診 斷（續(xù)）,4.水痘：是由水痘－帶狀皰疹病毒引起的急性傳染病，傳染性很強，以斑疹、丘疹、皰疹、結痂同時存在為其主要臨床特點。,鑒 別 診 斷（續(xù)）,5.藥物疹：有藥物史，皮疹為多形性，也可有猩紅熱樣皮疹，感染中毒癥狀輕微，無咽部癥狀。停藥后癥狀減輕，抗生素治療無效，抗過敏和激素治療有效。6.金黃色葡萄菌感染：也可發(fā)生猩紅熱樣皮疹

14、，楊梅舌等，鑒別需依靠細菌學檢查。,鑒別診斷--流行性腦脊髓膜炎,簡稱流腦，是由腦膜炎雙球菌引起經呼吸道傳播的化膿性腦膜炎。主要臨床表現為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點瘀斑和腦膜刺激征。發(fā)病數小時后皮膚粘膜出現瘀點、瘀斑，分布不均，多少及大小不等，開始為鮮紅色，以后為紫紅色，病情嚴重者瘀斑迅速擴大，中央可呈紫黑色壞死或大皰。,幾種常見發(fā)熱出疹性疾病鑒別,猩紅熱與其他出疹性疾病的鑒別,治 療,①一般治療：病人進行呼吸道隔離

15、（至少隔離7天），強調臥床休息。以免勞累發(fā)生變態(tài)反應性并發(fā)癥。 ②病原治療：青霉素G為首選藥物，青霉素過敏者可改用第一、二代頭孢菌素，也可選大環(huán)內酯類如紅霉素、阿奇霉素等。療程為7－10日。③并發(fā)癥治療：化膿性并發(fā)癥時加大青霉素劑量，風濕熱者抗風濕，并發(fā)急性腎炎按急性腎炎處理。,預 防,1.隔離患者：至少7天，應填報傳染病報告卡，屬乙類傳染病。對密切接觸病人的易感兒需檢疫一周，對體弱者可服用阿莫西林或頭孢菌素2－3天。2.減少接觸

16、，流行期避免去擁擠的公共場所，注意室內通風、維持空氣清新。3.早期、足療程治療猩紅熱，可有效地預防風濕熱及急性腎小球腎炎的發(fā)生。,猩紅熱典型病例（1）,4歲男孩，發(fā)熱、咽痛3天伴皮疹2天。呈現特征性口周蒼白圈，舌乳頭突出呈草莓狀外周血象白細胞19×109/L，中性粒細胞82%,彌漫性紅斑，上有雞皮樣丘疹,猩紅熱典型病例（2）,7歲男孩。出皮疹1周，其間曾有明顯咽痛及短暫發(fā)熱，口服清熱解毒中藥后緩解，近幾日出現手掌脫屑，