急性胸痛的診斷及鑒別診斷l(xiāng)c

1、急性胸痛的診斷及鑒別診斷,吳鏗廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,概述,急性胸痛,急性胸痛是臨床上最常見(jiàn)的主訴之一，患者主訴多表現(xiàn)為胸骨后、單側(cè)或雙側(cè)胸部的疼痛。急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，危險(xiǎn)性也存在較大的差別。因此，充分認(rèn)識(shí)胸痛病人的臨床癥狀，及時(shí)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估并作出及時(shí)、正確的處理，是臨床醫(yī)學(xué)中一個(gè)極為緊迫及重要的課題。,內(nèi)容,非心血管源性胸痛心血管源性胸痛,非心血管源性胸痛,臨床表現(xiàn)伴隨癥狀

2、體格檢查及常見(jiàn)的輔助檢查診斷流程與常見(jiàn)病因,,,,,,,,,,非心血管性胸痛,年齡,部位,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間,影響因素,青壯年：自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、肺炎；中老年人：退行性改變?cè)斐傻南兰膊　⑿夭磕[瘤,,①消化系統(tǒng) ②神經(jīng)骨骼系統(tǒng)： ③呼吸系統(tǒng)：④精神因素引起：,①帶狀皰疹：刀割樣，劇 烈難忍。②消化道疾?。簾聘袨橹?。③胸膜炎：劇烈尖銳刺痛及撕裂感。④焦慮、抑郁癥患者及神經(jīng)官能癥：缺

3、乏特異性。,①肋軟骨炎和帶狀皰疹：自限性，可以從數(shù)小時(shí)到數(shù)月不等。②炎癥、腫瘤：持續(xù)性，病因解除后方能緩解。③消化道疾?。禾弁创蠖嘁?guī)律，呈陣發(fā)性發(fā)作。,①消化系統(tǒng)疾病：與進(jìn)食具有相關(guān)性②呼吸系統(tǒng)疾?。号c其呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)③胃食管返流：在患者坐位或者站立位時(shí)可以緩解。④肋軟骨炎及帶狀皰疹：與皮膚接觸能夠加重胸痛癥狀。⑤部分神經(jīng)官能癥：突發(fā)事件可誘發(fā)胸痛。,伴隨癥狀,體格檢查,呼吸系統(tǒng)疾?。喝鐨庑貢r(shí)患側(cè)呼吸音的降低，肺炎時(shí)聽(tīng)診可聞

4、及呼吸音變粗、肺部啰音 胸膜炎時(shí)聽(tīng)診可聞及胸膜摩擦音等。,消化系統(tǒng)疾?。簞t大多可在腹部體查時(shí)伴有腹部的壓痛、反跳痛等陽(yáng)性體征。此外，對(duì)于懷疑消化道潰瘍出血的患者，應(yīng)注意瞼結(jié)膜是否蒼白，需注意有無(wú)消化道出血可能。,帶狀皰疹：可見(jiàn)單側(cè)胸壁沿肋間神經(jīng)分布的皮疹，伴有觸痛的表現(xiàn),肋軟骨炎：在肋骨關(guān)節(jié)觸診時(shí)伴有明顯疼痛表現(xiàn)。,常見(jiàn)的輔助檢查,診斷流程,生命體征平穩(wěn)？,YES,NO,正常,異常,異常,正常,心血管源性胸痛,診斷思路診斷流程

5、常見(jiàn)心血管病因與癥狀,診斷思維,1、臨床狀況評(píng)估2、初始診斷評(píng)估3、詢問(wèn)既往史4、體格檢查5、心電圖檢查6、放射性檢查（X線胸片是一個(gè)常規(guī)的檢查手段）7、心肌標(biāo)記（最有價(jià)值為cTnI、cTnT，其次為 CK-MB）8、其他早期無(wú)創(chuàng)診斷性檢查（運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、超聲 心動(dòng)圖檢查、胸痛三聯(lián)CT成像）,急性胸痛鑒別診斷流程,穩(wěn)定,不穩(wěn)定,無(wú),有,（見(jiàn)下頁(yè)）,X線胸片陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),氣胸、主動(dòng)脈夾層、肺炎,評(píng)估肺栓塞風(fēng)險(xiǎn),評(píng)

6、估急性冠脈綜合征風(fēng)險(xiǎn)檢查心肌壞死標(biāo)記,既往無(wú)ACS病史心肌壞死標(biāo)記正常,既往無(wú)ACS病史心肌壞死標(biāo)記升高,既往有ACS病史心肌壞死標(biāo)記正常,既往有ACS病史心肌壞死標(biāo)記升高,D2-聚體,主動(dòng)脈夾層,其他診斷,影像學(xué)檢查,評(píng)估主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn),肺栓塞,其他診斷,影像學(xué)檢查,不穩(wěn)定型心絞痛可能,非ST段抬高型心肌梗死,其他診斷,非ST段抬高型心肌梗死,,,,低,高,低,高,高,低,陰性,陽(yáng)性,有,無(wú),常見(jiàn)心血管原因與癥狀,1、

7、心絞痛2、急性心肌梗死3、主動(dòng)脈夾層4、肺栓塞5、肥厚型心肌病6、主動(dòng)脈瓣狹窄7、心包炎,心絞痛,好發(fā)于40歲以上的男性，多于勞累、情緒激動(dòng)、急性循環(huán)衰竭的情況下發(fā)病。70歲以上老年人中，即使原來(lái)沒(méi)有冠心病，仍有1/3的男性和1/4的女性會(huì)發(fā)生冠心病引起的心絞痛、猝死和心肌梗死。 胸痛表現(xiàn)為心前區(qū)壓迫感、疼痛感或窒息感，部分也可表現(xiàn)為不典型的消化道癥狀。其位置通常位于胸骨后或胸骨后中下部，可向周圍放射，也可向頸

8、部、下額、肩膀、左上肢內(nèi)側(cè)或左手指放射，范圍約有一個(gè)拳頭大小，或局限于放射部位。疼痛通常持續(xù)2-3分鐘，有時(shí)持續(xù)5-10分鐘，去除誘發(fā)因素后，癥狀較快緩解。多數(shù)情況下，舌下含服硝酸甘油有效。 不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛性質(zhì)同上，不過(guò)程度更重，通常持續(xù)時(shí)間不超過(guò)20分鐘，活動(dòng)耐力下降。,急性心肌梗死,胸痛的性質(zhì)同心絞痛，但程度更重，呈壓榨樣。特征性的表現(xiàn)是突然發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不少于30分鐘，常伴有呼吸困難、喘憋。胸痛的部位與心絞

9、痛相似，但持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。好發(fā)于早上6點(diǎn)至中午12點(diǎn)之間，由體力活動(dòng)或情緒因素所誘發(fā)的心肌梗死，多發(fā)生于既往伴有心絞痛病史的患者，含服硝酸甘油通常無(wú)明顯的胸痛緩解效果。,主動(dòng)脈夾層,好發(fā)于50-70歲人群，多伴有高血壓或馬凡綜合征。起病急、疼痛劇烈，呈撕裂樣、刀割樣，常伴有煩躁不安、大汗淋漓、惡心、嘔吐、暈厥等。疼痛呈持續(xù)性，隨夾層擴(kuò)展，疼痛可以轉(zhuǎn)移。升主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致前胸或頸部疼痛；降主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致肩胛間或肩胛下疼痛；腹主動(dòng)脈夾層導(dǎo)

10、致腰背部或左腰部疼痛，發(fā)作時(shí)常伴有高血壓。而有時(shí)夾層延伸至主動(dòng)脈分支、頸動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈，可導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，或者伴有急性主動(dòng)脈瓣反流或胸腔積液等癥狀。,肺栓塞,突發(fā)胸痛、呼吸困難，伴有呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速右心衰竭的表現(xiàn)。肺高壓者胸骨后壓榨感，勞累后加重，疼痛伴隨著呼吸困難或者肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)。,肥厚型心肌病,為原因不明或不能解釋的左心室或右心室心肌不對(duì)稱、不均勻性肥厚，心室腔變小，以左心室血液充盈受阻、收縮期高動(dòng)力狀態(tài)和左心室舒張期順

11、應(yīng)性下降為基本病態(tài)。 非梗阻性肥厚型心肌病很少出現(xiàn)胸痛。肥厚型梗阻性心肌病于左心室流出道存在收縮期壓力階差（>20mmHg） ，臨床癥狀出現(xiàn)與否及嚴(yán)重程度與決于壓力階差的大小。胸痛的性質(zhì)與缺血性心絞痛類似，雖然勞累可誘發(fā)，但靜息時(shí)更易發(fā)作，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，含服硝酸甘油后胸痛加重。患者可伴有勞力性或者夜間陣發(fā)性呼吸困難、暈厥、心衰，甚至猝死！,主動(dòng)脈瓣狹窄,成人主動(dòng)脈瓣狹窄多由瓣膜退行性鈣化引起，心絞痛癥狀發(fā)生于50歲以

12、后，2/3患者合并冠心病，胸痛表現(xiàn)類似于冠心病，可有放射痛，并有運(yùn)動(dòng)誘發(fā)、休息緩解的特點(diǎn)，可伴隨暈厥、心衰。由于潛伏期長(zhǎng)，患者可長(zhǎng)時(shí)間無(wú)癥狀，但是一旦出現(xiàn)癥狀，平均生存期只有5年左右。,心包炎,由于各種原因引起的心包炎癥反應(yīng)性疾病，病程通常為1-2周。心包炎胸痛性質(zhì)表現(xiàn)多樣，有刺痛、鈍痛、酸痛及悶痛等，最常見(jiàn)的表現(xiàn)為胸膜性刺痛。起病急，疼痛位于胸骨后、左胸前區(qū)、上腹部，可放射至斜方肌脊、咽部或上腹部。心包炎表現(xiàn)為心前區(qū)點(diǎn)片狀分布的疼

13、痛，約手掌大小，疼痛時(shí)間從30分鐘至24小時(shí)不等，呈持續(xù)性發(fā)作的表現(xiàn)。坐起或身體前傾緩解，平躺、深呼吸或咳嗽加重。最具特征性的診斷要點(diǎn)為心包摩擦音，并于胸骨左緣下段、前傾位、呼氣末最易聽(tīng)見(jiàn)。,小結(jié),引起胸痛的疾病極其繁雜，這給臨床診斷帶來(lái)很大的困難，需要醫(yī)生知識(shí)全面、頭腦清晰地加以鑒別，才能做出正確處理。在胸痛的診斷與鑒別中，一定要牢記及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)及排除可能導(dǎo)致嚴(yán)重臨床后果的高危胸痛（急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞、急性氣胸）

14、，主要是急性心血管源性胸痛，任何時(shí)候都是首要的任務(wù)！,謝 謝,必謀定而后戰(zhàn),醫(yī)者人之司命,如大將提兵,非心源性胸痛的部位,①消化系統(tǒng)：大多位于劍突下及胸骨后，部分患者可伴有相關(guān)腹部臟器部位的疼痛，消化道潰瘍或急性胰腺炎疼痛可放射至背部。②神經(jīng)骨骼系統(tǒng)：與病變的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，如肋軟骨炎疼痛部位多位于炎癥累及軟骨部位；帶狀皰疹疼痛部位多位于單側(cè)胸部沿皰疹分布區(qū)域。③呼吸系統(tǒng)：一般取決于病變肺部的位置及范圍大小。④精神因素引起：通常不具