急性胸痛的診斷及鑒別診斷l(xiāng)c

1、急性胸痛的診斷及鑒別診斷,吳鏗廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院心血管內科,概述,急性胸痛,急性胸痛是臨床上最常見的主訴之一，患者主訴多表現(xiàn)為胸骨后、單側或雙側胸部的疼痛。急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險性也存在較大的差別。因此，充分認識胸痛病人的臨床癥狀，及時恰當地進行鑒別診斷，同時對其危險性給予準確的評估并作出及時、正確的處理，是臨床醫(yī)學中一個極為緊迫及重要的課題。,內容,非心血管源性胸痛心血管源性胸痛,非心血管源性胸痛,臨床表現(xiàn)伴隨癥狀

2、體格檢查及常見的輔助檢查診斷流程與常見病因,,,,,,,,,,非心血管性胸痛,年齡,部位,性質,持續(xù)時間,影響因素,青壯年：自發(fā)性氣胸、結核性胸膜炎、肺炎；中老年人：退行性改變造成的消化道疾病、胸部腫瘤,,①消化系統(tǒng) ②神經骨骼系統(tǒng)： ③呼吸系統(tǒng)：④精神因素引起：,①帶狀皰疹：刀割樣，劇 烈難忍。②消化道疾病：燒灼感為主。③胸膜炎：劇烈尖銳刺痛及撕裂感。④焦慮、抑郁癥患者及神經官能癥：缺

3、乏特異性。,①肋軟骨炎和帶狀皰疹：自限性，可以從數小時到數月不等。②炎癥、腫瘤：持續(xù)性，病因解除后方能緩解。③消化道疾病：疼痛大多規(guī)律，呈陣發(fā)性發(fā)作。,①消化系統(tǒng)疾?。号c進食具有相關性②呼吸系統(tǒng)疾病：與其呼吸運動相關③胃食管返流：在患者坐位或者站立位時可以緩解。④肋軟骨炎及帶狀皰疹：與皮膚接觸能夠加重胸痛癥狀。⑤部分神經官能癥：突發(fā)事件可誘發(fā)胸痛。,伴隨癥狀,體格檢查,呼吸系統(tǒng)疾?。喝鐨庑貢r患側呼吸音的降低，肺炎時聽診可聞

4、及呼吸音變粗、肺部啰音 胸膜炎時聽診可聞及胸膜摩擦音等。,消化系統(tǒng)疾?。簞t大多可在腹部體查時伴有腹部的壓痛、反跳痛等陽性體征。此外，對于懷疑消化道潰瘍出血的患者，應注意瞼結膜是否蒼白，需注意有無消化道出血可能。,帶狀皰疹：可見單側胸壁沿肋間神經分布的皮疹，伴有觸痛的表現(xiàn),肋軟骨炎：在肋骨關節(jié)觸診時伴有明顯疼痛表現(xiàn)。,常見的輔助檢查,診斷流程,生命體征平穩(wěn)？,YES,NO,正常,異常,異常,正常,心血管源性胸痛,診斷思路診斷流程

5、常見心血管病因與癥狀,診斷思維,1、臨床狀況評估2、初始診斷評估3、詢問既往史4、體格檢查5、心電圖檢查6、放射性檢查（X線胸片是一個常規(guī)的檢查手段）7、心肌標記（最有價值為cTnI、cTnT，其次為 CK-MB）8、其他早期無創(chuàng)診斷性檢查（運動負荷試驗、超聲 心動圖檢查、胸痛三聯(lián)CT成像）,急性胸痛鑒別診斷流程,穩(wěn)定,不穩(wěn)定,無,有,（見下頁）,X線胸片陽性發(fā)現(xiàn),氣胸、主動脈夾層、肺炎,評估肺栓塞風險,評

6、估急性冠脈綜合征風險檢查心肌壞死標記,既往無ACS病史心肌壞死標記正常,既往無ACS病史心肌壞死標記升高,既往有ACS病史心肌壞死標記正常,既往有ACS病史心肌壞死標記升高,D2-聚體,主動脈夾層,其他診斷,影像學檢查,評估主動脈夾層風險,肺栓塞,其他診斷,影像學檢查,不穩(wěn)定型心絞痛可能,非ST段抬高型心肌梗死,其他診斷,非ST段抬高型心肌梗死,,,,低,高,低,高,高,低,陰性,陽性,有,無,常見心血管原因與癥狀,1、

7、心絞痛2、急性心肌梗死3、主動脈夾層4、肺栓塞5、肥厚型心肌病6、主動脈瓣狹窄7、心包炎,心絞痛,好發(fā)于40歲以上的男性，多于勞累、情緒激動、急性循環(huán)衰竭的情況下發(fā)病。70歲以上老年人中，即使原來沒有冠心病，仍有1/3的男性和1/4的女性會發(fā)生冠心病引起的心絞痛、猝死和心肌梗死。 胸痛表現(xiàn)為心前區(qū)壓迫感、疼痛感或窒息感，部分也可表現(xiàn)為不典型的消化道癥狀。其位置通常位于胸骨后或胸骨后中下部，可向周圍放射，也可向頸

8、部、下額、肩膀、左上肢內側或左手指放射，范圍約有一個拳頭大小，或局限于放射部位。疼痛通常持續(xù)2-3分鐘，有時持續(xù)5-10分鐘，去除誘發(fā)因素后，癥狀較快緩解。多數情況下，舌下含服硝酸甘油有效。 不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛性質同上，不過程度更重，通常持續(xù)時間不超過20分鐘，活動耐力下降。,急性心肌梗死,胸痛的性質同心絞痛，但程度更重，呈壓榨樣。特征性的表現(xiàn)是突然發(fā)作，持續(xù)時間不少于30分鐘，常伴有呼吸困難、喘憋。胸痛的部位與心絞

9、痛相似，但持續(xù)時間更長。好發(fā)于早上6點至中午12點之間，由體力活動或情緒因素所誘發(fā)的心肌梗死，多發(fā)生于既往伴有心絞痛病史的患者，含服硝酸甘油通常無明顯的胸痛緩解效果。,主動脈夾層,好發(fā)于50-70歲人群，多伴有高血壓或馬凡綜合征。起病急、疼痛劇烈，呈撕裂樣、刀割樣，常伴有煩躁不安、大汗淋漓、惡心、嘔吐、暈厥等。疼痛呈持續(xù)性，隨夾層擴展，疼痛可以轉移。升主動脈夾層導致前胸或頸部疼痛；降主動脈夾層導致肩胛間或肩胛下疼痛；腹主動脈夾層導

10、致腰背部或左腰部疼痛，發(fā)作時常伴有高血壓。而有時夾層延伸至主動脈分支、頸動脈、肋間動脈，可導致相應的神經系統(tǒng)癥狀，或者伴有急性主動脈瓣反流或胸腔積液等癥狀。,肺栓塞,突發(fā)胸痛、呼吸困難，伴有呼吸急促、心動過速右心衰竭的表現(xiàn)。肺高壓者胸骨后壓榨感，勞累后加重，疼痛伴隨著呼吸困難或者肺動脈高壓表現(xiàn)。,肥厚型心肌病,為原因不明或不能解釋的左心室或右心室心肌不對稱、不均勻性肥厚，心室腔變小，以左心室血液充盈受阻、收縮期高動力狀態(tài)和左心室舒張期順

11、應性下降為基本病態(tài)。 非梗阻性肥厚型心肌病很少出現(xiàn)胸痛。肥厚型梗阻性心肌病于左心室流出道存在收縮期壓力階差（>20mmHg） ，臨床癥狀出現(xiàn)與否及嚴重程度與決于壓力階差的大小。胸痛的性質與缺血性心絞痛類似，雖然勞累可誘發(fā)，但靜息時更易發(fā)作，持續(xù)時間更長，含服硝酸甘油后胸痛加重?；颊呖砂橛袆诹π曰蛘咭归g陣發(fā)性呼吸困難、暈厥、心衰，甚至猝死！,主動脈瓣狹窄,成人主動脈瓣狹窄多由瓣膜退行性鈣化引起，心絞痛癥狀發(fā)生于50歲以

12、后，2/3患者合并冠心病，胸痛表現(xiàn)類似于冠心病，可有放射痛，并有運動誘發(fā)、休息緩解的特點，可伴隨暈厥、心衰。由于潛伏期長，患者可長時間無癥狀，但是一旦出現(xiàn)癥狀，平均生存期只有5年左右。,心包炎,由于各種原因引起的心包炎癥反應性疾病，病程通常為1-2周。心包炎胸痛性質表現(xiàn)多樣，有刺痛、鈍痛、酸痛及悶痛等，最常見的表現(xiàn)為胸膜性刺痛。起病急，疼痛位于胸骨后、左胸前區(qū)、上腹部，可放射至斜方肌脊、咽部或上腹部。心包炎表現(xiàn)為心前區(qū)點片狀分布的疼

13、痛，約手掌大小，疼痛時間從30分鐘至24小時不等，呈持續(xù)性發(fā)作的表現(xiàn)。坐起或身體前傾緩解，平躺、深呼吸或咳嗽加重。最具特征性的診斷要點為心包摩擦音，并于胸骨左緣下段、前傾位、呼氣末最易聽見。,小結,引起胸痛的疾病極其繁雜，這給臨床診斷帶來很大的困難，需要醫(yī)生知識全面、頭腦清晰地加以鑒別，才能做出正確處理。在胸痛的診斷與鑒別中，一定要牢記及時準確地發(fā)現(xiàn)及排除可能導致嚴重臨床后果的高危胸痛（急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞、急性氣胸）

14、，主要是急性心血管源性胸痛，任何時候都是首要的任務！,謝 謝,必謀定而后戰(zhàn),醫(yī)者人之司命,如大將提兵,非心源性胸痛的部位,①消化系統(tǒng)：大多位于劍突下及胸骨后，部分患者可伴有相關腹部臟器部位的疼痛，消化道潰瘍或急性胰腺炎疼痛可放射至背部。②神經骨骼系統(tǒng)：與病變的解剖結構相關，如肋軟骨炎疼痛部位多位于炎癥累及軟骨部位；帶狀皰疹疼痛部位多位于單側胸部沿皰疹分布區(qū)域。③呼吸系統(tǒng)：一般取決于病變肺部的位置及范圍大小。④精神因素引起：通常不具