頭暈的診斷及鑒別診斷

1、頭暈的診斷及鑒別診斷,,,,神經內科醫(yī)生,頭暈,眩暈,Diagnose?,頸椎病或頸性頭(眩)暈,后循環(huán)缺血/PCI,耳科醫(yī)生,骨科醫(yī)生,梅尼埃病,內 容,,頭暈的廣義概念,眩暈 特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉，各方向皆有，頭活動后加重失衡不穩(wěn)或不安全感，無旋轉，站立和行走困難頭重腳輕頭或身體有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感暈厥前 一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺,頭暈的狹義概念,陣發(fā)或持續(xù)性頭昏、頭脹、眼前發(fā)黑、頭

2、重腳輕 可伴隨惡心，少伴嘔吐 不伴視物旋轉(運動錯覺),眩暈的表現及概念,空間運動的幻覺（自身轉動/環(huán)境轉動） 旋轉(最常見)：翻江倒海，倒轉乾坤 水平：搖擺不穩(wěn)，推拉的感覺 垂直：波浪起伏，下落感 多伴惡心、嘔吐、多汗、血壓波動等自主神經癥候 嚴重時不敢睜眼 可有或無眼震、共濟失調，少數可伴神經系統(tǒng)定位體征 無意識障礙,頭暈的診斷,病史最重要結構性問詢適當引導區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病

3、因幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應花時間充分問詢眩暈病史要點癥狀特點耳科癥狀神經系統(tǒng)癥狀非眩暈的頭暈病史要點個人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況,正確引導和問詢癥狀,“你覺得好像就要暈倒嗎?”暈厥前“你覺得行走或坐時有不穩(wěn)嗎?”失衡“你覺得緊張或有不好的事情要發(fā)生嗎?”精神性“你覺得周圍在轉嗎?”眩暈,診斷：病史要點,患者頭暈/眩暈到底是什么感覺或異常，真是眩暈嗎?發(fā)病形式病程伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽力下降、頭

4、痛、復視、麻木、吞咽困難等）促發(fā)、加重、緩解因素如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時活動情況、先兆、嚴重程度等個人史（疾病、藥物、外傷）,頭暈/眩暈診斷：體檢和輔助檢查,檢查要點注意生命體征、腦神經、聽力、共濟運動眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike前庭功能神經影像必須有針對性。無選擇性的診斷陽性率低（＜1%），不推薦作為常規(guī)。,頭暈的常見誤診原因,病史了解不夠基本檢查（如Dix-Hallpike檢查）未做診斷思路問題對常

5、見頭暈、眩暈的病因構成比缺乏認識對常見頭暈疾病的診斷標準不熟悉對常見的需要鑒別診斷的疾病認識不夠過度依賴有關檢查（如神經影像和聽力檢查）不了解這些檢查的局限性（CT對后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、椎基底動脈供血不足、頸椎骨質增生）,診斷與鑒別診斷要點,全面地分析臨床表現、再結合患者的各種特點進行綜合評估，絕不能僅僅依賴于臨床主訴或癥狀完全依賴對癥狀的區(qū)分可能并不能引導正確的診斷重視對癥狀持續(xù)時間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的分析

6、應本著科學嚴謹的態(tài)度，對診斷不明者予以癥狀性而非病因性診斷，尤其應注意將患者及時轉診到神經科、耳科等有關專科予以明確診斷和隨訪，不能隨意地予以病因性診斷，導致患者軀體和心理疾病負擔增加和醫(yī)療資源浪費,眩暈的病因分類,前庭系統(tǒng)性眩暈周圍性（真性）中樞性非前庭系統(tǒng)(非特異)性眩暈 前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)性疾病引起，如眼部疾病、貧血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神經功能失調等,眩暈的病因分類,眩暈的主要病因,眩暈約占所有頭暈

7、的半數，其中前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者，是后者的4～5倍。在前庭周圍性病因中，BPPV（約占1/2）、前庭神經元炎（占約1/4）和梅尼埃?。?0-15%）是最主要病因，可能占了前庭周圍性眩暈的絕大部分。,眩暈的主要病因,前庭中樞性眩暈的病因則多樣但均少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經退行性疾病等。除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現,非眩暈性頭暈的病因,慢性、持續(xù)性：

8、精神障礙（抑郁、焦慮、驚恐、強迫、軀體化障礙）發(fā)作性、短暫的頭暈：系統(tǒng)疾?。w位性低血壓、暈厥前、貧血、感染、發(fā)熱、糖尿病、藥物副作用）,加拿大多倫多大學神經-耳科聯合頭暈門診經驗,812例中,女性63.2%,平均年齡49.6歲;男性36.8%,平均年齡51.9歲病因:--周圍性64.7%,--中樞性8.2%,--精神9.0%,--不明原因13.3%,--混合性4.9%,5353例神經科頭暈門診患者的病因分析 B

9、randt 2005,,,仁濟醫(yī)院神經科頭暈門診：1477例連續(xù)患者的病因分析,%,BPPV,精神,系統(tǒng)疾病,VBI,MD,不明原因,VN,,上海交通大學仁濟醫(yī)院神經科頭暈專門門診3270例患者病因分析,,.前庭周圍性病因和精神障礙性病 因是最主要的頭暈病因。.前庭周圍性疾病（特別是BPPV）是最重要的眩暈病因，精神障礙性疾病和系統(tǒng)疾病是非特異性頭暈的最重要病因。,頭暈與眩暈的主要病因,,頭暈病因概念與診斷的

10、演變,增加BPPV：第一位偏頭痛:兒童，老人等位癥，常見減少VBI：PCI，無法診斷非正常非缺血　　　　　　　狀態(tài)，極少單獨表現頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺異　　　　　　　　　常，缺乏共識,,偏頭痛與眩暈,雖然以往已發(fā)現兒童期陣發(fā)性眩暈與偏頭痛有關，也發(fā)現偏頭痛患者到老年可以表現為眩暈而非頭痛，并稱之為偏頭痛等位癥,但對眩暈與偏頭痛的關系認識不足。近年來的研究發(fā)現頭暈患者中約30%有偏頭痛史，偏頭痛患者中也有約3

11、0%有頭暈或眩暈，兩者的相關性遠超過與其他疾病或癥候的相關性。,,,,頸性眩暈或頭暈有證據嗎?,,X片/CT/MRI,缺乏證據的理論假設,骨質增生=頸椎??？,從椎動脈的解剖看，只有橫突的病變才能壓迫椎動脈，引起眩暈，一般的骨質增生是不會引起眩暈的,,,頸椎病不是VBI的主要病因,頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎?比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質增生的VBI與32例同年齡同性別對照的頸椎放射學表現.平均年齡77.6歲.未見兩組

12、有放射學表現的差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī).,頸椎病不是VBI的主要病因,,對1108例有各種心腦血管危險因素的患者進行轉頸后多普勒超聲檢查,發(fā)現: 只有5%有ECVA受壓；20例僅表現為頭暈/眩暈的患者中沒有1例轉頸后ECVA受壓； 其中136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有12例 (9.6%)有ECVA受壓； 28例出現轉頭時癥狀(

13、眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不 清 4), ECVA受壓表現有5例(無1例為頭暈/眩暈)； 在近972例沒有癥狀與108例沒有轉頭時出現癥狀的后 循環(huán)癥狀者間,ECVA受壓比率無差異(4.3%對7.4%),頸椎病不是VBI的主要病因,,總結：頸椎骨質增生與頭暈/眩暈之間的關系： 1.頸椎X片顯示的骨質增生在是否有癥狀的老年人之間沒有差別； 2.CTA顯示頸椎壓迫椎動脈少見； 3.頭暈/眩暈與轉頸后椎

14、動脈受壓無關。 上述現象說明頸椎骨質增生導致椎動脈供血不足從而導致病人頭暈/眩暈并沒有充足的證據。頸椎病變是否通過其他途徑或機制造成頭暈/眩暈？,頸椎病不是VBI的主要病因,目前所有的關于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個缺陷：（1）無法證實診斷（2）缺乏特異性實驗檢查方法（3）無法解釋有些患者有明顯頸痛卻無眩暈，而 有些主訴嚴重眩暈卻僅有中度疼痛。目前對之研究有一定理論意義卻無實際臨床相關

15、性。,頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現,良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥概念：前庭囊（橢圓囊和球囊 ）斑內耳石的變性與脫落，又黏附在囊斑變?yōu)槠≡趦攘馨鸵褐?，隨著頭部的運動，這些變性的顆粒就會撞擊半規(guī)管的感受器，形成眩暈的臨床癥狀。,良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥,BPPV的臨床表現有5個特征：（1）潛伏期：頭位變化后1～4秒鐘后才出現眩暈；（2）旋轉性：眩暈具明顯的旋轉感，患者視物旋轉或閉 目有自身旋轉

16、感；（3）短暫性：眩暈在不到1分鐘內自行停止；（4）轉換性：頭回到原來位置可再次誘發(fā)眩暈；（5）疲勞性：多次頭位變化后,眩暈癥狀逐漸減輕。,良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥,診斷典型的臨床表現：某一頭位誘發(fā)的短暫（持續(xù)數秒至數分鐘）突發(fā)性眩暈和眼震，病程為數小時或數天。從頭位到位置眩暈發(fā)作和眼震出現有數秒鐘的潛伏期?？砂橛袗盒摹I吐，但一般無聽力障礙和耳鳴。無中樞神經系統(tǒng)癥狀和體征。緩解期可無任何不適。Dix－Hallpike測試

17、：患者坐于檢查臺上，檢查者雙手扶其頭部向患側轉45°，并協(xié)助其迅速取仰臥懸頭位，PC-BPPV者，頭轉向患側時經數秒潛伏期后出現短暫眩暈和垂直旋轉性眼震，反復試驗有疲勞性。,,Dix-Hallpike試驗,,Epley手法,頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現,偏頭痛性眩暈 偏頭痛等位癥女:男=4-5:1,任何年齡, 老年易誤診為VBI.[臨床特點]：反復發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時嘔吐。畏聲，畏光，喜靜，煩躁。少數有短

18、暫意識模糊?？捎幸曃锬：?。發(fā)作時間：持續(xù)1小時內(數十秒至數小時)，一般經過休息后或睡眠(次日)好轉。無或有明顯頭痛，頭位變化時暈加重，無方向性。或有偏頭痛史；隨年齡出現偏頭痛形式的轉變： 頭暈/眩暈----偏頭痛-----頭暈/眩暈[輔診]前庭功能：正?；騿蝹劝胍?guī)管輕癱。,后循環(huán)缺血（PCI),PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。椎基底動脈供血不足(VBI):國外已不用常見的PCI類型:TIA、小腦梗死、延腦外側綜

19、合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死（純運動性卒中、共濟失調輕偏癱、構音障礙-拙手綜合征、純感覺性卒中等）。后循環(huán)缺血的主要臨床表現: 腦干是重要的神經活動部位，腦神經、網狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導束在其間通過。當血供障礙而出現神經功能損害時，會出現各種不同但又相互重疊的臨床表現。因此PCI的臨床表現多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識別較難。,PCI常見臨床癥狀：,癥狀：頭暈、眩暈

20、、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟失調、構音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側腦神經損害伴另一側運動感覺損害的交叉表現。,后循環(huán)缺血（PCI),新英格蘭醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究（NEMC-PCP）和研究技術的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了幾項重要認識：（1）PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈

21、粥樣硬化，頸椎骨質增生僅是極罕見的情況。（2）后循環(huán)缺血的最主要機制是栓塞，動脈粥樣硬化是最常見的血管病理表現 。（3）無論是臨床表現或現有的影像學檢查都無法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)”。（4）雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI。轉頸或體位變化后頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。,頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現,精神性眩暈或頭暈“眩暈”時間長,呈持續(xù)性無變化伴隨癥候多[軀體化癥狀]受外界及情緒

22、變化影響大患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應行精神狀態(tài)評估,頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現,前庭神經(元)炎前驅癥候--發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在1~2周減弱，3~4周緩解?？捎凶园l(fā)眼震，多向健側不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候溫度試驗一側輕癱或全癱,頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現,梅尼埃?。耗っ月贩e水、分隔內外淋巴膜周期性破裂

23、 內外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹[臨床表現]“四主征”反復發(fā)作眩暈，每次數小時；聽力減退(隨發(fā)作次數而明顯)耳鳴耳內悶脹感溫度試驗：半規(guī)管功能低下,眩暈時程,區(qū)別中樞性或周圍性：SPINNED,周圍性,中樞性,癥狀與疾病并非一一對稱,偏頭痛相關性眩暈（MRV）患者可以同時有眩暈、不穩(wěn)和非旋轉性的頭暈；良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）可以只是眩暈，或是同時有眩暈、不穩(wěn)和非旋轉性的頭暈，更有些患者只訴說頭暈或頭昏

24、，而無眩暈；不少患者位置性眩暈緩解后可遺留長期頭暈感椎基底動脈系統(tǒng)TIA或梗死患者可以有眩暈，也可以僅是無旋轉感的頭暈。同一癥狀可以有不同的病因，雖然眩暈多半是累及前庭系統(tǒng)，但精神障礙患者也可以有典型的眩暈表現。因此，絕不能簡單地認為不同癥狀就是不同系統(tǒng)的疾病。,重要經驗,癥狀重于體征，多為周圍性體征重于癥狀，多為中樞性前5分鐘做不出診斷，可能就很難做出診斷奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數由非器質性因素所導致總體上，頭暈的

25、主要病因是前庭周圍性、精神性和系統(tǒng)疾病,一般性治療靜臥休息避免聲光刺激精神緊張: 心理調整及心理暗示環(huán)境停藥觀察(懷疑藥物所致),頭暈/眩暈的治療,擴張血管藥：敏使朗、血栓通等。 鈣離子通道阻滯劑：尼莫通、西比靈、腦益嗪。 改善微循環(huán)藥：如低分子右旋糖酐、銀杏葉制劑?？菇M織胺藥：如異丙嗪、苯海拉明。 改善腦代謝藥：如腦復康、腦復新、ATP、胞二磷 膽堿抗膽堿能藥：如阿托品、654-2等。

26、鎮(zhèn)靜安定藥：如安定、舒樂安定等。 維生素類：尤其是維生素B。,眩暈常用藥物,眩暈停（地芬尼多）：各種中樞性、末梢性的眩暈，有鎮(zhèn)吐及抑制眼球震顫和抗暈動癥的作用。倍他司?。侯惤M胺藥。擴張毛細血管、增加腦血流量和改善微循環(huán)的作用；抗過敏作用?？捎行е委熗庵芮巴バ匝灐７鹄海衡}通道阻滯劑。緩解血管痙攣、前庭抑制、抗癲癇作用。65歲以上老年人易引起錐體外系癥狀，慎用。,眩暈常用藥物,病例1,患者男性，69歲。主因“突發(fā)眩暈伴惡心4

27、小時”來診。早上晨起時，在床上向左翻身出現頭暈及視物旋轉、惡心，隨又躺下，再起時，又出現癥狀。故不敢起床。目前頭部不動時眩暈不顯，轉頭時容易出現眩暈。一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血不足，服藥后漸漸好轉。查體：神經系統(tǒng)未見異常。查頭顱CT、心電圖未見異常。,BPPV,病例2,女性 80歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐60年，近2 天再次發(fā)作”而就診。60年前無原因出現發(fā)作性眩暈、惡心，有時伴嘔吐，有時伴眼前視物

28、模糊，有時伴短暫意識模糊。發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時頭位變化可加重，每次發(fā)作2-3小時，休息后可緩解。頭顱MRI: 腦腔隙存在長期診斷為椎基底動脈供血不足,偏頭痛性眩暈,女性，24歲。主因眩暈，嘔吐二天來診。查體:直立時向左傾倒，指鼻時左側偏指。Romberg征睜閉眼均向左倒。余正常。有上感史,前庭神經元“炎”,病例３,女性，45歲。發(fā)作性頭暈/眩暈，伴臉紅，言語困難2月每次發(fā)作數分鐘，無意識障礙，但輕度模

29、糊言語困難主要是表達上，找詞困難無腦血管病危險因素初步診斷為TIA或PCI。MRI及MRA均正常，如何診斷?應該進行什么檢查?視頻腦電圖,復雜部分性發(fā)作,病例４,女性，78歲。發(fā)作性頭暈，暈倒近1年。發(fā)作時有時言語遲滯。既往診斷帕金森病2年，頭顱CT及MRI除腦室略擴大及數個小腔隙外，未見明顯腦梗塞，輕度腦萎縮，以顳葉及外側裂外顯著。初步診斷:PCI。病史及查體:患者有癡呆(波動的特點)，有視幻覺(給已故的不在身邊的親人倒水

30、)，面部表情少，不愿動，肌張力高。,DLB：路易體癡呆,病例５,患者男性68歲，因為發(fā)作性頭暈伴活動中傾倒3月入院?；颊叱Ｔ诨顒又谐霈F頭暈，持續(xù)短暫。行走時會無原因的跌倒。初步診斷PCI。入院查體：眼球僅可水平運動，且有不自主水平移動。上下視均不能。下肢腱反射亢進，左側Babinski征陽性。后向傾倒試驗陽性,PSP： 進行性核上性麻痹,病例６,患者女性，60歲，反復頭暈一年半。頭暈開始一周數次，以后逐漸加重，每日都暈，患者述