疑難病例討論2016頸椎骨折術(shù)后

1、頸椎骨折查房（術(shù)后）,主查者：朱元真被查者：梁建梅2016-7-8,術(shù)后基本信息,床號：60姓名：龍某性別：男年齡：46住院號：732394入院時(shí)間：2016-6-10 19:03主訴：跌落致頸部疼痛伴四肢活動受限6天診斷：1、樞椎齒狀突骨折（Anderson Ⅱ型）伴脊髓損傷Asia C級； 2、創(chuàng)傷性濕肺； 3、頭皮壓瘡伴感染。,病史匯報(bào),患者因高處墜落致頸部疼痛、功能

2、障礙6天。入院前在秀山縣人民醫(yī)院治療，行頸部CT提示“齒狀突骨折”，給予頸部制動及補(bǔ)液等治療，待病情穩(wěn)定后為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)急診以“頸椎骨折”收入我院。,其他病史：,家族史：無家族遺傳疾病。過敏史：否認(rèn)食物藥物過敏史。既往史：患者平素健康狀況良好，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。婚育史：已婚，育有三女一子，體健。入院方式：平車推入病區(qū)。,術(shù)后相關(guān)檢查：,生命體征：T 37℃ P 63次/分 R 16次/分 BP

3、 125/78mmHg 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿素10.27mmol/L↑（2.96~7.50） D-二聚體0.4mg/L↑（0.0~0.3） 血紅蛋白119g/L↓（130~175） 超敏C反應(yīng)64.99mg/L（0.00~4.00）

4、 總白蛋白57.3↓（65.0~85.0） 白細(xì)胞12.7↑（3.50~9.50）影像學(xué)檢查：CT：樞椎齒狀突基底部骨折行內(nèi)固定術(shù)后改變，寰椎右側(cè)橫突骨折。 頸椎張口位：齒狀突與左右側(cè)塊距離不等。,治療：,入院后積極完善相關(guān)檢查，并于2016-6-23日9:00在全麻下行“齒狀突骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后安置于ICU，頸托固定，頸部術(shù)區(qū)左右兩側(cè)負(fù)壓引流管各

5、1根，保留氣管插管。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)。經(jīng)抗炎、補(bǔ)液、營養(yǎng)神經(jīng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、護(hù)胃等對癥支持治療，密切監(jiān)測生命體征，病情穩(wěn)定于2016-6-24日拔出氣管插管?；颊卟∏榉€(wěn)定后，已轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。,術(shù)后護(hù)理評估,其他：連續(xù)多次超過三日未排大便，每日會流出少量鼻血。,護(hù)理診斷,P1.低效性呼吸形態(tài)P2.疼痛P3.皮膚完整性受損P4.營養(yǎng)失調(diào) ：低于機(jī)體需要量P5.自理能力下降P6.焦慮P7.肢體活動障礙P8.便秘P9.知

6、識缺乏P10.潛在并發(fā)癥：傷口感染，下肢靜脈血栓，,護(hù)理措施,P1 低效性呼吸形態(tài) 與脊髓損傷、呼吸肌無力、呼吸道分泌物存留有關(guān)I1 （1）嚴(yán)格觀察呼吸的頻率、深度、節(jié)律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺氧狀況時(shí)給予吸氧4L/min。 （2）觀察口唇指甲有無紫紺。 （3）備好急救藥品和器材，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)協(xié)助呼吸或行氣管切開，同時(shí)做好氣管切開術(shù)后護(hù)理。O1 患者呼吸道通暢，能夠維持正常呼吸功能。,護(hù)理措

7、施,P2 疼痛：頸部 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)I2 （1）指導(dǎo)深呼吸，轉(zhuǎn)移患者注意力，讓患者聽輕松愉快的音樂，或看一些有趣的書刊和視頻。 （2）按摩穴位（合谷、內(nèi)關(guān)、足三里），貼耳穴，理療鎮(zhèn)痛。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并注意手法力度及理療強(qiáng)度。 （3）各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)要輕柔，準(zhǔn)確，移動受損部位要托扶保護(hù)，避免拖拉拽。 （4）以上措施無效時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥,并注意觀察藥物效果及不良反應(yīng)及時(shí)處理。

8、O2 患者疼痛評分 4分,護(hù)理措施,P3 皮膚完整性受損 與長期臥床皮膚抵抗力下降有關(guān)I3 （1）定時(shí)變換臥位，翻身按摩各受壓部位，每1~2h翻按1次，最長不超過4h。 （2）保持床單位整潔，骨突部不受潮，尤其是枕骨部，可使用水墊。 （3）使用便盆后不要強(qiáng)行拖拉，用后立即撤除。 （4）保護(hù)皮膚，加強(qiáng)全身營養(yǎng)，可適當(dāng)補(bǔ)充辛劑及維C，以增強(qiáng)全身及皮膚抵抗力。O3

9、3*4cm壓瘡已愈合結(jié)痂,未出現(xiàn)新壓瘡,護(hù)理措施,P4 營養(yǎng)失調(diào) ：低于機(jī)體需要量 與手術(shù)傷口疼痛致攝入量減少、長期臥床有關(guān)。 I4?。?）選擇營養(yǎng)豐富，易消化的軟食，以減少對咽喉部的刺激，方便患者吞咽，增加患者機(jī)體營養(yǎng)，促進(jìn)手術(shù)傷口愈合。 （2）在無飲食禁忌的情況下，盡量照顧患者的飲食習(xí)慣，注意飯菜的色、香、味、形，以增強(qiáng)患者食欲。 （3）鼓勵(lì)患者到室外曬太陽，讓日光中的紫外線促進(jìn)腸道對鈣、磷的吸

10、收，促進(jìn)骨中鈣磷代謝，加速骨折修復(fù)。也可適當(dāng)補(bǔ)充魚肝油、鈣劑、酸奶。O4 患者建立合理的飲食方式和結(jié)構(gòu)，營養(yǎng)指標(biāo)趨于正常。,護(hù)理措施,P5 自理能力下降 與脊髓損傷、術(shù)后活動受限有關(guān)I5?。?）指導(dǎo)患者充分休息，活動宜選擇清晨、休息后或肌無力癥狀較輕時(shí)進(jìn)行，并應(yīng)自我調(diào)節(jié)活動量，以不感到疲勞為度?！　　。?）評估患者日常生活自理能力，癥狀明顯時(shí)，協(xié)助患者進(jìn)行洗漱、進(jìn)食、穿衣、個(gè)人衛(wèi)生等生活活動。　　?。?）鼓勵(lì)患者做力

11、所能及的事情，盡量生活自理?！5　患者目前ADL評分13分,護(hù)理措施,P6 焦慮　與疼痛刺激、擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)有關(guān)I6 （1）熱情接待病人，將病人安置在安靜、舒適、備好急救藥品的房間，使病人感到安全、溫暖。 （2）在病人保持正確體位情況下盡力為其緩解疼痛，減輕軀體不適。 （3）頸部盡量制動，介紹一些好轉(zhuǎn)、恢復(fù)病例，使病人保持良好的心態(tài)，積極配合治療。 （4）多深入

12、病房和病人談心，安慰幫助病人，視病人如親人，與其建立良好的護(hù)患關(guān)系，避免各種不良語言刺激，使其保持心情舒暢。 （5）協(xié)助其生活、飲食、起居，逐漸恢復(fù)一定生活自理能力。O6　患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。,護(hù)理措施,P7 肢體活動障礙　與脊髓損傷，四肢肌力下降有關(guān)。I7 (1) 評估患者運(yùn)動和感覺障礙的部位及范圍，根據(jù)其自理程度，給予相應(yīng)生活上的協(xié)助。　?。?）根據(jù)患者的肌力等級，給予不同的運(yùn)動訓(xùn)練。肌力小

13、于２時(shí)，選擇助力活動；肌力達(dá)到３級時(shí)，訓(xùn)練患肢獨(dú)立完成全范圍關(guān)節(jié)活動；肌力達(dá)到４級時(shí)給予漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練。　?。?）臥床或訓(xùn)練期間，重點(diǎn)防止墜床和跌倒，確保安全。關(guān)注患者的情緒變化，鼓勵(lì)患者正確對待在訓(xùn)練中的畏難、悲觀和急于求成的心理。O7　患者能配合運(yùn)動訓(xùn)練，日常生活活動能力逐漸增強(qiáng)。,護(hù)理措施,P8 便秘　與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)?！　8 　(1) 指導(dǎo)病人合理飲食，及時(shí)增加富含纖維素的食物，如水果、蔬菜的攝

14、入。每日清晨可給予２０ml蜂蜜加溫開水同飲?！　　。?）可使用穴位按摩、穴位敷貼、耳穴貼壓等。如經(jīng)常指壓長強(qiáng)穴、大腸俞、小腸俞、肝俞等；耳穴埋籽，選大腸、小腸、肺經(jīng)等穴；穴位敷貼選足三里、三陰交、支溝、合谷、天樞等穴；隔姜灸神闕穴?！　　。?）可在餐后適當(dāng)?shù)捻槙r(shí)針腹部按摩以促進(jìn)腸蠕動。　　?。?）嚴(yán)重時(shí)，可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，開塞露，甘油或低壓鹽水灌腸。O8　患者目前便秘情況有所改善,護(hù)理措施,P9 知識缺乏：缺乏術(shù)后飲食與

15、康復(fù)訓(xùn)練知識I9　(1) 向患者講解功能鍛煉的方法和重要性，耐心解釋病人的疑問?！　　。?）鼓勵(lì)患者食用高熱量、高蛋白、高維生素、高鈣食物，如牛奶，雞蛋，魚以及海產(chǎn)品?！　　。?）出院后要定期復(fù)查，以確定疾病的完全康復(fù)。O9　患者或家屬能復(fù)述所宣教內(nèi)容。,護(hù)理措施,P10 潛在并發(fā)癥：傷口感染I10 (1)保持傷口敷料清潔、干燥，如有滲血、滲液，及時(shí)通知醫(yī)生更換。 （2）密切觀察引流液的量、色、質(zhì)

16、、性。有無渾濁、沉淀等感染現(xiàn)象，引流液小于50ml時(shí)，可拔出引流管。 （3）密切觀察生命體征，尤其注重體溫變化。 （4）必要時(shí)，遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察療效及不良反應(yīng)，并及時(shí)處理。O10 患者目前為止未出現(xiàn)切口感染,護(hù)理措施,P11 潛在并發(fā)癥:下肢靜脈血栓I11　(1) 向患者講解預(yù)防血栓的重要性，鼓勵(lì)多喝水，清淡飲食?！　　。?）避免在下肢穿刺，定期測量腿圍，發(fā)現(xiàn)腫脹及時(shí)通知醫(yī)生