病歷質(zhì)量控制與管理

1、病歷質(zhì)量控制與管理,寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院質(zhì)管科 沈平2015年12月,病歷的價值,一、病案的醫(yī)學(xué)價值 (1) 是患者的醫(yī)療檔案 (2)是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過程的客觀記錄與文字見證 (3)為醫(yī)療教學(xué)科研提供寶貴的臨床資料,病歷的價值,病案的管理價值（1）集中反映了醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，學(xué)術(shù)水平和工作效率（2）已成為醫(yī)院等級評審績效考核的主要評價依據(jù)（3）為各級行政管理部門制度定政策提供重要的決策依據(jù)（4）

2、醫(yī)療保險付費(fèi)和商業(yè)保險理賠的憑據(jù),病歷的價值,病案的法律價值（1）病案具有客觀性，真實(shí)性，完整性和不可更改性（2）刑事或民事傷害案件的重要依據(jù)（3）醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù),基本概念,病歷：是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括電子病歷的磁盤等，含門（急）診病歷、住院病歷。病案：完成后歸檔的病歷稱之為病案。,病歷管理的主要內(nèi)容,運(yùn)行終末死亡疑難專科重點(diǎn)病種,影響病歷質(zhì)量的

3、主要因素,醫(yī)務(wù)人員采集的原始資料水平（客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范書寫） 醫(yī)療各部門相互配合 各設(shè)備運(yùn)行及報告質(zhì)量 醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制執(zhí)行患者權(quán)益及安全保證措施,,,我院質(zhì)控模式介紹,為深化質(zhì)量管理， 以質(zhì)控科為主，建立醫(yī)院、科室、科間和個人四級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，各科室相應(yīng)地設(shè)立質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護(hù)士，做到層層有人把關(guān)，事事有人負(fù)責(zé)。我院實(shí)行四級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，對醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技等科室的每項工作、各個環(huán)節(jié)和全體人員進(jìn)行綜合性控制，尤其是

4、強(qiáng)化自我控制、科級逐級控制和院級監(jiān)督控制的功能，充分發(fā)揮控制作用。,我院質(zhì)控模式介紹,一、自我控制。對各崗位的醫(yī)務(wù)人員要求嚴(yán)格履行崗位責(zé)任制，認(rèn)真執(zhí)行各項醫(yī)療工作制度，做好本職工作。各項工作能夠經(jīng)得起上級醫(yī)師的檢查和部門的質(zhì)量監(jiān)測。二、科室逐級控制。由科主任（或高級職稱醫(yī)師）、主治醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師或質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行逐級控制。臨床科室以病例為單元，檢查診斷是否及時、準(zhǔn)確、全面、合理，治療是否及時、有效、合理；各種醫(yī)療文書書寫質(zhì)量是否符合標(biāo)準(zhǔn)要

5、求。重點(diǎn)放在基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量缺陷，隨時予以糾正和處理。醫(yī)技科室重點(diǎn)檢查各科室工作質(zhì)量的客觀性、準(zhǔn)確性、及時性和檢查報告的書寫質(zhì)量。體系好室內(nèi)、室間質(zhì)控，加強(qiáng)與臨床聯(lián)率，避免因缺乏溝通造成糾紛。,我院質(zhì)控模式介紹,三、同級（科間）交叉控制。由于臨床科室和醫(yī)技科室之間、各科室之間在醫(yī)療活動中廣泛接觸、聯(lián)系密切、相關(guān)因素很多，如果科室在一方面失控，可能延誤診斷和治療，影響到醫(yī)療質(zhì)量。因此，采取直接和間接的交叉控制；

6、 第一：科室可將影響質(zhì)量的信息直接反映到質(zhì)控科； 第二：各科用登記、測評的方式反映相關(guān)科室的工作質(zhì)量和意見。對于各科室反映的質(zhì)量缺陷，質(zhì)管科進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，如反映的情況屬實(shí)，對違反操作規(guī)程或不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的問題，按質(zhì)量缺陷處罰，并限期改正。,我院質(zhì)控模式介紹,四、院級監(jiān)測控制。由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，主管院領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)管科對各個質(zhì)控點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)督和考評，重點(diǎn)放在環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量上，發(fā)現(xiàn)科室存在的問題，要及時通過信息系統(tǒng)和書面形式反

7、饋給有關(guān)科室主任，同時將信息反饋給主管院領(lǐng)導(dǎo)，采取對策和控制方法，抓好質(zhì)量的薄弱點(diǎn)。五、各科室設(shè)立質(zhì)控員，質(zhì)控員應(yīng)針對各科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)控，每月有分析、總結(jié)和評議,病歷質(zhì)控實(shí)施細(xì)則,病歷質(zhì)控：包括環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控根據(jù)病歷書寫規(guī)范，病歷缺陷分3度6大類86條。 3度：輕度、中度、重度 6大類：病歷缺陷 30條 診斷缺陷 13條 治療缺陷 13條 手術(shù)麻醉 18條 搶救缺陷

8、 9條 醫(yī)院感染 3條 共計 86條,病歷質(zhì)控實(shí)施細(xì)則,一、病歷書寫以湖南省衛(wèi)生廳2010版《病歷書寫規(guī)范和病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》。二、全面實(shí)行全程醫(yī)療質(zhì)量管理， 以環(huán)節(jié)質(zhì)控為重點(diǎn)，環(huán)節(jié)質(zhì)控中，凡發(fā)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理缺陷，每發(fā)現(xiàn)一處予以罰款。輕度缺陷2元/個；中度缺陷10元/個；重度缺陷50元/個。 終末質(zhì)控中輕

9、度缺陷1元/個；中度缺陷5元/個；重度缺陷50元/個。 連續(xù)缺3次病志罰款100元，連續(xù)缺病志5個以上罰款200元。,病歷質(zhì)控實(shí)施細(xì)則,三、質(zhì)控科重點(diǎn)加強(qiáng)病案首頁、電子病歷復(fù)制粘貼錯誤的管理，病歷中每出現(xiàn)一次與患者實(shí)院情況不符合的低級錯誤，罰款50元，反復(fù)低級錯誤或?qū)е虏∪送对V及糾紛，酌情停止醫(yī)生處方權(quán)1-3個月，醫(yī)師停處方權(quán)期間至質(zhì)控科輪科，發(fā)基本工資，醫(yī)師拒不輪科者按曠工處理。四、對患者的告知談話和擬進(jìn)行的診療操作，按照

10、2010版《病歷書寫規(guī)范》的要求，須簽署各種知情同意書，缺者按中、重度缺陷處罰。,病歷質(zhì)控實(shí)施細(xì)則,五、 新病人上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成C、D型病歷入院12小時之內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房。 病重病人每周有二次以上責(zé)任主治醫(yī)師查房，一次以上副主任醫(yī)師查房； 病危病人每天必須有責(zé)主以上醫(yī)師查房一次，經(jīng)治醫(yī)師班班有病程記錄。 上級醫(yī)生查房記錄必須有明確的診斷和處理意見。急

11、診科留觀病人按住院病人管理規(guī)定實(shí)施。 經(jīng)治醫(yī)生，實(shí)習(xí)醫(yī)生，無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)生書寫的醫(yī)療文書無上級醫(yī)師審閱簽名視為無記錄。,病歷質(zhì)控實(shí)施細(xì)則,六、規(guī)范落實(shí)疑難病例、死亡病例、重大疑難手術(shù)和新開展手術(shù)的討論。各科室每周進(jìn)行一次以上的病例討論，每少一次，罰款100元，按規(guī)定要求進(jìn)行一次病例討論獎50元。疑難病例討論記錄應(yīng)在疑難病例討論本上及另立專頁記錄在病歷中，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師簽名，否則按中度缺陷罰款。七、無術(shù)

12、前討論實(shí)行手術(shù)者，非急癥手術(shù)病例無入院記錄而實(shí)施手術(shù)者為重度缺陷；無手術(shù)同意書為中度缺陷。,病歷質(zhì)控實(shí)施細(xì)則,八、所有手術(shù)病人，術(shù)前必須簽署授權(quán)委托書；麻醉醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士必須進(jìn)行手術(shù)安全核查。填寫手術(shù)核查單并簽名，違者按中度缺陷罰款。九、麻醉科醫(yī)生在手術(shù)前須進(jìn)行麻醉前訪視，并填寫麻醉前訪視記錄單，手術(shù)結(jié)束后24小進(jìn)內(nèi)須進(jìn)行訪視，并如實(shí)填寫麻醉后訪視單，違者按重度缺陷罰款。,病歷質(zhì)控實(shí)施細(xì)則,十 、在門、急診就診的病人及收住

13、院的病人，無門急診病歷，每發(fā)現(xiàn)一次罰款50元。不合格的門急診病歷，按相應(yīng)缺陷予以罰款。十一、急診科需按有關(guān)規(guī)定留觀病人，留觀一般不超過72小時，外傷有傷口縫合不超過7天，特殊情況需向科主任及醫(yī)務(wù)科報告，否則每超過1天罰款50元/例。所有留觀病人每天應(yīng)有查房記錄，每少一次記錄按中度缺陷罰款。必須有上級醫(yī)生查房記錄違者按中度缺陷罰款。搶救病人必須有上級醫(yī)生參加并有指導(dǎo)性意見，違者每例罰款50元。,病歷質(zhì)控實(shí)施細(xì)則,十二、強(qiáng)調(diào)入院三日確診

14、率，病人入院三天內(nèi)盡量完善各項檢查，明確診斷，三日未確診或治療無效者一般應(yīng)組織科內(nèi)會診或向醫(yī)務(wù)部申請全院會診。十三、輸血病人必須有輸血記錄，記錄的內(nèi)容包括輸血治療適應(yīng)癥，輸血時間，成分，數(shù)量，輸血中，后有無不良反應(yīng)及處理，輸血治療效果評價。無輸血記錄為中度缺陷。,病歷質(zhì)控實(shí)施細(xì)則,十四、嚴(yán)格按照（處方管理辦法）要求開具處方，每月組織一次處方抽查，不合格處方每張扣5元；臨床藥學(xué)室與感控科對臨床用藥實(shí)行監(jiān)督，不合理用藥每例扣100元。

15、十五、完善門診及住院病人各項輔助檢查，以助診治。輸血病人前必須有輸血同意書，必須做乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒抗體檢查，手術(shù)病人必須做凝血功能及輸血前四項檢查，50歲以上的病人必須做心電圖、胸片及肝腎功能和血糖、血脂檢查。根據(jù)病種必須做而未做的按中度缺陷扣獎因此而造成的誤診按重大醫(yī)療過失、事故處罰。,病歷質(zhì)控實(shí)施細(xì)則,十六、落實(shí)危急值報告處理制度，接到危急值報告后，當(dāng)班醫(yī)生必須立即進(jìn)行分析處理，并有病程記錄，無處理記錄者按重度缺陷處罰

16、十七、推行臨床路徑管理，按照醫(yī)院（臨床路徑管理實(shí)施方案）規(guī)定實(shí)行單病種臨床路徑管理。,病歷質(zhì)控實(shí)施細(xì)則,十八、每月質(zhì)控科抽查病歷之前各科室應(yīng)搞好科控，各科主任，責(zé)任主治醫(yī)生，副主任醫(yī)生護(hù)士長必須在當(dāng)月10號以前把病歷完成科控，科室質(zhì)控每下降1%罰款5元，病歷質(zhì)量要求出院病歷優(yōu)良率達(dá)80%每增減5%獎罰醫(yī)生100元/人，無Ⅳ級和Ⅴ級病歷，Ⅳ、Ⅴ級病歷每份罰款100元，取消科室年終評先評優(yōu)和當(dāng)年醫(yī)療質(zhì)量各項評獎資格。責(zé)任者一年內(nèi)不能外出進(jìn)修

17、和參加其他學(xué)術(shù)活動，影響當(dāng)年評先評優(yōu)。每月在醫(yī)療信息中公布終末質(zhì)控Ⅰ—Ⅲ級病歷比率，Ⅳ、Ⅴ級病歷名單。十九、醫(yī)院每季組織一次死亡病歷討論，相關(guān)科室人員應(yīng)積極參加，認(rèn)真整改。,病歷質(zhì)控執(zhí)行情況反饋,2015年9月住院病歷終末質(zhì)控匯總表2015年9月份終末質(zhì)控主要存在缺陷2015年10月份環(huán)節(jié)質(zhì)控主要存在缺陷,2015年9月住院病歷終末質(zhì)控匯總表,2015年9月份終末質(zhì)控主要存在缺陷,2015年10月份環(huán)節(jié)質(zhì)控（醫(yī)）,病歷中主要存在

18、的問題及分析,首頁填寫錯誤 1.缺項（空缺） 2.錯填（藥物過敏,入院病情，手術(shù)切口分類）以后三級醫(yī)院評審無可查數(shù)據(jù)。 3.大多數(shù)衛(wèi)生院未更換新的首頁（湖南省2013年1月1日正式實(shí)施） 4.主要診斷不符如肺癌患者此次因肺炎.此次住院只對肺炎進(jìn)行檢查和治療主要診斷應(yīng)為肺炎，手術(shù)病人診斷應(yīng)與手術(shù)名稱相符,,入院記錄的缺陷,入院記錄的缺陷1、主訴與現(xiàn)病史脫節(jié)： 舉例1： 喻** 主訴——咳嗽咳痰1月余

19、 現(xiàn)病史——昨日全身出現(xiàn)紅疹來院就診 舉例2： 周** 主訴——發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大2月余 現(xiàn)病史——因右上腹疼痛8月余，大便次數(shù)增多10天就診 舉例3： 李** 主訴——胸痛胸悶1年余加重2天 現(xiàn)病史——10余年來，無明顯誘因出現(xiàn)胸悶胸痛,入院記錄的缺陷,2、病史描述太簡單 ①戴** 腹脹尿黃1月，診斷肝炎后肝硬化，現(xiàn)病史描述大小便可，大小便性狀必須描述

20、②李**發(fā)熱咳嗽咳痰，發(fā)熱無體溫，熱型，咳嗽 無胸痛、咯血、盜汗及痰液的性狀描述 ③陳**胸痛1年，疼痛的性質(zhì)，有無牽涉痛無描述3、體查不規(guī)范 ①熊** COPD并右側(cè)胸腔積液，體查：胸廓對稱無畸形，語顫正常，叩診清音 ②李** 冠心病，心律失常，房顫 體查：脈博90次/分，心率90次/分，律齊，心音可,病程記錄的缺陷,病程記錄缺陷1.首志擬診討論太簡單，鑒別診斷不規(guī)范 劉** 2型糖尿病，與單純性甲狀腺腫鑒別

21、 顏**：腹痛原因待查（病史中無嘔吐無便血）與下消化道出血鑒別不妥2.病歷分型不準(zhǔn)確 外科系統(tǒng)很難找到一份C型病歷 劉**(死亡）創(chuàng)傷失血性休克，脾破裂，胸部外傷血?dú)庑?，分為B 型3.上級醫(yī)師查房不及時，無明確的診斷治療意見，建議每周有病例討論，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)， 討論范圍：凡住院 診斷不明或者療效較差的病例，住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變，病情復(fù)雜.疑難或者本院本地首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病，病情危重或者需要多科協(xié)作

22、搶救 以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例，疑難病歷討論病歷中要有記錄。,病程記錄的缺陷,4.各種輔助結(jié)果未及時分析，異常時未及時處理和復(fù)查（劉**死亡當(dāng)天K+2.68，彭**死亡當(dāng)天K+7.41）5.各種醫(yī)囑的更改，如特殊藥物、特殊操作、輸血和血液制品病志未及時記錄 或者記錄不規(guī)范。 6.跨科病人未及時請會診，會診后無記錄，會診意見未執(zhí)行，不分析7.外科系統(tǒng)手術(shù)病人缺術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后首志無主刀簽名(對手術(shù)操作的記錄及

23、術(shù)后注意事項主刀要審閱簽名） 術(shù)后三天無連續(xù)病志，24小時無上級醫(yī)生查房。麻醉前后訪視記錄不規(guī)范，缺授權(quán)委托書。,病程記錄的缺陷,8.死亡病歷之死亡時間，醫(yī)生護(hù)士不統(tǒng)一，死亡討論不及時，護(hù)士長不參加，未積極發(fā)言，死亡原因分析太簡單，缺經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，缺死亡確認(rèn)心電圖（死亡心電圖要隨時打?。?，缺門診病歷。9.科控不及時，上級醫(yī)生不簽名或代簽名現(xiàn)象普遍(許多科室上級醫(yī)生查房電子簽名是授權(quán)代簽如果手簽再代簽?zāi)钦莶v上級醫(yī)生都未過問）10