病原案例陳檢云

1、,,病原生物學(xué),1小班第一組： 陳嘉旺， 陳檢云， 阿瓦古麗， 艾爾斯蘭， 丁曉玉,病 例 摘 要,男，51 歲，農(nóng)民，荊州市人；漸進(jìn)性腹脹、納差6月，加重20天?；颊哂谌朐?月前無明顯誘因下自覺腹圍增大，未經(jīng)診治。后腹脹明

2、顯，出現(xiàn)納差，伴尿量減少，刷牙時(shí)口腔黏膜出血。入院前20天過勞后出現(xiàn)腹脹、納差加重，伴尿量減少，每日約700ML。雙下肢輕度水腫。患者居住血吸蟲病重疫區(qū)，l5年前曾先后2 次感染急性血吸蟲病，未經(jīng)正規(guī)抗血吸蟲病治療。否認(rèn)其他慢性疾病史，無藥物過敏史。體檢：T 38.5 ℃，貧血貌，皮膚、鞏膜輕度黃染，胸前皮膚有蜘蛛痣4個(gè)，腹部飽滿，腹壁靜脈顯露，脾肋下2指，質(zhì)中。移動(dòng)性濁音（+）。余下體格檢查均正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下：,（1）血常

3、規(guī)：白細(xì)胞 3.1×109/L，N 0.422，PLT 74×109/L，RBC 3.0×109/L， HB 81g/L。（2）肝功能：TB 31.6umol/L，CB 15.3umol/L，白蛋白37.7g/L，ALT 49U/L，AST 77U/L，GGT 171U/L。（3）尿常規(guī)、糞常規(guī)、血凝常規(guī)、血糖、血脂、心電圖、胸片未見異常。（4）肝炎免疫：乙肝兩對(duì)半為HBsAg、HBe-Ab和HBc-

4、Ab陽性；HBV-DNA陽性；甲肝、丙肝、戊肝標(biāo)記物陰性。（5）血清消化道腫瘤標(biāo)記物：CA125升高16倍多（571.7u/ml）；CEA、AFP、CA199、CA50、CA242、CA724、胃癌抗原陰性。,（6）腹水檢查：PH7.5；常規(guī)檢查：色淡黃，微混，細(xì)胞數(shù)130×106/L，李凡他試驗(yàn)（弱陽性）；生化檢查：葡萄糖4.5mmol/L，總蛋白19g/L；腫瘤指標(biāo)：CA125升高明顯近30倍（1043u/ml）；CEA

5、、AFP、ADA、LDH陰性；細(xì)菌檢查：腹水細(xì)菌涂片、TB涂片陰性；腹水脫落細(xì)胞：送腫瘤醫(yī)院及本院均陰性。（7）PPD試驗(yàn)陰性。（8）胸片：未見明顯異常。,（9）B超：肝縮小，表面高低不平，呈鋸齒狀，回聲稍增粗，分布不均勻，管道結(jié)構(gòu)欠清，血流信號(hào)減少，門脈寬13，平均流速<18cm/s。可見腹水，最大深度50。脾臟大小（厚53，長(zhǎng)徑148），脾門血管擴(kuò)張。余膽、胰、腎未見明顯異常。（10）CT表現(xiàn)：1）肝內(nèi)鈣化：表現(xiàn)為肝內(nèi)線

6、樣、網(wǎng)狀、蟹足狀、地圖狀、團(tuán)塊狀或包膜下鈣化。2）肝硬化：肝臟各葉比例失調(diào)，右葉縮小而左葉、尾葉增大。3）肝內(nèi)匯管區(qū)低密度灶及中心血管影,1.若你是一名醫(yī)師，你診斷該病人可能是什么疾病？診斷依據(jù)是什么？,初步診斷：肝硬化門脈高壓失代償腹水脾大診斷依據(jù)：根據(jù)病人病史：因“漸進(jìn)性腹脹、納差6月，加重20天”入院?；颊哂谌朐?月前無明顯誘因下自覺腹圍增大，未經(jīng)診治。后腹脹明顯，出現(xiàn)納差，伴尿量減少，刷牙時(shí)口腔黏膜出血。,入院前20天過勞后出

7、現(xiàn)腹脹、納差加重，伴尿量減少，每日約700ML。雙下肢輕度水腫。既往史：患者否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)血吸蟲病史，無煙酒嗜好，否認(rèn)循環(huán)系統(tǒng)、膽道等疾病。查體：貧血貌，鞏膜輕度黃染，腹部飽滿，腹壁靜脈顯露，脾肋下2指，移動(dòng)性濁音（+）。,2.病人肝功能是否正常？如果肝功能異常，常有哪些主要臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常？,肝功能不正常肝功能異常臨床表現(xiàn)：消化功能障礙，致食欲減 肝功能異常退、厭油、惡心、嘔吐等;肝細(xì)胞損害，致血

8、清轉(zhuǎn)氨酶等酶類增高，而膽堿脂酶降低，可致乏力、易倦、思睡等;膽色素代謝異常，可致黃疸;糖代謝障礙,可致血脂含量改變，膽固醇合成及酯化能力降低;脂肪代謝障礙可形成脂肪肝;白蛋白合成障礙，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致腹水、胸水等;維生素類代謝障礙，可致皮膚粗糙、夜盲、唇舌炎癥、浮腫、皮膚出血、骨質(zhì)疏松等;凝血因子合成障礙，可致牙齦出血、鼻出血等;激素代謝異常，可致性欲減退、月經(jīng)失調(diào)、皮膚小動(dòng)脈擴(kuò)張，出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、臉色黝黑等。,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常：肝功能五項(xiàng)指

9、標(biāo)1.谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)主要存在于肝細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)中。正常值是0~40。（該病人ALT 49U/L）偏高時(shí)說明肝臟損傷2.谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)主要存在于肝細(xì)胞線粒體中。正常值是0~40。偏高時(shí)說明肝臟嚴(yán)重破壞，這樣的損傷可以是炎癥造成的，也可以由酗酒、藥物等引起。 患者（AST 77U/L）3直接膽紅素(DBil)是紅細(xì)胞死亡或破壞時(shí)，有血紅蛋白釋放到血液中。正常值是1.7~7umol/l。偏高時(shí)說明肝臟病變或紅細(xì)胞遭破壞。,4.間

10、接膽紅素(IBil)在肝臟中由間接膽紅素轉(zhuǎn)變，從膽管排出。正常值是1.7~13.7umol/l。偏高時(shí)說明肝臟病變或膽道受阻。5.總膽紅素(TBil)包括直接膽紅素和間接膽紅素。正常值是1.7~17.1umol/l。偏高時(shí)易發(fā)生黃疸癥狀 患者（ TB 31.6umol/L ）6.血清結(jié)合膽紅素 CB 1.7～6.8μmol∕L（0.1～0.4mg∕dl) 患者CB 15.3umol/L,7.清（白)蛋白A

11、 40～55 g∕L 患者：白蛋白37.7g/L8.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶GGT （1）.連續(xù)檢測(cè)法：男性：11～50U／L，女性：7～32 U／L （2）.比色法：男性：3～17 U／L女性：2～13 U／L 患者GGT 171U/L,3.病人實(shí)驗(yàn)室檢查：“乙肝兩對(duì)半為HBsAg、HBe-Ab和HBc-Ab陽性；HBV-DNA陽性。,（1）乙肝“兩對(duì)半“指的是什么？乙肝五項(xiàng)依次為：①乙肝表面抗原（HBsAg）、

12、②乙肝表面抗體（抗-HBs）、,③乙肝e抗原（HBeAg）、④乙肝e抗體（抗-HBe）、⑤乙肝核心抗體（抗-HBc）。（2）乙肝“兩對(duì)半”的意義：1.乙肝表面抗原：是乙肝病毒的外殼蛋白，本身不具有傳染性，但它的出現(xiàn)常伴隨乙肝病毒的存在，所以它是已感染乙肝病毒的標(biāo)志,乙肝表面抗體：是對(duì)乙肝病毒免疫和保護(hù)性抗體。它的陽性表明既往感染過乙肝病毒，但已經(jīng)排除病毒，或者接種過乙肝疫苗，產(chǎn)生了保護(hù)性抗體.e抗原：急性或慢性乙肝患者體內(nèi)可查出

13、e抗原，它的陽性說明乙肝病毒在體內(nèi)復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)。,e抗體：它的陽性表明患者的傳染性降低，病毒復(fù)制降低或緩解。也有個(gè)別人e抗體陽性，病情遷延不愈，多為感染了變異的乙肝病毒所致核心抗體：它的滴度高，表明乙肝病毒正在復(fù)制，有傳染性，可持續(xù)存在數(shù)年至數(shù)十年。低滴度的核心抗體表明既往感染過乙肝病毒,（3）病人乙肝“兩對(duì)半”檢查結(jié)果說明什么,乙肝表面抗原(HBSAG）陽性說明身體內(nèi)存在乙肝病毒乙肝е抗體（抗-HBe ）陽性則說明乙肝病毒復(fù)

14、制遭到抑制乙肝核心抗體（抗-HBc ）陽性說明感染過乙肝病毒HBV-DNA是乙肝病毒復(fù)制的指標(biāo)，陽性提示有乙肝病毒復(fù)制 說明患者為伴有乙肝大三陽,乙肝實(shí)驗(yàn)室血清檢查的指標(biāo)還有哪些,1）乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）2）血清轉(zhuǎn)氨酶，有兩種，即：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）。,4.病人曾先后2 次感染急性血吸蟲病。說說血吸蟲的生活史,日本血吸蟲成蟲寄生于人或哺乳動(dòng)物的腸系膜靜脈中，蟲體移行到腸壁的小

15、血管中產(chǎn)卵。大部分蟲卵隨血液流入肝臟，另一部分蟲卵損害腸壁掉入腸腔隨糞便排出體外。,蟲卵在水中孵化出毛蚴，毛蚴遇到釘螺便鉆入螺體，并在螺體內(nèi)發(fā)育成胞蚴，一個(gè)胞蚴又可發(fā)育成千上萬條尾蚴成熟的尾蚴從蚴體中逸出，浮游在水面，若遇到人或牛、羊、豬等哺乳類動(dòng)物，便侵入皮膚脫去尾巴，變成童蟲，移行至門靜脈系統(tǒng)寄生，在21天內(nèi)為童蟲階段，22天后發(fā)育為成蟲，完成了一個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育周期,對(duì)人體的危害以,血吸蟲雌蟲不停地產(chǎn)卵，大量蟲卵沉積在病人的直腸、結(jié)腸

16、和闌尾炎的腸壁組織內(nèi)，引起腸粘膜充血、水腫、壞死、嚴(yán)重者病人出現(xiàn)膿血便癥狀。另一部分蟲卵隨血流經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟的小血管內(nèi)形成很多蟲卵結(jié)節(jié)，引起小膿腫，堵塞血管，破壞血管壁，使肝臟腫大、肝臟纖維化進(jìn)而肝硬化，導(dǎo)致門靜脈血液循環(huán)受阻，產(chǎn)生門靜脈高壓，病人出現(xiàn)腹水和脾臟淤血腫大，食道靜脈、胃靜脈也會(huì)發(fā)生充血典張，嚴(yán)重的可造成上消化道靜脈血管破裂，病人出現(xiàn)大嘔血，甚至死亡,流行特點(diǎn),1.血吸蟲病的流行有著嚴(yán)格的地方性2.血吸蟲病的的感染受季節(jié)

17、的影響3.不同種族和性別的人對(duì)日本血吸蟲均易感人群感染率和感染度的差別取決于感染性釘螺的密度以及人群暴露于疫水的強(qiáng)度,4.人畜常到、感染性釘螺密度較高的有螺環(huán)境及其尾蚴波及的水域，是血吸蟲的易感環(huán)境，5.血吸蟲病的感染方式及途徑取決于生產(chǎn)生活方式的不同6.日本血吸蟲病是人獸共患疾病，,5.引起甲肝和乙肝的病毒有何不同 ？致病方面又有何不同？,甲型肝炎病毒HAV是小核糖核酸病毒科的一員，為嗜肝RNA病毒屬.乙型肝炎是由乙肝病毒(H

18、BV)感染引起的。完整的HBV是由一個(gè)囊膜和核衣殼組成的病毒顆粒，其DNA分子是一個(gè)有部分單鏈區(qū)的環(huán)狀雙鏈DNA主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)并損害肝細(xì)胞，引起肝細(xì)胞炎癥、壞死、纖維化。,致病方面：1. 首先單從病理學(xué)上來講，甲肝是甲型肝炎病毒，乙肝就是乙型肝炎病毒。兩者的傳播途徑也是不一樣的，甲肝通過扣就可以傳播病毒，乙型肝炎的傳播途徑比較復(fù)雜。①輸血傳播②醫(yī)源性傳播③母嬰傳播④性接觸傳播2.甲型肝炎的患者大多是少年兒童，年齡群體比較小，而且發(fā)

19、病會(huì)集中在秋季冬季轉(zhuǎn)換的時(shí)候，,而乙肝沒有年齡限制，而且一年四季都有可能感染3.甲肝起病比較急，潛伏期很短。而乙肝發(fā)病比較平緩，潛伏期也比甲肝要長(zhǎng)很多。最后就是甲肝在治愈后，轉(zhuǎn)成其它病癥的比較少見，而乙肝相對(duì)來說就很常見,6.若懷疑血吸蟲病，你認(rèn)為應(yīng)做何檢查？如何預(yù)防和治療？,(1).病原學(xué)診斷：直接涂片法， 毛蚴孵化法，定量透明法，直腸粘膜活體組織檢查 （2）免疫診斷：皮內(nèi)試驗(yàn)，檢測(cè)抗體，環(huán)卵沉淀試驗(yàn)，間接紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)， ）酶

20、聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，免疫酶染色試驗(yàn)，免疫印漬技術(shù)，檢測(cè)循環(huán)抗原,7.還有其它哪些病毒性肝炎？臨床致病有什么特點(diǎn)？,丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）己型肝炎 最新發(fā)現(xiàn)的 庚型肝炎,丙型肝炎：1.一旦感染丙肝病毒，發(fā)生急性丙肝，其慢性化比例比較高 2.丙肝發(fā)病具有較強(qiáng)的傳染性，并且隱形感染的比例較大，所以不易發(fā)現(xiàn)傳

21、染源和控制 3.大部分慢性丙肝患者常常沒有癥狀，身體沒有明顯不適，80以上的丙肝患者是通過查體、查血時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)的,丁型肝炎：HDV為缺陷性病毒，故HDV必須有HBV相輔助，即混合感染，才能感染人體?；旌细腥痉譃槁?lián)合感染（或稱同時(shí)感染）和重疊感染。HBV/HDV同時(shí)聯(lián)合感染，被感染者多呈自限性發(fā)病過程，其傳播途徑與HBV相同戊型肝炎：伏期平均40日（2～9周），其傳播途徑（主要經(jīng)糞-口途徑傳播）和臨床表現(xiàn)（隱性感染及急性肝炎，

22、不致慢性肝炎等）與甲型肝炎相似。與甲型肝炎高發(fā)于兒童，而戊型肝炎在15～39歲的青年和成人高發(fā)。,戊型肝炎亦為自限性疾病，多數(shù)患者于發(fā)病后6～8周康復(fù)，但其引起重癥肝炎較多，病死率高達(dá)1%～3%，約十倍于甲型肝炎，尤其是妊娠6～9個(gè)月的孕婦患戊型肝炎易導(dǎo)致流產(chǎn)和急性肝壞死，病死率高達(dá)15%～20%. HEV對(duì)肝細(xì)胞亦無直接病變作用，說引起肝損傷可能也與細(xì)胞免疫有關(guān)。,8.如何預(yù)防、治療甲肝病毒和乙肝病毒感染呢？,1.疫苗是預(yù)防乙肝的首選