以人為本的健康照顧

1、以人為中心的健康照顧,祝墡珠 復(fù)旦大學(xué)全科醫(yī)學(xué)系復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院,以人為中心的健康照顧是全科醫(yī)學(xué)的基本特征，全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)采用生物-心理-社會(huì)模式來開展全科的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)師在診療工作中首先要確認(rèn)和解決病人的現(xiàn)患問題，同時(shí)管理病人連續(xù)性的健康照顧問題，并為病人及其家庭提供健康及預(yù)防疾病方面的建議，從而改變病人的求醫(yī)遵醫(yī)行為,學(xué) 習(xí) 提 要,兩個(gè)中心,person-centered care,,,?？?/p>

2、醫(yī)療,全科醫(yī)療,以人為本,以疾病為中心,,案例一 患者，男性，52歲，工人。高血壓史十余年，服用2種降壓藥物，服藥不規(guī)律，血壓控制在150/90mmHg左右。吸煙20支/天。近1年來出現(xiàn)過數(shù)次胸悶、心前區(qū)不適，心臟專科醫(yī)生診斷為冠心病。近半年癥狀不能控制，?？漆t(yī)師建議病人住院行冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)放置支架，并增加一種降壓藥物。但病人擔(dān)心費(fèi)用問題而焦慮，全科醫(yī)師予病人心理疏導(dǎo)，讓其傾訴內(nèi)心感受，給予支持、鼓勵(lì)，勸其戒煙，給

3、予適當(dāng)?shù)目菇箲]藥；同時(shí)讓病人堅(jiān)持規(guī)律服藥。數(shù)周后，病人睡眠改善，焦慮情緒緩解，血壓降至正常，胸痛發(fā)作次數(shù)明顯減少,全科醫(yī)療病人第一，疾病第二,病人是疾病的載體，但病人不僅僅是疾病的載體，病人除了有疾病的生物學(xué)特征外，還具有人的心理和社會(huì)學(xué)特征“了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病重要得多” ——希波克拉底,,西醫(yī)： 籍貫、經(jīng)歷、體質(zhì)狀況、生活方式、

4、 職業(yè)、經(jīng)濟(jì) 中醫(yī)： 整體觀認(rèn)為人體是一個(gè)多層次的整 體，人體各部分結(jié)構(gòu)上不可分割， 功能上相互協(xié)同，病理上相互影響 陰陽五行等學(xué)說 注重人與周圍環(huán)境的統(tǒng)一,同樣的，醫(yī)師們用大量的臨床研究和科學(xué)實(shí)驗(yàn)去探索疾病的微觀機(jī)制，使醫(yī)學(xué)的分支越分越細(xì)，醫(yī)師的關(guān)注中心也自然而然地從病人轉(zhuǎn)移到了疾病,科學(xué)的分化是在16世紀(jì)文藝復(fù)興以后，特別是工業(yè)革命以后逐步分化的，到今天已經(jīng)越分越細(xì)，應(yīng)當(dāng)說這個(gè)分化推動(dòng)了自然科

5、學(xué)的發(fā)展。我們今天所享受的各種物質(zhì)文明，都是近三百多年來自然科學(xué)和技術(shù)突飛猛進(jìn)的結(jié)果,,,生物醫(yī)學(xué)模式（biomedical model）－－以疾病為中心,指醫(yī)學(xué)整體思維方式，即解釋和處理醫(yī)學(xué)問題的方式,醫(yī)學(xué)模式的定義,把人作為生物體進(jìn)行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特定的生理、病理變化，研究相應(yīng)的生物學(xué)治療方法。該模式以疾病為中心來解釋病人的健康問題，視疾病為獨(dú)立于社會(huì)行為的實(shí)體。將疾病從病人的社會(huì)文化環(huán)境中抽離出來，形成了該模式的

6、重要缺陷,生物醫(yī)學(xué)模式,以疾病為中心,系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子生物學(xué),以疾病為中心,優(yōu)越性,以生物科學(xué)為基礎(chǔ)，具有客觀性和科學(xué)性理論和方法簡(jiǎn)單、直觀、易于掌握資料如實(shí)驗(yàn)室檢查、活體或尸體檢查結(jié)果可以得到科學(xué)方法的確認(rèn)可使醫(yī)師治愈許多原來是致命的疾病，并控制許多尚不能治愈的疾患,缺點(diǎn),忽視了病人的需求 ——醫(yī)師致力于搜索各種資料作為疾病證據(jù)，來解釋就診者的癥狀和體征，作為評(píng)價(jià)病人健康狀況的標(biāo)準(zhǔn)。而對(duì)于病人心理和

7、社會(huì)方面的問題，如生命質(zhì)量，不予評(píng)價(jià)。醫(yī)師忽略了病人的主觀感受和需求，致使診療過程機(jī)械化和失人性化醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，病人依從性降低 ——病人被動(dòng)接受醫(yī)師的檢查和處理，醫(yī)師的關(guān)注重點(diǎn)在于疾病的病理生理變化，對(duì)疾病的熱衷和對(duì)病人的冷漠，致使醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，必然導(dǎo)致病人依從性的降低醫(yī)師思維的局限和封閉 ——強(qiáng)調(diào)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的客觀意義，而忽略了與病人密切相關(guān)的人格、個(gè)人經(jīng)歷、經(jīng)濟(jì)情況、家庭和社會(huì)支持等

8、因素，導(dǎo)致促進(jìn)健康的措施收效甚微,生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式（bio-psychosocial model）,以人為中心,20世紀(jì)中期以前，主要疾病仍是各種傳染病和營養(yǎng)不良。隨著生物醫(yī)學(xué)防治手段及公共衛(wèi)生的普及，慢性非傳染性疾病愈來愈流行。社會(huì)變化，心理和社會(huì)壓力便成為疾病和要求診治的主要原因，生活方式和行為疾病成為人類健康的突出問題,,公害、交通事故、自殺、吸毒、酗酒、飲食過度、犯罪率升高和“家庭瓦解”，是許多心因性疾病的心理社會(huì)因素

9、。必須把人作為包括自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境在內(nèi)的生態(tài)系統(tǒng)的組成部分，從生物的、心理的、社會(huì)的水平來綜合考察人類的健康和疾病，并采取綜合的措施來防治疾病，增進(jìn)人類健康,病人的宏觀世界與微觀世界,,病人不僅僅是指患某種疾病的人，還包括有健康問題而需要醫(yī)務(wù)人員幫助的社會(huì)成員。病人首先是人，是在特定環(huán)境中從事物質(zhì)生產(chǎn)活動(dòng)和精神文化活動(dòng)并能表現(xiàn)自己獨(dú)特個(gè)性的存在物。人有自然性和社會(huì)性。人首先具有自然特性，是由自然物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)

10、等分子組成的細(xì)胞、組織、器官和系統(tǒng)等構(gòu)成。最終人又分解成這些物質(zhì)回歸自然。這些自然物質(zhì)構(gòu)成了人的微觀世界（microcosmic world），是生物醫(yī)學(xué)可以采用自然科學(xué)的方法加以研究、量化和精確測(cè)定的,,其次，人有其社會(huì)性，具有特定的背景，包括個(gè)人背景、家庭背景、社區(qū)背景乃至社會(huì)背景等；每個(gè)人還有特定的社會(huì)關(guān)系，包括人與人、人與家庭、社區(qū)、社會(huì)、國家，人與生態(tài)環(huán)境等諸多關(guān)系。人的社會(huì)性受到法律、道德、文化、宗教、經(jīng)濟(jì)等眾多因素的影響。

11、人的特定的背景和各種關(guān)系構(gòu)成了人的宏觀世界（magnificent world），是屬于心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)和人類學(xué)等許多社會(huì)科學(xué)的研究范疇，是一個(gè)復(fù)雜的、多元的、難以量化的世界,,人存在于自然和社會(huì)所組成的生態(tài)系統(tǒng)中，處于宏觀世界和微觀世界的焦點(diǎn)。宏觀世界與微觀世界相互聯(lián)系、相互作用，任何世界中的變化都會(huì)對(duì)人的健康產(chǎn)生重大的影響。作為人類存在的人有共同的自然性和社會(huì)性規(guī)律，但作為個(gè)體存在的人又有其獨(dú)特的個(gè)性，這是人的宏

12、觀世界和微觀世界共同作用所產(chǎn)生的，個(gè)性也是影響人健康的重要因素,醫(yī)學(xué)的目的：保護(hù)人類健康，提高生命質(zhì)量,人 社 心 類 會(huì) 理 …… 學(xué) 學(xué) 學(xué),解 微 生 生剖 生 理 物 ……學(xué) 物 學(xué) 學(xué)學(xué) 學(xué),,病人背景,生物醫(yī)學(xué)模式 (疾病為中心),,

13、生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 (以人為中心),,生 環(huán) 社 國 社 文 家 經(jīng)態(tài) 境 會(huì) 家 區(qū) 化 庭 歷,系 器 組 細(xì) 分統(tǒng) 管 織 胞 子,疾病定位,,,,,,,,,,生 環(huán) 社 國 社 文 家 經(jīng)態(tài) 境 會(huì) 家 區(qū) 化 庭 歷,,,

14、,,生 環(huán) 社 國 社 文 家 經(jīng)態(tài) 境 會(huì) 家 區(qū) 化 庭 歷,,,,,,,,,,,,個(gè) 人,進(jìn)入病人的世界，了解人的個(gè)性 ——以人為中心的基本點(diǎn),,在生物醫(yī)學(xué)模式中，病人是待修理的機(jī)器，疾病是機(jī)器上損壞的零件，醫(yī)師是負(fù)責(zé)修理各種零部件的工程師,,生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是以人的整體健康為最終目標(biāo)，疾病是病人的一部分而并非全部，病人的需求和期望與生理疾病同等

15、重要,,全科醫(yī)師在向病人提供以人為中心的健康照顧時(shí)就需要進(jìn)入病人的世界中去，了解病人的宏觀和微觀世界，同時(shí)了解病人的個(gè)性,理由一,病人是一個(gè)身心統(tǒng)一的整體，是具有生理功能和心理活動(dòng)的生物體，精神和軀體是不可分割的，是生命活動(dòng)中相互依賴、相互影響的兩個(gè)方面，共同作用于機(jī)體的健康 因此全科醫(yī)師不僅需要了解病人的病理生理過程，還需要了解病人的心理過程,理由二,具有獨(dú)特個(gè)性的病人有完整的社會(huì)背景，這些也將對(duì)人的健康產(chǎn)生影響

16、 因此，不了解病人的個(gè)性、背景和關(guān)系就不可能完整地認(rèn)識(shí)病人，也就無法全面了解和理解病人的健康問題,,總之，全科醫(yī)師要了解病人所患的疾病，更要了解所患疾病的病人。在健康服務(wù)的過程中，全科醫(yī)師不是作為旁觀者和指揮者，而是作為與病人處于平等地位的醫(yī)患互動(dòng)公式的一部分而發(fā)揮作用，是維護(hù)人的整體健康和提高人的生命質(zhì)量的藝術(shù)家,,全科醫(yī)師的“病人”范疇,,——醫(yī)學(xué)術(shù)語，指可以判明的人體生物學(xué)上的異常情況，可以從體格檢查、化驗(yàn)或其他特殊檢查

17、加以確定,,,疾病,,——有病的感覺，指一個(gè)人的自我感覺和判斷，認(rèn)為自己有病，可能確實(shí)有病，也可僅僅是一種心理或社會(huì)方面的失調(diào),,病患,,——指一種社會(huì)地位，即他人（社會(huì)）知道此人現(xiàn)處于不健康狀態(tài),,患病,三種情況可以單獨(dú)、同時(shí)或交替存在,以人為本，以病人為中心 醫(yī)師進(jìn)入病人世界，用病人的眼光面對(duì)疾病，三種情況同等對(duì)待以疾病為中心 疾病拿到醫(yī)師的世界中，病理學(xué)解釋疾病，忽視了病患和患病兩種情況,兩個(gè)不同

18、中心,進(jìn)入病人的世界，了解人的個(gè)性 ——以人為中心的基本點(diǎn),,,?？漆t(yī)院 疑難雜癥 無法解釋種種身心不適，生物學(xué)與行為學(xué)的相關(guān)性全科醫(yī)療 需特定的照顧方式以及立體的、全方位的思維方式，解決病患，即有病的感覺問題,,生物醫(yī)學(xué),,生物醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)疾病的地位，以“病人為中心”的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式則強(qiáng)調(diào)對(duì)三種情況同等對(duì)待?？傊漆t(yī)師應(yīng)當(dāng)具有三種眼光

19、 – 用顯微鏡檢查病人身體器官上可能的病灶 – 用肉眼審視目前的病人，了解其患病的體驗(yàn) – 用望遠(yuǎn)鏡觀察病人的身后，了解其社會(huì)背景情況,,,Disease (疾?。荷飳W(xué)異常)Illness (病患：有病的感覺)Sickness (患?。荷鐣?huì)承認(rèn))(三者可單獨(dú)、同時(shí)、交替存在),病人,醫(yī)師,顯微鏡：細(xì)胞………..Disease肉 眼：人……………Illness望遠(yuǎn)鏡：社會(huì)背景…..S

20、ickness,就醫(yī)目的期望情感,科學(xué)與藝術(shù)的結(jié)合,,,病人的需求與醫(yī)師的眼光,全科醫(yī)師的任務(wù),無疾病時(shí)（易感期） ——預(yù)防保健、健康咨詢、生活方式指導(dǎo)，關(guān)系協(xié)調(diào)等整體性照顧，防止疾病的發(fā)生（一級(jí)預(yù)防）疾病尚未分化（臨床早期） ——盡早識(shí)別問題，早查早治，提供適當(dāng)干預(yù)措施，逆轉(zhuǎn)健康向疾病發(fā)展的進(jìn)程（二級(jí)預(yù)防）疾病確診時(shí)(臨床期) ——減少并發(fā)癥和后遺癥，避免殘障，提供康復(fù)和

21、善終服務(wù)。特別對(duì)于一些不可治愈的慢性病，建立互動(dòng)協(xié)作式的醫(yī)患關(guān)系，提高病人的依從性 （三級(jí)預(yù)防）,,?？漆t(yī)師接受處理的多為疑難危重病人；基層的全科醫(yī)生面對(duì)的多是常見病、慢性病、輕癥病人以及健康人群 各自服務(wù)的對(duì)象不同，決定了全科醫(yī)師的責(zé)任不僅是對(duì)病種或知識(shí)、技術(shù)負(fù)責(zé)，更必須對(duì)人負(fù)責(zé),全科醫(yī)師所處理的不限于健康問題的類型，甚至不局限于嚴(yán)格定義上的健康問題，而且全科醫(yī)生不會(huì)因?yàn)榧膊〉闹斡?，療程的結(jié)束或疾病的不可治性而中止服務(wù)

22、 因此，全科醫(yī)師必須與服務(wù)對(duì)象建立起互動(dòng)式的醫(yī)患關(guān)系，提供人格化的服務(wù)或稱人格化的照顧（personalized care）,全科醫(yī)師的責(zé)任還在于維護(hù)其服務(wù)人群的健康，這就要求全科醫(yī)師有群體觀念，熟悉服務(wù)人群的生活習(xí)慣，環(huán)境因素和人文地理等，這樣有助于全科醫(yī)師有的放矢地工作，提高其服務(wù)人群的生命質(zhì)量,生物醫(yī)學(xué)模式采用客觀和實(shí)證主義方法，而生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要求全科醫(yī)師不但要重視這種客觀現(xiàn)象，更要重視服務(wù)對(duì)象的主觀感受，

23、重視病人的生命質(zhì)量,,,全科醫(yī)師是 “守門人”，也是衛(wèi)生資源的管理者。要求全科醫(yī)師具有預(yù)防觀念和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)觀念，通過預(yù)防疾病和杜絕浪費(fèi)，使有限的衛(wèi)生資源得到合理的使用,,,全科醫(yī)師的服務(wù)對(duì)象包括病人、亞健康和健康的人群。不同的人群有著不同的醫(yī)療保健需要，全科醫(yī)師必須根據(jù)服務(wù)對(duì)象的不同需要提供預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等服務(wù),以人為中心的病人照顧 ——全科醫(yī)師應(yīng)診的任務(wù),,,案例二 一位48歲的男性病人，近1月來反復(fù)感頭暈、疲

24、勞，測(cè)血壓160/105mmHg，他有高血壓史已半年多，平時(shí)不規(guī)則服藥，發(fā)現(xiàn)血壓高就服用1～2片開搏通。該病人經(jīng)商已有十年，最近一段時(shí)間生意不好；他是寧波人，喜歡咸菜、咸魚等食物；煙癮也很大，每天吸煙近2包。母親有高血壓史,一、確認(rèn)和處理現(xiàn)患問題 是應(yīng)診的核心任務(wù),病人陳述其健康問題 醫(yī)師了解兩類同等重要的事項(xiàng) 醫(yī)師的事項(xiàng) 病人的事項(xiàng)

25、 病史 期望 查體 情感 實(shí)驗(yàn)室檢查 恐懼、擔(dān)憂 鑒別診斷 了解病患體驗(yàn)

26、 整體評(píng)價(jià)與干預(yù)計(jì)劃 ↓↑ 與病人協(xié)商 現(xiàn)患問題的

27、性質(zhì)，問題對(duì)病人的影響、看法、顧慮、需求,,,,,,,,現(xiàn)存問題就診原因,,生物層面心理層面社會(huì)層面,,,,問題的特性產(chǎn)生問題的可能心理背景問題對(duì)病人的影響產(chǎn)生問題的可能社會(huì)背景病人的看法、顧慮、期望,,,,,,以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)患問題,制定處理計(jì)劃,向病人解釋病情，并表示同情、理解向病人說明處理方案了解病人的看法

28、 病人滿意 改善遵醫(yī)行為與病人達(dá)成共識(shí)，協(xié)商、調(diào)整處理方案 增進(jìn)病人健康爭(zhēng)取病人的自主性，鼓勵(lì)其承擔(dān)自我管理的責(zé)任,,,,,,,二、連續(xù)性問題的管理,慢性病干擾病人正常生活，需要醫(yī)療保護(hù)慢性病影響病人形象、地位、他人觀感

29、 因此，全科醫(yī)師除了在應(yīng)診時(shí)處理病人的現(xiàn)患問題外，還應(yīng)對(duì)連續(xù)性問題如慢性病等進(jìn)行長(zhǎng)期管理。與病人一起制定慢性病長(zhǎng)期管理目標(biāo)，針對(duì)該目標(biāo)指導(dǎo)病人改變生活方式，協(xié)助病人和家屬對(duì)付長(zhǎng)期的困境。這種持續(xù)性的醫(yī)療照顧應(yīng)涵蓋人生的各個(gè)時(shí)期、疾病的各個(gè)階段及各種新或舊、急性或慢性的健康問題,,醫(yī)師要考慮現(xiàn)患問題對(duì)慢性病的影響,長(zhǎng)期用藥非藥物方法：低鹽 情緒

30、 隨訪血壓,三、根據(jù)時(shí)機(jī)，提供預(yù)防性照顧,以醫(yī)療為切入點(diǎn)，在病人尚未意識(shí)到不健康的生活方式對(duì)健康的影響時(shí)，要給予解說與科學(xué)指導(dǎo)，醫(yī)師在處理現(xiàn)患問題的同時(shí)適時(shí)提供個(gè)體化、適當(dāng)?shù)念A(yù)防照顧 一級(jí)預(yù)防：病因預(yù)防，切斷危險(xiǎn)因素和病因 二級(jí)預(yù)防：臨床前期預(yù)防，篩查、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 三級(jí)預(yù)防：臨床期預(yù)防，防止并發(fā)癥或后遺癥、康復(fù)治療例：健康教育：戒煙、低鹽飲食、控制體重

31、 50歲以上的婦女作乳房X線鉬靶檢查 絕經(jīng)期婦女進(jìn)行骨質(zhì)疏松的評(píng)定,,,家庭醫(yī)師對(duì)因不同原因來求診的病人，應(yīng)主動(dòng)地評(píng)估危害健康的各種因素并加以處置，即將預(yù)防措施視作日常診療中應(yīng)執(zhí)行的工作 — 加拿大家庭醫(yī)學(xué)專家Mcwhinney,四、改善病人就醫(yī)遵醫(yī)行為,教育病人：如何有效地利用醫(yī)療服務(wù),兩個(gè)誤區(qū)：1. 就醫(yī)過多:病人敏感緊張或依賴的心理…浪費(fèi)資源2.

32、就醫(yī)過少:健康意識(shí)不夠或?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件所限…延誤診治,醫(yī)療服務(wù),自我服務(wù) 2/3問題能解決親友幫助全科醫(yī)師處理?？漆t(yī)師處理,,,教育內(nèi)容,什么情況下就醫(yī)什么情況下不該就醫(yī)什么情況下尋求哪一個(gè)層次及類型的醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何加強(qiáng)自我管理,確認(rèn)現(xiàn)患問題,管理連續(xù)性問題,預(yù)防性照顧,改善就醫(yī)行為,應(yīng) 診,,,,,問診方式,社區(qū)的長(zhǎng)期綜合性健康管理與慢性病控制的關(guān)鍵指標(biāo)和管理環(huán)節(jié) 用BA

33、THE方法評(píng)估病人的心理狀態(tài)，作出相應(yīng)的處理 －Background：引出病人的背景“What’s you story?” －Affect：情緒狀態(tài)“你心情如何？”，病人現(xiàn)時(shí)的情緒狀態(tài) －Trouble：煩惱“What’s your trouble?”，了解問題對(duì)病人的影響程度 －Handling：處理“你是如何處理那件事的？”，了解病人的自我管理能力 －Empathy：移情，對(duì)病人傾訴表示理解

34、和同情關(guān)切，使他感受到醫(yī)生對(duì)他的支持?！澳憧墒遣蝗菀装?！”,1986年推出的BATHE法結(jié)合生物醫(yī)學(xué)與心理學(xué),例：75歲女性高血壓病人，血壓控制不好，服藥不規(guī)則B：醫(yī)師：最近你生活中發(fā)生了什么事，才導(dǎo)致你這樣？ 病人：我丈夫兩個(gè)月前去世，心里難過極了。A：醫(yī)師：真不幸，難怪呢。 病人：我天天夢(mèng)見他，我沒小孩，我們一直相依為命T：醫(yī)師：這件事給你帶來了什么煩惱？ 病人：從今以后天各一方，太孤獨(dú)。H：醫(yī)師：你是如何

35、應(yīng)付？ 病人：只好參加社區(qū)老年活動(dòng)來分散我的思念之情。E：醫(yī)師：生離死別是最難過的，我體會(huì)到你現(xiàn)在的心情 一定非常痛苦，我以后一定會(huì)更關(guān)心你的健康， 現(xiàn)在來量血壓，聽聽心臟好嗎？ 病人：好，謝謝你。,慢性病管理及COOP/WONCA功能狀態(tài)量表,,慢性病管理概念框架,全科醫(yī)師能系統(tǒng)、有效地對(duì)社區(qū)慢性病進(jìn)行管理與評(píng)價(jià),樹立最佳健康目標(biāo)，有好的生活質(zhì)量,不

36、單是疾病臨床狀態(tài)，而是全方位強(qiáng)調(diào)咨詢、干預(yù)，醫(yī)患互動(dòng)發(fā)揮慢性病人的自我管理多方面評(píng)價(jià)管理結(jié)果,COOP/WONCA功能狀態(tài)量表,1987年，世界家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦的對(duì)病人的生理狀況、情感狀況、日常工作與生活能力、社會(huì)活動(dòng)、疼痛狀況變化、整體健康狀況、生活滿意度、社會(huì)支持等反映生活質(zhì)量和功能狀態(tài)的評(píng)價(jià)工具,COOP/WONCA功能狀態(tài)量表,1 體能：在過去兩周內(nèi)，下列何種運(yùn)動(dòng)你可以做到2分鐘以上？ 非常劇烈如：快跑 劇烈如

37、：慢跑 中度如：快步行走 輕度如：中速行走 非常輕度如：慢走或不能 行走2 感受：在過去2周內(nèi)，你有沒有受到情緒困擾，如：焦慮急躁、情緒低落？ 完全沒有 輕微 中度 相當(dāng)嚴(yán)重 非常嚴(yán)重3 日?；顒?dòng)：在過去2周內(nèi)，你的身體或情緒健康有沒有導(dǎo)致你日常的室內(nèi) 室外活動(dòng)或工作出現(xiàn)困難？ 全無困難 輕微 有點(diǎn)困難 很困難 根本不能做4 社交

38、活動(dòng)：在過去2周內(nèi)，你的身體或情緒健康有沒有限制你和親人、朋 友、鄰居或團(tuán)體間的交往活動(dòng)？ 全無限制 有一點(diǎn)限制 稍有限制 有很大的限制 有非常大的限制5 健康變化：和2周前相比，你現(xiàn)在的健康狀況是： 好得多 好一點(diǎn) 大致一樣 稍差一點(diǎn) 差得多6 整體健康：在過去2周內(nèi)，你的整體健康狀況是： 非常好 很好 還好 不太好 很

39、差7 疼痛：在過去4周內(nèi)，你常感到身體上有多大程度的疼痛？ 完全不痛 很輕微疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 劇烈疼痛,健康信念與醫(yī)患交流,,,健康的定義（WHO）－良好的體格－平衡的精神狀況－良好的社會(huì)適應(yīng)能力★不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態(tài),,軀體健康：一般指人體生理的健康心理健康：人格完整，自我感覺良好；情緒穩(wěn)定，有較好的自控能力；能保持正常的人際關(guān)系；對(duì)未來有明確的生活目標(biāo)，能切合實(shí)際地、不斷地進(jìn)取社會(huì)適應(yīng)良

40、好：指一個(gè)人的心理活動(dòng)和行為，能適應(yīng)當(dāng)時(shí)復(fù)雜的環(huán)境變化，為他人所理解，為大家所接受道德健康：最主要的是不以損害他人利益來滿足自己的需要，有辯別真?zhèn)?、善惡、榮辱、美丑等是非觀念，能按社會(huì)道德規(guī)范的準(zhǔn)則約束、支配自己的行為，能為他人的幸福作貢獻(xiàn),健康信念模式對(duì)就醫(yī)/遵醫(yī)行為的作用,對(duì)健康不同的理解：無病即健康對(duì)健康的理解不同，行為就不同生病時(shí)，才關(guān)注健康，才就醫(yī),健康信念模型,Rosenstock和Becker設(shè)計(jì)（上世紀(jì)五十年代

41、） 被用來規(guī)劃健康促進(jìn)計(jì)劃和解釋人們能否養(yǎng)成新的健康習(xí)慣的原因該模型提出影響病人采取相應(yīng)措施的因素?對(duì)該疾病的嚴(yán)重程度的認(rèn)識(shí)?針對(duì)疾病采取相應(yīng)措施的利弊得失，采取行動(dòng)所存在的障礙? 病人采取行動(dòng)的可能性?將思想轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)的觸發(fā)因素,體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)患交流,,一、在交流時(shí)應(yīng)注意,1.傾聽2.開放式的敘述（引出病人社會(huì)和心理方面的主訴，從中獲取某些發(fā)病原因方面的資料）3.坐姿與形體4.注意感情的交流,二、非語言

42、交流,1.身體語言：眼神變化、面部表情，身體姿勢(shì)2.副語言：嗯、嘆息、哭聲等3.個(gè)人空間：接診距離：75～100cm，90度 （因需要更換距離）4.個(gè)人嗜好表現(xiàn)：開始20秒，診所裝修，醫(yī)師服飾等,三、醫(yī)患交流的妨礙因素,1.生物醫(yī)學(xué)中心的模式，未認(rèn)識(shí)到交流的重要性2.缺乏規(guī)范化訓(xùn)練和研究3.缺乏時(shí)間4.性角色障礙：男醫(yī)師-女病人之間5.缺乏經(jīng)驗(yàn)，本領(lǐng)域知識(shí)不廣，因而害怕病人的提問6.醫(yī)患

43、雙方在認(rèn)知、健康信念、疾病觀念、優(yōu)先順序、期望等差異：如：感冒是否需用抗生素7.診室環(huán)境缺乏私密性,如何體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)患交流？,明確交流目的醫(yī)患交流前的準(zhǔn)備解釋和討論非語言的交流,與特殊人群的交流,1.與兒童的交流 玩具、連環(huán)畫……………減少恐懼 關(guān)心與鼓勵(lì)，小禮物2.與青少年交流 注意逆反心理、性知識(shí)的渴望，理解和認(rèn)同他們3.與老年人的交流 多系統(tǒng)多種疾病是主要 的健康問題 耐心、同情、重復(fù)重點(diǎn)、

44、寫成摘要 生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)全方位支持4.與預(yù)后不良病人的交流 讓病人宣泄悲哀的心情，認(rèn)真傾聽，語言支持、行動(dòng)支持，但不能給虛偽的保證，建立最佳健康目標(biāo)，帶病的健康生活方式,,5.與疑病癥心理的病人交流 認(rèn)真檢查、適當(dāng)疏解，心理調(diào)適6.與多重抱怨的病人交流 主訴多，癥狀多，慢性抑郁 建立良好固定的醫(yī)患關(guān)系

45、 朋友交流 醫(yī)師無從下手 心理疏導(dǎo)7.與充滿憤怒的病人交流 遵醫(yī)行為差、人格異常、抗拒心理，會(huì)影響醫(yī)師的治療8.與過份依賴的病人交流 告知醫(yī)師的局限性，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用9.與自大心理的病人交流 自以為懂，提出過份要求，令醫(yī)師反感 你一定是內(nèi)行，一定知道這疾病如何對(duì)待