以人為本的健康照顧

1、以人為中心的健康照顧,祝墡珠 復旦大學全科醫(yī)學系復旦大學附屬中山醫(yī)院,以人為中心的健康照顧是全科醫(yī)學的基本特征，全科醫(yī)生應當采用生物-心理-社會模式來開展全科的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務。全科醫(yī)師在診療工作中首先要確認和解決病人的現(xiàn)患問題，同時管理病人連續(xù)性的健康照顧問題，并為病人及其家庭提供健康及預防疾病方面的建議，從而改變病人的求醫(yī)遵醫(yī)行為,學 習 提 要,兩個中心,person-centered care,,,專科

2、醫(yī)療,全科醫(yī)療,以人為本,以疾病為中心,,案例一 患者，男性，52歲，工人。高血壓史十余年，服用2種降壓藥物，服藥不規(guī)律，血壓控制在150/90mmHg左右。吸煙20支/天。近1年來出現(xiàn)過數(shù)次胸悶、心前區(qū)不適，心臟?？漆t(yī)生診斷為冠心病。近半年癥狀不能控制，?？漆t(yī)師建議病人住院行冠狀動脈造影，必要時放置支架，并增加一種降壓藥物。但病人擔心費用問題而焦慮，全科醫(yī)師予病人心理疏導，讓其傾訴內心感受，給予支持、鼓勵，勸其戒煙，給

3、予適當?shù)目菇箲]藥；同時讓病人堅持規(guī)律服藥。數(shù)周后，病人睡眠改善，焦慮情緒緩解，血壓降至正常，胸痛發(fā)作次數(shù)明顯減少,全科醫(yī)療病人第一，疾病第二,病人是疾病的載體，但病人不僅僅是疾病的載體，病人除了有疾病的生物學特征外，還具有人的心理和社會學特征“了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病重要得多” ——希波克拉底,,西醫(yī)： 籍貫、經歷、體質狀況、生活方式、

4、 職業(yè)、經濟 中醫(yī)： 整體觀認為人體是一個多層次的整 體，人體各部分結構上不可分割， 功能上相互協(xié)同，病理上相互影響 陰陽五行等學說 注重人與周圍環(huán)境的統(tǒng)一,同樣的，醫(yī)師們用大量的臨床研究和科學實驗去探索疾病的微觀機制，使醫(yī)學的分支越分越細，醫(yī)師的關注中心也自然而然地從病人轉移到了疾病,科學的分化是在16世紀文藝復興以后，特別是工業(yè)革命以后逐步分化的，到今天已經越分越細，應當說這個分化推動了自然科

5、學的發(fā)展。我們今天所享受的各種物質文明，都是近三百多年來自然科學和技術突飛猛進的結果,,,生物醫(yī)學模式（biomedical model）－－以疾病為中心,指醫(yī)學整體思維方式，即解釋和處理醫(yī)學問題的方式,醫(yī)學模式的定義,把人作為生物體進行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特定的生理、病理變化，研究相應的生物學治療方法。該模式以疾病為中心來解釋病人的健康問題，視疾病為獨立于社會行為的實體。將疾病從病人的社會文化環(huán)境中抽離出來，形成了該模式的

6、重要缺陷,生物醫(yī)學模式,以疾病為中心,系統(tǒng)器官組織細胞分子生物學,以疾病為中心,優(yōu)越性,以生物科學為基礎，具有客觀性和科學性理論和方法簡單、直觀、易于掌握資料如實驗室檢查、活體或尸體檢查結果可以得到科學方法的確認可使醫(yī)師治愈許多原來是致命的疾病，并控制許多尚不能治愈的疾患,缺點,忽視了病人的需求 ——醫(yī)師致力于搜索各種資料作為疾病證據(jù)，來解釋就診者的癥狀和體征，作為評價病人健康狀況的標準。而對于病人心理和

7、社會方面的問題，如生命質量，不予評價。醫(yī)師忽略了病人的主觀感受和需求，致使診療過程機械化和失人性化醫(yī)患關系疏遠，病人依從性降低 ——病人被動接受醫(yī)師的檢查和處理，醫(yī)師的關注重點在于疾病的病理生理變化，對疾病的熱衷和對病人的冷漠，致使醫(yī)患關系疏遠，必然導致病人依從性的降低醫(yī)師思維的局限和封閉 ——強調癥狀、體征和實驗室檢查的客觀意義，而忽略了與病人密切相關的人格、個人經歷、經濟情況、家庭和社會支持等

8、因素，導致促進健康的措施收效甚微,生物-心理-社會醫(yī)學模式（bio-psychosocial model）,以人為中心,20世紀中期以前，主要疾病仍是各種傳染病和營養(yǎng)不良。隨著生物醫(yī)學防治手段及公共衛(wèi)生的普及，慢性非傳染性疾病愈來愈流行。社會變化，心理和社會壓力便成為疾病和要求診治的主要原因，生活方式和行為疾病成為人類健康的突出問題,,公害、交通事故、自殺、吸毒、酗酒、飲食過度、犯罪率升高和“家庭瓦解”，是許多心因性疾病的心理社會因素

9、。必須把人作為包括自然環(huán)境和社會環(huán)境在內的生態(tài)系統(tǒng)的組成部分，從生物的、心理的、社會的水平來綜合考察人類的健康和疾病，并采取綜合的措施來防治疾病，增進人類健康,病人的宏觀世界與微觀世界,,病人不僅僅是指患某種疾病的人，還包括有健康問題而需要醫(yī)務人員幫助的社會成員。病人首先是人，是在特定環(huán)境中從事物質生產活動和精神文化活動并能表現(xiàn)自己獨特個性的存在物。人有自然性和社會性。人首先具有自然特性，是由自然物質，如蛋白質、脂肪、碳水化合物、礦物質

10、等分子組成的細胞、組織、器官和系統(tǒng)等構成。最終人又分解成這些物質回歸自然。這些自然物質構成了人的微觀世界（microcosmic world），是生物醫(yī)學可以采用自然科學的方法加以研究、量化和精確測定的,,其次，人有其社會性，具有特定的背景，包括個人背景、家庭背景、社區(qū)背景乃至社會背景等；每個人還有特定的社會關系，包括人與人、人與家庭、社區(qū)、社會、國家，人與生態(tài)環(huán)境等諸多關系。人的社會性受到法律、道德、文化、宗教、經濟等眾多因素的影響。

11、人的特定的背景和各種關系構成了人的宏觀世界（magnificent world），是屬于心理學、社會學、經濟學、倫理學、法學和人類學等許多社會科學的研究范疇，是一個復雜的、多元的、難以量化的世界,,人存在于自然和社會所組成的生態(tài)系統(tǒng)中，處于宏觀世界和微觀世界的焦點。宏觀世界與微觀世界相互聯(lián)系、相互作用，任何世界中的變化都會對人的健康產生重大的影響。作為人類存在的人有共同的自然性和社會性規(guī)律，但作為個體存在的人又有其獨特的個性，這是人的宏

12、觀世界和微觀世界共同作用所產生的，個性也是影響人健康的重要因素,醫(yī)學的目的：保護人類健康，提高生命質量,人 社 心 類 會 理 …… 學 學 學,解 微 生 生剖 生 理 物 ……學 物 學 學學 學,,病人背景,生物醫(yī)學模式 (疾病為中心),,

13、生物心理社會醫(yī)學模式 (以人為中心),,生 環(huán) 社 國 社 文 家 經態(tài) 境 會 家 區(qū) 化 庭 歷,系 器 組 細 分統(tǒng) 管 織 胞 子,疾病定位,,,,,,,,,,生 環(huán) 社 國 社 文 家 經態(tài) 境 會 家 區(qū) 化 庭 歷,,,

14、,,生 環(huán) 社 國 社 文 家 經態(tài) 境 會 家 區(qū) 化 庭 歷,,,,,,,,,,,,個 人,進入病人的世界，了解人的個性 ——以人為中心的基本點,,在生物醫(yī)學模式中，病人是待修理的機器，疾病是機器上損壞的零件，醫(yī)師是負責修理各種零部件的工程師,,生物-心理-社會醫(yī)學模式是以人的整體健康為最終目標，疾病是病人的一部分而并非全部，病人的需求和期望與生理疾病同等

15、重要,,全科醫(yī)師在向病人提供以人為中心的健康照顧時就需要進入病人的世界中去，了解病人的宏觀和微觀世界，同時了解病人的個性,理由一,病人是一個身心統(tǒng)一的整體，是具有生理功能和心理活動的生物體，精神和軀體是不可分割的，是生命活動中相互依賴、相互影響的兩個方面，共同作用于機體的健康 因此全科醫(yī)師不僅需要了解病人的病理生理過程，還需要了解病人的心理過程,理由二,具有獨特個性的病人有完整的社會背景，這些也將對人的健康產生影響

16、 因此，不了解病人的個性、背景和關系就不可能完整地認識病人，也就無法全面了解和理解病人的健康問題,,總之，全科醫(yī)師要了解病人所患的疾病，更要了解所患疾病的病人。在健康服務的過程中，全科醫(yī)師不是作為旁觀者和指揮者，而是作為與病人處于平等地位的醫(yī)患互動公式的一部分而發(fā)揮作用，是維護人的整體健康和提高人的生命質量的藝術家,,全科醫(yī)師的“病人”范疇,,——醫(yī)學術語，指可以判明的人體生物學上的異常情況，可以從體格檢查、化驗或其他特殊檢查

17、加以確定,,,疾病,,——有病的感覺，指一個人的自我感覺和判斷，認為自己有病，可能確實有病，也可僅僅是一種心理或社會方面的失調,,病患,,——指一種社會地位，即他人（社會）知道此人現(xiàn)處于不健康狀態(tài),,患病,三種情況可以單獨、同時或交替存在,以人為本，以病人為中心 醫(yī)師進入病人世界，用病人的眼光面對疾病，三種情況同等對待以疾病為中心 疾病拿到醫(yī)師的世界中，病理學解釋疾病，忽視了病患和患病兩種情況,兩個不同

18、中心,進入病人的世界，了解人的個性 ——以人為中心的基本點,,,?？漆t(yī)院 疑難雜癥 無法解釋種種身心不適，生物學與行為學的相關性全科醫(yī)療 需特定的照顧方式以及立體的、全方位的思維方式，解決病患，即有病的感覺問題,,生物醫(yī)學,,生物醫(yī)學模式強調疾病的地位，以“病人為中心”的生物-心理-社會醫(yī)學模式則強調對三種情況同等對待?？傊?，全科醫(yī)師應當具有三種眼光

19、 – 用顯微鏡檢查病人身體器官上可能的病灶 – 用肉眼審視目前的病人，了解其患病的體驗 – 用望遠鏡觀察病人的身后，了解其社會背景情況,,,Disease (疾病：生物學異常)Illness (病患：有病的感覺)Sickness (患?。荷鐣姓J)(三者可單獨、同時、交替存在),病人,醫(yī)師,顯微鏡：細胞………..Disease肉 眼：人……………Illness望遠鏡：社會背景…..S

20、ickness,就醫(yī)目的期望情感,科學與藝術的結合,,,病人的需求與醫(yī)師的眼光,全科醫(yī)師的任務,無疾病時（易感期） ——預防保健、健康咨詢、生活方式指導，關系協(xié)調等整體性照顧，防止疾病的發(fā)生（一級預防）疾病尚未分化（臨床早期） ——盡早識別問題，早查早治，提供適當干預措施，逆轉健康向疾病發(fā)展的進程（二級預防）疾病確診時(臨床期) ——減少并發(fā)癥和后遺癥，避免殘障，提供康復和

21、善終服務。特別對于一些不可治愈的慢性病，建立互動協(xié)作式的醫(yī)患關系，提高病人的依從性 （三級預防）,,?？漆t(yī)師接受處理的多為疑難危重病人；基層的全科醫(yī)生面對的多是常見病、慢性病、輕癥病人以及健康人群 各自服務的對象不同，決定了全科醫(yī)師的責任不僅是對病種或知識、技術負責，更必須對人負責,全科醫(yī)師所處理的不限于健康問題的類型，甚至不局限于嚴格定義上的健康問題，而且全科醫(yī)生不會因為疾病的治愈，療程的結束或疾病的不可治性而中止服務

22、 因此，全科醫(yī)師必須與服務對象建立起互動式的醫(yī)患關系，提供人格化的服務或稱人格化的照顧（personalized care）,全科醫(yī)師的責任還在于維護其服務人群的健康，這就要求全科醫(yī)師有群體觀念，熟悉服務人群的生活習慣，環(huán)境因素和人文地理等，這樣有助于全科醫(yī)師有的放矢地工作，提高其服務人群的生命質量,生物醫(yī)學模式采用客觀和實證主義方法，而生物-心理-社會醫(yī)學模式要求全科醫(yī)師不但要重視這種客觀現(xiàn)象，更要重視服務對象的主觀感受，

23、重視病人的生命質量,,,全科醫(yī)師是 “守門人”，也是衛(wèi)生資源的管理者。要求全科醫(yī)師具有預防觀念和衛(wèi)生經濟學觀念，通過預防疾病和杜絕浪費，使有限的衛(wèi)生資源得到合理的使用,,,全科醫(yī)師的服務對象包括病人、亞健康和健康的人群。不同的人群有著不同的醫(yī)療保健需要，全科醫(yī)師必須根據(jù)服務對象的不同需要提供預防、保健、醫(yī)療、康復等服務,以人為中心的病人照顧 ——全科醫(yī)師應診的任務,,,案例二 一位48歲的男性病人，近1月來反復感頭暈、疲

24、勞，測血壓160/105mmHg，他有高血壓史已半年多，平時不規(guī)則服藥，發(fā)現(xiàn)血壓高就服用1～2片開搏通。該病人經商已有十年，最近一段時間生意不好；他是寧波人，喜歡咸菜、咸魚等食物；煙癮也很大，每天吸煙近2包。母親有高血壓史,一、確認和處理現(xiàn)患問題 是應診的核心任務,病人陳述其健康問題 醫(yī)師了解兩類同等重要的事項 醫(yī)師的事項 病人的事項

25、 病史 期望 查體 情感 實驗室檢查 恐懼、擔憂 鑒別診斷 了解病患體驗

26、 整體評價與干預計劃 ↓↑ 與病人協(xié)商 現(xiàn)患問題的

27、性質，問題對病人的影響、看法、顧慮、需求,,,,,,,,現(xiàn)存問題就診原因,,生物層面心理層面社會層面,,,,問題的特性產生問題的可能心理背景問題對病人的影響產生問題的可能社會背景病人的看法、顧慮、期望,,,,,,以生物-心理-社會醫(yī)學模式確認現(xiàn)患問題,制定處理計劃,向病人解釋病情，并表示同情、理解向病人說明處理方案了解病人的看法

28、 病人滿意 改善遵醫(yī)行為與病人達成共識，協(xié)商、調整處理方案 增進病人健康爭取病人的自主性，鼓勵其承擔自我管理的責任,,,,,,,二、連續(xù)性問題的管理,慢性病干擾病人正常生活，需要醫(yī)療保護慢性病影響病人形象、地位、他人觀感

29、 因此，全科醫(yī)師除了在應診時處理病人的現(xiàn)患問題外，還應對連續(xù)性問題如慢性病等進行長期管理。與病人一起制定慢性病長期管理目標，針對該目標指導病人改變生活方式，協(xié)助病人和家屬對付長期的困境。這種持續(xù)性的醫(yī)療照顧應涵蓋人生的各個時期、疾病的各個階段及各種新或舊、急性或慢性的健康問題,,醫(yī)師要考慮現(xiàn)患問題對慢性病的影響,長期用藥非藥物方法：低鹽 情緒

30、 隨訪血壓,三、根據(jù)時機，提供預防性照顧,以醫(yī)療為切入點，在病人尚未意識到不健康的生活方式對健康的影響時，要給予解說與科學指導，醫(yī)師在處理現(xiàn)患問題的同時適時提供個體化、適當?shù)念A防照顧 一級預防：病因預防，切斷危險因素和病因 二級預防：臨床前期預防，篩查、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 三級預防：臨床期預防，防止并發(fā)癥或后遺癥、康復治療例：健康教育：戒煙、低鹽飲食、控制體重

31、 50歲以上的婦女作乳房X線鉬靶檢查 絕經期婦女進行骨質疏松的評定,,,家庭醫(yī)師對因不同原因來求診的病人，應主動地評估危害健康的各種因素并加以處置，即將預防措施視作日常診療中應執(zhí)行的工作 — 加拿大家庭醫(yī)學專家Mcwhinney,四、改善病人就醫(yī)遵醫(yī)行為,教育病人：如何有效地利用醫(yī)療服務,兩個誤區(qū)：1. 就醫(yī)過多:病人敏感緊張或依賴的心理…浪費資源2.

32、就醫(yī)過少:健康意識不夠或為經濟條件所限…延誤診治,醫(yī)療服務,自我服務 2/3問題能解決親友幫助全科醫(yī)師處理專科醫(yī)師處理,,,教育內容,什么情況下就醫(yī)什么情況下不該就醫(yī)什么情況下尋求哪一個層次及類型的醫(yī)師和醫(yī)療機構如何加強自我管理,確認現(xiàn)患問題,管理連續(xù)性問題,預防性照顧,改善就醫(yī)行為,應 診,,,,,問診方式,社區(qū)的長期綜合性健康管理與慢性病控制的關鍵指標和管理環(huán)節(jié) 用BA

33、THE方法評估病人的心理狀態(tài)，作出相應的處理 －Background：引出病人的背景“What’s you story?” －Affect：情緒狀態(tài)“你心情如何？”，病人現(xiàn)時的情緒狀態(tài) －Trouble：煩惱“What’s your trouble?”，了解問題對病人的影響程度 －Handling：處理“你是如何處理那件事的？”，了解病人的自我管理能力 －Empathy：移情，對病人傾訴表示理解

34、和同情關切，使他感受到醫(yī)生對他的支持?！澳憧墒遣蝗菀装?！”,1986年推出的BATHE法結合生物醫(yī)學與心理學,例：75歲女性高血壓病人，血壓控制不好，服藥不規(guī)則B：醫(yī)師：最近你生活中發(fā)生了什么事，才導致你這樣？ 病人：我丈夫兩個月前去世，心里難過極了。A：醫(yī)師：真不幸，難怪呢。 病人：我天天夢見他，我沒小孩，我們一直相依為命T：醫(yī)師：這件事給你帶來了什么煩惱？ 病人：從今以后天各一方，太孤獨。H：醫(yī)師：你是如何

35、應付？ 病人：只好參加社區(qū)老年活動來分散我的思念之情。E：醫(yī)師：生離死別是最難過的，我體會到你現(xiàn)在的心情 一定非常痛苦，我以后一定會更關心你的健康， 現(xiàn)在來量血壓，聽聽心臟好嗎？ 病人：好，謝謝你。,慢性病管理及COOP/WONCA功能狀態(tài)量表,,慢性病管理概念框架,全科醫(yī)師能系統(tǒng)、有效地對社區(qū)慢性病進行管理與評價,樹立最佳健康目標，有好的生活質量,不

36、單是疾病臨床狀態(tài)，而是全方位強調咨詢、干預，醫(yī)患互動發(fā)揮慢性病人的自我管理多方面評價管理結果,COOP/WONCA功能狀態(tài)量表,1987年，世界家庭醫(yī)師學會推薦的對病人的生理狀況、情感狀況、日常工作與生活能力、社會活動、疼痛狀況變化、整體健康狀況、生活滿意度、社會支持等反映生活質量和功能狀態(tài)的評價工具,COOP/WONCA功能狀態(tài)量表,1 體能：在過去兩周內，下列何種運動你可以做到2分鐘以上？ 非常劇烈如：快跑 劇烈如

37、：慢跑 中度如：快步行走 輕度如：中速行走 非常輕度如：慢走或不能 行走2 感受：在過去2周內，你有沒有受到情緒困擾，如：焦慮急躁、情緒低落？ 完全沒有 輕微 中度 相當嚴重 非常嚴重3 日?；顒樱涸谶^去2周內，你的身體或情緒健康有沒有導致你日常的室內 室外活動或工作出現(xiàn)困難？ 全無困難 輕微 有點困難 很困難 根本不能做4 社交

38、活動：在過去2周內，你的身體或情緒健康有沒有限制你和親人、朋 友、鄰居或團體間的交往活動？ 全無限制 有一點限制 稍有限制 有很大的限制 有非常大的限制5 健康變化：和2周前相比，你現(xiàn)在的健康狀況是： 好得多 好一點 大致一樣 稍差一點 差得多6 整體健康：在過去2周內，你的整體健康狀況是： 非常好 很好 還好 不太好 很

39、差7 疼痛：在過去4周內，你常感到身體上有多大程度的疼痛？ 完全不痛 很輕微疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 劇烈疼痛,健康信念與醫(yī)患交流,,,健康的定義（WHO）－良好的體格－平衡的精神狀況－良好的社會適應能力★不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態(tài),,軀體健康：一般指人體生理的健康心理健康：人格完整，自我感覺良好；情緒穩(wěn)定，有較好的自控能力；能保持正常的人際關系；對未來有明確的生活目標，能切合實際地、不斷地進取社會適應良

40、好：指一個人的心理活動和行為，能適應當時復雜的環(huán)境變化，為他人所理解，為大家所接受道德健康：最主要的是不以損害他人利益來滿足自己的需要，有辯別真?zhèn)?、善惡、榮辱、美丑等是非觀念，能按社會道德規(guī)范的準則約束、支配自己的行為，能為他人的幸福作貢獻,健康信念模式對就醫(yī)/遵醫(yī)行為的作用,對健康不同的理解：無病即健康對健康的理解不同，行為就不同生病時，才關注健康，才就醫(yī),健康信念模型,Rosenstock和Becker設計（上世紀五十年代

41、） 被用來規(guī)劃健康促進計劃和解釋人們能否養(yǎng)成新的健康習慣的原因該模型提出影響病人采取相應措施的因素?對該疾病的嚴重程度的認識?針對疾病采取相應措施的利弊得失，采取行動所存在的障礙? 病人采取行動的可能性?將思想轉化為實際行動的觸發(fā)因素,體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)患交流,,一、在交流時應注意,1.傾聽2.開放式的敘述（引出病人社會和心理方面的主訴，從中獲取某些發(fā)病原因方面的資料）3.坐姿與形體4.注意感情的交流,二、非語言

42、交流,1.身體語言：眼神變化、面部表情，身體姿勢2.副語言：嗯、嘆息、哭聲等3.個人空間：接診距離：75～100cm，90度 （因需要更換距離）4.個人嗜好表現(xiàn)：開始20秒，診所裝修，醫(yī)師服飾等,三、醫(yī)患交流的妨礙因素,1.生物醫(yī)學中心的模式，未認識到交流的重要性2.缺乏規(guī)范化訓練和研究3.缺乏時間4.性角色障礙：男醫(yī)師-女病人之間5.缺乏經驗，本領域知識不廣，因而害怕病人的提問6.醫(yī)患

43、雙方在認知、健康信念、疾病觀念、優(yōu)先順序、期望等差異：如：感冒是否需用抗生素7.診室環(huán)境缺乏私密性,如何體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)患交流？,明確交流目的醫(yī)患交流前的準備解釋和討論非語言的交流,與特殊人群的交流,1.與兒童的交流 玩具、連環(huán)畫……………減少恐懼 關心與鼓勵，小禮物2.與青少年交流 注意逆反心理、性知識的渴望，理解和認同他們3.與老年人的交流 多系統(tǒng)多種疾病是主要 的健康問題 耐心、同情、重復重點、

44、寫成摘要 生物-心理-社會醫(yī)學全方位支持4.與預后不良病人的交流 讓病人宣泄悲哀的心情，認真傾聽，語言支持、行動支持，但不能給虛偽的保證，建立最佳健康目標，帶病的健康生活方式,,5.與疑病癥心理的病人交流 認真檢查、適當疏解，心理調適6.與多重抱怨的病人交流 主訴多，癥狀多，慢性抑郁 建立良好固定的醫(yī)患關系

45、 朋友交流 醫(yī)師無從下手 心理疏導7.與充滿憤怒的病人交流 遵醫(yī)行為差、人格異常、抗拒心理，會影響醫(yī)師的治療8.與過份依賴的病人交流 告知醫(yī)師的局限性，發(fā)揮團隊作用9.與自大心理的病人交流 自以為懂，提出過份要求，令醫(yī)師反感 你一定是內行，一定知道這疾病如何對待