以人為中心的健康照顧

1、以人為中心的健康服務(wù),兩個(gè)中心,person-centered care,,,?？漆t(yī)療,全科醫(yī)療,以人為本,以疾病為中心,指醫(yī)學(xué)整體思維方式，即解釋和處理醫(yī)學(xué)問(wèn)題的方式。生物醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,醫(yī)學(xué)模式的定義,生物醫(yī)學(xué)模式（biomedical model）－－以疾病為中心,把人作為生物體進(jìn)行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特定的生理、病理變化，研究相應(yīng)的生物學(xué)治療方法。該模式以疾病為中心來(lái)解釋病人的健康問(wèn)題，視疾病為

2、獨(dú)立于社會(huì)行為的實(shí)體。將疾病從病人的社會(huì)文化環(huán)境中抽離出來(lái)，形成了該模式的重要缺陷。,生物醫(yī)學(xué)模式,西醫(yī)： 環(huán)境、體質(zhì)、生活方式、職業(yè)、經(jīng)濟(jì) 中醫(yī)： 整體觀認(rèn)為人體是一個(gè)多層次的整 體，人體各部分結(jié)構(gòu)上不可分割， 功能上相互協(xié)同，病理上相互影響。 陰陽(yáng)五行等學(xué)說(shuō)注重人與周?chē)h(huán)境的統(tǒng)一,最初的醫(yī)學(xué),病人是疾病的載體，但病人不僅僅是疾病的載體，病人除了有疾病的生物學(xué)特征外，還具有人的心理和社會(huì)學(xué)特征“

3、了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病重要得多” ——希波克拉底,,科學(xué)分化促使醫(yī)師更關(guān)注臨床研究和科學(xué)實(shí)驗(yàn)，疾病的微觀機(jī)制，醫(yī)學(xué)的分支越分越細(xì)，醫(yī)師的關(guān)注中心也自然而然地從病人轉(zhuǎn)移到了疾病,16世紀(jì)文藝復(fù)興以后，特別是工業(yè)革命以后科學(xué)逐步分化， 到今天已經(jīng)越分越細(xì)，應(yīng)當(dāng)說(shuō)這個(gè)分化推動(dòng)了自然科學(xué)的發(fā)展。我們今天所享受的各種物質(zhì)文明，都是近三百多年來(lái)自然科學(xué)和技術(shù)突飛猛進(jìn)

4、的結(jié)果,,,以疾病為中心,系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子生物學(xué),以疾病為中心,優(yōu)點(diǎn),以生物科學(xué)為基礎(chǔ)，具有客觀性和科學(xué)性理論和方法簡(jiǎn)單、直觀、易于掌握資料如實(shí)驗(yàn)室檢查、活體或尸體檢查結(jié)果可以得到科學(xué)方法的確認(rèn)可使醫(yī)師治愈許多原來(lái)是致命的疾病，并控制許多尚不能治愈的疾患,缺點(diǎn),忽視了病人的需求 ——醫(yī)師致力于搜索各種資料作為疾病證據(jù)，來(lái)解釋就診者的癥狀和體征，作為評(píng)價(jià)病人健康狀況的標(biāo)準(zhǔn)。而對(duì)于病人心理和社會(huì)方面的問(wèn)題

5、，如生命質(zhì)量，不予評(píng)價(jià)。醫(yī)師忽略了病人的主觀感受和需求，致使診療過(guò)程機(jī)械化和失人性化醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，病人依從性降低 ——病人被動(dòng)接受醫(yī)師的檢查和處理，醫(yī)師的關(guān)注重點(diǎn)在于疾病的病理生理變化，對(duì)疾病的熱衷和對(duì)病人的冷漠，致使醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，必然導(dǎo)致病人依從性的降低醫(yī)師思維的局限和封閉 ——強(qiáng)調(diào)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的客觀意義，而忽略了與病人密切相關(guān)的人格、個(gè)人經(jīng)歷、經(jīng)濟(jì)情況、家庭和社會(huì)支持等因素，導(dǎo)致促進(jìn)

6、健康的措施收效,疾病譜的變化 20世紀(jì)中期以前，主要疾病仍是各種傳染病和營(yíng)養(yǎng)不良。隨著生物醫(yī)學(xué)防治手段及公共衛(wèi)生的普及，慢性非傳染性疾病愈來(lái)愈流行。社會(huì)變化，心理和社會(huì)壓力便成為疾病和要求診治的主要原因，生活方式和行為疾病成為人類(lèi)健康的突出問(wèn)題。,交通事故、自殺、吸毒、酗酒、飲食過(guò)度、等心理社會(huì)因素與疾病的相關(guān)。 把人作為包括自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境在內(nèi)的生態(tài)系統(tǒng)的組成部分，從生物的、心理的、社會(huì)的水平來(lái)

7、綜合考察人類(lèi)的健康和疾病，并采取綜合的措施來(lái)防治疾病，增進(jìn)人類(lèi)健康。,生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生,生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式（bio-psychosocial model）,病人的自然性： 蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)等分子組成的細(xì)胞、組織、器官和系統(tǒng)等構(gòu)成。這些自然物質(zhì)構(gòu)成了人的微觀世界，是生物醫(yī)學(xué)可以采用自然科學(xué)的方法加以研究、量化和精確測(cè)定的病人的社會(huì)性： 患某種疾病的，需要醫(yī)務(wù)人員幫助的社會(huì)成員。

8、 具有特定的背景，包括個(gè)人背景、家庭背景、社會(huì)背景等。 有特定的社會(huì)關(guān)系，包括人與人、人與家庭、社會(huì)、國(guó)家，人與生態(tài)環(huán)境等諸多關(guān)系。 受社會(huì)因素的影響，法律、道德、文化、宗教、經(jīng)濟(jì)等 是社會(huì)人的宏觀世界，是屬于心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、倫理學(xué)、人類(lèi)學(xué)等許多社會(huì)科學(xué)的研究范疇，是一個(gè)復(fù)雜的、多元的、難以量化的世界。,病人的宏觀世界與微觀世界,人 社 心 類(lèi) 會(huì) 理 ……

9、 學(xué) 學(xué) 學(xué),解 微 生 生剖 生 理 物 ……學(xué) 物 學(xué) 學(xué)學(xué) 學(xué),,病人背景,生物醫(yī)學(xué)模式 (疾病為中心),,生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 (以人為中心),,生 環(huán) 社 國(guó) 社 文 家 經(jīng)態(tài) 境 會(huì) 家 區(qū) 化 庭 歷,系

10、 器 組 細(xì) 分統(tǒng) 管 織 胞 子,疾病定位,,,,,,,,,,生 環(huán) 社 國(guó) 社 文 家 經(jīng)態(tài) 境 會(huì) 家 區(qū) 化 庭 歷,,,,,生 環(huán) 社 國(guó) 社 文 家 經(jīng)態(tài) 境 會(huì) 家 區(qū) 化 庭 歷,,,,,,,,,,,,個(gè) 人,在生物醫(yī)學(xué)模式中，病

11、人是待修理的機(jī)器，疾病是機(jī)器上損壞的零件，醫(yī)師是負(fù)責(zé)修理各種零部件的工程師,生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是以人的整體健康為最終目標(biāo)，疾病是病人的一部分而并非全部，病人的需求和期望與生理疾病同等重要。,全科醫(yī)師在向病人提供以人為中心的健康照顧時(shí)就需要進(jìn)入病人的世界中去，了解病人的宏觀和微觀世界，同時(shí)了解病人的個(gè)性。,理由一,病人是一個(gè)身心統(tǒng)一的整體，是具有生理功能和心理活動(dòng)的生物體，精神和軀體是不可分割的，是生命活動(dòng)中相互依賴、相互影響的兩個(gè)

12、方面，共同作用于機(jī)體的健康 因此全科醫(yī)師不僅需要了解病人的病理生理過(guò)程，還需要了解病人的心理過(guò)程,理由二,具有獨(dú)特個(gè)性的病人有完整的社會(huì)背景，這些也將對(duì)人的健康產(chǎn)生影響 因此，不了解病人的個(gè)性、背景和關(guān)系就不可能完整地認(rèn)識(shí)病人，也就無(wú)法全面了解和理解病人的健康問(wèn)題,,總之，全科醫(yī)師要了解病人所患的疾病，更要了解所患疾病的病人。在健康服務(wù)的過(guò)程中，全科醫(yī)師不是作為旁觀者和指揮者，而是作為與病人處于平等地位的

13、醫(yī)患互動(dòng)公式的一部分而發(fā)揮作用，是維護(hù)人的整體健康和提高人的生命質(zhì)量的藝術(shù)家,,,案例 患者，男性，52歲，工人。高血壓史十余年，服用2種降壓藥物，服藥不規(guī)律，血壓控制在150/90mmHg左右。吸煙20支/天。近1年來(lái)出現(xiàn)過(guò)數(shù)次胸悶、心前區(qū)不適，心臟?？漆t(yī)生診斷為冠心病。近半年癥狀不能控制，?？漆t(yī)師建議病人住院行冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)放置支架，并增加一種降壓藥物。但病人擔(dān)心費(fèi)用問(wèn)題而焦慮，全科醫(yī)師予病人心理疏導(dǎo)，讓其傾訴

14、內(nèi)心感受，給予支持、鼓勵(lì)，勸其戒煙，給予適當(dāng)?shù)目菇箲]藥；同時(shí)讓病人堅(jiān)持規(guī)律服藥。數(shù)周后，病人睡眠改善，焦慮情緒緩解，血壓降至正常，胸痛發(fā)作次數(shù)明顯減少,男性，38歲，因‘“反復(fù)發(fā)作性頭痛近1年，加重1天”而就診。 自述近1年來(lái)經(jīng)常沒(méi)有明顯誘因感到頭痛，疼痛為鈍痛，位于雙側(cè)顳部，持續(xù)數(shù)小時(shí)，休息后癥狀可緩解。同時(shí)常感乏力并影響到工作。職業(yè)銷(xiāo)售員，與老板矛盾很大。妻子職業(yè)工人，結(jié)婚18年夫妻關(guān)系一直不好。女兒15歲。有20年吸煙史

15、，吸煙量30支/天；嗜酒，每日飲白酒1斤或啤酒2瓶。心、肺、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)異常。 全科醫(yī)生診斷：①緊張性頭痛；②吸煙者；③酗酒者；④工作壓力承受者；⑤夫妻關(guān)系緊張。,生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要求全科醫(yī)生考慮：緊張性頭痛與工作壓力大、夫妻關(guān)系不合有無(wú)關(guān)系？夫妻關(guān)系不好、家庭不和睦的原因是什么?酗酒是否能構(gòu)成家庭暴力，它會(huì)是夫妻關(guān)系不合的原因嗎?酗酒會(huì)影響工作，它會(huì)是造成和老板之間矛盾的根源嗎？等。,以病人為中

16、心健康服務(wù)的基本點(diǎn),進(jìn)入病人的世界 “以病人為中心的方法之基本點(diǎn)，是醫(yī)生要進(jìn)入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而傳統(tǒng)的以醫(yī)生為中心的方法則是醫(yī)生試圖把病人的疾患拿到醫(yī)生們自己的世界中來(lái)，并以他們自己的病理學(xué)參照框架去解釋病人的疾患?！?（Ian Mc Whinney）以人為中心的健康服務(wù)強(qiáng)調(diào)不但要治療疾病，而且要提高和保證病人的生活質(zhì)量。,注重研究病人范疇,疾病(disease) 人體存在生物學(xué)的異常情況疾患(illness

17、) 指?jìng)€(gè)體的自我感覺(jué)和判斷 病人(sickness) 是一種社會(huì)地位或狀態(tài)以疾病為中心的服務(wù)模式所關(guān)注的只是疾病，而以人為中心的健康服務(wù)模式則強(qiáng)調(diào)三者同等對(duì)待，體現(xiàn)在對(duì)人的健康全方位的關(guān)注。,理解和接受病人的患病體驗(yàn),患病體驗(yàn)指病人經(jīng)歷某種疾患時(shí)的主觀感受疾?。嚎陀^測(cè)量患病體驗(yàn)：“看不見(jiàn)、摸不著”醫(yī)生和病人在對(duì)疾患的理解上往往很難達(dá)成一致，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，疾患只是一種疾病概念，而對(duì)病人來(lái)說(shuō)，疾患是個(gè)人生活中經(jīng)歷的一種深刻的體驗(yàn)，不

18、了解病人的患病體驗(yàn)，對(duì)病人的理解就不完整 。,病人的患病體驗(yàn),憤怒恐懼和焦慮 對(duì)健康充滿羨慕感 疾患可以損害理性的本能 容易被激惹,(四)理解病患對(duì)病人的意義,“立體”或“全方位”的思維方式+病人需求例題：70歲，因排尿不暢就診,全科醫(yī)生,問(wèn)病史，腹部、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)的體格檢查和尿液分析、超聲檢查等,診斷,有人照顧嗎？經(jīng)濟(jì)條件？家屬的考慮？,給病人提出問(wèn)題的機(jī)會(huì),什么疾?。恳≡?jiǎn)?？需要手術(shù)嗎？,針對(duì)性地提供

19、病人所需要的醫(yī)療照顧,,,,,,,,,,,,,專科醫(yī)院 疑難雜癥 無(wú)法解釋種種身心不適，生物學(xué)與行為學(xué)的相關(guān)性全科醫(yī)療 需特定的照顧方式以及立體的、全方位的思維方式，解決病患，即有病的感覺(jué)問(wèn)題,,生物醫(yī)學(xué),,生物醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)疾病的地位，以“病人為中心”的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式則強(qiáng)調(diào)對(duì)三種情況同等對(duì)待?？傊?，全科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有三種眼光 – 用顯微鏡檢查病人身體器

20、官上可能的病灶 – 用肉眼審視目前的病人，了解其患病的體驗(yàn) – 用望遠(yuǎn)鏡觀察病人的身后，了解其社會(huì)背景情況,,,Disease (疾?。荷飳W(xué)異常)Illness (病患：有病的感覺(jué))Sickness (患病：社會(huì)承認(rèn))(三者可單獨(dú)、同時(shí)、交替存在),病人,醫(yī)師,顯微鏡：細(xì)胞………..Disease肉 眼：人……………Illness望遠(yuǎn)鏡：社會(huì)背景…..Sickness,就醫(yī)目的期望情感

21、,科學(xué)與藝術(shù)的結(jié)合,,,病人的需求與醫(yī)師的眼光,全科醫(yī)師的任務(wù),無(wú)疾病時(shí)（易感期） ——預(yù)防保健、健康咨詢、生活方式指導(dǎo)，關(guān)系協(xié)調(diào)等整體性照顧，防止疾病的發(fā)生（一級(jí)預(yù)防）疾病尚未分化（臨床早期） ——盡早識(shí)別問(wèn)題，早查早治，提供適當(dāng)干預(yù)措施，逆轉(zhuǎn)健康向疾病發(fā)展的進(jìn)程（二級(jí)預(yù)防）疾病確診時(shí)(臨床期) ——減少并發(fā)癥和后遺癥，避免殘障，提供康復(fù)和善終服務(wù)。特別對(duì)于一些不可治愈的慢性病

22、，建立互動(dòng)協(xié)作式的醫(yī)患關(guān)系，提高病人的依從性 （三級(jí)預(yù)防）,,專科醫(yī)師接受處理的多為疑難危重病人；基層的全科醫(yī)生面對(duì)的多是常見(jiàn)病、慢性病、輕癥病人以及健康人群 各自服務(wù)的對(duì)象不同，決定了全科醫(yī)師的責(zé)任不僅是對(duì)病種或知識(shí)、技術(shù)負(fù)責(zé)，更必須對(duì)人負(fù)責(zé),全科醫(yī)師所處理的不限于健康問(wèn)題的類(lèi)型，甚至不局限于嚴(yán)格定義上的健康問(wèn)題，而且全科醫(yī)生不會(huì)因?yàn)榧膊〉闹斡?，療程的結(jié)束或疾病的不可治性而中止服務(wù) 因此，全科醫(yī)師必須與服務(wù)

23、對(duì)象建立起互動(dòng)式的醫(yī)患關(guān)系，提供人格化的服務(wù)或稱人格化的照顧（personalized care）,,全科醫(yī)師的服務(wù)對(duì)象包括病人、亞健康和健康的人群。不同的人群有著不同的醫(yī)療保健需要，全科醫(yī)師必須根據(jù)服務(wù)對(duì)象的不同需要提供預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等服務(wù),以人為中心的病人照顧 ——全科醫(yī)師應(yīng)診的任務(wù),,案例 一位48歲的男性病人，近1月來(lái)反復(fù)感頭暈、疲勞，測(cè)血壓160/105mmHg，他有高血壓史已半年多，平時(shí)不規(guī)則服藥，發(fā)

24、現(xiàn)血壓高就服用1～2片開(kāi)搏通。該病人經(jīng)商已有十年，最近一段時(shí)間生意不好；他是寧波人，喜歡咸菜、咸魚(yú)等食物；煙癮也很大，每天吸煙近2包。母親有高血壓史,一、確認(rèn)和處理現(xiàn)患問(wèn)題 是應(yīng)診的核心任務(wù),病人陳述其健康問(wèn)題 醫(yī)師了解兩類(lèi)同等重要的事項(xiàng) 醫(yī)師的事項(xiàng) 病人的事項(xiàng) 病史

25、 期望 查體 情感 實(shí)驗(yàn)室檢查 恐懼、擔(dān)憂 鑒別診斷 了解病患體驗(yàn)

26、 整體評(píng)價(jià)與干預(yù)計(jì)劃 ↓↑ 與病人協(xié)商 現(xiàn)患問(wèn)題的性質(zhì)，問(wèn)題對(duì)病人的影響、看法、顧慮、需求,,,,,,,,現(xiàn)存問(wèn)題就

27、診原因,,生物層面心理層面社會(huì)層面,,,,問(wèn)題的特性產(chǎn)生問(wèn)題的可能心理背景問(wèn)題對(duì)病人的影響產(chǎn)生問(wèn)題的可能社會(huì)背景病人的看法、顧慮、期望,,,,,,以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)患問(wèn)題,制定處理計(jì)劃,向病人解釋病情，并表示同情、理解向病人說(shuō)明處理方案了解病人的看法 病人滿意 改善遵醫(yī)行為與病人達(dá)成共識(shí)，協(xié)商、

28、調(diào)整處理方案 增進(jìn)病人健康爭(zhēng)取病人的自主性，鼓勵(lì)其承擔(dān)自我管理的責(zé)任,,,,,,,二、連續(xù)性問(wèn)題的管理,慢性病干擾病人正常生活，需要醫(yī)療保護(hù)慢性病影響病人形象、地位、他人觀感 因此，全科醫(yī)師除了在應(yīng)診時(shí)處理病人的現(xiàn)患問(wèn)題

29、外，還應(yīng)對(duì)連續(xù)性問(wèn)題如慢性病等進(jìn)行長(zhǎng)期管理。與病人一起制定慢性病長(zhǎng)期管理目標(biāo)，針對(duì)該目標(biāo)指導(dǎo)病人改變生活方式，協(xié)助病人和家屬對(duì)付長(zhǎng)期的困境。這種持續(xù)性的醫(yī)療照顧應(yīng)涵蓋人生的各個(gè)時(shí)期、疾病的各個(gè)階段及各種新或舊、急性或慢性的健康問(wèn)題,,醫(yī)師要考慮現(xiàn)患問(wèn)題對(duì)慢性病的影響,長(zhǎng)期用藥非藥物方法：低鹽 情緒 隨訪血壓,三、根據(jù)時(shí)機(jī)，提供預(yù)防性照顧,以醫(yī)療為切入點(diǎn)，

30、在病人尚未意識(shí)到不健康的生活方式對(duì)健康的影響時(shí)，要給予解說(shuō)與科學(xué)指導(dǎo)，醫(yī)師在處理現(xiàn)患問(wèn)題的同時(shí)適時(shí)提供個(gè)體化、適當(dāng)?shù)念A(yù)防照顧 一級(jí)預(yù)防：病因預(yù)防，切斷危險(xiǎn)因素和病因 二級(jí)預(yù)防：臨床前期預(yù)防，篩查、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 三級(jí)預(yù)防：臨床期預(yù)防，防止并發(fā)癥或后遺癥、康復(fù)治療例：健康教育：戒煙、低鹽飲食、控制體重 50歲以上的婦女作乳房X線鉬靶檢查

31、 絕經(jīng)期婦女進(jìn)行骨質(zhì)疏松的評(píng)定,,,家庭醫(yī)師對(duì)因不同原因來(lái)求診的病人，應(yīng)主動(dòng)地評(píng)估危害健康的各種因素并加以處置，即將預(yù)防措施視作日常診療中應(yīng)執(zhí)行的工作 — 加拿大家庭醫(yī)學(xué)專家Mcwhinney,四、改善病人就醫(yī)遵醫(yī)行為,教育病人：如何有效地利用醫(yī)療服務(wù),兩個(gè)誤區(qū)：1. 就醫(yī)過(guò)多:病人敏感緊張或依賴的心理…浪費(fèi)資源2. 就醫(yī)過(guò)少:健康意識(shí)不夠或?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件所限…延誤診治,醫(yī)療服務(wù),自我服務(wù)

32、 2/3問(wèn)題能解決親友幫助全科醫(yī)師處理?？漆t(yī)師處理,,,教育內(nèi)容,什么情況下就醫(yī)什么情況下不該就醫(yī)什么情況下尋求哪一個(gè)層次及類(lèi)型的醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何加強(qiáng)自我管理,確認(rèn)現(xiàn)患問(wèn)題,管理連續(xù)性問(wèn)題,預(yù)防性照顧,改善就醫(yī)行為,應(yīng) 診,,,,,二、以人為中心健康服務(wù)應(yīng)診的原則,(一)對(duì)病人充分的理解和認(rèn)識(shí) 1．認(rèn)識(shí)病人的尊嚴(yán)

33、 2．理解病人的需要 3．了解病人角色,(二)對(duì)病人就醫(yī)背景的了解 (三)對(duì)病人的心理需求和對(duì)疾病反應(yīng)的了解,第三節(jié) 以人為中心的接診技巧,,,,問(wèn)診開(kāi)始,收集信息,建立關(guān)系,說(shuō)明與確定方案,建立最初的友好關(guān)系明確患者求診的原因,問(wèn) 詢了解患者看法提供咨詢構(gòu)架,發(fā)展友好關(guān)系 患者參與,問(wèn)診結(jié)束,提供正確數(shù)量

34、和類(lèi)型的信息幫助患者準(zhǔn)確回憶和理解結(jié)合患者看法確定方案，共同做出決定,,,,,卡爾加里-劍橋咨詢觀察指南,接診過(guò)程中的具體技能,1．問(wèn)診開(kāi)始 問(wèn)候-介紹-明確問(wèn)題—檢查與確認(rèn)-診療方案2．收集信息、探查問(wèn)題的方法 主線，提問(wèn)方式，傾聽(tīng)，引導(dǎo)，理解患者，了解影響，了解期望，鼓勵(lì)，收集線索，總結(jié)，定時(shí),3．進(jìn)一步發(fā)展與病人的友好關(guān)系,1）非語(yǔ)言行為的使用：如在傾聽(tīng)過(guò)程中保持目光接觸。 2）筆記：應(yīng)以不干擾談話為限

35、 3）接受：承認(rèn)患者的看法與感覺(jué)，接受其合理性，但不是評(píng)判結(jié)果。 4）患者參與：將各種想法與患者共同協(xié)商，以鼓勵(lì)患者的參與。,4．病情說(shuō)明與診治方案確定,（1）按確定的邏輯順序采用清晰的分類(lèi)語(yǔ)句或標(biāo)記式語(yǔ)句進(jìn)行告知，（2）檢查理解程度：（3）幫助患者準(zhǔn)確地回憶和理解（4）強(qiáng)化，明確信息。（5）使用可視方法傳達(dá)信息（6）證實(shí)患者對(duì)于所提供信息或制定的方案的理解：（7）與患者共同理解：應(yīng)盡量結(jié)合患者的想法。（8）與患者共同

36、進(jìn)行決策制訂方案,5．問(wèn)診結(jié)束,（1）進(jìn)行總結(jié)：（2）簽訂合同：同患者簽訂下一步診療的有關(guān)合同。（3）編織安全網(wǎng)：說(shuō)明本治療方案可能出現(xiàn)的非預(yù)期結(jié)果，如果該方案不起作用，則應(yīng)該采取什么措施 。（4）最終核對(duì)：檢查患者是否認(rèn)可并滿意所制訂的方案，詢問(wèn)是否還有什么問(wèn)題需要提出或其他事項(xiàng)需要討論。,二、開(kāi)放式的問(wèn)診方法,開(kāi)放式的引導(dǎo)：?jiǎn)栴}發(fā)生的自然過(guò)程。 如詢問(wèn)：“請(qǐng)告訴我頭痛是怎樣發(fā)生的?”問(wèn)題所涉及的范圍。

37、如詢問(wèn)：“你認(rèn)為頭痛與哪些因素有關(guān)?”病人的因果觀和健康信念模式。 如詢問(wèn)：“你認(rèn)為頭痛 是怎么回事?”病人對(duì)醫(yī)生的期望和病人的需要。 醫(yī)生可以問(wèn)“你希望我?guī)湍憬鉀Q哪些問(wèn)題?”,問(wèn)診方式,社區(qū)的長(zhǎng)期綜合性健康管理與慢性病控制的關(guān)鍵指標(biāo)和管理環(huán)節(jié)。用BATHE方法評(píng)估病人的心理狀態(tài)，作出相應(yīng)的處理。 －Background：引出病人的背景“What’s your story?” －Affect：情緒狀

38、態(tài)“你心情如何？”，病人現(xiàn)在的情緒狀態(tài) －Trouble：煩惱“What’s your trouble?”，了解問(wèn)題對(duì)病人的影響程度 －Handling：處理“你是如何處理那件事的？”，了解病人的自我管理能力 －Empathy：移情，對(duì)病人傾訴表示理解和同情關(guān)切，使他感受到醫(yī)生對(duì)他的支持。“你可是不容易?。　?1986年推出的BATHE法結(jié)合生物醫(yī)學(xué)與心理學(xué),例：75歲女性高血壓病人，血壓控制不好，服藥不規(guī)

39、則B：醫(yī)師：最近你生活中發(fā)生了什么事，才導(dǎo)致你這樣？ 病人：我丈夫兩個(gè)月前去世，心里難過(guò)極了。A：醫(yī)師：真不幸，難怪呢。 病人：我天天夢(mèng)見(jiàn)他，我沒(méi)小孩，我們一直相依為命T：醫(yī)師：這件事給你帶來(lái)了什么煩惱？ 病人：從今以后天各一方，太孤獨(dú)。H：醫(yī)師：你是如何應(yīng)付？ 病人：只好參加社區(qū)老年活動(dòng)來(lái)分散我的思念之情。E：醫(yī)師：生離死別是最難過(guò)的，我體會(huì)到你現(xiàn)在的心情 一定非常痛