章節(jié)動脈粥樣硬化性心臟病的的臨床用藥

1、第16章 第4節(jié) 動脈粥樣硬化性心臟病的的臨床用藥,心絞痛的病理生理學,心絞痛是因冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時的缺血和缺氧綜合征，典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性的胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放散。,一、心絞痛,心絞痛的分型,穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型心絞痛,臥位型、變異型、中間綜合征、梗死后心絞痛,病生基礎(chǔ)是由于心肌需氧與冠狀動脈供氧之間的平衡失調(diào)及血栓的形成。,心絞痛的分型,病生基礎(chǔ)是由于心肌需氧與冠狀動脈供氧之間的平衡失調(diào)及血栓的形成

2、。,病理表現(xiàn),心臟血管分布圖（正面觀）,主要病變：冠脈痙攣、冠脈狹窄、冠狀循環(huán)的小動脈病變,冠狀動脈橫切面，顯示一側(cè)管壁明顯增厚，向腔內(nèi)突出呈月牙狀，管腔明顯狹窄，不規(guī)則。,冠狀動脈粥樣硬化后，管壁增厚，管腔變形變窄（+），粥腫基底可見鈣鹽沉積（2）,2,影響心肌耗氧的主要因素,心室壁張力（左室收縮壓、心室容積 ）心率 心肌收縮力 射血時間 三項乘積（收縮壓×心率×左室射血時間）二項乘積（收縮壓

3、15;心率）,影響心肌供氧的因素,動、靜脈氧分壓差 冠狀動脈血流量,耗氧 供氧,心肌耗氧,心肌供氧,,,＞,正常,心 絞 痛,無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢,治療原則 1.增加心肌供氧供血量； 2.減少心肌耗氧量； 3.抑制血小板聚集，減少血栓形成。治療方法 藥物治療： 硝酸酯類 β受體阻斷藥 鈣通道阻滯藥,,硝酸酯類

4、和亞硝酸酯類,硝酸甘油 （nitroglycerin）藥理作用： 1.基本作用是松弛平滑肌，以松弛血管平滑肌的作用最明顯， 2.抑制血小板聚集。,[藥理作用],一、降低心肌的耗氧量：1.擴張靜脈血管--↓回心血流量--↓心臟前負荷-- ↓心腔容積-↓室內(nèi)壓↓心室壁張力--↓心肌的耗氧量2.擴張動脈血管--↓心臟的射血阻力--↓心臟的后負荷--↓室內(nèi)壓↓心室壁張力--↓心肌耗氧量 (擴張血管,血壓↓,反射性興奮心臟,使心率

5、↑,心肌收縮力↑,心肌耗氧量↑),二、擴張冠狀血管，增加缺血區(qū)血液灌注：,心肌局部缺血時,非缺血區(qū),,,,,,給硝酸甘油后,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,B,A,側(cè)支血管,非缺血區(qū),缺血區(qū),--------,,三、冠狀血流重新分配心肌血流重新分配，增加心內(nèi)膜下層的血液供應，增加缺血區(qū)的血液供應。,藥物的全身擴血管作用，使左室舒張末壓↓，心室壁張力↓ ，血液易從心外膜流向缺血的心內(nèi)膜下層,心室壁血

6、供,四、保護缺血的心肌細胞減輕缺血損傷,釋放NO，促進內(nèi)源性的PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）的生成與釋放，它們對心肌細胞有直接保護作用；保護心肌，減輕缺血損傷，縮小心肌梗死范圍，改善左室重構(gòu)；增強心肌的電穩(wěn)定性，提高室顫閾，消除折返，減少心肌缺血合并癥。,硝酸酯類,NO,鳥苷酸環(huán)化酶,GTP,,cGMP↑,,,依賴cGMP的蛋白激酶,肌球蛋白輕鏈去磷酸化,血管平滑肌松弛,,,,+,+,[作用機制],細胞內(nèi)Ca2+,Ca2+-

7、鈣調(diào)蛋白復合物,鈣調(diào)蛋白,MLCK,MLCK*,MLC,MLC-PO4,,,,,,,,,Ca2+釋放、Ca2+內(nèi)流,平滑肌收縮,肌動蛋白,,,,,-,抑制血小板聚集和粘附,,,,,,,CGMP↑,松弛血管機制：Nitroglycerin↓SHNO或SNO（亞硝巰基）↓+鳥苷酸環(huán)化酶↓+抑血小板 Ca2+內(nèi)流↓ Ca2+外流↑ 激活蛋白激酶 血管平滑肌胞內(nèi)Ca2+ ↓血管舒張,口服肝臟首關(guān)效

8、應顯著 F=8%舌下含服，易經(jīng)口腔粘膜迅速吸收 F=80%起效：1-2min 峰值：3-5min 持續(xù)：20-30min經(jīng)皮膚吸收肝代謝腎排泄,[體內(nèi)過程],[臨床應用],治療及預防心絞痛 對各型心絞痛均有效，可預防、終止發(fā)作。急性心肌梗死 可減少氧耗量，增加缺血區(qū)血流量，縮小梗塞面積，抑制血小板聚集。切忌用量過大，以免引起血壓過低和心動過速。 治療急、慢性心力衰竭,[不良反應],1.血管舒張反應： 可

9、引起面部及頸部潮紅、搏動性頭痛、眼內(nèi)壓增高、暈厥、體位性低血壓。 劑量過大可加重心絞痛，與β受體阻斷藥合用。2.耐受性：連續(xù)用藥2-4周后出現(xiàn)，停藥1-2周后可消失。(硝酸酯受體中巰基含量減少） 3.高鐵血紅蛋白血癥 ： 嘔吐、發(fā)紺（超劑量或頻繁用藥 ）,給藥方法 a.最小劑量 b.間歇給藥(8小時) c.卡托普利d.適量補充含巰基藥物如N-乙酰半胱氨酸和蛋氨酸e.合理調(diào)配膳食,（肉類、蛋白含大量巰基） f.補

10、維生素C抗氧化劑。,顱內(nèi)高壓與青光眼患者禁用。,服用硝酸甘油的“八項注意”,注意補充,注意用藥途徑,注意服藥姿勢,注意藥品劑量,注意療效,注意不良反應,注意隨身攜帶,注意避光保存,藥物相互作用,與降壓藥和其他擴血管藥合用，增強直立性低血壓的作用；與擬交感類藥物合用可以降低該類藥物的療效；與三環(huán)類抗抑郁藥合用可以加劇其低血壓和抗膽堿效果；靜脈使用可使肝素的抗凝作用減弱。,其它硝酸酯類藥物,硝酸異山梨酯（isosorbide dini

11、trate,消心痛） 作用與硝酸甘油相似而較弱，作用持續(xù)時間久,舌下含服2-3min起效，持續(xù)2-3h，用于心絞痛的急性發(fā)作,口服15-30min起效，持續(xù)2-5h，用于緩解或預防心絞痛。單硝酸異山梨酯(isosorbide mononitrate) 口服吸收迅速,血藥濃度1h達峰值,持續(xù)8h,用于心絞痛的預防及長期治療。,藥物評價,舌下含服硝酸甘油起效快，作用時間較短，因此常在急性發(fā)作時使用，不用于維持治療。硝酸甘油靜脈

12、滴注起效快但停藥效果馬上消失，故僅適用于嚴重反復發(fā)作的心絞痛的治療。緩釋劑可以使血藥濃度維持較長的時間，但易發(fā)生耐藥性，因此要注意給藥間隙需超過8小時。,又稱鈣拮抗藥常用藥物：硝苯地平(nifedipine,心痛定)維拉帕米(verapramil,異搏定)地爾硫卓(diltiazen,硫氮卓酮)普尼拉明(prenylamine,心可定),鈣通道阻滯藥,抗心絞痛作用機制：一、降低心肌耗氧量鈣內(nèi)流↓→使心肌收縮力減弱，心率減

13、慢。二、增加缺血區(qū)的供血鈣內(nèi)流↓→舒張冠脈。硝苯地平>維拉帕米>地爾硫卓 三、保護缺血心肌鈣內(nèi)流↓保護缺血區(qū)線粒體的結(jié)構(gòu)和功能。四、抑制血小板聚集,[臨床應用],對冠脈痙攣引起的變異型心絞痛最有效;對穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死也有效;心肌缺血伴外周血管痙攣性疾病;硝苯地平可引起反射性心率加快， 與β-腎上腺素受體阻斷藥合用較理想;β-腎上腺素受體阻斷藥與維拉帕米合用應注意對心臟的抑制和血壓的下降。

14、,藥物相互作用,維拉帕米和硝苯地平可提高地高辛的血藥濃度，延長其半衰期，使洋地黃中毒發(fā)生率提高；西咪替丁可降低該類藥物的代謝，提高生物利用度并降低清除率，增強其降壓效應，應減量50%；地爾硫卓和維拉帕米可降低卡馬西平、環(huán)孢素的代謝；卡馬西平和利福平可促進鈣拮抗劑的代謝。,藥物評價,本藥是治療變異型心絞痛的首選藥物。本類藥治療急性心肌梗死尚有爭議，目前認為短效二氫吡啶類不宜應用，因其可能導致心律失常，擴大梗死面積，增加心肌梗死病死

15、率。維拉帕米適用于治療心肌梗死并發(fā)室上性心動過速，地爾硫卓對左室功能良好的初發(fā)且無Q波的心肌梗死可能有益。,普萘洛爾(propranolol,心得安),一、降低心肌耗氧量阻斷β受體→心肌收縮力減弱，心率減慢。二、增加缺血區(qū)的供血①心率↓，舒張期↑心內(nèi)膜血量↑;②心肌氧耗↓，非缺血區(qū)血管阻力↑-迫使血流由非缺血區(qū)流向已擴張的缺血區(qū)。三、改善心肌代謝增加缺血區(qū)心肌對葡萄糖的攝取-保護缺血區(qū)線粒體的結(jié)構(gòu)和功能;氧自血紅蛋白的解

16、離↑，心肌供氧增加。,抗心絞痛作用機制,β腎上腺素受體阻斷藥,[臨床應用],用于治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛（伴高血壓、心律失常者），對心肌梗塞也有效(慎用)，但不宜用于變異型心絞痛（阻斷β2受體→冠脈收縮）。,藥物相互作用,β受體阻斷藥可增強維拉帕米的降壓作用，加重心臟抑制；與地高辛合用可明顯減慢心率而致心動過緩；西咪替丁為肝藥酶抑制劑，可以延長該類藥物的半衰期，提高生物利用度；水楊酸和吲哚美辛可減弱本藥的降壓作用；本藥具有

17、抑制胰高血糖素升高血糖作用，延長胰島素的降血糖作用，故合用時應加以注意。,藥物評價,本藥治療心絞痛的效果與長效硝酸酯類和鈣拮抗劑相同，不良反應發(fā)生率相對較少。本藥是目前唯一較肯定的用于急性心肌梗死后二級預防的藥物。臨床試驗證明，本藥能降低急性心肌梗死的病死率和發(fā)病率，限制和縮小梗死范圍，減少再梗死發(fā)生率。,抗心絞痛藥物的聯(lián)合應用,↑,↓,↑,↓,→,↓,↓,↓,↓,↑,↑,→,→,↓,→,其他抗心絞痛藥,卡維地洛(carvedilo

18、l) 阻斷β1β2α受體, 抗氧化 治療心絞痛,CHF,高血壓,尼可地爾( nicorandil,硝煙醇，煙浪丁) 釋放NO,新型擴血管 --變異型心絞痛, 不易耐受,,,嗎多明(molsidomine，脈導敏，嗎導敏，脈心導敏，嗎斯酮胺) NO供體 舌下含/ 噴霧 —穩(wěn)定型或心梗伴高充盈壓者好,丹參酮Ⅱ-A磺酸鈉(sodium tanshinon Ⅱ-

19、A silate) 改善乳酸代謝，抑制血小板聚集 治療冠心病、心絞痛及心梗,速效救心丸主要成分為川芎、冰片。用途：改善微循環(huán)，降低外周的血管阻力，減輕心臟負荷，降低血液黏度，擴張冠脈血管，增加血流量，改善心肌缺血等，主要用于防治心血管系統(tǒng)疾病。復方丹參滴丸主要成分為丹參、三七、冰片。具有活血化瘀,理氣止痛的作用。臨床常用于冠心病、心絞痛、高脂血癥、肝病等疾病.,高度緊張或易誘發(fā)心碎綜合征來源：丁香園,2

20、012-02-10 21:33 那些情場失意的人在情人節(jié)那天或許會有點“心碎”。原來心碎是一個現(xiàn)實的疾病狀況，心碎綜合征通常發(fā)生在高度緊張或激動人心的時刻, 如痛苦分手、喪失配偶、失業(yè)或極度憤怒，芝加哥羅耀拉大學健康醫(yī)療系統(tǒng)心臟病學家Binh An P. Phan.博士談到。心碎綜合征也被稱為應激性心肌病。癥狀類似于心臟病發(fā)作，如胸痛和呼吸困難。令人欣慰的是，隨著時間的推移，這些癥狀會逐漸消失。并且，與心臟病發(fā)作的患者不同，心碎綜合癥

21、患者的心臟不會遭受持久的損害。即使沒有服藥，大多數(shù)人在幾周后會逐漸恢復。在一項極其緊張事件的刺激下，腎上腺素和其他應激性激素的涌現(xiàn)， 心臟會受到?jīng)_擊，這可能造成心臟供血動脈的狹窄。這與心臟病發(fā)作時的狀況很類似，而心臟病是因在血凝塊阻塞了冠狀動脈而阻礙了心肌供血。但與心臟病發(fā)作不同的是，心碎綜合征是一個可逆過程。但是，如果你有胸痛和呼吸困難等癥狀，一時很難區(qū)分是心碎綜合征還是心臟病發(fā)作，因此，不要假定你是心碎綜合癥，應該打911。,抗心

22、絞痛藥物的治療應用及評價,（一）心絞痛的治療原則1.消除引起冠狀動脈硬化的誘發(fā)因素，如吸煙、高脂血癥、高血壓。2.應用藥物降低心肌耗氧和增加缺血心肌的冠脈血流量，以恢復供氧和耗氧的平衡。,抗心絞痛藥物的治療應用及評價,（二）各種類型心絞痛的治療1.穩(wěn)定性心絞痛硝酸酯類β受體阻斷藥鈣通道阻滯藥2.血管痙攣性心絞痛硝酸酯類合并鈣通道阻滯藥3.不穩(wěn)定性心絞痛阿司匹林、肝素硝酸酯類β受體阻斷藥鈣通道阻滯藥,常用抗心絞

23、痛藥作用比較,冠心病患者冬季須知,防寒保暖關(guān)注洗澡安全洗澡前，勿飲酒、過飽、過饑、過度勞累。水溫適中，速度要快。有頭暈、眼花、惡心、心絞痛等征兆時，立即離開浴室并躺下休息。重視生活起居睡眠不少于8小時；飯后不可立即就寢（迷走神經(jīng)活動增強，心跳減慢，可誘發(fā)心跳驟停；應右側(cè)臥位）保持大便通暢多吃含纖維較多的食物，不可強行排便,調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)水、清淡飲食注意心理平衡多鍛煉選擇在下午運動，上午6-12時易出現(xiàn)心肌缺血按需進補

24、備好急救藥品堅持治療,急性心肌梗死的治療,急性心肌梗死急性期的主要死亡原因： 心律失常 泵衰竭 心臟破裂 心臟驟停,一般治療溶栓藥物的應用硝酸酯類藥物抗血小板藥物的應用抗凝治療β受體阻斷藥ACEI鈣通道阻滯藥洋地黃制劑的應用其他 鎂、葡萄糖-胰島素-鉀溶液靜脈注射,休息、吸氧、補充血容量、緩解疼痛、飲食和通便,尿激酶、鏈激酶重組組織型纖溶酶原激活藥急診經(jīng)皮冠

25、狀動脈腔內(nèi)成型術(shù)和支架置入術(shù),阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷,肝素、水蛭素：預防血栓后再梗死、PTCA、支架植入術(shù)后血栓形成,美托洛爾、阿替洛爾,急性心肌梗死的治療,舌下含服取坐位，既能預防也應急。 劑量過大有征兆，頭痛心悸血壓低。三片無效有問題，急性心梗要考慮。隨身攜帶防不測，藥物失效及時替。,1.試述硝酸甘油的抗心絞痛的作用機制?2.抗心絞痛藥的分類及代表藥?,22歲心肌梗死---警鐘長鳴,2009-12-16急診打來電話，

26、一個22歲心梗，既往體健，近期無發(fā)熱，下午5點多突發(fā)持續(xù)性胸痛不緩解，心電圖：前壁ST段高抬?？磥碇荒苁切墓Ａ?。值班主任已交代病情，等待家屬做出治療方案選擇，孩子的母親已同意急診PCI，還要等其父來，趁此趕緊去導管室做好術(shù)前準備，急診頓服給了阿司匹林300mg，300mg的氯比格雷。7點20推進導管室，造影一看，前降支閉了，立即上導絲、球囊，第一次開通時是7點28分，放了一個支架。術(shù)中患者惡心、嘔吐，全是胃內(nèi)容物，無咖啡色樣物。推回