冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病new

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,吳文莉,重慶市中山醫(yī)院,13002363241,,,2006年12月20日，10：25分，著名的相聲演員馬季在北京昌平中醫(yī)院天通苑分院因冠心病突發(fā)去世，終年72歲。,著名小品演員高秀敏于2005年8月19日下午被發(fā)現(xiàn)在家中去世。,46歲，死于心臟病發(fā)作,1.掌握動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)病因素，發(fā)病原理及病理。2.掌握各

2、型冠心病的臨床表現(xiàn)。3.掌握心絞痛型和心肌梗死型冠心病的臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷及預(yù)防措施。重點(diǎn)：心絞痛的臨床特點(diǎn)：心電圖檢測(cè)心肌缺血的意義和方法心肌梗死的臨床表現(xiàn)和鑒別診斷心電圖、心肌酶等心肌損害標(biāo)記物對(duì)診斷心肌梗死的意義急性心肌梗死血運(yùn)重建的方法,講授目的和要求,常見(jiàn)動(dòng)脈硬化類(lèi)型,一 動(dòng)脈粥樣硬化：是一組稱為動(dòng)脈硬化的血管病中最常見(jiàn),最重要的一種。二 小動(dòng)脈硬化：是小型動(dòng)脈彌漫性增生性病變主要發(fā)生在高血壓患者。三 動(dòng)

3、脈中層硬化：多累積中型動(dòng)脈，常見(jiàn)于四肢動(dòng)脈，尤其是下肢動(dòng)脈各種動(dòng)脈硬化的共同特點(diǎn)是動(dòng)脈管壁增厚變硬，失去彈性和血管腔縮小,病 因,尚未完全明確危險(xiǎn)因素（risk factor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險(xiǎn)因素：A型性格者、避孕藥、肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸?、胰島素抵抗、纖維蛋白原?、病毒和衣原體感染,發(fā)病機(jī)制,脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)

4、平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說(shuō)內(nèi)皮損失反應(yīng)學(xué)說(shuō),發(fā)病機(jī)制,內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜→炎癥反應(yīng)→動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成,,,– T－淋巴細(xì)胞,– 巨噬細(xì)胞,泡沫細(xì)胞 (組織因子+),– “激活的”內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(HLD－DR +),– 正常中層平滑肌細(xì)胞,,,,纖維帽,內(nèi)膜,脂質(zhì)核心,血管腔,,中層,,動(dòng)脈粥硬化斑塊的解剖結(jié)構(gòu),,,,,,泡沫細(xì)胞,脂質(zhì)條紋,中間階段損傷,動(dòng)脈粥樣硬化,纖維斑塊,復(fù)合病變破裂,,從十幾歲開(kāi)始,

5、從30歲開(kāi)始,從40歲開(kāi)始,動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,,,,,,主要為脂肪積聚,平滑肌細(xì)胞和膠原增生,栓塞 出血,內(nèi)皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)),,脂核,外膜,內(nèi)皮細(xì)胞,,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞(收縮型),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,,,→,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,,,,心肌梗死,缺血性中風(fēng)/TIA,嚴(yán)重

8、的下肢缺血,,,,臨床無(wú)癥狀,,,心血管死亡,,,年齡增長(zhǎng),穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行,,,,,,,不穩(wěn)定性心絞痛,}ACS,*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過(guò)性腦缺血發(fā)作,,缺血性腎病缺血性腸病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,脂核,,早期斑塊破裂的

9、位置,溶解中的血栓,,,新平滑肌細(xì)胞的募集,,斑塊趨向穩(wěn)定,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease）,定義： 冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起心臟病，簡(jiǎn)稱 冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）,,流行病學(xué),多發(fā)生在40歲以后，

10、男性多于女性（絕經(jīng)后與男性相當(dāng)）。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家較多見(jiàn)，近年來(lái)，在我國(guó)本病逐年增長(zhǎng),冠心病分型,隱匿或無(wú)癥狀型：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗死：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌病：反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死 上述五種類(lèi)型可合并存在,冠心病分型,近年來(lái)臨床醫(yī)學(xué)家趨于將本病分為： 1.急性冠脈綜合癥（ACS）包

11、括: 不穩(wěn)定型心絞痛（UA）；非ST段抬高的急性心肌梗死 NSTEMI； ST段抬高的急性心肌梗死（STMEI）；冠心 病猝死 2.慢性冠脈?。–AD）或者慢性心肌缺血綜合癥（CIS）包括: 穩(wěn)定型心絞痛; 無(wú)癥狀的心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）,,,,,,,,,,纖維帽,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定性斑塊,,,急性冠脈綜合征 ——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊,,穩(wěn)定性心絞痛,,破裂出血

12、,急性冠脈綜合征,非閉塞性血栓（白色血栓）,閉塞性血栓（紅色血栓）,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),,,,,,,,,,,纖維帽,中層,心絞痛（angina pectoris）,主要分為：穩(wěn)定型（stable angina pectoris）不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris）,穩(wěn)定型心絞痛（s

13、table angina pectoris）,定義：在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧綜合征.也稱勞力性心絞痛機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供?、氧耗?）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供?氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類(lèi)物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦,發(fā)病機(jī)制,,,,,冠脈供血,心肌耗氧,不能滿足心肌

14、代謝的需求,一過(guò)性缺血缺氧,心絞痛(AP),,,,心肌耗氧,心肌氧耗=心率×收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）心肌從血中提取75%的氧 ——氧需求增加時(shí)，就只能依靠血流量的增加,心肌供氧,冠脈口徑 ※冠脈循環(huán)有很大的血流儲(chǔ)備能力： 劇烈活動(dòng)時(shí) 可增加6～7倍 缺氧時(shí)亦可增加4～5倍 但冠脈狹窄時(shí)，冠脈擴(kuò)張性↓→血流量↓（相對(duì)固定）冠脈流量 灌注壓=主

15、A平均壓動(dòng)力性狹窄（痙攣）,心絞痛,,,冠脈供血,心肌耗氧,,,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強(qiáng),循環(huán)血量減少,冠脈痙攣,,,,,,,冠脈狹窄固定,臨床表現(xiàn)（clinical manifestation）,發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過(guò)15min緩解

16、方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快,輔助檢查,試驗(yàn)室檢查：心肌損傷標(biāo)志物（心肌酶譜、肌鈣蛋白、超敏肌鈣蛋白），血糖血脂等相關(guān)檢查,輔助檢查,心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無(wú)異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低?0.1mV運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECG,V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段

17、呈水平型下移 ＞0.1mV,運(yùn)動(dòng)心電圖,運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中 運(yùn)動(dòng)后,運(yùn)動(dòng)中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上,動(dòng)態(tài)心電圖,輔助檢查,冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像（CTA）放射性核素檢查冠脈內(nèi)血管鏡，冠脈內(nèi)超聲顯像（IVUS）UCG：UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）,戴飛增 女 41歲

18、腺苷負(fù)荷/靜息心肌灌注顯像：左室心尖、前壁心肌缺血。,Perfusion SPECT-Metabolism PET/CT Imaging 冬眠心肌,,第一種圖像,第二種圖像,舉 例,↖,,MSCT VR重建顯示置入支架：,,超聲心動(dòng)圖,1.,,超聲心動(dòng)圖,2.,,超聲心動(dòng)圖,3.,,冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)：1.,,冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)：2.,,冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)：3.,,冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)：4.,,冠狀動(dòng)脈

19、造影及支架植入術(shù)：5.,,冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)：6.,,冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)：7.,,冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)：8.,,冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)：9.,,冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)：10.,,冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)：11.,,冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)：12.,,冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)：13.,血管內(nèi)超聲是診斷血管狹窄的新的金標(biāo)準(zhǔn),心絞痛分級(jí),根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類(lèi)分級(jí)：Ⅰ級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛

20、Ⅱ級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛,診 斷,1、典型的癥狀和體征，含用硝酸甘油后緩解， 冠心病易患因素2、心電圖ST-T動(dòng)態(tài)改變3、發(fā)作不典型者則需作心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或 作24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)4、診斷有困難者則可考慮作放射性核素檢 查和選擇性冠狀脈造影,心絞痛的鑒別診斷,急性冠脈綜合征肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)癥不典型疼痛：反流性食管炎、

21、頸椎病等其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛,,,冠脈供血,心肌耗氧,,,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強(qiáng),循環(huán)血量減少,冠脈痙攣,心絞痛的治療,,,,,,,β受體阻滯劑(B),硝酸酯 (C),地爾硫卓類(lèi)鈣拮抗劑,介入或手術(shù)治療,,,,,,,,,,冠脈狹窄固定,心絞痛的治療—發(fā)作期,立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑

22、 擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓,心絞痛的治療—緩解期,1.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選2.硝酸酯類(lèi)制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選4.曲美他嗪：通過(guò)抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血。,5.抑制血

23、小板聚集：aspirin6.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成7.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊 8.RAAS系統(tǒng)阻滯劑（ACEI或ARB）,心絞痛的治療—緩解期,血管重建治療,1.介入治療：PCI—再通2.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）,嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)； 提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者壽命,,CABG,急性冠脈綜合征,不穩(wěn)定心絞痛型（UA）

24、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死(STEMI),不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）,定義：動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征發(fā)生機(jī)制： 動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常,不穩(wěn)定型心絞痛,靜息型心絞痛初發(fā)型心絞痛惡

25、化型心絞痛,臨 床 表 現(xiàn),胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：1. 原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率 增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變 化，硝酸類(lèi)藥物難以緩解2. 一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)3. 休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高,不穩(wěn)定心絞痛危險(xiǎn)分層,GRACE評(píng)分：年齡、心衰史、心肌梗死史、靜息時(shí)心率、收縮壓、血肌酐、心電圖ST段偏離、心肌損傷標(biāo)志物、是否行

26、血運(yùn)重建等參數(shù),可用于NSTEMI/UA的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。Braunwald分級(jí)（不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)）：年齡、危險(xiǎn)因素、心絞痛分級(jí)、發(fā)作時(shí)間、心電圖改變、心肌損傷標(biāo)志物、有無(wú)心功能改變等因素。,不穩(wěn)定型心絞痛的防治,防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理,1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類(lèi)藥物，必

27、 要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯 劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG,不穩(wěn)定型心絞痛的防治,急性ST段抬高型心肌梗死,定義： 急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。,冠脈AS→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)20-30分鐘以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠

28、狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞,病因和發(fā)病機(jī)制,粥樣斑塊破潰、血小板聚集及血栓形成、冠脈動(dòng)脈痙攣相互作用，當(dāng)心肌缺血持續(xù)1小時(shí)以上時(shí)，即可發(fā)生AMI,病因和發(fā)病機(jī)制,促使斑塊破裂及血栓形成的誘因,6Am～12Am 交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等 AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者,病 理,左冠脈前降支閉塞：左室前壁、心尖部、下側(cè)壁前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死右冠脈閉塞: 左心室膈面（右

29、優(yōu)勢(shì)型）、后間隔和右室梗塞，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)左冠脈回旋支閉塞: 左室高側(cè)壁、膈面（左優(yōu)勢(shì)型）和左心房梗塞，可累及房室結(jié)左冠狀動(dòng)脈主干閉塞: 引起左心室廣泛梗死,冠狀動(dòng)脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）,病 理,心肌病變 冠脈閉塞后 20～30分鐘少數(shù)壞死 1～2小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死 肌溶解→肉芽形成 Q波心肌梗死 常

30、見(jiàn) 心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合,病理演變,血流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分級(jí) ） Ⅰ 級(jí) 無(wú)明顯心衰 Ⅱ 級(jí) 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 級(jí) 有急性肺水腫

31、 Ⅳ 級(jí) 有心源性休克,,,,,病理生理,先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效 2. 全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速 3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常:最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為 心肌廣泛壞

32、死>40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā) 生肺水腫,臨床表現(xiàn),體征 心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收 縮期雜音 血 壓: 一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其 他: 可有與心律失常、

33、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征,臨床表現(xiàn),ST段抬高性MI其心電圖特征性改變?yōu)椋海?）ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周?chē)募p傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。（2）寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。（3）T波倒置，在面向損傷區(qū)周?chē)募∪毖獏^(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。,心電圖表現(xiàn),動(dòng)態(tài)性改變 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病數(shù)小時(shí)內(nèi) 無(wú)/高大T波 急性期 數(shù)小時(shí)～2天內(nèi)

34、 ST段抬高 單相曲線?病理性Q波 亞急性期 數(shù)日～2周左右 ST段逐漸回到基線 T波平坦或倒置 慢性期 數(shù)周～數(shù)月 “冠狀T”形成,,心電圖分期,STEMI動(dòng)態(tài)改變,急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖,定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波,I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁,V1～

35、V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室,1.一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞 血沉2.血心肌壞死標(biāo)記物： CK-MB、肌鈣蛋白I(cTnI)或肌鈣蛋白T（cTnT）、肌紅蛋白3.血清心肌酶含量增高 肌酸激酶(CK)、天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）其特異性及敏感性遠(yuǎn)不如上述心肌壞死標(biāo)記物。,實(shí)驗(yàn)室檢查,超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能

36、 診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象/血池掃描 心向量圖,其他檢查,急性ST段抬高型心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化,心絞痛急性主動(dòng)脈夾層急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥急性心包炎,急性ST段抬高型心肌梗死鑒別診斷,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂 <1周 ，少見(jiàn) 心

37、包填塞—心室游離壁 室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤 5%～20%，主要見(jiàn)于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎,急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)癥,盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大 保護(hù)和維持心臟功能 及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和 各種并發(fā)癥,急性ST段抬高型心肌梗死治

38、療原則,監(jiān)護(hù)和一般治療： 休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理解除疼痛抗血小板聚集抗凝治療再灌注心肌治療（PCI/溶栓、CABG）RAAS阻斷劑他汀類(lèi)藥物抗心律失?？剐菘思翱剐牧λソ?急性ST段抬高型心肌梗死治療原則,急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療,原則： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能 方法： 1.溶栓治療 (thrombolysis therapy)

39、2.介入治療 (percutaneous coronary intervention, PCI) 3.主動(dòng)脈—冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）,溶 栓 治 療,對(duì)STEMI的患者，只要無(wú)溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。,溶栓治療時(shí)間窗口,起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高,①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)

40、ST段抬高肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv,年齡75歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者,1. 溶栓適應(yīng)證,2. 溶栓禁忌證,1.既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件。2.顱內(nèi)腫瘤。3.近期（2-4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血。4.懷疑主動(dòng)脈夾層。5.入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓>180/110mmhg或慢性嚴(yán)重高血壓病史。6.目前正在使用治療劑量抗凝藥物或已知有出血傾向。7.近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包

41、括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間>10分鐘的心肺復(fù)蘇。8.近期（<3周）外科大手術(shù)。9.近期 (<2周)曾有在不能壓迫部位的大血管性穿刺術(shù)。,3. 常用藥物及用法,以纖維蛋白溶酶原激活劑 激活血栓中纖維蛋溶酶原，使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓。常用纖維蛋白溶酶原激活劑：1.尿激酶(UK):30分鐘內(nèi)靜脈滴注，150～200萬(wàn) U。2.鏈激酶(SK)或者重組鏈激酶（rsk）:150萬(wàn) U靜脈

42、 滴注，在60分鐘內(nèi)滴完。重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）:100mg在90分鐘內(nèi)靜脈給予(先靜脈注入15mg，繼而30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，其后60分鐘內(nèi)再灌注35mg),4. 冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo),① 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失② 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③ 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④ 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）⑤ 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞

43、的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）,介入治療,以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增 加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA） 支架（stent）植入術(shù),直接PCI：適應(yīng)征為：1.ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯2.ST段抬高性MI并發(fā)心源性休克。3

44、.適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌征者4.非ST段抬高性MI，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹 窄，血流≤TIMI II級(jí),急性ST段抬高型心肌梗死再灌注療法,補(bǔ)救性PCI： 溶栓治療后仍有明顯的胸痛，抬高的ST段無(wú)明顯降低者，應(yīng)盡快進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，如顯示TIMI0—II級(jí)血流，說(shuō)明相關(guān)動(dòng)脈未再通宜立即施行補(bǔ)救性PCI溶栓治療后再通者的PCI： 溶栓治療成功的患者，如無(wú)缺血復(fù)發(fā)表現(xiàn)，可在7- 10天后行冠狀動(dòng)脈造影，如殘留的狹

45、窄病變適應(yīng)宜 于PCI后可行PCI治療。,急性ST段抬高型心肌梗死再灌注療法,,急性ST段抬高型心肌梗死治療流程圖,猝死型冠心病,猝死：WHO：6小時(shí),多數(shù)1小時(shí)心臟性猝死一半以上因冠心病所致年齡多不太大，生前可無(wú)癥狀病理檢查：有AS病變，多數(shù)并無(wú)血栓解釋?zhuān)篈S+冠脈痙攣/微循環(huán)血栓—— 急性心肌缺血—— 局部電生理紊亂—— 致命性心律失常（心室顫動(dòng)）,無(wú)癥狀型冠心病,亦稱隱匿型冠心

46、病 可能的原因： 有AS病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高 雖無(wú)癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為 AP/AMI 需冠脈造影明確診斷 需鑒別： 自主神經(jīng)功能紊亂和其他影響ST-T改變的疾病,缺血性心肌病型冠心病,病理基礎(chǔ)：心肌纖維化或稱硬化 臨床特點(diǎn)：漸進(jìn)性心臟擴(kuò)大、心律失常、心 力衰竭 診斷線索：EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁運(yùn)動(dòng)失

47、常 既往有心絞痛或心肌梗死病史 主要鑒別于：DCM、心肌炎、高血壓心臟病,冠狀動(dòng)脈疾病的其他表現(xiàn)形式,血管痙攣性心絞痛X綜合征心肌橋,主訴,陳XX，男，52歲突發(fā)胸骨后疼痛2小時(shí),病例分析,現(xiàn)病史,患者于2014-10-20下午駕車(chē)過(guò)程中，突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣劇烈疼痛，向下頜、頸根部放射，伴大汗及惡心。自服硝酸甘油后無(wú)明顯緩解。遂至我院急診就診。,病例分析,既往史,病例分析,家族史,6歲時(shí)曾患“慢性

48、腎炎”；10年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為“脂肪肝”，4年前發(fā)現(xiàn)“糖耐量異?！?；2年前被診斷為“2型糖尿病”，服用拜糖平50mg，瑞易寧，5mg/日，血糖控制穩(wěn)定。,父親50歲時(shí)發(fā)生心肌梗塞；母親60歲時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓病。,體格檢查,病例分析,肥胖,BP:155/95mmHg,HR:115次/分，R：30次/分雙肺呼吸音清晰，無(wú)摩擦音，哮鳴音、干羅音與濕羅音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率115次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音；無(wú)奇脈、交替

49、脈，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)射槍音，水沖脈。,心肌標(biāo)志物：cTnI 4.872ng/mL, CK-MBm 8.03ng/mL，MYO未見(jiàn)異常。血脂檢查：CHOL 5.79mmol/L, LDL 3.56mmol/；血糖測(cè)定：GLU 9.7mmol/L；HbA1c:8.0% C反應(yīng)蛋白測(cè)定：CRP 22.8mg/L；pro-BNP:308.5pg/mL，血常規(guī)、肝腎功基本正常。UCG：左室下壁及右室前側(cè)壁局部運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣、三尖瓣返

50、流（輕度）EF：56%。,病例分析,輔助檢查,18導(dǎo)聯(lián)心電圖,病例分析,病例分析,診斷冠心病 急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip 分級(jí)I級(jí)2型糖尿病高脂血癥,病例分析,緊急處理：臥床休息 鎮(zhèn)痛抗凝、抗血小板抗心肌缺血治療恢復(fù)冠脈血流和心肌組織再灌注治療 溶栓：指證？禁忌癥？ 急診PCI？,病例分析,冠脈造影，左主干（LM）正常，前降支近段及中段彌漫性動(dòng)脈硬化，60%狹窄；左回旋支（

51、LCX）無(wú)明顯狹窄，右冠近段完全閉塞，TIMI 0級(jí)；RCA近段支架1枚,病例分析,出院后冠心病二級(jí)預(yù)防A AB BC CD DE E,病例分析,二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti－anginal therapy 抗心絞痛硝酸類(lèi)制劑 B Beta－blocker 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等

52、 Blood pressure control 控制好血壓 C Cholesterol lowing 控制血脂水平 Cigarette quiting 戒煙 D Diet control 控制飲食 Diabetes treatment 治療糖尿病 E Education 普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬） Exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉,一級(jí)預(yù)

53、防：預(yù)防各種危險(xiǎn)因素，從而預(yù)防或延緩冠心病的發(fā)生，其對(duì)象幾乎是所有的社會(huì)人群二級(jí)預(yù)防：對(duì)冠心病病人進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性措施，防止冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展，藥物或手術(shù)防治心肌缺血、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常,預(yù) 防,復(fù)習(xí)思考題,1、胸痛應(yīng)如何鑒別診斷？2、心絞痛應(yīng)如何診斷與分型？3、急性心肌梗死應(yīng)如何診斷？4、急性心肌梗死的處理原則有哪些？5、急性心肌梗死的處理措施。6、溶栓治療的指征、禁忌證和療