肝源性糖尿病

1、1,,肝源性糖尿病消化內(nèi)科 張小茜,2,概念病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療,,主要內(nèi)容,3,一、概念,肝臟是維持血糖代謝平衡的重要器官。當(dāng)肝實(shí)質(zhì)廣泛損傷時(shí)必然伴有糖代謝紊亂。由于肝臟病變引發(fā)的糖代謝異常，機(jī)體出現(xiàn)葡萄糖耐量減低或血糖升高，甚至出現(xiàn)糖尿病樣表現(xiàn)，但該糖尿病與原發(fā)性糖尿病不同，稱(chēng)為肝源性糖尿病。,4,二、 病因,肝炎 慢性肝炎 慢性重癥肝炎肝硬化 乙肝肝硬化 酒

2、精性肝硬化 丙肝肝硬化 自身免疫肝硬化 隱源性肝硬化,5,,未完全清楚胰島素受體異常：肝病時(shí)肝細(xì)胞受損 肝細(xì)胞膜上的特異性受體 胰島素與其結(jié)合的機(jī)會(huì)和能力 胰島素抵抗：Samols 研究證實(shí)，慢性肝病患者靶細(xì)胞對(duì)內(nèi)生胰島素有抵抗性，此時(shí)胰島素作用相對(duì)不足。 也有人認(rèn)為慢性肝病患者體內(nèi)胰島素是低生物活性。結(jié)合能力低，敏感性也下降，不能充分發(fā)揮作用。,三、 發(fā)病機(jī)理,,,,,,6,三、發(fā)病機(jī)理

3、,升糖激素增多 包括生長(zhǎng)激素、胰高血糖素、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、腎上腺素、甲狀腺素等，主要是胰高血糖素。以上激素均在肝臟還原或者降解，肝病時(shí)這些激素的分解代謝降低，血糖升高。酶活性異常 肝功減退時(shí)，己糖激酶、糖原合成酶、丙酮酸激酶、輔酶A、輔酶Ⅰ等參與糖代謝的酶活性下降，影響葡萄糖的利用和吸收，使血糖升高。,7,三、發(fā)病機(jī)理,肝硬化門(mén)—體分流 腸道吸收的葡萄糖通過(guò)側(cè)枝循環(huán)直接進(jìn)入腔靜脈，引起血糖升高。胰腺

4、損害 慢性肝病可并發(fā)胰腺損害，如胰腺炎癥等，晚 期可致胰島纖維化及透明變性，造成胰島分泌障礙，導(dǎo) 致糖尿病。這種情況較少見(jiàn)。近年報(bào)道HCV導(dǎo)致的慢性 肝病，糖尿病發(fā)病率明顯高于 HBV感染者，可達(dá)10倍以 上。現(xiàn)已證實(shí)HCV可侵犯胰腺B細(xì)胞，導(dǎo)致胰島功能障礙。,8,三、 臨床特點(diǎn),1、臨床癥狀 食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、黃疸、體重減輕 等原發(fā)肝病的表現(xiàn)或出現(xiàn)慢性肝病并發(fā)癥的表現(xiàn)， 只有少數(shù)可出現(xiàn)

5、典型的三多一少癥狀。 因此：急性重型肝炎患者在其病程中要把血糖檢測(cè)作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，慢性肝病病程在1年以上者要定期做血糖檢測(cè)，肝硬化患者也要在每次復(fù)查時(shí)對(duì)血糖進(jìn)行檢測(cè)。,9,三、 臨床特點(diǎn),2.實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功能： 血漿白蛋白降低，球蛋白升高。A/G倒置 膽紅素可升高 r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)可輕至中度增高 ALT,AST可升高，與炎癥和壞死有關(guān)凝血功能檢測(cè)： PT、APTT等延長(zhǎng)血糖檢測(cè)：空腹血糖可正常或

6、者升高,10,臨床特點(diǎn),OGTT試驗(yàn)： 肝硬化患者60—80%患者出現(xiàn)糖耐量異常，30%左右出現(xiàn)糖尿?。阂葝u素釋放試驗(yàn)：胰島素分泌呈高峰延遲, 峰值多在2h 或更長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn), 且肝源性糖尿病為高反應(yīng)型, 呈現(xiàn)高基礎(chǔ)值血癥型，各時(shí)間段均高2 型糖尿病。,11,三、 臨床特點(diǎn),3.肝功能分級(jí)：依據(jù)Child - Pugh分級(jí)。A級(jí)≤6 分 、B級(jí)7～9 分 、C級(jí)≥10 分 肝功能B 級(jí)、C級(jí)在肝源性糖尿病組居多,慢性肝病無(wú)糖

7、尿病組A級(jí)多見(jiàn),說(shuō)明肝功能狀況與糖代謝紊亂密切相關(guān)。肝功能越差,靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性下降,胰島素抵抗加重,從而導(dǎo)致糖代謝紊亂。國(guó)外研究也證明，肝源性糖尿病常繼發(fā)于嚴(yán)重的肝功能損傷。,12,三、 臨床特點(diǎn),4.并發(fā)癥：各種肝硬化的并發(fā)癥包括上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合癥等在肝源性糖尿病患者中均有高于肝硬化無(wú)糖尿病患者的報(bào)道。,13,美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)1997 年診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.肝病發(fā)生在糖尿病之前或同時(shí)發(fā)生；2.

8、肝功能和血糖、尿糖的好轉(zhuǎn)或惡化相一致；4.無(wú)糖尿病家族史， 無(wú)垂體、腎上腺、甲狀腺病, 5.有肝病的臨床表現(xiàn)、生化檢查或組織學(xué)變化, 血糖、尿糖升高； 6.排除利尿劑、降壓藥、糖皮質(zhì)激素、避孕藥等藥物引起的糖代謝紊亂。,,,四、診斷與鑒別診斷,14,四、診斷與鑒別診斷,肝源性糖尿病的診斷，主要是對(duì)肝病患者應(yīng)想到糖尿病的可能，對(duì)可疑患者應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解有無(wú)糖尿病家族史，糖尿病與肝病的關(guān)系，何時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病，并做相關(guān)檢查。在原

9、有慢性肝病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)空腹血糖明顯升高，達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)考慮肝源性糖尿病。空腹血糖未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)作OGTT試驗(yàn)。空腹血漿胰島素升高，胰島素釋放試驗(yàn)呈延遲反應(yīng)，可確定診斷。,15,四、診斷與鑒別診斷,肝病與糖尿病的存在形式肝病與糖尿病同時(shí)存在可能有多種原因：1.慢性肝病引起的肝源性糖尿病2.原發(fā)性糖尿病引起肝病3.某些疾病同時(shí)并發(fā)肝病和糖尿病 血色病、慢性胰腺炎、自身免疫性疾病 內(nèi)分泌疾病：甲亢

10、、Cushing綜合癥,16,肝源性糖尿病與原發(fā)性糖尿比較,肝源性糖尿病 原發(fā)性糖尿病 遺傳史與發(fā)病 15%以下，肝硬化是主要 25%以上，致病危險(xiǎn)基因及增強(qiáng) 發(fā)病危險(xiǎn)因子 易感基因 病理生理 B細(xì)胞數(shù)可正常， ，胰島素

11、 B細(xì)胞缺乏，胰島素不足，未能 能抗酮體生成，但不能阻斷 限制胰高血糖素或?qū)垢翁羌巴?胰島素抵抗。 體的過(guò)量產(chǎn)生。 胰島細(xì)胞漿抗體 陰性 陽(yáng)性 胰島B細(xì)胞產(chǎn)物 少數(shù)胰島素原轉(zhuǎn)化為胰島素

12、 胰島素分子結(jié)構(gòu)異常 異常 不完全。 胰島素生成指數(shù) 增高或偏低 較明顯降低 血漿胰島素和C肽 增高 降低 血漿胰高血糖素 相對(duì)增高 相對(duì)或絕對(duì)增高 臨床癥狀

13、 糖耐量損害代謝紊亂， 糖尿病狀態(tài)，多見(jiàn)并發(fā)癥 糖尿病并發(fā)癥少見(jiàn) 胰島素對(duì)胰高血 不能糾正 可糾正 糖素異常的糾正,,,,,,17,五、治療,病因治療 治療原有肝病，改善肝功能，治療感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。不可忽視肝病本身的治療（保肝、抗病毒等），隨著肝病好轉(zhuǎn)，肝源性糖尿病往往相應(yīng)好

14、轉(zhuǎn)。飲食治療 原則與原發(fā)性糖尿病疾病相同，但應(yīng)適合糖尿病又要適合肝病。飲食控制是最為重要的基礎(chǔ)治療，輕癥患者通過(guò)飲食控制即可使得血糖恢復(fù)正常。飲食控制的重點(diǎn)是低脂、適當(dāng)糖和增加蛋白質(zhì)、維生素和纖維素的攝入。糖類(lèi)（60-65%）蛋白質(zhì)（12-15%）脂肪（25-30%）。禁用糖皮質(zhì)激素和酒類(lèi)。,18,五、治療,藥物治療： 輕、中度血糖升高（6.6-8.3mmol/L）：可暫不給藥物 治療，主要依靠飲食控制，輔以運(yùn)

15、動(dòng)療法來(lái)促使血糖恢 復(fù)正常。 適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善機(jī)體組織對(duì)血糖的利用 和轉(zhuǎn)化，有利于更好控制血糖。如果無(wú)效用藥物治療。1.磺脲類(lèi)：適用于非胰島素依賴(lài)型，但對(duì)此藥物過(guò)敏、肝腎功能障礙、白細(xì)胞減少者慎用。絕大多數(shù)磺脲類(lèi)及雙胍類(lèi)降糖藥物均有不同程度的肝毒性，但是服用格列喹酮（糖適平）較為安全，長(zhǎng)期使用對(duì)肝腎功能的損傷小。肝源性糖尿病患者如果不選擇胰島素，可選用糖適平治療。,19,五、治療,2.雙胍類(lèi)：適用于肥胖的非胰島素依

16、賴(lài)型但重癥 糖尿病、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸酸中毒、 急性感染、肝腎功能障礙、心肺功能不良、慢性 消化道疾病不宜應(yīng)用。3.α-葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖（拜糖平），適 用于非胰島素依賴(lài)型餐后血糖升高者，可用于肝 源性糖尿病，無(wú)全身毒性反應(yīng)。不良反應(yīng)腹瀉、 腹脹、噯氣，但嚴(yán)重肝、腎功能不全應(yīng)慎用。,20,五、治療,4.胰島素增敏劑 噻唑烷二酮衍生物：目前公認(rèn)的防治非胰島素依賴(lài)型糖尿病及胰島素抵抗

17、綜合癥作用全面的藥物，有心衰或者肝病者不用或慎用。5.胰島素：適用于肝源性糖尿病。對(duì)肝源性糖尿病較重者，或口服降糖藥無(wú)效者可用。 治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，以免發(fā)生低血糖反應(yīng)。,21,五、治療,文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)空腹血糖≥10. 0 mmol/L,或餐后≥13. 0 mmol/L或有其他并發(fā)癥時(shí),用胰島素治療(用胰島素不僅能 降低血糖,且能使血清蛋白增加, 短期內(nèi)改善肝功能, 促進(jìn) 肝細(xì)胞再生) ,若未達(dá)到上述檢測(cè)結(jié)