肝硬化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、肝硬化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),概述,肝硬化:是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用 所致的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。特點(diǎn)（廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形 成、結(jié)締組織增生）,肝硬化發(fā)病原因,1. 病毒性肝炎2. 酒精中毒3. 工業(yè)毒物或藥物4. 膽汁淤積5. 循環(huán)障礙6. 遺傳和代謝性疾病7. 營養(yǎng)障礙8. 血吸蟲病,1.

2、 病毒性肝炎肝硬化：在我國，以病毒性肝炎引起肝硬化為主要病因。乙、丙、丁型病毒肝炎均可發(fā)展為肝硬化，甲型和戊型肝炎不發(fā)展為肝硬化。2. 酒精性肝硬化：長期大量飲酒，乙醇及其中間代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。,肝硬化的分類,3. 工業(yè)毒物或藥物：長期反復(fù)接觸磷、四氧化碳等化學(xué)毒物；或長期服用雙醋酚、甲基多巴等藥物，可引起中毒性肝炎，最終演變成肝硬化。4. 膽汁性肝硬化：肝內(nèi)膽汁淤積或肝外膽管阻

3、塞持續(xù)存在時，可導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血、壞死、纖維組織增生而形成肝硬化。,5. 循環(huán)障礙：慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈和下腔靜脈阻塞等，使肝臟長期淤血，肝細(xì)胞缺氧、壞死和結(jié)締增生，最后發(fā)展為肝硬化。6. 代謝性肝硬化：由遺傳性和代謝性疾病致某些物質(zhì)因代謝障礙而沉積于肝臟，引起肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)締組織增生而形成肝硬化。,7. 營養(yǎng)不良性肝硬化：食物中長期缺乏蛋白質(zhì)、維生素、抗脂肪肝物質(zhì)等，以及慢性炎癥性腸病，可引起營養(yǎng)不良和

4、吸收不良，降低肝細(xì)胞對致病因素的抵抗力，成為肝硬化的直接或間接病因。8. 血吸蟲：反復(fù)長期感染血吸蟲者，由于蟲卵沉積在匯管區(qū)，蟲卵及其毒性產(chǎn)物的刺激引起大量結(jié)締組織增生、導(dǎo)致肝纖維化和和門靜脈高壓。,肝硬化的癥狀,一般癥狀：肝硬化典型患者一般狀況及營養(yǎng)均較差，消瘦，精神不振，食欲不佳，自感疲乏無力，腹脹且多以下午及晚間為甚，部分患者可有不規(guī)則發(fā)熱，進(jìn)高脂食物易導(dǎo)致腹瀉等。更為嚴(yán)重的有吐血成休克癥狀。,,系統(tǒng)癥狀：　　(1)食欲減

5、退為最常見的癥狀，有時伴有惡心、嘔吐，多由于胃腸充血，胃腸道分泌與吸收功能紊亂所致，晚期腹水形成，消化道出血和肝功能衰竭將更加嚴(yán)重?！　?2)體重減輕為多見癥狀，主要因食欲減退，進(jìn)食不夠，胃腸道消化及吸收障礙，體內(nèi)清蛋白合成減少。 　(3)疲倦乏力也為早期癥狀之一，其程度自輕度疲倦感覺至嚴(yán)重乏力，與肝病的活動程度一致。,肝硬化的臨床表現(xiàn),.代償期 —– 癥狀輕、缺乏特異 可有輕度乏力、腹脹、

6、肝脾輕度腫大、 輕度黃疸，肝掌、蜘蛛痣。,–,.失代償期 –— 癥狀顯著 1,肝功能減退　 1)全身癥狀：疲倦、乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢浮腫等?！　?)消化道癥狀：食欲缺乏為最常見癥狀，納差、腹脹、胃腸功能紊亂甚至吸收不良綜合癥，肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛性壞死時可出現(xiàn)黃疸?！　?)出血傾向及貧血：齒齦出血、鼻出血、 鼻出血、紫癜、貧血?！　?)內(nèi)分泌障礙：主要是雌激素增多，雄激素減少，是

7、由于肝功能減退時對雌激素的滅能作用減弱而致，由于雄城激素平衡失調(diào)，可能會導(dǎo)致，蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著，女性月經(jīng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育、腮腺腫大。,2.門靜脈高壓（三個主要特征） 1）脾大、脾功能亢進(jìn)：晚期可出現(xiàn)脾亢白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計數(shù)等全血細(xì)胞減少。 2）側(cè)支循環(huán)的建立和開放：食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痣靜脈擴(kuò)張。 3）腹水：肝硬化最突出的表現(xiàn)(可能會導(dǎo)致臍疝、膈抬高會引起，呼吸困難、心悸）,引起腹水的

8、原因：1. 門靜脈高壓：由于肝實(shí)質(zhì)的生理結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致下腔靜脈和肝臟的血液回流受阻，導(dǎo)致肝門靜脈壓力增高，超過300mmH2O時，腹腔內(nèi)臟血管靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔，形成腹水。2.低白蛋白血癥：由于肝臟的病變，影響蛋白質(zhì)的合成和攝取，最后導(dǎo)致營養(yǎng)不良，以及各種營養(yǎng)素的缺乏或者合成障礙。而當(dāng)白蛋低于30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，有效濾過壓升高，致血液成分外滲 。,其它因素：包括肝臟結(jié)構(gòu)破壞淋巴液生成過多不能通過胸導(dǎo)

9、管引流，繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加，抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。以及有效循環(huán)血容量不足致交感神經(jīng)活動增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。,肝硬化的并發(fā)癥,1.上消化道出血：由于食管下段或胃底靜脈曲張破裂，引起突然大量的嘔血和血便，可導(dǎo)致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率高。2.感染：由于病人抵抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開發(fā)等因素，增加細(xì)菌入侵繁殖機(jī)會常。3.肝性腦

10、?。?是晚期肝硬化的最嚴(yán)重并發(fā)癥，是常見的死亡原因。,4.原發(fā)性肝癌：肝硬化病人短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大，質(zhì)硬，表面凹凸不平，持續(xù)性肝區(qū)疼痛；腹水增多且為血性，有不明原因的發(fā)熱、消瘦等。5.肝腎綜合征：又稱功能性腎衰竭。6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:常見的有低鈉血癥（與低鈉飲食、大量放腹水、利尿等有關(guān)）低鉀低氯血癥與（與嘔吐、腹瀉、利尿有關(guān)）。7.肝肺綜合癥：是指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征。臨床表現(xiàn)為和呼吸困難和低氧

11、血癥。,肝硬化輔助檢查,1）血常規(guī)：會有“三系”細(xì)胞減少。2）尿也檢查：蛋白尿、血尿、和管型尿，有黃疸的尿液中可出現(xiàn)膽紅素。3）肝功檢查：代償期正?；虍惓?，失代償期多有異常。重癥病人血清膽紅素增高膽固醇酯低于正常等。4）免疫功能檢查：血清lgG顯著增高；T淋巴細(xì)胞數(shù)常低于正常。5）腹水檢查6）X線鋇劑檢查：查示食管靜脈曲張者蟲蝕樣或蚯蚓充盈缺損；胃底靜脈曲張時鋇餐呈菊花樣充盈缺損。7）內(nèi)鏡檢查：可直視曲張靜脈分布和程度。,肝

12、硬化治療要點(diǎn),腹水治療：①限制鈉、水的攝入②利尿劑③放腹水、輸注白蛋白④提高血漿膠體滲透壓⑤腹水濃縮回輸⑥減少腹水生成和增加其去路。手術(shù)治療：主要有各種分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)等，目的是降低門靜脈系統(tǒng)壓力和消除脾功能亢進(jìn)。并發(fā)上消化道大出血的治療：絕對臥床休息取平臥位，暫禁食，密切觀察記錄生命體征及嘹亮的變化。,肝硬化護(hù)理,本病目前無特效藥，關(guān)鍵在于早期診斷，強(qiáng)病因和一般治療，緩解病情，延長代償期和保持勞動力。1休息護(hù)理.：.

13、臥床休息，避免勞累。以節(jié)省病人的精力和能量，降低肝的代謝率，減輕肝臟負(fù)荷，并增加肝臟的血流量，有助于肝細(xì)胞修復(fù)；以及增進(jìn)肝循環(huán)，改善腹水和水腫。,2.飲食護(hù)理 1). 嚴(yán)格戒酒、飲食規(guī)律勿暴飲暴食、七八分飽且清淡飲食為宜，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，對肝臟的修復(fù)、對肝硬化的護(hù)理都是很有利的?！?). 注意增加食物中維生素、微量元素及礦物質(zhì)的攝入，建議多吃新鮮的水果蔬菜，飲食多樣均衡化，但注意避免粗糙多纖維食物以免劃傷食道靜脈而引起出

14、血，因此對于門脈較寬的患者應(yīng)注意進(jìn)食軟而易消化、溫冷適宜的食物為宜。,3).注意合理的優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)用，不僅補(bǔ)充機(jī)體營養(yǎng)所需而且具有保肝及修復(fù)受損肝細(xì)胞的功效，但注意由于肝硬化患者肝功能受損導(dǎo)致肝臟就不能很好地合成蛋白質(zhì)，因此攝入蛋白質(zhì)與量的把握對肝硬化的護(hù)理很重要?！?).肝硬化的護(hù)理應(yīng)注意低脂飲食，因?yàn)槭軗p的肝臟對脂質(zhì)的代謝發(fā)生障礙，過多的脂肪不僅會增加肝臟的負(fù)擔(dān)而且易導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生，因此早期肝硬化患者應(yīng)注意攝入脂肪的質(zhì)與量。,3

15、.改善病人的營養(yǎng)狀況:貧血者輸新鮮全血或紅細(xì)胞懸液.4.藥物治療:使用保肝藥物，以維護(hù)和改善肝功能，促進(jìn)肝細(xì)胞營養(yǎng)儲備。,5.腹水的護(hù)理,6.上消化道出血的護(hù)理,注：使用緩瀉劑及生理鹽水灌腸，以免胃腸道的血液被分解產(chǎn)出氨，導(dǎo)致肝性腦病,注意糾正水、電解質(zhì)紊亂，及時補(bǔ)鉀,注：盡量避免使腹腔內(nèi)壓突然升高的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。,注： 觀察胃腸減壓引流物的性狀、量與顏色，使病人頭偏向一側(cè)，防止嘔吐時窒息。若于1~2h內(nèi)引出2

16、00ml以上血性液體或新鮮血，說明發(fā)生在出血。,7.心理護(hù)理 由于對疾病知識缺乏，常表現(xiàn)為焦慮；消極悲觀; 甚至絕望的心理反應(yīng)，故不配合治療。鼓勵病人說出內(nèi)心感受和憂慮，在精神上給于病人安慰和支持，減輕病人心理壓力。,8.術(shù)后護(hù)理,密切觀察病情變化：監(jiān)測生命體征的變化，觀察肝功能有無進(jìn)一步損害，估計有無并發(fā)癥。飲食護(hù)理：除常規(guī)外余同術(shù)前。預(yù)防感染，維持肝功能。,脾切除術(shù)后血小板迅速升高，舒活早期慎用止血藥，并注意凝血

17、時間變化。并給予以預(yù)防性抗凝治療，以預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成。腹腔引流管的護(hù)理：腹腔引流管必要時應(yīng)連接負(fù)壓吸引，保持其通暢，注意觀察并記錄引流液的兩和性質(zhì)。每天更換導(dǎo)管時注意無菌操作。一般術(shù)后2~3d，引流量減少至10ml/天一下，色清淡，即可拔管。,分流術(shù)后病人的護(hù)理1）飲食：術(shù)后并發(fā)肝性腦病者予以低蛋白高熱量飲食。2）體位：取平臥位或上身太高15度呈半臥位，翻身時輕柔，至少臥床7d。術(shù)后不宜早期活動，防止吻合口血管受牽拉破裂出血

18、。術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)下肢水腫者，可適當(dāng)太高。3）注意生活護(hù)理，保持大小便通暢。4）分流術(shù)后未經(jīng)肝解毒的部分門靜脈血直接進(jìn)入體循環(huán)，同時肝解毒功能下降，使血氨增高，易誘發(fā)肝性腦病。因此限制蛋白質(zhì)攝入，減少血氨產(chǎn)生，適時導(dǎo)瀉減少氨的吸收。,護(hù)理注意事項(xiàng),飲食護(hù)理：給予高熱量、高維生素、易消化飲食。禁酒及避免進(jìn)食粗糙、堅硬的食物，禁用損害肝臟藥物。病情觀察：觀察腹水和下肢水腫的消長，準(zhǔn)確記錄出入量，測量腹圍、體重。用藥護(hù)理：使用利尿劑速度