肝硬化腹水治療指南

1、肝硬化腹水治療指南,腹水是肝硬化三大并發(fā)癥（腹水、肝性腦病、消化道出血）中最常見的一種，也是導(dǎo)致患者入院的常見并發(fā)癥，其防治一直都是臨床研究的熱點(diǎn)、難點(diǎn)。15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌癥、心力衰竭、結(jié)核以及腎病綜合征引起，大約5%的腹水患者有2個(gè)以上的致病因素（即“混合性腹水”），需注意鑒別。,目錄,肝腎綜合征,4,腹水的診斷,最簡單的方法：移動(dòng)性濁音（其敏感性是83%，特異性56%。）影像學(xué)的檢查:B超或者CT等（有助于

2、明確腹水診斷，還可發(fā)現(xiàn)肝癌、門靜脈血栓、肝靜脈血栓形成等）腹腔穿刺：所有新出現(xiàn)腹水的住院和門診的患者均應(yīng)接受腹腔穿刺及腹水檢查。腹腔穿刺不會(huì)增加患者的死亡率和繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。,腹水的分析,形成機(jī)制滲出液漏出液,血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)=血清白蛋白含量（g/l）—腹水白蛋白含量（g/l）SAAG≥11g/l,髙梯度腹水，提示存在門靜脈高壓SAAG＜11g/l,低梯度腹水，提示為非門靜脈高壓,按形成機(jī)制的分類,,

3、按形成機(jī)制的分類,,按形成機(jī)制的分類,按形成機(jī)制的分類,按SAAG的分類以腹水的SAAG分類為鑒別標(biāo)準(zhǔn)的常見疾病,髙梯度腹水（≥11g/l）,肝硬化酒精性肝炎心源性腹水“混合性”腹水肝癌（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）暴發(fā)性肝衰竭布加綜合征門靜脈血栓形成粘液性水腫肝小靜脈閉鎖病妊娠脂肪肝,低梯度腹水（＜11g/l）,腹膜轉(zhuǎn)移癌結(jié)核性腹膜炎胰源性腹水腸梗阻或腸梗塞膽汁性腹水腎病綜合征手術(shù)后的淋巴管瘺結(jié)締組織病引起的漿膜

4、炎,腹水病因和腹水線索,,SAAG的臨床應(yīng)用,1.診斷門脈高壓：SAAG≥11g/l適用于各種原因?qū)е碌拈T脈高壓，敏感性94-97%，特異性91%，準(zhǔn)確性92-100%。2.診斷腹腔惡性腫瘤：SAAG＜11g/l診斷腹腔惡性腫瘤的敏感性62-97%，特異性98-99%，有效率90-90.2%.SAAG=7.8±4.1g/l3.診斷結(jié)核性腹膜炎：SAAG＜11g/l診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性100%.SAAG=4.5±

5、;2.2g/l,SAAG測定的注意事項(xiàng),1.血清和腹水標(biāo)本的采集應(yīng)在同一日，最好在同一時(shí)。2.低血壓或休克時(shí)，門脈壓降低，可導(dǎo)致SAAG值減小。3.腹水脂質(zhì)可能影響白蛋白檢測值，因此乳糜腹水可能出現(xiàn)假的高值。4.當(dāng)SAAG在臨界值（11g/l）左右時(shí)，有時(shí)需要重復(fù)測定確認(rèn)測定值。5.球蛋白也是血清滲透壓的組成部分，對(duì)SAAG會(huì)造成影響，當(dāng)球蛋白在30-50g/l范圍內(nèi)，SAAG才能較準(zhǔn)確地反映滲透壓梯度及門脈壓力，如果球蛋白＜3

6、0g/l或＞50g/l，則需使用經(jīng)球蛋白校正的SAAG才能引起正確反映門脈壓力，公式為：校正的SAAG=0.016×【血清球蛋白（g/l）+25】×SAAG,,認(rèn)識(shí)與體會(huì)1.SAAG分類方法適用于血清白蛋白濃度在＞20g/l的情況,白蛋白太低，使分類的診斷意義受限。2.腹水白蛋白濃度大于20g/l，即使是門靜脈高壓原因的腹水，SAAG也可能低于11g/l。,目錄,肝腎綜合征,4,腹水的一線治療,明確病因是有

7、效治療腹水的關(guān)鍵抗病毒治療可改善失代償乙肝肝硬化病情戒酒可逆轉(zhuǎn)酒精性肝硬化的病情限鈉和口服利尿劑是肝硬化腹水一線治療的關(guān)鍵治療的目標(biāo)之一尿鈉排泄＞78mmol/d或一個(gè)隨機(jī)“點(diǎn)”的尿鈉濃度大于尿鉀濃度重度的低鈉血癥（血鈉＜120-125mmol/l）的患者應(yīng)限水,高滲鹽糾正低鈉血癥需慎用，快速糾正低鈉血癥可能導(dǎo)致脫髓鞘病變。常用利尿劑分別為螺內(nèi)酯和呋塞米 起始量：螺內(nèi)酯100mg，呋塞米40mg；最大劑量：螺內(nèi)酯

8、400mg，呋塞米160mg； 如體重下降額尿鈉排泄不充分，每3-5天按比例100mg：40mg同步增加用量靜注呋塞米80mg可區(qū)分是否存在利尿劑抵抗（以8小時(shí)內(nèi)尿鈉排泄50mmol/l為界值）靜脈輸注白蛋白有助于改善生存率,,,,,注意！1.重度水腫的患者體重減輕的速度無限制，一旦外周水腫消退，每天體重減輕≤0.5kg。2.未經(jīng)控制或復(fù)發(fā)的肝性腦病，限水后血鈉仍＜120mmol/I或血肌酐＞180umol/l者應(yīng)

9、該終止利尿劑的治療。3.動(dòng)脈血壓可以評(píng)估肝硬化患者的生存率。抑制血管收縮的藥物可降低血壓，導(dǎo)致生存率下降。,張力性腹水的治療,單次放腹水5L是安全的，可同時(shí)靜脈給予白蛋白（8g/l）利尿劑敏感者可優(yōu)先選用利尿劑來減少腹水，同時(shí)限制鈉鹽的攝入（對(duì)于尿鈉/尿鉀比值＞1或尿鈉排泄＞78mmol/24h而體重未減少的患者，應(yīng)更嚴(yán)格限鈉；尿鈉排泄＜78mmol/24h的患者應(yīng)增加利尿劑的劑量）每2-4周檢查。,難治性腹水,定義：腹水潴留，

10、對(duì)限鈉和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400mg/d,呋塞米160mg/d）治療不敏感或在治療性腹腔穿刺術(shù)后迅速復(fù)發(fā)。應(yīng)避免使用ACEI和ARB（III類，B級(jí)）?？蛇B續(xù)性治療性腹腔穿刺（I類，C級(jí)）。單次放腹水少于4-5L者，不必在腹腔穿刺后輸白蛋白（I類，C級(jí)）。若大量放腹水，推薦每放1L腹水輸注6-8g白蛋白（IIa類，C級(jí)）。難治性腹水患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植（IIa類，C級(jí)）TIPS術(shù)可有效地控制腹水，還可改善患者對(duì)利尿劑

11、的敏感性，但肝性腦病的發(fā)生率增高，當(dāng)心臟射血分?jǐn)?shù)在50%-60%之間和舒張功能不全時(shí)，TIPS術(shù)后心力衰竭和生存率下降的風(fēng)險(xiǎn)更高。 備注：治療不敏感-體重減輕很少且尿鈉排泄＜78mmol/24h或臨床上出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，如腦病、血肌酐＞2.0mg/dl、血鈉＜120mmol/l或血鉀＞6.0mmol/l.,難治性腹水,停用或不建議給予β-受體阻滯劑： 肝硬化難治性腹水患者臨床表現(xiàn)為低循環(huán)血壓，腎灌注減少伴腎小球?yàn)V過降

12、低，并逐漸發(fā)展為II型肝腎綜合征，據(jù)此認(rèn)為β-受體阻滯劑可能對(duì)難治性腹水和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者有害。故指南明確指出難治性腹水、低血壓、氮質(zhì)血癥患者應(yīng)停用或不建議給予β-受體阻滯劑。,難治性腹水,β-受體阻滯劑在肝硬化患者中使用的建議,肝硬化腹水治療方案選擇,,肝硬化腹水的療效評(píng)定,臨床緩解：腹水及肢體水腫完全消退，B超檢查陰性；主要癥狀消失，每日尿量1200ml以上，體重、腹圍恢復(fù)至腹水出現(xiàn)前水平，并能穩(wěn)定3個(gè)月以上。顯效：腹水及肢體

13、水腫大部分消退， B超檢查腹水減少≥50%；癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，每日尿量1000ml以上，體重減輕2Kg以上，或腹圍縮?。?cm。有效：腹水及肢體水腫有所消退，B超腹水減少＜50%；癥狀略有改善，腹脹略減輕，24小時(shí)尿量不足1000ml，體重有所減輕但＜2Kg，或腹圍縮?。?cm但＜5cm。無效：腹水、體重、腹圍、癥狀無改善或加重者。,目錄,肝腎綜合征,4,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）,定義：腹水培養(yǎng)陽性且腹水中性粒細(xì)胞

14、（PMN）計(jì)數(shù)升高≥250個(gè)/mm3(0.25×10^9/L)，且可排除繼發(fā)性腹腔感染。有腹水的住院患者應(yīng)行腹腔穿刺檢查腹水，有腹水感染的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎功能衰竭、酸中毒或外周血白細(xì)胞增多）的患者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺檢查；（I類，B級(jí)）腹水PMN≥250個(gè)/mm3，社區(qū)獲得的、無β-內(nèi)酰胺酶抗菌藥暴露的患者應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，首選第三代頭孢菌素。（I類，A級(jí)）,自發(fā)性細(xì)菌

15、性腹膜炎（SBP）,住院患者既往無喹諾酮類藥物使用史，無嘔吐、休克、II級(jí)或以上的肝性腦病或血肌酐＞3mg/dl,可考慮口服氧氟沙星（400mg，每天2次）；（IIa類，B級(jí)）腹水PMN＜250個(gè)/mm3，但有感染的癥狀或體征（如體溫＞37.8℃、腹痛、腹部壓痛）在等待培養(yǎng)結(jié)果的同時(shí)亦要接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；（I類，B級(jí)）若腹水PMN≥250個(gè)/mm3是發(fā)生在院內(nèi)或最近有β-內(nèi)酰胺酶抗菌藥暴露和培養(yǎng)出非典型細(xì)菌或臨床治療應(yīng)答不理

16、想的患者，應(yīng)在治療48小時(shí)后進(jìn)行再次腹腔穿刺（IIa類，B級(jí)）,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP),腹水PMN≥250個(gè)/mm3并臨床懷疑SBP的患者，若血肌酐＞1mg/dl、血尿素氮＞30mg/dl或總膽紅素＞4mg/dl,可在檢查后6小時(shí)應(yīng)用白蛋白1.5g/kg,并在第3天給予白蛋白1.0g/kg;（IIa類，B級(jí)）SBP的高危因素：腹水蛋白濃度＜1g/dl,靜脈曲張破裂出血和既往有SBP發(fā)作史（已報(bào)道SBP一年的復(fù)發(fā)率為69%）。

17、SBP的預(yù)防：口服氧氟沙星（400mg，每天2次，連續(xù)7天）或靜脈用頭孢曲松（1g/d,連續(xù)7天）。,目錄,肝腎綜合征,4,肝腎綜合征（HRS）,診斷1.肝硬化伴腹水2.血清肌酐＞1.5mg/dl3.至少停用利尿劑2天且白蛋白擴(kuò)容（白蛋白推薦劑量為每天1g/d,最大劑量可達(dá)100g/d）后血肌酐無改善（下降到1.5mg/dl或更低）4.無休克5.目前或近期無腎毒性藥物使用史6.無器質(zhì)性腎臟疾病如尿蛋白＞500mg/d、鏡

18、下血尿（紅細(xì)胞＞50個(gè)/HP）或異常的腎臟超聲改變對(duì)于國人來說，臨床工作中HRS患者白蛋白的使用劑量偏小，一般為20-40g/d.HRS是排除性診斷,肝腎綜合征(HRS),分型I型：快速進(jìn)展性的腎功能降低，為2周內(nèi)最初的血清肌酐值倍增＞2.5mg/dl或是最初24小時(shí)肌酐清除率下降50%至20ml/min.II型：相對(duì)進(jìn)展緩慢的腎臟功能損傷，但卻是肝硬化患者HRS死亡的最主要的原因。,肝腎綜合征（HRS）,治療血液透析

19、肝移植藥物治療縮血管藥物：奧曲肽、米多君、特里加壓素I型HRS：奧曲肽(經(jīng)皮下注射每天3次，達(dá)到目標(biāo)濃度200ug)和米多君（口服每天3次，逐漸達(dá)到最大劑量12.5mg）聯(lián)合白蛋白的效果明顯優(yōu)于多巴胺聯(lián)合白蛋白的治療效果I型HRS:特里加壓素聯(lián)合或不聯(lián)合白蛋白在逆轉(zhuǎn)時(shí)表現(xiàn)出色，并且不同程度地改善患者腎臟的功能及生存率。TIPS:主要用于治療門靜脈高壓癥伴上消化道出血或頑固性腹水。但在HRS的治療中有待進(jìn)一步的明確。,肝腎