腎臟病的常規(guī)檢查項目參考值及其臨床意義

1、腎臟病常用的實驗室檢查,浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科,腎臟的解剖和生理功能,腎小球濾過血漿，生成原尿腎小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氫根、鈉、鉀、水、葡萄糖等排泌：氫、鉀、氨、藥物、毒物等濃縮稀釋功能腎血管充分的血流量，保證腎臟的正常功能,腎臟疾病的實驗室檢查,尿液檢查： 常規(guī)檢查、細(xì)菌學(xué)檢查、 特殊生 化檢查 （蛋白、酶學(xué)）腎功能檢查：腎小球濾過功能 腎小管功能

2、檢查.腎血管檢查: 造影、磁共振腎組織病理檢查：腎內(nèi)分泌檢查： 腎素－血管緊張素系統(tǒng),尿沉渣,紅 細(xì) 胞 ：正常75%，MCV《75 白 細(xì) 胞 ：正常<5/HP 中性核白細(xì)胞：感染，結(jié)核；急性腎炎，急 進(jìn)性腎炎

3、 單 個 核 細(xì) 胞：間質(zhì)性腎炎，狼瘡腎炎，小 血管炎上 皮 細(xì) 胞： 陰道分泌物,腎功能檢查法,腎功能檢查的意義,判斷腎臟損害的程度判斷預(yù)后評價治療效果指導(dǎo)調(diào)整藥物用量,常用的腎臟功能檢查,腎功能檢查： 腎小球濾過功能 腎小管功能檢查 腎血流量測定,腎小球濾過率（GFR） - 評價濾過功能最重要的

4、參數(shù) -單位時間內(nèi)經(jīng)腎小球濾出的血漿液體量 GFR＝Ux ×V / Px 80-120ml/min腎血漿清除率（clearance） - 單位時間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部清除 (Cx) （ ml/min 或L/24h） - 如果某物質(zhì)在腎小管內(nèi)不被重吸收也不排泌， 只由腎小球濾過，則濾過率與清除率相同 GFR＝Cx ＝Ux × V / Px,各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式

5、,“標(biāo)準(zhǔn)”物質(zhì)：菊粉臨床常用： 肌酐清除率 血肌酐 尿素氮 血β2微球蛋白,腎小球濾過功能,菊粉清除率（Cin)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素腎小球濾過率測定 血?2微球蛋白(?2-MG)濃度,菊粉清除率 優(yōu)點：準(zhǔn)確反應(yīng)GFR 目前是測定GFR的金指標(biāo) 缺點操作復(fù)雜，昂貴需時長，臨床應(yīng)用少，主

6、要應(yīng)用于科研,內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影響）內(nèi)生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成穩(wěn)定）肌酐通過腎小球濾過，不被腎小管重吸收，排泌量很少。內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：腎單位時間內(nèi)，把若干毫升血液中的內(nèi)生性肌酐全部清除出去 嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動量相對穩(wěn)定,,標(biāo)本留取方法： 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免劇烈運(yùn)動 3 天收集24小時尿（甲苯防腐），測定尿肌酐濃度（Ucr）同時

7、取 2ml 抗凝血測血肌酐（Scr）,計算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)×U(ml/min) Pcr(umol/L) 糾正Ccr=Ccr×1.73/體表面積*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120 ml/

8、min,,Cockcroft公式： [140 ? 年齡（歲）] ?體重(kg)男性：Ccr= ———————————— 血肌酐濃度（mg/dL或umol/L/88.4）?72 [140 ? 年齡（歲）]?體重(kg）女性：Ccr= ———————————— 血肌

9、酐濃度（mg/dL或umol/L/88.4 ）?85--不適用于老年、兒童、肥胖者,影響因素血肌酐水平高，腎小管排泌增多，導(dǎo)致Ccr高于GFR肌酐的腎外清除，約0.026mL.kg-1.min-1藥物：甲氰咪胍 抑制腎小管排泌, Ccr ?.臨床意義較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%， Ccr<50ml/min,Cr、 BUN正常)評估腎小球功能受損程度指導(dǎo)治療,原理：肌酐只從腎小球濾過，當(dāng)腎小球濾

10、 過功能下降時，血肌酐上升。留取血標(biāo)本要求與測Ccr一樣正常值： < 1.5mg/dl(106umol/L),血肌酐,缺點：GFR下降到正常的1/3時，Scr才 開始上升. 性別、肌肉容積和代謝狀態(tài)等因 的影響。,,臨床意義一定程度反映腎小球濾過功能損害情況 鑒別腎前性和腎性氮質(zhì)血癥腎前性: Scr?200?mol/L;BUN/>

11、Cr10:1(mg/dl)腎 性: Scr>200?mol/L;BUN/Cr ? 10:1,血尿素氮,原理：人體蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物 可全部從腎小球濾過，30-40%被腎小管重吸收正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl） 臨床意義:腎功能損害程度評估（GFR下降到正常50%以下時，BUN才開始上升,不作為早期指標(biāo))注意其他因素影響：飲食蛋白質(zhì)量、消化道出血、高分解代謝如發(fā)熱

12、等、腎前性因素如血容量不足、心功能衰竭等,胱抑素C生理,低分子量堿性非糖化蛋白，分子量為13kD所有的有核細(xì)胞均可分泌，產(chǎn)生率恒定不受炎癥或腫瘤的影響，也不受肌肉容積影響腎臟是清除循環(huán)中胱抑素C的唯一臟器腎小球自由濾過，不被腎小管排泌胱抑素C比肌酐敏感,Ccr、Scr、BUN的比較,判斷腎功能損害時Ccr較Scr、BUN更敏感BUN/Scr? 10:1 器質(zhì)性腎衰竭 BUN/Scr >10:1 腎前性

13、少尿/腎外因素 蛋白質(zhì)分解或攝入過多,放射性核素腎小球濾過率測定(ECT) 99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)原 理：(99mTc-DTPA) 幾乎完全從腎小球濾過并 清除，敏感性與菊粉相仿。正常參考: 男125?15mL/min，女115?15 mL/mi

14、n臨床意義: 同Ccr。優(yōu) 點：非創(chuàng)傷性、簡便、安全、靈敏缺 點：機(jī)體器官將接受一定的輻射劑量 儀器設(shè)備要求較高,價格昂貴,功能正常的腎能將每次進(jìn)入腎動脈血中的顯像劑清除90％以上，無腎小管重吸收。然后隨尿液至腎盞、腎盂，經(jīng)輸尿管入膀胱。正常腎圖由a、b、c三段組成，分別為“出現(xiàn)段’、“聚集段”和“排出段’。腎圖分別顯示兩腎各自血供，腎小球濾過功能，腎小管分泌與排泄功能及上尿路的通暢情況

15、。,血?2微球蛋白(?2-MG)濃度原理：體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生的小分子球蛋白，自 由通過腎小球，幾乎完全被腎小管重吸 收。正常值：1.5mg/L 。臨床意義： 與BUN、Scr一樣，血?2-MG升高，提示GFR降 低。優(yōu)點: 不受年齡、性別、肌肉容積、飲食蛋白質(zhì)量 等影響。缺點：炎癥、腫瘤等可影響血β2微球蛋白的濃度(

16、 增高)、腎小管功能障礙也影響。,常用的腎臟功能檢查,腎功能檢查： 腎小球濾過功能 腎小管功能檢查 腎血流量測定腎血管檢查:造影、磁共振腎臟活體組織病理檢查,腎小管功能檢查,近端小管功能測定遠(yuǎn)端小管功能測定尿酸化功能測定腎小管性酸中毒診斷試驗,近端小管功能測定,（一）對小分子蛋白的重吸收功能測定（二）尿氨基酸測定（三）腎小管葡萄糖最大重吸收試驗（四

17、）腎小管對氨馬尿酸最大排泄量試驗,尿β2-MG升高的意義： ( <370?g/24h)①可見于范可尼綜合征等②氨基甙類抗生素及其它化學(xué)藥物對腎小管的毒性③上尿路感染④腎移植急性排異反應(yīng),對小分子蛋白的重吸收功能測定,2. 尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）測定升高的意義：①監(jiān)測藥物腎毒性； ②腎移植急性排異反應(yīng); ③急性腎小管壞死、腎盂腎炎

18、 、腎小球腎炎、梗阻性腎病,尿氨基酸測定,尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障礙見于 Fanconi 綜合征等,腎小管葡萄糖最大重吸收試驗,原 理：腎小管重吸收葡萄糖達(dá)到極限后不能 夠再吸收，此時可出現(xiàn)糖尿。 臨床意義： 腎性糖尿：腎小管損傷時，近端小管對葡萄 糖重吸收功能減退。(血糖正常、OGTT 正常）缺 點：繁瑣，臨床少用

19、。,腎小管對氨馬尿酸最大排泄量試驗,原 理：對氨馬尿酸從腎小球濾過及腎小管 排泌，不被腎小管重吸收。當(dāng)血中 對氨馬尿酸濃度足夠高時，腎小管 排泌出現(xiàn)最高峰。臨床意義：近端小管損傷時其最大排泌量 下降。缺 點：繁瑣，臨床少用。,腎小管功能檢查,近端小管功能測定遠(yuǎn)

20、端小管功能測定腎小管性酸中毒診斷試驗,原理：一般條件下觀察尿量、尿比重試驗條件：正常進(jìn)食每餐含水500-600 ml； 上午8時排尿，棄去； 以后每2小時留尿一次，至晚8時； 次日上午8時再留尿一次； 分別測定每次尿的量和比重。,濃縮和稀釋功能試驗－晝夜尿比重試驗（Mosenthal test）,結(jié) 果：正常尿量1000-2000 ml，夜尿量1

21、.020 比重最高－最低>0.009臨床意義：少尿+高比重尿：血容量不足導(dǎo)致的腎前性少尿多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿 比重固定1.010 腎小管濃縮功能差，見于慢性腎功能不全、間質(zhì)性腎炎、急腎衰多尿期、 老年等,,尿滲透壓（Uosm）測定,原理：尿中全部溶質(zhì)微粒總數(shù) 可減少蛋白質(zhì)、葡萄糖等對尿比重測定的 影響。方法：晚餐后禁

22、飲8小時以上 次日留尿，并采血取血清， 分別測定尿、血滲透壓。,結(jié)果：尿滲透壓：600-1000 mOsm/kgH2O 血滲透壓：270-310 mOsm/kgH2O 尿/血＝3-4.5 : 1 等滲尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低滲尿：<300 mOsm/kgH2O臨床意義：判斷腎濃縮功能

23、： 等滲尿或低滲尿 見于急、慢性腎小管間質(zhì)損害；慢性腎功能不全期 鑒別腎前、腎性少尿,急性少尿?qū)嶒炇诣b別指標(biāo),腎小管功能檢查,近端小管功能測定遠(yuǎn)端小管功能測定 腎小管性酸中毒診斷試驗,腎小管功能檢查,近端小管功能測定遠(yuǎn)端小管功能測定腎小管性酸中毒診斷試驗,酸負(fù)荷試驗－氯化銨試驗,氯化銨－酸血癥－遠(yuǎn)端小管排泌H+ －NH4+－尿PH 意義：協(xié)助診斷遠(yuǎn)端腎小管性酸

24、中毒,,堿負(fù)荷試驗－碳酸氫離子重吸收 排泄試驗,NaHCO3 －近端小管重吸收 HCO3 －排泄率＝ 意義：HCO3 －排泄率>15%, 提示近端 小管性酸中毒。,,尿HCO3 － × ScrUcr × 血HCO3 －,,,×100％,腎小管功能

25、檢查－腎小管性酸中毒（RTA）,類型 病理 血鉀 尿PH 尿糖/氨基酸 堿負(fù)荷 酸負(fù)荷2型RTA 近端小管重 15% PH6.0 － 5.5 泌H＋障礙3型RTA 1,2 型RTA

26、 混合4型RTA 醛固酮作用 腎功能不 NH3 產(chǎn)生 正常全性,,,,,,,,,立臥水實驗,目的：鑒別特發(fā)性浮腫、水儲留性肥胖和單純性 肥胖 。 方法： 臥位水試驗：第1d晨空腹，排尿后20min內(nèi)飲 水1000ml，飲水畢，

27、去枕平臥4h，每時排尿 1次，連續(xù)4次，記錄每次排尿量及計算總量。 立位水試驗：第2d晨同樣時間及條件，取立位 4h，每小時排1次，連續(xù)4次，記錄每次排尿量 及計算總量。,意義,特發(fā)性水腫病人在立位時有水潴留，4小時排尿量平均僅相當(dāng)于飲水量的40％，輕者50％—60％，重者低于40％。若同時測尿鈉，則可發(fā)現(xiàn)特發(fā)性水腫病人立位時有鈉儲留，尿鈉排量較臥位

28、時明顯為少,常用的腎臟功能檢查,腎功能檢查： 腎小球濾過功能 腎小管功能檢查√腎血管檢查:造影、磁共振. 腎臟活體組織病理檢查:,腎血管檢查,造影：腎動脈狹窄磁共振：左腎靜脈受壓,腎臟活體組織病理檢查－意義,目前仍是診斷腎臟疾病，尤其是腎小球疾病的“金指標(biāo)”指導(dǎo)選擇治療方案判斷預(yù)后判斷治療效果（重復(fù)腎活檢）,腎臟活體組織病理檢查－適應(yīng)征,原發(fā)性腎臟病 急性腎炎

29、綜合征 慢性腎炎綜合征 原發(fā)性腎病綜合征 無癥狀血尿（畸形紅細(xì)胞） 無癥狀性蛋白尿繼發(fā)性或遺傳性腎臟病急性腎功能衰竭移植腎,腎臟活體組織病理檢查－禁忌征,絕對禁忌征明顯出血傾向重度高血壓精神病或不配合操作孤立腎萎縮腎,相對禁忌征腎臟或腎周活動性感染腎腫瘤多囊腎過渡肥胖重度腹水心衰嚴(yán)重貧

30、血休克妊娠,腎穿前準(zhǔn)備,簽署知情同意書，囑患者練習(xí)屏氣和床上排尿；確認(rèn)血常規(guī)和凝血譜結(jié)果；停用抗凝藥物、抗血小板藥物及NSAIDS藥物至少3天，低分子肝素術(shù)前12小時停用；劇烈咳嗽、腹痛及腹瀉者推遲腎活檢；術(shù)前12-24小時排大便；,腎穿前準(zhǔn)備,非急診腎活檢的女性患者盡量避開月經(jīng)期；嚴(yán)重腎衰竭者術(shù)前加強(qiáng)透析，血壓控制在相對正常范圍；焦慮者酌情使用鎮(zhèn)靜藥；預(yù)計發(fā)生出血可能大者術(shù)前使用維生素K1及止血藥物。,腎穿器械及藥物

31、,腎穿刺針18G，Tru-Cut槍，穿刺針固定器，超聲波探頭；2%利多卡因、碘伏。,操作步驟,1. 俯臥位，腹部肋緣下墊小枕。上肢置于兩側(cè)，頭偏向一側(cè)；2. 皮膚消毒：肩胛下線至髂后上棘連線，腋后線；3. B超定位引導(dǎo)穿刺；4. 標(biāo)本1.5-2.2cm；5.送檢：光鏡、免疫熒光鏡和電鏡,腎穿的并發(fā)癥,血尿；腎周血腫；尿潴留；動靜脈瘺,小 結(jié),尿 液 檢 查：腎功能檢查：腎小球濾過功能

32、 菊粉清除率 Ccr Scr BUN 腎小管功能檢查 近端腎小管功能測定 遠(yuǎn)端腎小管功能測定