出血、血栓與止血檢測(cè)

1、出血、血栓與止血檢測(cè),,第一節(jié) 基礎(chǔ)理論,正常止血機(jī)制有賴(lài)于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的完整性以及它們之間的生理性平衡和調(diào)節(jié)。,纖溶,凝血,止血與凝血障礙的檢驗(yàn)（正常機(jī)體無(wú)出血及血栓形成）,亢進(jìn) 減弱 減弱 亢進(jìn) 血栓形成 出血不止,動(dòng)態(tài)平衡,,,抗凝血,纖溶抑制,,,,,,,,,止血機(jī)制,血管損傷

2、 血流緩慢血管收縮 膠原暴露 RBC釋放(TF、ADP) 黏附(GPI、VWF、膠原) 血小板血栓 聚集 釋放反應(yīng)Ⅰ ADP 釋放 致密顆粒 5-羥色胺

3、 Ca 釋放反映Ⅱ 凝血塊 膠原 α 顆粒 PF4 PF5 β _TG

4、 TF FBG (止血血栓) 紅色血栓 PLT生長(zhǎng)因子 血塊退縮,,,,,,,,,,,,,,出血性疾病檢查要點(diǎn),概念：因出血或凝血障礙而產(chǎn)生的疾病，成 為出血性疾病。原因：1.血管

5、異常 血管壁異常 血管炎性病變 感染性毒素所致的血管損傷2.血小板異常 pt生成 、破壞 、分布異常、 功能有缺陷3.溶血及纖溶功能異常 先天性、后天性4.抗凝因子增多 生理性、病理性檢查要點(diǎn) 病史＋檢體＋實(shí)驗(yàn)室檢查,,,項(xiàng)目檢測(cè),毛細(xì)血管與血

6、小板相互作用的檢驗(yàn) 項(xiàng)目名稱(chēng) 主要意義 1、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn) 血管壁 綜合止 或束臂試驗(yàn)（CRT) 血管內(nèi)皮細(xì)胞 血作用 血小板 2、出血時(shí)間（BT） 反映PLT量和功能

7、血管完整性和功能 凝血因子嚴(yán)重缺乏 藥物干擾,,血小板功能檢驗(yàn),檢驗(yàn)項(xiàng)目 主要意義 PLT形態(tài) 觀察PLT大小、形態(tài)、分布、 PLT計(jì)數(shù)

8、 反映PLT數(shù)量MPV.PCT.PDW 反映PLT質(zhì)量（大小、異質(zhì)性） ⑴反映PLT數(shù)量及質(zhì)量(血栓退縮白） 血塊退縮試驗(yàn) ⑵反映Fg量及活性 ⑶反映凝血因子 (4)反映

9、纖溶功能 PLT黏附功能(PAdT) 反映PLT與血管壁黏附功能PLT聚集功能(PAgT) 反映PLT 與PLT之間的聚集功能Β-TG、PF4 反映PLT釋放功能 PLT抗體 臨床多查PLT膜抗體PA. IgG,,,,,

10、,,凝血機(jī)制,凝血因子包括12個(gè)經(jīng)典的凝血因子（因子I-XIII,除因子VI)以及激肽釋放酶原（PK）、高分子量激肽原(HMWK).除因子IV（Ca2+）外，其他均為蛋白質(zhì)除因子III(TF)外，其他均存在于血漿中,凝血因子的作用,整個(gè)凝血過(guò)程分為三期凝血活酶形成期凝血酶形成期纖維蛋白形成期,凝血功能檢測(cè),血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定(PT)活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(APTT)血漿纖維蛋白原測(cè)定(Fg)凝血時(shí)間測(cè)定(CT)單

11、因子抗原含量,血漿凝血酶原時(shí)間（PT）為外凝血途徑常用篩選試驗(yàn)。正常參考范圍為11-13秒，超過(guò)對(duì)照值3秒以上為異常 PT延長(zhǎng) 先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥，DIC，Vitk缺乏癥,肝臟疾病，抗凝劑使用后 PT縮短 高凝狀態(tài)，血栓性疾病。,INR值：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率計(jì)算公式： INR=（測(cè)量PT/正常PT）ISI意義：它不但建立了測(cè)量值與正常人的對(duì)照，而且，排除了不同實(shí)驗(yàn)室、不同試劑之間的差

12、異，使它的值更具有臨床統(tǒng)一的意義。在口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)中更有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的臨床意義。,活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,為內(nèi)凝血途徑常用的篩選試驗(yàn)。正常參考范圍：28-40秒，超過(guò)對(duì)照值10秒以上為異常 APTT延長(zhǎng)：血友病,部分血管性假性血友病，肝臟疾病,阻塞性黃 疸,，新生兒出血癥，吸收不良綜合征,口服抗凝劑,SLE等。 APTT縮短：DIC高凝期，血栓性疾病等。,增高的意義：①感染毒血癥、肺結(jié)核及長(zhǎng)期的局部炎癥等；

13、②無(wú)菌性炎癥、腎炎、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤等；③其它如放射治療、月經(jīng)期或妊娠期。,正常凝血反應(yīng)的最終結(jié)果為纖維蛋白原反應(yīng)生成纖維蛋白，所以，纖維蛋白原的檢測(cè)也十分重要。參考值：2-4g/L,纖維蛋白原（Fg）測(cè)定,,抗凝血機(jī)制,細(xì)胞抗凝血作用：體內(nèi)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)促凝物質(zhì)、凝血因子吞噬、清除。體液抗凝作用1、抗凝血酶作用2、蛋白C系統(tǒng)(蛋白C、蛋白S)3、血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物4、血漿肝素定量,抗凝血功能檢測(cè),1.凝血酶時(shí)

14、 ⑴檢查Fg有無(wú)異常 間測(cè)定(TT) ⑵檢查循環(huán)血中有無(wú)抗凝物 ⑶AT-Ⅲ是否增高(肝素樣物質(zhì))2.抗凝血酶Ⅲ AT-Ⅲ活性增高→出血 AT-Ⅲ活性降低→血栓形成3.血漿蛋白細(xì)胞抗原測(cè)定(PC) 必須轉(zhuǎn)換成活化的蛋白細(xì)胞(APC)才發(fā)揮抗凝作用 減低: 見(jiàn)于先天或獲得性PC缺乏癥，后者鑒于

15、 DIC、肝病,纖維蛋白溶解作用,體內(nèi)、體外凝血塊可被溶解，由纖溶系統(tǒng)完成，系統(tǒng)的組成1、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）2、尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）3、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)F XIIa、K和凝血酶作用;纖溶酶原（PLG）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶(PL),內(nèi)源 外源 尿激酶 溶栓 X-Ⅱa t-PA 鏈

16、激酶纖溶酶原 纖溶酶 Fg 非交聯(lián) 交聯(lián) XYDE XYDE D二聚體 FDP,

17、,,,,,,,,,,,,,,,纖維蛋白溶解功能檢測(cè),1.纖溶酶原測(cè)定(PLG) 增高 表示纖溶活性 見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓 降低 表示纖溶活性 見(jiàn)于原發(fā)繼發(fā)纖溶和 PLG缺乏2.纖溶酶—纖溶酶抑制物復(fù)合體(PIC) 能較快地反映纖溶活性(PIC半衰期6h)，體內(nèi)纖溶情況的指標(biāo)3.血漿硫酸魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)(3p試驗(yàn)) 了解血中FDP.FM.尤其是X片段

18、存在4.D二聚體測(cè)定(D-dimer)鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶癥重要指標(biāo)5.纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物,,,臨床診斷,過(guò)篩試驗(yàn)血管-血小板相互作用的指標(biāo)出血時(shí)間（BT）、束臂試驗(yàn)（CRT）血小板計(jì)數(shù)（PLT、BPC)、血塊收縮試驗(yàn)2、凝血功能指標(biāo) CT、APPT、PT、Fg(定量) 輕癥時(shí)過(guò)篩試驗(yàn)可陰性,二、凝血和抗凝血功能篩選指標(biāo),1、凝血時(shí)間測(cè)定（CT） 2、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（A

19、PTT） 3、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT） 4、血漿纖維蛋白原測(cè)定 (Fg) 5、復(fù)鈣交叉試驗(yàn)（CRT) 輕癥時(shí)過(guò)篩試驗(yàn)可陰性,三、纖溶活性檢查的篩選試驗(yàn),1、優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)（ELT)2、血漿凝血酶時(shí)間（TT)3、血漿硫酸魚(yú)精蛋白副凝集試驗(yàn)（3P)4、血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定 （FDP）,過(guò)篩試驗(yàn)與初步診斷,CRT BT pt計(jì)數(shù) APTT PT

20、Fg定量 初步診斷陽(yáng)性 正?；?多為 正常 正常 正常 血管異常 延長(zhǎng) 正常 陽(yáng)性 多為延長(zhǎng) 減少 正常 正常 正常 血小板減少陽(yáng)性 延長(zhǎng)

21、 正常 延長(zhǎng) 正常 正常 VWD陰性 正常 正常 延長(zhǎng) 正常 正常 內(nèi)源性凝血 障礙 陰性 正常 正常 正常

22、 延長(zhǎng) 正常 外源性凝血 障礙陽(yáng)性 延長(zhǎng) 減少 延長(zhǎng) 延長(zhǎng) 減少 DIC或肝功

23、 能不良,,,,,,,,,過(guò)篩試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)需進(jìn)一步做的檢查項(xiàng)目,過(guò)篩初診 進(jìn)一步檢查 Pt減少 BM(ITP及有關(guān)檢查)肝腫大 pt功能障礙 pt功能(黏附、聚集、β-TG、

24、 PF4)內(nèi)源性凝血障礙 Ⅷ Ⅸ Ⅺ Ⅻ 循環(huán)抗凝物質(zhì)、抗凝藥物APTT.PT 查各因子（先天）均有異常 查Ⅲ Ⅴ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅸ Ⅹ(后天)僅PT延長(zhǎng) Ⅶ因子定量 全部過(guò)篩異常

25、 DIC 肝功能,DIC檢查,概念癥狀：出血（血尿、便血、顱內(nèi)出血紫癜） 肝腎損傷 內(nèi)臟栓塞 呼吸困難 中樞神經(jīng)癥狀 消化系統(tǒng)癥狀 DIC分兩種 急性DIC 慢性DIC,,,DIC的診斷,1、存在易致DIC

26、的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。 2、有下列二項(xiàng)以上臨床表現(xiàn) a．嚴(yán)重或多發(fā)性出血。 b．不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克。 c．廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭。 d．抗凝治療有效。：,3、實(shí)驗(yàn)室檢查同時(shí)有下列三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常,,A. 血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降 4.0g/L，或 呈進(jìn)行性下降 C.  3P

27、試驗(yàn)陽(yáng)性，或血漿FDP>20mg/L或血漿D-二聚體（D-Di）水平較正常增高4倍以上 D、PT延長(zhǎng)或縮短3秒以上, APTT延長(zhǎng)或縮短10秒以上 E、AT-III、PC,PLG、FVIII、ET-1等物質(zhì)相應(yīng)變化,開(kāi)展出凝血檢測(cè)的內(nèi)容與臨床意義：,1．出血性疾病進(jìn)行診斷與分型 (血友病，血小板病)2．血栓性疾病的診斷與分型 (易栓癥，高凝狀態(tài))3．DIC診斷與分期，療效觀察4．藥物治療監(jiān)測(cè)

28、 (抗凝、抗血小板、溶栓治療)5．術(shù)前常規(guī)檢查,術(shù)前凝血試驗(yàn)的重要意義,目的：確定患者是否有止血功能缺陷(尤其是輕微止血異常)必要性：檢出有出血傾向的患者，尤其是輕型，亞臨床型凝血因子缺乏(先天或后天)。給予替代或?qū)ΠY治療，防止術(shù)中、術(shù)后出血，術(shù)后傷口愈合差結(jié)論：術(shù)前凝血象檢查具有非常重要的臨床意義，是預(yù)防手術(shù)出血，保證手術(shù)安全，消除醫(yī)療隱患的必要步驟,術(shù)前常規(guī)檢查（出血危險(xiǎn)過(guò)篩試驗(yàn)）,1 血小板計(jì)數(shù)（PLT）&

29、#160;      2 凝血酶原時(shí)間（PT）       3 活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）      4 纖維蛋白原水平（Fg）       5 凝血酶時(shí)間（TT）

30、,抗凝治療監(jiān)測(cè),溶栓治療指溶栓藥物使之形成的血栓或阻塞于血管中的栓子溶解，從而使血管再通，恢復(fù)血液循環(huán)的一種治療方法。這些藥物用過(guò)量，會(huì)造成出血。用量不足達(dá)不到預(yù)期的效果，因此在藥物應(yīng)用過(guò)程中，必須進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。,口服抗凝劑治療（OAT）的監(jiān)測(cè),PT實(shí)驗(yàn)是最常用的檢測(cè)，用于監(jiān)測(cè)由口服抗凝藥物（香豆素/華法令之類(lèi)）引起的維生素K依賴(lài)性因子II、VII和X功能性水平變化。血漿凝血酶原時(shí)間比率（PTR）1.5-2.0國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（IN

31、R）2.0-3.0,通過(guò)INR值反映PT結(jié)果,INR值是PT比率的國(guó)際敏感指數(shù)（ISI）次方。它代表的是，當(dāng)存在有國(guó)際參考值時(shí)的PT比率。        每一個(gè)批號(hào)的PT 試劑都有其特定的ISI值，在不同儀器上操作其值也可能不同。因此，ISI值對(duì)試劑和儀器來(lái)說(shuō)都是特異的。       

32、 INR = (病人 PT/正常對(duì)照PT)ISI,由于應(yīng)用劑量過(guò)大或個(gè)體差異性，對(duì)口服抗凝劑的耐受性不一，故常發(fā)生出血并發(fā)癥，發(fā)生率為7.1~20.5%。OAT時(shí)INR的允許范圍-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

33、------------------------------------------------------ 臨 床 適 應(yīng) 癥 WHO 日本 中國(guó)-------------------------------------------------------------

34、------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓（DVT）形成 2.0-2.5 1.5-2.5 1.5-2.5

35、 髖關(guān)節(jié)和股骨骨折術(shù)前預(yù)防 2.0-3.0 2.0-2.5 2.0-2.5 深靜脈血栓和肺梗死（PE）治療 2.0-3.0 2.0-3.0 2.0-2.8 短暫發(fā)作的局部缺血 2.0

36、-3.0 ______ 2.0-2.8 反復(fù)發(fā)作的DVT和PE 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0 心肌梗死 3.0-4.5

37、 ______ 2.5-3.0 動(dòng)脈血栓 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0 心瓣膜置換或修復(fù) 3.0-4.5

38、 2.5-3.0 2.5-3.0-------------------------------------------------------------------------------------------------------------,口服抗凝劑治療（OAT）的監(jiān)測(cè),肝素治療的監(jiān)測(cè),臨床應(yīng)用普通肝素其出血發(fā)生率可達(dá)0~33%，平均為7%~10%；血小板減少發(fā)生率為0~5%。,小劑

39、量肝素(5000~10000U/24h)可不作實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，中、大劑量時(shí)須作實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),APTT較正常對(duì)照組延長(zhǎng)1.5~2.5倍可取得最佳抗凝效果而出血風(fēng)險(xiǎn)最小,普通肝素監(jiān)測(cè)試驗(yàn),1        APTT：適用于肝素監(jiān)測(cè)，但對(duì)不僅僅是肝素引起的凝血異常同樣敏感，如：肝素、OAT重疊治療或溶栓治療。2     

40、60; 肝素水平：特異的抗Xa因子試驗(yàn)，是具備國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的特異性試驗(yàn)。3       血小板計(jì)數(shù)：用來(lái)判斷任何肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）4        ATIII：為防止肝素抵抗，需要檢查有否抗凝血酶缺乏。,1、 纖維蛋白原(Fg)2、凝血酶時(shí)間（TT）3、纖維蛋白（原） 降解產(chǎn)物（

41、FDPs） 溶栓藥物無(wú)論是 SK、UK或t-PA等，輸入體內(nèi)均可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，后者裂解纖維蛋白和（或）纖維蛋白原，產(chǎn)生大量FDPs，故血漿Fg含量降低，TT延長(zhǎng)和FDPs升高。,溶栓治療的監(jiān)測(cè),,Seifride（1993年）等認(rèn)為，持續(xù)應(yīng)用溶栓藥，致機(jī)體處于高纖溶狀態(tài)。 血漿Fg>1 .5g/L , TT正常對(duì)照的2.5倍 , FDPs>400mg/L,其臨床出血并發(fā)癥增加3倍

42、. 目前多數(shù)作者認(rèn)為 , 維持血漿Fg在1 .2 ~ 1.5 g/L , TT在正常的1. 5 ~2.5倍 , FDPs在300 ~ 400 mg/L最為適宜。,溶栓治療的監(jiān)測(cè),溶栓后再梗塞的觀察 Kagan-Ponomare等1993年報(bào)道,146例溶栓治療后發(fā)生再梗塞的急性心肌梗(AMI)患者，指出溶栓治療后： 24 小 時(shí) TT > 27 秒 (正常16

43、~18 秒) 48小時(shí)APTT>78秒 (正常31~43秒) 1 周 后 Fg < 3.0 g/L (正常2~4g/L) 是預(yù)測(cè)溶栓治療后可能不會(huì)發(fā)生再梗塞的最佳多指標(biāo)的組合.在溶栓治療過(guò)程中,上述監(jiān)測(cè)指標(biāo)以每天監(jiān)測(cè)1次為宜,,血栓/止血實(shí)驗(yàn)室檢查,1.常規(guī)功能篩選：PT、APTT、Fg、TT2.DIC診斷：D-dimer、FDP、A

44、T-III、PT、APTT、Fg3.肝素治療監(jiān)測(cè)：APTT、AT-III、TT、Anti-XaC（抗活化X因子）、肝素、低分子量肝素定量分析4.口服抗凝藥監(jiān)測(cè)：PT、INR5.溶栓治療監(jiān)測(cè)： 一級(jí) : TT、PT、Fg； 二級(jí) : a-2AP（抗纖溶酶）、PAI-I（纖溶酶原激活抑制物）、PLG（纖溶酶原）、t-PA（組織纖溶酶原激活物）、D-dimer、FDP6.凝血因子：F--II，V，VII，VIII，I

45、X，X，XI，XII、vWF7.易栓癥：PS、PC、APCR（活化蛋白C反應(yīng)性）、AT-III…..,血液流變學(xué)檢測(cè),血液流變學(xué)是運(yùn)用物理化學(xué)的手段研究血液中細(xì)胞成分與血漿成分在宏觀和微觀下的變形和流動(dòng)特性，也是研究與血液直接接觸的血管結(jié)構(gòu)的流變特性。,血液流變學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目,1、全血、血漿粘度測(cè)定 毛細(xì)管法：泊肅兒定律，全血、血漿通過(guò)一定長(zhǎng)度的玻璃毛細(xì)管所需時(shí)間與等體積的生理鹽水所需時(shí)間的比值，分別為血液、血漿黏度。,,2、紅細(xì)胞

46、變形性測(cè)定 紅細(xì)胞通過(guò)5微米直徑孔膜所需的時(shí) 間，算出紅細(xì)胞濾過(guò)指數(shù)，指數(shù)越 高，紅細(xì)胞變形性越差。3、紅細(xì)胞電泳時(shí)間測(cè)定 紅細(xì)胞表面帶負(fù)電荷，在電場(chǎng)作用下，紅細(xì)胞向正電荷移動(dòng)，稱(chēng)為紅細(xì)胞電泳。,病歷分析,骨科-血友病(骨關(guān)節(jié)病變)，最易誤診 普外科-血友病，血管性血友病，F(xiàn)XIII缺乏(傷口不愈合),VK因子缺乏(肝膽疾病)。 口腔科-血友病，I缺乏，F(xiàn)V因子缺乏 泌尿外科-血友病，I缺乏, FVII缺乏

47、。 婦產(chǎn)科-VWD，血小板無(wú)力癥,病例1 HA(重型),男 9歲，自幼反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，1周前運(yùn)動(dòng)后，右膝關(guān)節(jié)疼痛難忍，腫脹。X示膝關(guān)節(jié)骨膜囊腫行骨科手術(shù)，術(shù)中出血不止。其舅舅有類(lèi)似病史。 BPC 184萬(wàn) BT 4‘ FVIII 1% PT 13”

48、 FIX 84% APTT 90“ FXI 100% TT 18“ FI 3g/l,病例2：遺傳性FVII缺乏癥,男，23歲，因血尿一個(gè)月于1991.11.20, 入我院泌尿外科。 查體：中度貧血貌，無(wú)黃染，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)及紫癜，，LN(-

49、)，心肺(-)，肝脾未及。 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hg90g/L，BPC100X109，尿RT，WBC少許，RBC#，腎功能正常。,因血尿原因不明請(qǐng)血液科會(huì)診追問(wèn)病史，患者出牙，拔牙時(shí)多次發(fā)生牙齦滲血，勞累后關(guān)節(jié)腫痛，但無(wú)活動(dòng)受限。家族中無(wú)類(lèi)似癥狀患者。其父母為姨表兄妹近親結(jié)婚。凝血象檢查：FVII：C 0.1對(duì)患者家系3代12人進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)先證者母親，二弟，二妹，表弟雖無(wú)出血癥狀，但FVII分別為0.40；0.15；0.27