血栓與止血檢測

1、實驗診斷學(xué)Laboratory Diagnosis,,11級臨床、精神、中西醫(yī)、法醫(yī)、影像本科,2,【病例分析】,某患者，男性，15歲，學(xué)生。雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛2天入院。入院前做雙杠運動后即覺雙膝關(guān)節(jié)疼痛，繼而腫脹，當(dāng)?shù)匕赐鈧o予止痛，消炎及外貼傷濕藥膏無效。自幼年起經(jīng)常出現(xiàn)活動時或輕微損傷后皮膚血腫，有時伴關(guān)節(jié)輕微腫脹，經(jīng)輸血、止血后可緩解?；颊吣赣H家族中有類似患者。,3,【病例分析】,體檢：T：36.6℃，P：98次

2、／分，R：20次／分，BP：102／68 mmHg。一般情況良好，輕度貧血貌，皮膚無出血點。心肺無異常。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙膝關(guān)節(jié)腫脹，活動受限，但無紅、熱現(xiàn)象，余無異常發(fā)現(xiàn)。,4,【病例分析】,實驗室檢查：血液一般檢查：RBC 2.9×1012/L，Hb 88g/L，WBC 10×l09/L，PLT 220×109/L。止血與凝血檢查：BT 6min，CT 15min，APTT 84s，PT l2

3、s，TT 16s。,5,【病例分析】,思考題 1．提出初步診斷。 2．診斷依據(jù)是什么?,第三章 血栓與止血檢測,7,第一節(jié) 血管壁檢測第二節(jié) 血小板檢測第三節(jié) 凝血因子檢測第四節(jié) 抗凝系統(tǒng)檢測第五節(jié) 纖溶活性檢測第八節(jié) 檢測項目的選擇和應(yīng)用,本章內(nèi)容,8,血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血,生理狀態(tài)下,機體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng),復(fù)習(xí)：止血、凝血和纖溶機制,9,,正常止

4、血機制,兩個方面,五個因素,凝血機制,抗凝機制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系統(tǒng)（coagulation system）,抗凝系統(tǒng)（anticoagulation system）纖溶系統(tǒng)（fibrinolytic system）,,,,10,一、血管壁的止血作用當(dāng)血管壁受損后的一系列變化：,Ⅰ.神經(jīng)反射,血管收縮,血流變慢,出血?/停止,Ⅱ.內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF,促進(jìn)plt粘附,Ⅲ.釋放組織因子F

5、III,啟動外源性凝血途徑,Ⅳ.暴露內(nèi)皮下膠原,促進(jìn)血小板粘附啟動內(nèi)源性凝血途徑,,,,,,,,,,傷口縮小,11,二、血小板的止血作用,① 維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性② 粘附(vWF)、聚集(Fg)在血管破損處，形成白色血 栓，構(gòu)成初期止血屏障③ 釋放活性物質(zhì)(ADP 5-HT TXA2)，促進(jìn)血小板聚集， 或增強血管收縮④ 血小板提供磷脂表面、PF3，參與或促進(jìn)凝血過程，⑤ 血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓，達(dá)

6、到永久止血的目的,12,目前公認(rèn)的凝血因子共14個，按羅馬數(shù)字命名的有12個，尚有高分子量激肽原(HMWK)，前激肽釋放酶(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài),三、凝血因子在凝血過程中的作用,13,凝血過程分為三個階段，兩個途徑（內(nèi)源性、外源性）,第一階段：凝血酶原激活物形成 第二階段：凝血酶形成 第三階段：纖維蛋白形成,14,IIa

7、 Ca2+ VIII--------------- VIIIa III Plt------------------ PF3

8、 Ca2+ IIa Xa V——————————————Va Ca2+,正常凝血過程（瀑布學(xué)說）,PF3 磷脂 

9、 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白,[內(nèi)源性途徑],膠原等帶負(fù)電荷表面,PKa PK,XII——————XIIa HMWK,[外源性途徑],組織損傷釋放,組織因子（III）,XI XIa,Ⅲa,IX

10、IXa,VIIa VII,XIIIXIIIa,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,參加因子：,所需時間：,X Xa,（凝血旁路）,,,,,,,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3、磷脂,3~8min,15,四、抗凝系統(tǒng)的作用,（一）細(xì)胞抗凝機制,單核

11、-吞噬細(xì)胞,吞 噬清 除,凝血過程有關(guān) 物質(zhì)和產(chǎn)物,,16,（二）體液抗凝機制,血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng) 抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III 滅活I(lǐng)Ia、IXa、Xa、Ⅺa、 XIIa 、激肽釋放酶,,肝素,17,,組織型纖溶酶原激活物（t-P

12、A）尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）凝血因子：XIIa、IIa、激肽釋放酶（K）纖溶酶原（PLG）、纖溶酶（PL）纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）,五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用,,最重要的生理性抗凝系統(tǒng),18,止凝血障礙性疾病的發(fā)病機制,血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 血小板質(zhì)與量異常 凝血因子質(zhì)與量異常 抗凝系統(tǒng)異常 纖溶系統(tǒng)異常綜合因素,,,,一期止血缺陷,二期止血缺陷,,纖溶系統(tǒng)缺陷,19,第一節(jié) 血管壁檢測,一、篩檢試驗

13、出血時間（BT）,二、診斷試驗 血管性血友病因子抗原測定,20,出血時間（bleeding time,BT）,[定義] ★ 將皮膚毛細(xì)血管刺破，讓血液自然流出到自然停止所需要的時間。 BT長短主要受血小板因素和血管壁因素的影響。,一、篩檢試驗,21,[臨床意義] BT延長,? 血小板數(shù)量明顯? <50?109/L ? 血小板功能異常：血小板無力癥 ? 嚴(yán)重缺乏某些血漿

14、凝血因子：如血管性血友?。╒WD）、DIC ? 血管異常：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥 ⑤ 藥物影響：如抗血小板藥(阿司匹林)等 BT縮短 臨床意義不大，血液高凝狀態(tài),22,二、診斷試驗,[臨床意義]vWF:Ag是血管內(nèi)皮細(xì)胞的促凝指標(biāo)之一1.減低：vWD，是診斷vWD及其分型的指標(biāo)之一2.增高：血栓性疾病，如心梗、腦血管病變、 糖尿病、妊高征、大手術(shù)后等,血管性血友病因子抗原測定(vo

15、n Willebrand factor antigen，vWF:Ag),23,第二節(jié) 血小板檢測,一、篩檢試驗血小板計數(shù)(PC) 血塊收縮試驗(CRT),二、診斷試驗單克隆抗體血小板抗原固定試驗,24,（一）血小板計數(shù)（platelet count, PC）,[參考值]（100-300）×109/L,一、篩檢試驗,25,[臨床意義]1. PLT減少：＜100×109/L ⑴ 生成障礙：

16、再障、急性白血病 ⑵ 破壞或消耗增多：ITP、TTP、DIC ⑶ 分布異常：脾大2. PLT增多：＞400×109/L ⑴ 原發(fā)性增多：原發(fā)性血小板增多癥 ⑵ 反應(yīng)性增多：急性感染，急性溶血,26,血小板增多癥,ITP,27,血凝塊,血小板收縮蛋白,纖維蛋白網(wǎng) 收縮,血清被擠出血凝塊縮小加固,,,[原理],,（二）血塊收縮試驗（clot retra

17、ction test, CRT）,28,,血清析出,血小板功能纖維蛋白原數(shù)量血漿異常蛋白,影響因素,CRT (clot retraction test),29,,[參考值],? 血塊收縮時間： 2h 開始收縮 18h-24h 完全收縮 ? 血塊收縮率：65.8%±11.0% 析出的血清(ml) 全血量(ml)×(100%-Hct%),,×100%,30,? 主

18、要用于血小板功能測定的初篩試驗 ? 收縮不良(<40%)見于： a) 血小板功能異?；蛄?（尤其<50?109/L） b) 低(無)纖維蛋白原血癥 c) 多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥,[臨床意義],31,單克隆抗體血小板抗原固定試驗,[臨床意義],二、診斷試驗,自身免疫性疾病，如ITP。,[參考值] 陰性,32,一、篩檢試驗* 活化的部分凝血活酶時間(APTT)* 凝血時間(CT)* 血漿凝血

19、酶原時間(PT),二、診斷試驗* 血漿凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ促凝活性測定* 血漿凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、X促凝活性測定* 血漿纖維蛋白原 (Fg)測定,第三節(jié) 凝血因子檢測,33,血凝儀,34,凝血常規(guī)報告單,35,[原 理] 接觸因子激活劑 磷脂、 Ca2+ 血漿凝固所需要的時間 [參考

20、值]不同方法，不同試劑檢測結(jié)果差異較大>正常對照10s以上為延長,(一) 活化的部分凝血活酶時間,,,,（activated partial thromboplastin time,APTT）,一、篩檢試驗,36,[臨床意義] 主要檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng) APTT延長： 1. 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ↓：如血友病A、B、C 2. 凝血酶原、纖維蛋白原↓：如DIC、嚴(yán)重肝病 3. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)↑：如SLE 4. 普通肝素抗

21、凝治療的首選監(jiān)測指標(biāo)： APTT維持在正常對照的1.5-2.0倍為宜 APTT縮短：血栓性疾病、血栓前狀態(tài),37,血友病患者，膝關(guān)節(jié)腫脹變形,38,(二) 凝血時間（clotting time, CT）,[定義] ★ 靜脈采血放入試管中，觀察自采血開始至試管中血液凝固所需的時間。,39,[參考值] 4-12min（試管法） 15-32min（硅管法） 10-19m

22、in（塑料管法）[臨床意義] 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)測定的初篩試驗，意義同APTT，但不如APTT敏感。,40,[原 理] 組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液) Ca2+ 血漿凝固時間[參考值]不同方法，不同試劑檢測結(jié)果差異較大>正常對照3s以上為延長,(三) 血漿凝血酶原時間（Prothrombin time, PT）

23、,,,,41,[參考值],PTR(凝血酶原時間比值) 1.0±0.05 PTR=受檢者PT值/正常對照PT值INR(國際正?；戎? INR=PTRISI 參考值依ISI不同而異ISI為國際靈敏度指數(shù)，ISI越小， 組織凝血活酶的靈敏度越高。,42,[臨床意義] 為外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗,PT延長： 1.先天性凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、X

24、缺乏 2.獲得性凝血因子缺乏：嚴(yán)重肝病、VitK缺乏癥、 纖溶亢進(jìn)、DIC 3.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE 4.口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標(biāo)： INR以2.0-2.5為宜 PT縮短：血液高凝狀態(tài),43,二、診斷試驗,（一）血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ促凝活性測定（二）血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ促凝活性測定,44,(三) 血漿纖維蛋白原(Fg)測定,[參考值] 比濁法：2-4g/L[臨床意義],增高： 血

25、栓性疾病及血栓前狀態(tài)，急性感染、糖尿病、妊高征、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤、口服避孕藥,減少： 1.低(無)纖維蛋白原血癥 2.嚴(yán)重肝病 3.纖溶亢進(jìn)，DIC 4.溶栓治療,45,,第四節(jié) 抗凝系統(tǒng)檢測,一、病理性抗凝物質(zhì)的篩檢試驗☉血漿凝血酶時間（TT）,二、病理性抗凝物質(zhì)的診斷試驗☉狼瘡抗凝物質(zhì)測定,三、生理性抗凝因子檢測☉血漿抗凝血酶(AT)活性測定,46,[原 理] 標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶

26、 受檢血漿出現(xiàn)纖維蛋白絲的時間 [參考值] 手工法：16-18s >正常對照3s以上為延長,血漿凝血酶時間（thrombin time,TT）,,一、病理性抗凝物質(zhì)的篩檢試驗,,47,[臨床意義],TT延長： 1.低(無)和異常纖維蛋白原血癥 2.FDPs增多：如纖溶亢進(jìn)、DIC 3.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多：如肝素或類肝素樣物質(zhì)（

27、SLE、肝病、應(yīng)用肝素治療） TT縮短：無臨床意義,48,[臨床意義] 陽性：見于血液中有狼瘡抗凝物質(zhì)，如SLE、 自發(fā)性流產(chǎn)、抗磷脂抗體綜合征等。,狼瘡抗凝物質(zhì)測定,二、病理性抗凝物質(zhì)的診斷試驗,49,血漿抗凝血酶(AT)活性測定,[臨床意義] 1.活性增高 血友病、白血病、再障、口服抗凝藥 2.活性降低 先天性AT缺乏；獲得性AT缺乏（血栓前狀態(tài)、血

28、栓性疾病、DIC、肝臟疾病等）,三、生理性抗凝因子檢測,50,第五節(jié) 纖溶活性檢測,一、篩檢試驗 ? 血漿D-二聚體(D-D)測定 ? 血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDPs)測定,二、診斷試驗 * 血漿魚精蛋白副凝固試驗(3P試驗),51,(一)血漿D-二聚體測定(D-dimer, D-D),膠乳凝集法 陰性ELISA法 0～0.256mg/L,血漿D-D是交聯(lián)纖維蛋白水解的一種特異性降解產(chǎn)

29、物，為繼發(fā)性纖溶特有的降解產(chǎn)物。[原理] 定性：D-D＋D-D抗體-乳膠顆?！磻?yīng) 定量：D-D＋D-D抗體-酶＋底物→顯色反應(yīng)[參考值],一、篩檢試驗,52,1. 陽性：見于繼發(fā)性纖溶癥(如DIC)和觀察溶栓治療；2. 陰性：見于原發(fā)性纖溶癥和正常人。 本試驗敏感性高、特異性低，在深靜脈血栓、肺血栓栓塞、血栓形成時均可陽性；但在陳舊性血塊呈陰性。,[臨床意義],53,(二)血漿纖維蛋白(

30、原)降解產(chǎn)物測定(fibrin (ogen) degradation products, FDPs),纖溶酶原在各種活化素(如尿激酶、鏈激酶等)的作用下轉(zhuǎn)變成纖溶酶，纖溶酶使纖維蛋白(原)降解，產(chǎn)生FDPs，使凝膠狀態(tài)的纖維蛋白溶解。[原理] 定性：FDPs＋FDPs抗體-乳膠顆?！磻?yīng) 定量：FDPs＋FDPs抗體-酶＋底物→顯色反應(yīng),[參考值] 膠乳凝集法 陰性

31、 ELISA法 <5mg/L,？ 什麼是FDPs,54,陽性或增高見于：* 原發(fā)性纖溶癥* 繼發(fā)性纖溶癥（如DIC、惡性腫瘤、肺血栓栓塞、深靜脈血栓形成、肝臟疾病、腎臟疾病、移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等）,FDPs測定是診斷DIC較敏感的指標(biāo)之一，快速、簡單,[臨床意義],55,血漿魚精蛋白副凝固試驗（plasma protamine paracoagulati

32、on test，3P試驗）,[原理] 受檢血漿＋硫酸魚精蛋白溶液，若血漿中存在可溶性纖維蛋白單體-FDPs復(fù)合物時，則魚精蛋白使其解離釋出纖維蛋白單體，后者自行聚合成肉眼可見的纖維蛋白絲，為陽性。[參考值] 正常人 陰性,二、診斷試驗,56,[臨床意義] 陽性：DIC早、中期 （注意假陽性） 陰性：正常人、DIC晚期和原發(fā)性纖溶癥 本試驗特異性高、敏感性低，是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶

33、癥(DIC)的試驗之一。,3P試驗是診斷DIC特異性較高指標(biāo)之一，快速、簡單,57,原發(fā)性纖溶癥(primary fibrinolysis) 原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥，簡稱原發(fā)性纖溶癥，是由于纖溶酶原激活物(t-PA，u-PA)增多導(dǎo)致纖溶酶活性增強，后者降解血漿纖維蛋白原和多種凝血因子。,58,繼發(fā)性纖溶癥 (second fibrinolysis) 主要見于彌散性血管內(nèi)凝血(

34、DIC)。DIC時由于因子XIIa、激肽釋放酶(K)、凝血酶等增多導(dǎo)致纖溶酶活性增強，后者降解血漿纖維蛋白(原)和多種凝血因子。,59,鑒別一、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)：沒有凝血過程，無Ⅱa生成，纖溶酶活性↑，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白原被降解。FDPs↑二、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：繼發(fā)于Ⅱa生成后，有纖維蛋白單體生成及交聯(lián)纖維蛋白形成，而后發(fā)生的纖溶亢進(jìn)。FDPs↑，D-二聚體↑，3P試驗＋,60,,,61,篩檢試驗 診斷試驗,第

35、八節(jié) 檢測項目的選擇和應(yīng)用,,,,,,,,62,一期止血缺陷篩檢試驗,N N 正常人、血管性紫癜 延長 ↓ 血小板減少癥 延長 ↑ 血小板增多癥 延長 N 血小板功能異?；蚰?子缺乏(vWF、Fg),BT PLT

36、結(jié)果判斷,,,,,,,,,,63,過敏性紫癜,64,APTT、PT、TT檢測,進(jìn)一步做以下篩選試驗：,二期止血缺陷篩檢試驗,65,APTT、PT、TT測定,2.僅有APTT延長 ? 提示內(nèi)源性凝血途徑缺陷：FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏 ? 延長不能用正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多,1.APTT、PT均正常 ? 正常人 ? 僅見于遺傳性或獲得性因子XIII缺陷癥,3.僅有PT延長 ? 提示外源性凝血途徑缺陷：FⅦ缺乏 ? 延長不能用

37、正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多,66,4.APTT、PT均延長 1)TT延長 ? 纖維蛋白原(因子I)缺乏癥 ? 抗凝物質(zhì)增多，如肝素治療、SLE、嚴(yán)重肝病 ? 纖溶亢進(jìn)(FDPs增高)，如DIC、溶栓治療 2)TT正常 ? 共同凝血途徑缺陷：因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ缺乏癥 進(jìn)一步做有關(guān)因子的測定(確診試驗),APTT、PT、TT測定,67,定義：是由多種致病因素導(dǎo)致全身血管內(nèi)微血栓

38、形成和多臟器功能衰竭，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，造成臨床血栓-出血綜合癥。,彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation, DIC）,DIC分期：,高凝期 消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期,68,DIC出血,69,DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)： ? PLT＜100×109/L，或進(jìn)行性下降 ? Fg＜1.0g/L，或進(jìn)行性降低 ? PT縮短或延長