褚家云肛門周圍皮膚病a

1、肛 門 直 腸 疾 病 第十七章 肛門周圍皮膚病,河南中醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院 外科學科 吳存亮,第一節(jié) 肛門瘙癢癥 肛門瘙癢癥，是一種常見的肛門周圍皮膚病，多為陣發(fā)性，一般僅限于肛門周圍，但有時可蔓延至會陰部或陰囊周圍，一般無原發(fā)損害，可有繼發(fā)損害，如結痂、滲出、肛門浸漬，輻射狀皸裂等。祖國醫(yī)學稱本病為“風癢”、“胊癢”。后世醫(yī)家稱肛門癢。,病因病理【中醫(yī)病因學】一、 外感風邪或風施挾熱

2、： 留滯于榮衛(wèi)之間，腠理皮膚之中，結而不散，久則出現發(fā)癢出疹，而成瘙癢之癥。二、 血虛生風： 皮膚腠理需氣血榮養(yǎng)，血旺則光滑潤澤，血虛不能充養(yǎng)皮膚腠理，生風生燥則發(fā)癢。所以前人有：“血虛則生風，風聚則發(fā)癢”之說。,【現代醫(yī)學觀點】一、分泌及代謝性疾?。?如糖尿病、甲狀腺功能亢進，尿崩癥、痛風、 老年更年期等。二、精神性： 神經衰弱、焦慮癥等。三、藥物：

3、 如可卡因、嗎啡、某些抗生素、口服避孕藥、局部用砒劑等引起。,【現代醫(yī)學觀點】四、血液?。?紅細胞增多癥、缺鐵性貧血等。五、肝腎疾?。?如梗阻性膽道疾病、膽汁性肝硬化、慢性腎盂腎炎及慢性腎小球腎炎所致的慢性腎功能衰竭。六、胃腸疾?。?急慢性腹瀉、便秘、胃腸神經官能癥等。,七、惡性腫瘤： 何杰金氏病、胃癌、結腸癌、白血病等。 八、食物： 對某些食物如魚、蝦、雞蛋等的

4、變態(tài)反應。酒類、辣椒、芥末、大蒜等對直腸粘膜及肛門皮膚的刺激。 九、局部皮膚病變： 肛門濕疹、皮炎、疣癬、性病及皮脂腺分泌的脂肪、蛋白質堆積，糞便留存于肛門周圍皮膚皺壁，接觸異物（動物毛發(fā)、植物細毛、玻璃纖維、干硬紙張等），出汗過多亦常致肛門發(fā)癢。,十、寄生蟲： 疥螨、陰虱及霉菌、滴蟲感染等。

5、 十一、其他： 某些原因不明的肛門發(fā)癢。有人認為與遺傳有關或對知覺異常敏感有關,【分類】一、原發(fā)性瘙癢 原發(fā)性瘙癢不伴有原發(fā)性皮膚損害，以瘙癢為主要癥狀，典型癥狀如肛門瘙癢癥、老年性瘙癢癥及精神性瘙癢癥等。二、繼發(fā)性瘙癢 繼發(fā)性瘙癢產生于原發(fā)性疾病及各種皮膚病，伴有明顯的特異皮膚損害和原發(fā)病變，瘙癢常是原發(fā)病的一個癥狀。如痔、肛裂、肛瘺、直腸脫

6、垂、肛門濕疹、濕疣、神經性皮炎及蟯蟲等引起的肛門瘙癢均屬此類。,【癥狀】 肛門周圍皮膚瘙癢，嚴重時影響休息和睡眠。初期時一般限于肛門周圍皮膚輕度發(fā)癢，由于搔抓，使皮膚破爛，長期不愈，可使肛門周圍皮膚增厚，肛門皺壁皮膚腫脹、粗糙，呈放射性褶紋，多有散在性裂口，疼痛出血，肛門病變部位皮膚色素減退。瘙癢繼續(xù)發(fā)展，有時會蔓延至陰囊或陰唇，尤其在會陰前后逢發(fā)癢的最厲害，夜間更甚。,【診斷】 肛門瘙癢癥以肛門、陰囊及女陰為主，也

7、可發(fā)生在其他部位。瘙癢多為陣發(fā)性，夜間加重，肛門局部因長期瘙癢可使肛門皺壁肥厚及苔癬樣變，亦可有輻射狀皸裂或繼發(fā)濕疹樣變，多見于中年男性和患蟯蟲兒童，但女性亦可發(fā)病。,【鑒別】一、老年性瘙癢癥 常見于60歲以上老人，瘙癢以軀干四肢為主，亦可波及陰囊部及肛門。長期搔抓后皮膚可發(fā)生濕疹樣改變。二、精神性瘙癢瘙癢可泛發(fā)全身或局限于肛門及會陰。癢部無明顯皮膚損害及抓痕，瘙癢常被夸大，伴有神經癥狀或皮膚寄生蟲恐懼癥。,【鑒別】

8、三、內分泌性瘙癢 糖尿病的瘙癢可波及全身和會陰、肛門。其原因系皮膚含糖量增高，刺激神經末梢所致。甲狀腺功能亢進引起的皮膚瘙癢可能系精神緊張、汗多、基礎代謝增高等引起。四、冬季瘙癢癥 特點是秋冬季發(fā)作，春夏季好轉，多發(fā)生在肛門、軀干、股內側及小腿屈面，常在脫衣就寢前發(fā)作，與皮膚溫度聚變有關。,【治療】一、辯證施治 1、風熱郁結：主證：肛門瘙癢、灼熱墜脹，如火燒蟲咬，瘙癢難忍，甚則皮膚抓破出血，心

9、煩如焚，夜不能寐，口苦咽干，便秘，尿赤，精神不振，焦躁易怒。舌苔黃，舌邊紅，脈弦數。治宜：疏風清熱，通便瀉火方劑：龍膽瀉肝湯加減,【治療】 2、濕熱蘊結：主證：肛門瘙癢，滲出潮濕，經活動摩擦更甚，肛門下墜不適，困倦身重，胃滿納呆，夜臥不安，舌苔厚膩，脈滑數。治宜：疏風清熱，健脾除濕方劑：消風散加減,【治療】 3、血虛生風：主證：肛門奇癢，皮膚干燥，失去光澤及彈性，皺裂如蛛網，累及陰囊、陰唇，

10、伴口舌干燥，消瘦，夜不能寐。舌紅，脈細數。治宜：滋陰潤燥，養(yǎng)血熄風方劑：四物湯加減。,二、外用藥①有蟯蟲者，治以驅蟲?？刹捎弥兴幑嗄c，用將百部或苦楝根皮煎成濃汁去渣每晚睡前保留灌腸或用煤油或杏仁油每晚涂于肛門。②因肛門疾?。ǜ丿?、痔、肛裂）之分泌物刺激肛門皮膚發(fā)生瘙癢癥狀者，應該將肛門疾病治愈，并保持肛門部清潔，采用中藥坐浴或外敷黑風散膏外敷。③如肛門糜爛潮濕時，可采用黑風散外撒或止癢散,④油劑：肛門瘙癢較干燥者，用氧

11、化鋅油或氧化鋅油加5%糠餾油外敷。滲出多者不宜應用。⑤霜劑：激素制劑、樟腦霜、必舒膏、5%硫磺煤焦油軟膏、1%薄荷爐甘石水粉劑、0.1%～0.25%醋酸可的松軟膏和0.25%地塞米松軟膏等。⑥酊劑：蛇床子20g、百部20g加入100ml95%酒精內，外涂有較好療效。但皮膚破損、糜爛、滲液、皸裂者均不宜應用。⑦熏洗：選用燥濕止癢藥的外洗1號、2號、3號。,三、針灸治療針刺長強、三陰交、血海、大椎、肺俞、曲池、足三里、合谷等穴

12、，或用梅花針點刺肛門周圍皮膚，或用維生素B12注射液20mg、異丙嗪注射液25mg混合，長強穴封閉，有良好止癢效果。四、局部注射法本法是將藥物注射在瘙癢的皮下或皮內，破壞局部感覺神經起到止癢作用。常用的藥物有0.5%鹽酸奎寧尿素溶液，3%鹽酸普魯卡因麻油、0.2%亞甲蘭溶液，或長效麻醉劑等。,五、物理療法用二氧化碳激光療法、冷凍療法、紅外線療法、紫外線療法、X光療法等，對病變部位進行治療。,六、手術療法經上述療法治療不見好

13、轉，并反復發(fā)作者，可考慮手術。①瘙癢皮膚切除術②葉狀切除瘙癢皮膚③肛門皮膚神經切斷法④切除皮瓣移植術,【預防】 保持肛門局部清潔，勤更換襯褲，及時治療原發(fā)病，盡量避免刺激性食物。如酒、濃茶、辣椒、咸魚等。藥物過敏者，應立即停藥。 避免局部刺激、搔抓；對衣物過敏者應更換；不用堿性太強的藥物洗滌患部。大便后用溫水浴洗肛門。還可局部涂龍膽紫液，撒些過敏散或氧化鋅粉。,第二節(jié) 肛門濕疹 肛門濕疹是一種常

14、見的皮膚病，病變多局限于肛門口和周圍的皮膚，偶有延及會陰和生殖器。潮濕有限界性邊緣。病程長，故肛門及周圍皮膚常變厚而有浸潤，以至發(fā)生皸裂，以奇癢反復發(fā)作為特點，可發(fā)生于任何年齡和性別，祖國醫(yī)學則稱之為“浸淫瘡”、“血風瘡”、“四彎風”等。亦有稱為“陰囊風或肛周風”,【病因】一．中醫(yī)病因學1、濕熱下注：風善行而數變，每多夾濕夾熱而發(fā)病，風濕郁于皮膚，營衛(wèi)不和，氣血運行不暢，濕熱熏蒸皮膚則糜爛、滲液、瘙癢，而發(fā)為本病。2、血虛生風：

15、脾虛血虧，陰虛肝燥，不能濡養(yǎng)肌膚，則可使肌膚生風化燥，瘙癢、粗糙，若復為風、濕、熱邪侵襲，則為慢性濕疹。,二、現代醫(yī)學觀點①變態(tài)反應：外因刺激：如日光、紫外線、寒冷、炎熱、肝燥、多汗、搔抓、摩擦、生活環(huán)境、氣候變化的影響，動物皮毛、植物、化學物質和日常生活用品如化妝品，人造纖維刺激都可以引起濕疹。內因刺激：主要在于攝取致敏食物，如魚、蝦、蟹、蛋等?；蛴捎诨颊咦约旱慕M織蛋白在其體表或體內經過一種復雜過程，使患者皮膚發(fā)生自體變態(tài)反

16、應等。,二、現代醫(yī)學觀點②病灶感染：如痔、肛裂、肛瘺、直腸脫垂，肛管上皮缺損等的分泌物刺激肛周皮膚所致。③營養(yǎng)失調：由于消化不良，胃腸疾病，腸道寄生蟲（蟯蟲、鉤蟲、蛔蟲等），新陳代謝障礙和內分泌功能失調等均可誘發(fā)本病。④精神因素：常見的是過度疲勞，精神緊張或憂郁失眠等引起本病。,【機理】 濕疹的發(fā)病機理，主要是由于復雜的內外因子激發(fā)人體肛門皮膚產生的一種慢性遲發(fā)型變態(tài)反應，這可能與遺傳因素和自體素質

17、有關，因為有些患者對生活和工作的無害刺激如食物等特別敏感，即使除去這些致敏因子，濕疹也不會很快消失。但有些患者環(huán)境改變或經過鍛煉身體后，再接受以往刺激因子可不發(fā)生濕疹。說明濕疹的發(fā)生不僅原因復雜，而且與身體素質有關。,【分類】一、急性濕疹 發(fā)病快，初起可見肛門部皮膚發(fā)熱、潮紅、腫脹，面積可大可小，境界不清，可逐漸向健康皮膚發(fā)展，稱為紅斑性濕疹，在潮紅的健康皮膚上可出現散在或密集的小米粒大的丘疹，數目多少不定，稱為丘疹樣濕疹。水

18、泡感染后，形成膿泡，稱為膿泡性濕疹。膿泡或水泡破裂，流出漿液或膿液，出現潮紅和糜爛，稱為糜爛性濕疹。當滲出液干燥后形成痂皮，稱為結痂性濕疹。經過治療后，各型濕疹逐漸減輕，受累皮膚復以細微的白色糠秕脫屑，稱為鱗屑性濕疹。,【分類】二、亞急性濕疹 急性濕疹在演變過程中過治療不當，拖延時間較長，各種皮疹的炎性癥狀減輕，并出現鱗屑、結痂，僅有少量丘疹或水泡，稱為亞急性期。三、慢性濕疹急性濕疹或亞急性濕疹，日久不愈，可轉變?yōu)槁詽裾睢?/p>

19、其特征為水腫及炎性癥狀減輕、干燥，呈棕紅色或帶灰色，浸潤及變厚更明顯。,【癥狀】一．瘙癢二．肛門疼痛三．肛門潮濕四．全身癥狀常有性情急噪，頭昏失眠，消化不良，納差腹脹，便秘或腹瀉等全身癥狀。,【鑒別診斷】 慢性肛門濕疹常需與神經皮炎相鑒別：神經性皮炎的皮損是典型苔蘚樣變，無多形性皮疹，無滲出表現。 濕疹和肛門瘙癢癥相鑒別： 前者則以肛門皸裂肥厚為主，可見苔蘚樣變和輻射狀皸裂，多數無滲

20、出，僅見干性抓痕及血痂。,一、治療原則 肛門濕疹的治療，應當是根據致病的不同原因和局部改變，進行合理的整體治療和對證處理，盡可能尋找致病的原因，改善可誘發(fā)濕疹的工作環(huán)境、生活習慣、飲食嗜好，治療可引起肛門濕疹的肛門疾病。,治療,二、辨證施治 1、濕毒浸淫（相當于急性濕疹）：主證：肛門處糜爛面鮮紅，濕潤，有淡黃色清亮之脂水滲液，流至它處可發(fā)生新皰疹，干燥后形成褐黃色膿痂，一般無全身癥狀，有時可見發(fā)熱、惡寒等癥

21、狀。舌質紅，苔黃或黃膩，脈滑數。治宜：祛濕解毒方劑：除濕解毒湯加減,2、脾濕內蘊（相當于亞急性濕疹）：主證：糜爛面色淡或微紅，濕潤，滲液較稀，浸淫成片，干燥后，可結成痂皮，兼有胃脘不適，納呆，面色萎黃或可浮腫，便溏。舌質淡、苔白或膩，脈緩。治宜：健脾除濕方劑：除濕胃苓湯加減,3、陰傷濕戀(相當于慢性濕疹)：主證：糜爛面色白或暗紅，滲水不多而持續(xù)較長，痂皮反復出現，皮膚干燥或有脫屑，口干渴而不思飲。舌質紅而少津，苔凈或根部稍膩

22、，脈細滑。治宜：淡滲利濕，養(yǎng)血祛風。方藥：元參、黃芩、云苓、藿香、當歸、荊芥、黃柏、蟲蛻、防風、白鮮皮、白蒺藜。,三、外用藥①外洗法：清熱止癢，收斂干燥中藥水煎，放溫后外洗。②外敷藥：清熱止癢，收斂干燥中藥共為細粉，油調涂患處。急性期用5%硼酸溶液或5%醋酸鋁溶液濕敷。 慢性期用10%硫磺軟膏或1%水楊酸軟膏或5%煤焦油軟膏或10%可的松軟膏。,四、針灸治療 主穴選用大椎、曲池、足三里、長強、提肛等。配穴選

23、三陰交、合谷、風池等，每日或間日針灸1次。有止癢消炎作用。五、全身治療 應根據情況采用消炎、止癢，還可口服鹽酸苯海拉明、撲爾敏、異丙嗪、息斯敏或其他抗組織胺藥。,【預防】 除去各種可疑病因，避免致敏物的再刺激，局部忌用熱水和肥皂擦洗，避免搔抓、摩擦。不吃刺激性食物，積極治療肛瘺、肛裂、腸寄生蟲及胃腸道疾病。,第三節(jié) 肛門周圍化膿性汗腺炎 肛門周圍化膿性汗腺炎是皮膚內大汗腺的慢性炎癥

24、，感染化膿反復發(fā)作形成慢性蜂窩組織炎，在肛門會陰及臀部皮下，造成范圍較廣的復雜性竇道瘺。多發(fā)生于出汗較多或身體肥胖的人，以20～40歲多見。,【病因】 當腺管感染或堵塞時，可引起化膿性汗腺炎。一般感染是由金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌，但多數為混合經毛囊和汗腺感染。如多數腺體有亞急感染，可生成膿腫，自然潰破或切開，可形成很多竇道及瘺管，竇道也可沿汗腺之間導管和淋巴管向會陰、臀部蔓延，形成濃腫或蜂窩組織炎，

25、反復感染會造成慢性化膿性汗腺炎，形成復雜性竇道。,【癥狀】 初起肛門周圍皮膚表現，可見小硬結，發(fā)紅、腫脹、化膿。多自然潰破，流出糊狀有臭味的膿性分泌物，有的數周后即可消散。但炎癥時輕時重，反復發(fā)作。由于慢性炎癥反復刺激，病變部位變硬肥厚、色褐，一部分形成瘢痕，一部分形成竇道和瘺管。,【診斷】 凡長期反復發(fā)作，逐漸廣泛蔓延的病變，形成許多淺表性皮下瘺管，竇和小膿腫，瘺管與肛管無明顯聯系，肛管直腸無明顯病變，無肛瘺

26、內口，應考慮為化膿性汗腺炎。同時檢查有無結核性糖尿病，并應與復雜性肛瘺和畸胎瘤相鑒別。,【鑒別】一、復雜性肛瘺肛瘺一般有內口、外口并互相貫通?；撔院瓜傺讋t在皮下，較淺而無內口。肛瘺多數先由肛竇和肛腺感染，形成肛周直腸膿腫，且形成肛瘺后管道較深，化膿性汗腺炎是汗腺感染（但少數也可形成肛瘺）。二、畸胎瘤畸胎瘤的瘺管很深，常通有明顯的膿腔，多發(fā)生在骶尾骨前。,【治療】一、內服中藥治療 祖國醫(yī)學認為本病是由濕毒下注，蘊結

27、于肛門所致。治療宜解毒除濕，軟堅消腫為主。1．清熱解毒：主證：局部紅腫疼痛、大便干結、小便短赤、舌質紅等癥狀 。治宜：清熱解毒方劑：仙方活命飲加減。,2．燥濕化痰：主證：體胖，咳嗽痰多，局部分泌物多而濕爛，舌胖淡、苔白，脈濡。治宜：燥濕祛痰方劑：二陳湯合三仁湯加減。3．補養(yǎng)心脾：主證：久病體弱，面色蒼白，心悸氣短、體倦無力，少氣懶言，局部皮色晦暗，肉芽不鮮，膿液時多時少。舌質淡，苔薄白，脈弱等。治宜：補益心脾方劑

28、：歸脾湯加連翹、蒼術、黃柏、土苓、穿山甲等。,二、外用藥1．中藥外洗：病變初起，可用清熱解毒，活血化 淤之中藥水煎熏洗。2 ．在無成膿期：可選用腫痛消、二味拔毒膏、 或如意金黃膏外敷（最好中藥熏洗后外敷）。,三．西藥治療 控制感染四．局部治療 如膿腫已形成應切開排膿，保持引流通暢。,五．預防 要經常洗換襯褲，保持肛門清潔衛(wèi)生，多汗時要