趙國棟麻醉深度監(jiān)測進展

1、麻醉深度監(jiān)測進展,廣東省人民醫(yī)院麻醉科主任 趙國棟,,From: Hirsch L. Brain monitoring – next frontier of ICU monitoring.J clin Neurophysiol 2004; 21: 305-306,,對心功能異常的患者都會進行持續(xù)的心電監(jiān)測。但是，監(jiān)測麻醉患者或是危重患者的腦功能卻不是標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)做法，即

2、使在有腦部病變或昏迷的患者中也不進行。這是為什么呢？顯然不是因為大腦不重要或缺乏有效的治療手段，而是因為監(jiān)測大腦功能比監(jiān)測心功能困難。幸運的是，當(dāng)今電腦和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展將持續(xù)記錄危重患者的腦活動變?yōu)榭赡堋Ｒ虼?，繼續(xù)忽視患者腦功能的監(jiān)測是不合理的。,思 考,麻醉深度監(jiān)測的意義,麻醉過淺導(dǎo)致術(shù)中知曉的發(fā)生麻醉過深導(dǎo)致麻醉意外的發(fā)生麻醉質(zhì)量控制的評價標(biāo)準(zhǔn)麻醉深度監(jiān)測的發(fā)展,,美國《芝加哥太陽報》---- 2004年11月21日

3、 美國伊利諾州的約翰·拉巴恩在心臟手術(shù)快結(jié)束時提前醒來，拉巴恩當(dāng)時可以感覺到醫(yī)生正在他的胸部縫針。他回憶說：“我當(dāng)時的感覺是：自己已經(jīng)拼盡吃奶的力氣在尖叫， 但是完全沒有人注意 到我的呼叫。我對上 帝說，‘你不讓我平安 度過的話，不如讓我 死去吧！’”,AIM Trial結(jié)果——證實術(shù)中知曉,Sebel et al. Anesth Analg 2004; 99: 833 - 9來

4、自美國的多中心研究結(jié)果與以前澳大利亞/瑞典所報道的知曉發(fā)生率相似,研究一致的結(jié)果表明知曉在手術(shù)中是普遍存在的現(xiàn)象,每1000例中就有1到2例發(fā)生術(shù)中知曉.,手術(shù)類型造成知曉發(fā)生率的不同,Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, Rampil IJ, Padilla RE, Gan TJ, Domino KB The Incidence of Awareness During Anesthesia: A Multi

5、centre United States Study Anesth Analg 2004; 99: 833 - 9,術(shù)中知曉的不良后果,全麻術(shù)中知曉可引起手術(shù)病人的精神傷害、心理障礙等不良反應(yīng)。 對醫(yī)生產(chǎn)生不信任感以及有關(guān)的逆反心理。術(shù)中知曉病人在經(jīng)受了精神創(chuàng)傷后，可引起神經(jīng)官能癥 創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂綜合征 。,術(shù)中知曉的索賠率為1.9%（ASA數(shù)據(jù)），平均賠償額為$18000，最高賠償額為23萬美元英國數(shù)據(jù)顯示：賠償率為12.

6、2% 術(shù)中知曉索賠主要發(fā)生在60歲以下、ASA為Ⅰ～Ⅱ級、接受擇期手術(shù)的女性。值得注意的是，這部分病例中高血壓和心動過速的發(fā)生率僅為15%和7%，并沒有出現(xiàn)淺麻醉的常規(guī)征兆。,術(shù)中知曉的法律問題,如何減少術(shù)中知曉的發(fā)生,單獨使用吸入麻醉藥時，其濃度至少為0.8 -1.0 MAC必需淺全麻時加用健忘藥物告之病人術(shù)中有知曉的可能性防止病人聽到手術(shù)室的聲音—耳塞：減少聲音刺激有可能減少術(shù)中知曉的發(fā)生,掌握麻醉深度的判斷及時準(zhǔn)確地判斷麻

7、醉深度，對于防止過深麻醉造成循環(huán)、呼吸抑制，過淺麻醉出現(xiàn)術(shù)中知曉。NARCOTREND-compact 、 BIS 是近年來發(fā)展較好的判斷麻醉深度的指標(biāo)。,如何減少術(shù)中知曉的發(fā)生,特殊人群對EEG的監(jiān)測需要,老年人 心血管系統(tǒng) 兒童 與成人的用藥差異 個體差異 外傷 失血性休克 神經(jīng)反射張力高 肥胖 舌后墜 麻醉藥的蓄積 有嚴(yán)重合并癥 藥物代謝異常 （肝腎衰竭） 術(shù)中知曉高危人群 麻醉藥物成癮者

8、 神經(jīng)衰弱,麻醉管理的需要,EEG監(jiān)護儀上的信息可指導(dǎo)麻醉劑的使用，能安全，高效，持續(xù)地完成麻醉計劃。管理血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人。管理靶控TCI。用最恰當(dāng)劑量的麻醉藥保證病人的手術(shù)，為病人節(jié)省費用?？蔀樾g(shù)中喚醒提供準(zhǔn)確的客觀預(yù)測,麻醉深度監(jiān)測發(fā)展,,目前麻醉深度的判斷依據(jù),心血管系統(tǒng)：血壓、脈搏眼征呼吸系統(tǒng)體動反應(yīng)皮膚顏色和溫度吞咽活動,臨床體征,,皮膚導(dǎo)電性(skin elect

9、rical conductance)瞳孔對光反射（papillary light reflex)食管下段收縮性（lower oesophageal contractility, LOC)肌電圖（facial electromyography,FACE),警覺/鎮(zhèn)靜評分(obsever’s assessment of alertness/sedation scale，OAA/S),1 緊張，激動，不安2 合作，有定向力，安

10、靜3 對指令有反應(yīng)4 入睡，但對輕碰或較大的聲音 刺激有較快的反應(yīng)5 入睡，但對輕碰或較大的聲音 刺激有緩慢的反應(yīng)6 入睡，對刺激無反應(yīng),臨床體征監(jiān)測的局限性,麻醉用藥的靶器官是大腦。傳統(tǒng)的生命體癥,如HR/BP,監(jiān)測意識狀態(tài)是不可靠的麻醉過度或不足是很普遍的現(xiàn)象患者個體差異性很大,多中心－研究無EEG測量,,盲測 ( 無自動 EEG-診斷 ), 根據(jù)回顧Narcotrend ® 存儲的

11、經(jīng)過自動分類的狀態(tài)驗證， 所有事件 (n=603 個測試)Near awake:階段 D0 及更高Correct:階段D1 到 E1Deep:低于階段 E1 (Pre-Burst-/Burst Suppression-/Suppression-EEG)non continuous: EEG-波形在不同的階段時發(fā)生變化，超過兩個階段,研究結(jié)果表明,結(jié)果表明，依照生命體征進行麻醉深度判斷是不準(zhǔn)確的。

12、目前只有60％的麻醉深度是控制在合理范圍之內(nèi)14％的病人出現(xiàn)麻醉過淺，甚至術(shù)中知曉。16％的病人會出現(xiàn)麻醉過深，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。剩下的部分病人麻醉是不穩(wěn)定的。,新型的麻醉深度監(jiān)測,ALINE聽覺誘發(fā)電位熵指數(shù)HRV心率變異性分析MAC95肌松監(jiān)測BIS腦電雙頻指數(shù)Narcotrend麻醉意識深度監(jiān)測,聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（auditory evoked potential index，AEPindex）,通過耳機給予

13、噪音刺激腦部對噪音的反應(yīng)，AEPindex監(jiān)測的是誘發(fā)腦電位。誘發(fā)電位分析時間僅需2-6秒，在誘導(dǎo)和蘇醒期能較快反映麻醉深度改變。當(dāng)麻醉達(dá)到手術(shù)要求時，聽覺反應(yīng)消失，無法反應(yīng)術(shù)中麻醉深度的變化。易受其他電器的電波干撓對于聽力障礙的病人不適用,熵指數(shù)(entropy),熵指數(shù)（entropy）有2個參數(shù)—反應(yīng)熵（fast—reacting entropy，RE）和狀態(tài)熵（state entropy，SE）。反應(yīng)熵（RE）測定頻

14、率0<f<47 Hz，熵范圍0～100； 反映的是皮層和皮層下或脊髓索的活動，反應(yīng)速率更快2~60s，RE反映的是鎮(zhèn)靜水平和/或疼痛程度的變化 狀態(tài)熵（SE）測定頻率0<f<32 Hz，熵范圍0～91， 主要反映的是皮層的活動，SE評估的是鎮(zhèn)靜水平理論為模糊理論，目前熵的臨床價值仍需進一步觀察。,心率變異性分析,通過心跳之間微小的時間變異，反映對機體生理擾動的反應(yīng)性和波動性。變異性過小是非生理性的。麻醉狀

15、態(tài)下，可使HRV下降?？煞从辰桓泻兔宰呱窠?jīng)張力的變化。無法準(zhǔn)確反映麻醉深度的變化，僅能參考。,肌松監(jiān)測,反映肌肉的電生理情況可以了解肌松藥的作用效果及代謝情況。不能反映鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥的效果。其他的監(jiān)護已經(jīng)具備部分肌松監(jiān)測效果。,BIS腦電雙頻指數(shù),第二代的麻醉深度監(jiān)護不需要誘發(fā)電位刺激，主動腦電采集。通過腦部的功率的改變，了解腦部代謝量，間接反應(yīng)麻醉深度改變。對電極要求較高,Narcotrend 麻醉意識深度監(jiān)測,第

16、三代的麻醉深度監(jiān)測方法收集原始腦電，反應(yīng)病人腦部意識狀態(tài)可兼容使用普通的心電極片目前已廣泛應(yīng)用于歐洲臨床,Narcotrend原理,Narcotrend分級監(jiān)測是由德國Hannover大學(xué)一個研究組開發(fā)的腦電監(jiān)測系統(tǒng)。Narcotrend能將麻醉下的腦電圖進行自動分析并分級，從而顯示麻醉深度。這種思想來源于1937年Loomis等對人類睡眠期間腦電變化的系統(tǒng)描述，他們將腦電的變化分為5個級別A-E加以區(qū)分。1981年Kugl

17、er擴展了Loomis的分級，定義了若干亞級別并應(yīng)用到麻醉下腦電圖的分級中。2000年Schultz等開始使用帶有亞級別A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2和F0-2的分級系統(tǒng)對不同吸入和靜脈麻醉藥下的腦電圖進行視覺分析分類，并把這種分級稱為Narcotrend分級麻醉趨勢（narcotrend，NT）  NT是一種新的用于測量麻醉深度的EEG方法，利用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計和微機處理，將腦電信號形成6個階段14個級

18、別的量化指標(biāo)，即A、B0～2 、C0～2 、D0～2、E0～1 、F0～1，并同時顯示α、β、γ、δ波的功率譜變化情況和趨勢。階段A表示清醒狀態(tài)；B是鎮(zhèn)靜狀態(tài)(0級、1級、2級)；C是淺麻醉狀態(tài)(0級、1級、2級)；D是常規(guī)普通麻醉狀態(tài)(0級、1級、2級)；E是深度麻醉狀態(tài)(0級、1級、2級)；F階段(0級、1級)是腦電活動的消失。,可進行實施原始術(shù)中腦電監(jiān)測,電極的成本,BIS的專用電極…,Narcotrend可兼容普通電極片,單個成

19、本約300元,成本不足十元,一千例監(jiān)測費用約： BIS 30萬元 Narcotrend 不足一萬元,電極位置要求,BIS不同的角度可能產(chǎn)生不正確的結(jié)果,Narcotrend 使用標(biāo)準(zhǔn)心電電極,BIS兒童和嬰兒 需要特殊電極,Narcotrend可在大腦任意位置進行電極擺放,BIS對腦電進行功率分析訊號采集前額原始腦電波性能儲存量400小時熱敏打印可導(dǎo)出

20、趨勢圖可選擇兒童，成人及老年年齡組BIS 的反應(yīng)時間為 15-20 秒使用專業(yè)電極片,Narcotrend 與 BIS 的對比,Narcotrend對腦電進行結(jié)構(gòu)及功率分析訊號采集全腦各部位原始腦電波性能儲存量1200小時外接普通打印機可導(dǎo)出所有數(shù)據(jù)，包括腦電信號及腦電結(jié)構(gòu)自動計算各年齡組段NT 的反應(yīng)時間約3-5 秒可兼容普通電極片可進行左右腦半球?qū)Ρ?結(jié)果論證,2007年美國麻醉學(xué)雜志發(fā)布文獻，證明NA

21、RCOTREND在目前同類產(chǎn)品里面數(shù)據(jù)更為可靠。（1. Panousis P. Heller AR. Burghardt M. Bleyl JU. Koch T. The effects of electromyographic activity on the accuracy of the Narcotrend monitor compared with the Bispectral Index during combined an

22、aesthesial Anaesthesia 2007;62:868-874。）,總結(jié),使用新型的麻醉深度監(jiān)護儀，是提高麻醉安全質(zhì)量的必然趨勢。目前國際尚無麻醉深度監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。Narcotrend，BIS都是目前國際上認(rèn)可，并提倡使用的麻醉深度監(jiān)測產(chǎn)品。Narcotrend的普通耗材設(shè)計，更能廣泛應(yīng)用于臨床。,,德國監(jiān)護醫(yī)學(xué)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指南（2003）歐洲麻醉和重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)會年會(2005) 已經(jīng)把麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)作為一床一配

23、項目實施山東省麻醉科學(xué)設(shè)置及麻醉質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（2005）河南麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉指南（2009）已經(jīng)把麻醉深度監(jiān)測作為必備項目,Anästh Intensivmed 2005;46; Supplement Nr. 1/2005; S1-20,,Narcotrend麻醉/腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng) 應(yīng)用案例,,,

24、一例腹腔鏡手術(shù)，進修醫(yī)生跟臺，原來麻醉合理，Narcotrend指數(shù)D2-42，心率：78，血壓：105/ 60；由于手術(shù)需要，向腹部打氣。過一會，血壓升高，收縮壓達(dá)到175。此醫(yī)生看到血壓升高，認(rèn)為麻醉藥物不夠，于是加大麻醉藥物的劑量，導(dǎo)致麻醉過深，此時NT指數(shù)為F0-12；我在旁邊看到此情況，并提示進修醫(yī)生已經(jīng)麻醉過深了，血壓升高是因為手術(shù)對病人刺激引起應(yīng)激性（腹主動脈血流動力）反應(yīng)所導(dǎo)致。主管教授過來詢問醫(yī)生打的麻醉藥物劑量并觀察

25、情況，解析：因為向腹部打氣，壓迫腹主動脈引起血流動力加快等應(yīng)激性，從而使到血壓快速上升；此時通過NT系統(tǒng)監(jiān)測判斷麻醉深度，當(dāng)前麻醉鎮(zhèn)靜深度是足夠的，如果繼續(xù)加藥以維持（或想辦法降低血壓）血壓平穩(wěn)，將會導(dǎo)致麻醉過深。應(yīng)該予以降壓藥物，讓血壓維持在手術(shù)合理值。后來在主管教授的指導(dǎo)下，加適量的降壓藥，手術(shù)順利進行。教授總結(jié)：Narcotrend 腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)可以準(zhǔn)確監(jiān)測麻醉深度，并可提示麻醉醫(yī)生合理使用相關(guān)的麻醉方案和用藥。給麻醉醫(yī)

26、生尤其是初學(xué)者一個清晰的方向。,Narcotrend的案例,,一例開胸手術(shù)，一名年輕的醫(yī)生用地氟醚吸入和丙泊酚靜脈注射快速誘導(dǎo)，由于是快速誘導(dǎo)，剛開始習(xí)慣加大吸入的流量，待誘導(dǎo)插管完進入術(shù)中后，要相應(yīng)調(diào)小吸入的流量。可是，這名醫(yī)生由于忙之中，在進入術(shù)中忘記關(guān)小揮發(fā)灌，調(diào)小流量，于是Narcotrend 麻醉深度顯示F0，麻醉過深。這名醫(yī)生很驚訝，回想一切按以往正常操作，沒出錯，此時懷疑是機器不準(zhǔn)。并主管教授過來觀察。主管教授觀察后，認(rèn)為

27、系統(tǒng)正常的。年輕醫(yī)生不信，于是由其他醫(yī)生檢查原因：檢查TCI輸注，檢查揮發(fā)罐多少MAC送氣，發(fā)現(xiàn)揮發(fā)罐流量閥忘記關(guān)小了，調(diào)到正常值后，NT指數(shù)上升，維持在E0。最后，年輕醫(yī)生非常驚訝，再次驗證Narcotrend 的監(jiān)測檢驗結(jié)果的高度正確性?，F(xiàn)場醫(yī)生總結(jié)：通過Narcotrend 可準(zhǔn)確測量麻醉深度，可以提示醫(yī)生們在麻醉中的操作遺留或誤操作，甚至儀器是否正常工作。,Narcotrend的原理,,以下一例更好說明Narcotrend麻醉

28、深度監(jiān)測系統(tǒng)可以幫助麻醉醫(yī)生判斷麻醉機等儀器是否正常工作。主管醫(yī)生回憶說：她在帶一名研究生值班的時候，實施一例全麻手術(shù)。按正常輸入麻醉藥物，按理說，這是可以維持在合理麻醉中，但發(fā)現(xiàn)術(shù)中Narcotrend指數(shù)老是在C1左右，即使再調(diào)大揮發(fā)罐閥門，也沒見指數(shù)下來。于是檢查呼吸管路和回路有沒漏氣，觀察揮發(fā)罐有沒密封好，最后檢查出麻醉機器的揮發(fā)罐沒有安裝好，而漏氣了。重新安裝好揮發(fā)罐，麻醉深度維持在D1。,Narcotrend的原理,,一教授

29、講述：有一次看到一名研究生在實施一例胃癌手術(shù)，試圖利用減少麻醉藥物的輸入，來維持血壓；可能病人在前一兩天就沒有進食，所以導(dǎo)致術(shù)中血壓異常低，收縮壓只有50多。當(dāng)這名研究生一減少麻醉藥物的用量，血壓是升了一點，但不明顯。而此時NT指數(shù)由原來D上升到C，已經(jīng)是麻醉過淺。這說明Narcorend腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)可以很明顯指導(dǎo)我們的用藥方案。血壓過低，不是麻醉過深引起，而是因為病人血容量不足，引起低壓，可以給病人補充膠體等，以維持患者在正常

30、的血壓范圍內(nèi)，達(dá)到合理麻醉。,Narcotrend的原理,,多中心一教授講述：前不久在其醫(yī)院門診部發(fā)生兩例輕度的術(shù)中知曉。如果當(dāng)時門診配有Narcorend 腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)給病人監(jiān)測，進行實時的麻醉深度指數(shù)判斷，給到麻醉醫(yī)生一個明確的參考，就不會發(fā)生術(shù)中知曉了。門診手術(shù)室由于需要快速復(fù)蘇,其對麻醉適度的要求特別高,使用Narcotrend監(jiān)測非常必要。,Narcotrend的原理,,1、 Narcotrend 在全麻誘導(dǎo)、術(shù)中和復(fù)

31、蘇中， 可全程進行監(jiān)測；2、 Narcotrend 對不同的麻醉藥物有良好的相 關(guān)性；3、 Narcotrend 對不同年齡的患者有良好的相 關(guān)性；,總結(jié) 1,Narcotrend的臨床優(yōu)勢和特點,,為經(jīng)中國國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)校核唯一使用“腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)”名稱的產(chǎn)品.注冊證編號：國食藥監(jiān)械（進）字2010第2210467號；SFDA(I)20102210467。

32、 在臨床上有如下技術(shù)唯一性： 唯一具備精確的麻醉意識深度分級； 唯一可在頭部不同位置采集腦電信號（開展全科手術(shù)監(jiān)測） 唯一可使用普通心電極片和重復(fù)消毒的針式電極 唯一具有雙通道版本 唯一按照病人年齡（精確到日）自動分析腦電，指導(dǎo) 個體化精確用藥,Narcotrend的臨床優(yōu)勢和特點,總結(jié) 2,,八個字概括Narcotrend：精確、安全、簡單

33、、經(jīng)濟。 Narcotrend腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)唯一能普及臨床， 配置Narcotrend 是適應(yīng)社會國情的需要， 是符合社會經(jīng)濟價值的需要。,總結(jié) 3,Narcotrend的臨床優(yōu)勢和特點,“Narcotrend麻醉深度監(jiān)測與調(diào)控” 給病人帶來的好處,避免術(shù)中知曉避免麻醉過深

34、精確麻醉用藥減少醫(yī)藥費用減少術(shù)后并發(fā)癥或死亡率縮短術(shù)后蘇醒和恢復(fù)時間保障病人的圍術(shù)期安全與康復(fù),一床一配 多中心 給醫(yī)院帶來的效益,有效改善臨床麻醉技術(shù)，實現(xiàn)精確、合理麻醉 有效提升醫(yī)院麻醉科整體安全水平 提高麻醉手術(shù)室效率 提高醫(yī)療質(zhì)量 擴大可實施手術(shù)范圍 提高醫(yī)院效益 提供良好的學(xué)術(shù)研究平臺 擴展醫(yī)院及麻醉學(xué)科在地區(qū)的