靜脈麻醉的臨床應(yīng)用進(jìn)展

1、靜脈麻醉的臨床應(yīng)用進(jìn)展,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科石恒林,靜脈麻醉理論新進(jìn)展,概述 新的靜脈麻醉藥（丙泊酚）和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（瑞米芬太尼）的出現(xiàn)以及新概念的提出大大地改變了臨床麻醉的實(shí)踐，發(fā)達(dá)國家很多手術(shù)（60%以上）已經(jīng)在門診完成。以多種少量的麻醉藥能很快地使病人達(dá)到麻醉狀態(tài)，手術(shù)中既能保證病人生理狀態(tài)穩(wěn)定，又能滿足手術(shù)的要求；手術(shù)結(jié)束后病人能立即恢復(fù)到正常狀態(tài)，不僅不感到痛苦，而且沒有惡心、嘔吐的感覺，這是麻醉醫(yī)師多

2、年追求的目標(biāo)，現(xiàn)已逐漸成為可能和現(xiàn)實(shí)。,腦電雙頻譜分析 BIS是第一個(gè)被美國FDA批準(zhǔn)用于測(cè)定藥物催眠效應(yīng)的腦電監(jiān)測(cè)方法。自然睡眠和藥物誘導(dǎo)的睡眠狀態(tài)，腦電波形有諧調(diào)的時(shí)相性，雙譜分析能夠測(cè)定這種所謂的腦電雙向一致性。BIS是應(yīng)用非線性相位鎖定原理對(duì)原始腦電波進(jìn)行逐級(jí)回歸分析處理的一種方法，處理之后的數(shù)據(jù)包括更多的原始腦電信息，較好地排除了干擾腦電信息的因素。腦電雙譜分析的回歸議程將結(jié)果轉(zhuǎn)換成1~100數(shù)值，0等

3、于腦電等電位，100為完全清醒狀態(tài)。雙譜指數(shù)小于60時(shí)，對(duì)于聲音完全不可能有反應(yīng)?，F(xiàn)在許多麻醉藥的藥效都是應(yīng)用雙譜指數(shù)進(jìn)行研究的。已經(jīng)證實(shí)，根據(jù)雙譜指數(shù)給予麻醉藥能保證病人術(shù)中無知曉，而且能減少麻醉藥的用量，加速術(shù)后病人的恢復(fù)速度。,靜脈麻醉理論新進(jìn)展,常數(shù)Keo 靜脈麻醉藥作用的部位并不是血漿，而是效應(yīng)室。常數(shù)Keo被用來表示血漿和效應(yīng)室藥往返濃度平衡的速度。半衰期（T1/2）Keo 是血漿和效應(yīng)室藥物濃度平衡達(dá)一半的時(shí)間。

4、單次注射后藥物作用的達(dá)峰時(shí)間同樣與Keo有關(guān)，T1/2Keo短的藥物其作用起效慢。麻醉醫(yī)師了解了每個(gè)靜脈麻醉藥的達(dá)峰時(shí)間，就能夠選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭?，并確定最佳藥物給予時(shí)間，從而獲得最佳的麻醉效果。例如，麻醉誘導(dǎo)時(shí)芬太尼（達(dá)峰時(shí)間為216秒）和硫噴妥鈉（達(dá)峰時(shí)間為102秒）不宜同時(shí)靜脈注射，否則，當(dāng)對(duì)硫噴妥鈉起效病人進(jìn)行氣管插管時(shí)，由于芬太尼還未達(dá)到峰值效應(yīng)，可因氣管插管的強(qiáng)刺激出現(xiàn)高血壓，而插管后手術(shù)未開始前，因芬太尼作用最強(qiáng)時(shí)刺激最小而

5、出現(xiàn)低血壓，這對(duì) 于高血壓、缺血性心臟病 、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和嗜鉻細(xì)胞瘤等病人的麻醉誘導(dǎo)尤為重要。,靜脈麻醉理論新進(jìn)展,靜脈麻醉理論新進(jìn)展,持續(xù)輸注后半衰期(Context—Sensitive Half Time) ： 是指持續(xù)靜脈輸注某種藥物一定時(shí)間后停藥，血漿或效應(yīng)部位藥物濃度降低50％所需要的時(shí)間。可以理解為與輸注時(shí)間相關(guān)的半衰期，反映了持續(xù)輸注時(shí)間與藥物消除之間的關(guān)系。半衰期是指單次靜脈注藥后，血藥濃度降低了50％所

6、需時(shí)間，僅反映單次注入的藥物通過生物轉(zhuǎn)化和排泄從體內(nèi)消除的特性，而不能反應(yīng)藥物在機(jī)體內(nèi)三室之間的轉(zhuǎn)運(yùn)和分布。研究表明，隨輸注時(shí)間延長，其半降時(shí)間也廷長。不同藥物的半降時(shí)間也是不同的。因此，半降時(shí)間對(duì)于TIVA的藥物選擇和預(yù)測(cè)麻醉恢復(fù)時(shí)間是非常重要的,目標(biāo)濃度控制輸注（target-controlled infusion TCI） TCI由于對(duì)靜脈麻醉藥藥代動(dòng)力學(xué)的深入了解以及微機(jī)技術(shù)的高度發(fā)展，使用自動(dòng)麻醉藥物輸

7、注裝置達(dá)到預(yù)定的血漿藥物濃度現(xiàn)在已經(jīng)成為可能，1996年研制出了第一臺(tái)專門給予丙泊酚的TCI裝置（ Diprifusor ）。靶濃度控制輸注系統(tǒng)代表著靜脈麻醉給藥方法最新進(jìn)展，這樣象使用揮發(fā)罐一樣，使麻醉醫(yī)師較容易地隨時(shí)調(diào)整靜脈麻醉藥的血藥濃度，保證相對(duì)恒定的麻醉狀態(tài)。和麻醉醫(yī)師自己給予丙泊酚進(jìn)行比較，靶濃度控制輸注系統(tǒng)維持病人血漿藥物濃度更穩(wěn)定?，F(xiàn)在該系統(tǒng)在發(fā)達(dá)國家已用于臨床麻醉，并很快擴(kuò)展應(yīng)用于外科重癥治療病房和術(shù)后的病人。,靜脈麻

8、醉理論新進(jìn)展,藥物的相互作用Vinik HR 等對(duì)靜脈麻醉藥進(jìn)行了系統(tǒng)定量的研究后明確，同時(shí)給予兩種或兩種以上靜脈麻醉藥，所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜催眠作用常常并不是簡單的相加效應(yīng)，而是表現(xiàn)出協(xié)同效應(yīng)。Vuyk 等證實(shí)，丙泊酚和阿芬太尼同時(shí)給予用于維持麻醉時(shí)，丙泊酚的血漿濃度為3μg/ml，阿芬太尼的血漿濃度為80ng/ml時(shí)，能有效地維持術(shù)中麻醉穩(wěn)定，并且蘇醒時(shí)間最短。若增加丙泊酚的濃度，可使阿芬太尼的血漿濃度減低，但麻醉的蘇醒時(shí)間將延長。同樣，

9、增加阿芬太尼的濃度，可使丙泊酚的濃度減低，麻醉的蘇醒時(shí)間同樣延長?，F(xiàn)已明確麻醉性鎮(zhèn)痛藥能非線性地顯著增強(qiáng)吸入麻醉藥的作用，并具有明確的封頂效應(yīng)。給予芬太尼4μg/kg，隨后持續(xù)輸注1.75μg/kg.min，血漿濃度達(dá)到1.7ng/ml時(shí)，可使異氟醚的MAC減少50%，隨著芬太尼劑量的增加，異氟醚的MAC進(jìn)一步減少，當(dāng)芬太尼血漿中濃度達(dá)到5ng/ml時(shí)，異氟醚的MAC減少達(dá)80%，如果繼續(xù)增加芬太尼的劑量，卻不能使異氟醚的MAC再減少

10、，即出現(xiàn)了封頂效應(yīng)。對(duì)于吸入麻醉藥出現(xiàn)封頂效應(yīng)的血藥濃度蘇芬太尼是0.5ng/ml，雷米芬太尼是6ng/ml，阿芬太尼是400ng/ml。,靜脈麻醉理論新進(jìn)展,指征短效靜脈全麻藥用于全麻誘導(dǎo)和維持；作為鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用于部位麻醉施行于手術(shù)或診斷技術(shù)，即所謂的清醒鎮(zhèn)靜術(shù)，用于ICU成人機(jī)械通氣時(shí)鎮(zhèn)靜藥之一；所謂的靜脈麻醉“揮發(fā)罐”（diprifosor)目標(biāo)濃度控制輸注（TCI）適用于成人全麻誘導(dǎo)和維持，不宜作為小兒、ICU和部位麻醉的給藥方

11、式,丙泊酚的研究進(jìn)展,劑量和方法成人全麻誘導(dǎo)：1%丙泊酚緩慢單次靜注或輸注；2%丙泊酚適用于輸注誘導(dǎo)。誘導(dǎo)劑量為1.5~2.5mg/kg，推注速度40mg/10sec。成人全麻維持：可輸注或分次靜注，以維持麻醉深度。靜脈輸注：1%或2%丙泊酚按病情注速每小時(shí)4~12mg/kg，以維持麻醉平穩(wěn)為目的；分次靜注：以1%為宜，每次25~50mg ，按臨床需要調(diào)整。,丙泊酚的研究進(jìn)展,小兒：誘導(dǎo)和維持的劑量，根據(jù)年齡和體質(zhì)量調(diào)整：（1）8歲

12、以上2.5mg/kg誘導(dǎo)，8歲以下>2.5mg/kg單次靜注，但ASA3~4級(jí)宜減量；（2）維持：1%分次靜注或每小時(shí)9~15mg/kg輸注；小兒不宜于鎮(zhèn)靜為目的。由于安全效果的原因，不宜用TCI。,丙泊酚的研究進(jìn)展,“Diprifusor”TCI：見后?？寡趸瘎┳饔茫罕幢痉值幕瘜W(xué)結(jié)構(gòu)與食品工業(yè)中常用的抗氧化劑（butylated hydroxy-toluene)相似，具有明顯的抗氧化作用，可清除超氧化物和過氧化硝酸鹽基而形成

13、穩(wěn)定且無反應(yīng)的苯羥基。有研究表明，在離體和在體研究中丙泊酚有保護(hù)細(xì)胞線粒體抵御過氧化酯的侵襲，在人體可保護(hù)紅細(xì)胞，而在鼠能保護(hù)肝細(xì)胞，防止因氧化劑為介導(dǎo)的損傷。最新的研究認(rèn)為，在臟器移植中，積極的抗氧化劑治療具有長效作用，能改善細(xì)胞內(nèi)信息的傳遞，改變移植器官致免疫表位的表達(dá)。由于上述抗氧化劑的作用機(jī)制，丙泊酚在重癥病人或圍術(shù)期可能產(chǎn)生持續(xù)有益的效應(yīng)。,丙泊酚的研究進(jìn)展,抗嘔吐作用：丙泊酚用于臨床十余年來不斷被發(fā)現(xiàn)一些新的和意外的特性，抗

14、嘔吐乃其特性之一。丙泊酚麻醉術(shù)后惡心、嘔吐（PONV）的發(fā)生率明顯下降。有研究報(bào)道在門診手術(shù)中，PONV發(fā)生率，丙泊酚比以安氟醚、異氟醚和七氟醚為基礎(chǔ)的麻醉明顯降低。其機(jī)制不明，可能由于丙泊酚直接抑制化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)（CTZ）——迷走核，以及與惡心 、嘔吐有關(guān)的其他部位。最新研究表明持續(xù)輸注丙泊酚，可通過GABA受體機(jī)制的介導(dǎo)，使最后區(qū)內(nèi)5—HT濃度下降，從而產(chǎn)生抗嘔吐效應(yīng)。,丙泊酚的研究進(jìn)展,瑞芬太尼的臨床應(yīng)用進(jìn)展,瑞米芬太尼（remi

15、fentanil）:是一種新型的μ受體激動(dòng)劑，主要經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，且不依賴于肝、腎功能。其作用時(shí)間短，消除快，消除半衰期3~10分鐘，消除率約為每分鐘40ml/Kg，重復(fù)或長期用藥無蓄積作用，其效價(jià)強(qiáng)度比阿芬太尼大5~10倍。臨床上可用于：減輕氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)、用于神經(jīng)外科手術(shù)可降低CMRO2并保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、可用于門診手術(shù)、肝功能不全病人的麻醉、可用于剖宮產(chǎn)手術(shù)、心臟手術(shù)及用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。,目標(biāo)濃度控制輸注

16、的理論和臨床,概 述,目標(biāo)濃度控制輸注(Target Controlled Infusion，TCI)是指在輸注靜脈麻醉藥時(shí)應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位(血漿或效應(yīng)部位)的藥物濃度來控制或維持麻醉在適當(dāng)?shù)纳疃?，以滿足臨床要求的一種靜脈給藥方法。,TCI與傳統(tǒng)輸注方法,單次靜脈注入法：是按體重單次靜脈注入某種靜脈麻醉藥，但麻醉時(shí)間有限，對(duì)手術(shù)時(shí)間較長者需要重復(fù)注藥。這種注藥方法的主要問題是血

17、藥濃度波動(dòng)很大。由于不同藥物的血漿與效應(yīng)部位藥物濃度發(fā)生平衡的時(shí)間不同，血漿濃度在峰值時(shí)容易產(chǎn)生副作用，血藥濃度低時(shí)又不能滿足臨床要求。這不僅難以維持麻醉的穩(wěn)定性，長時(shí)間麻醉還很容易引起藥物的蓄積而導(dǎo)致麻醉后效應(yīng)時(shí)間延長，如清醒延遲、呼吸抑制等。尤其在復(fù)合用藥時(shí)，給藥的時(shí)機(jī)是很難掌握的。,持續(xù)靜脈輸注法：是根據(jù)病人的情況，將靜脈麻醉藥按一定量和速度以微量泵持續(xù)靜脈輸入。如果要達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度則需要4—5倍的分布半衰期時(shí)間，使麻醉誘導(dǎo)時(shí)間明顯

18、延長。有的藥物隨著輸注時(shí)間的延長，清除的速率減慢，血藥濃度也逐漸升高，產(chǎn)生蓄積作用。而且很難根據(jù)病人的反應(yīng)和手術(shù)刺激強(qiáng)度隨時(shí)調(diào)節(jié)血藥濃度。,TCI與傳統(tǒng)輸注方法,TCI：1983年Schutler首先采用BET方法以計(jì)算機(jī)輔助給藥進(jìn)行全靜脈麻醉，即先注射負(fù)荷量(Bolus)，再根據(jù)藥物從機(jī)體排除的速率(Elimination)與藥物從中央室向周邊室轉(zhuǎn)運(yùn)的速率(Transfer)，向中央室補(bǔ)充給藥。研究發(fā)現(xiàn)，與血藥峰濃度相比，臨床效應(yīng)有滯

19、后現(xiàn)象，于是引出了效應(yīng)室的概念。,TCI與傳統(tǒng)輸注方法,1985年Alvis根據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)三室模型，以血漿藥物濃度為靶濃度設(shè)計(jì)了以計(jì)算機(jī)控制的靜脈輸注系統(tǒng)(CACl)。TCI可以依據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度和病人的反應(yīng)隨時(shí)凋節(jié)血藥濃度或效應(yīng)室濃度。當(dāng)重新設(shè)置較高靶濃度時(shí)，輸注速度則加快，而降低靶濃度時(shí)，將會(huì)停止輸注，待達(dá)到靶濃度后，再以適當(dāng)輸注速度維持靶濃度。這樣可維持一個(gè)穩(wěn)定的、符合臨床要求的血漿或效應(yīng)室濃度。但是，計(jì)算機(jī)的輸注程序是根據(jù)不

20、同藥物的藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)和大樣本不同個(gè)體(群體)對(duì)藥物的反應(yīng)為基礎(chǔ)而編制的。而在臨床上，個(gè)體之間的差異還是很大的，臨床情況也是多變的。如能建立包括血藥濃度、生理變化及監(jiān)測(cè)參數(shù)等在內(nèi)的反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)，則有可能更精明地控制靶位血藥濃度。,TCI與傳統(tǒng)輸注方法,TCI的理論基礎(chǔ),效應(yīng)室的概念：效應(yīng)室是指藥物作用的靶部位，如受體、離子通道或酶等，是反映藥物臨床效果的部位。從藥理學(xué)來說，效應(yīng)室如同中央室、周邊室一樣，是理論上的空間組合，是一抽象名詞。

21、在研究靜脈注藥后血漿藥物濃度與其效應(yīng)之間的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，有些藥物的效應(yīng)滯后于血藥濃度，血藥濃度達(dá)峰值時(shí)，其效應(yīng)并未達(dá)到高峰。因此，引出了效應(yīng)室的概念，這對(duì)研究血藥濃度藥物效應(yīng)之間的關(guān)系．以及如何計(jì)算靜脈給藥，都是非常重要的。,Ke0：為效應(yīng)室藥物消除速率常數(shù)，即藥物從效應(yīng)室由轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝等方式消除的速率。因此，Ke0是影響藥物在效應(yīng)室和中央室之間平衡的主要因素。Ke0越大的藥物在血漿和效應(yīng)室之間發(fā)生平衡的速度越快；相反，Ke0越小的藥物，發(fā)

22、生平衡的速度越慢。藥物由靜脈注射后，其臨床效應(yīng)發(fā)生的時(shí)間主要由效應(yīng)室藥物濃度上升的速率所決定，而麻醉恢復(fù)速度主要取決于靶位(腦)藥物濃度降低的速度。如果血—腦平衡速度快，血漿藥物濃度就可反映腦內(nèi)濃度。因此，Ke0對(duì)于預(yù)測(cè)藥物在效應(yīng)部位的作用、起效及恢復(fù)時(shí)間是非常有用的。在TCI時(shí)，無論是以血藥濃度還是以效應(yīng)室濃度為靶濃度，都必須考慮到特定藥物的Ke0特性，與Ke0大的藥物相比，Ke0小的藥物要在相同時(shí)間內(nèi)達(dá)到相同效應(yīng)室濃度，其初始量就必

23、須高。這樣，由于血藥濃度過高而引起的副作用也表現(xiàn)出來。可見，有些藥物發(fā)生效應(yīng)滯后也是與其Ke0相關(guān)的。,TCI的理論基礎(chǔ),t1/2ke0:是指血漿和效應(yīng)部位藥物濃度發(fā)生平衡達(dá)50％所需的時(shí)間，t1/2ke0=o.639／Ke0。是描述藥物自血漿到效應(yīng)室或自效應(yīng)室消除50％的時(shí)間常數(shù)，也是影響藥物最大效應(yīng)滯后于血漿濃度峰值的主要因素。如果Ke0小，t1/2ke0則大，藥物在效應(yīng)室達(dá)峰濃度的時(shí)間則長，表示最大效應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間明顯滯后；如果想獲

24、得與Ke0大，t1/2ke0小的藥物的相同效應(yīng)，其所需藥物劑量則大。但若增加用藥量，可因血漿濃度明顯增加而增加副作用。因此，在選擇TCI的藥物時(shí)，以Ke0大而t1/2ke0小者為宜。,TCI的理論基礎(chǔ),靜脈麻醉藥單次給藥后Keo和t1/2Keo,持續(xù)輸注后半衰期(Context—Sensitive Half Time)的概念：是指持續(xù)靜脈輸注某種藥物一定時(shí)間后停藥，血漿或效應(yīng)部位藥物濃度降低50％所需要的時(shí)間。可以理解為與輸注時(shí)間相關(guān)的

25、半衰期，反映了持續(xù)輸注時(shí)間與藥物消除之間的關(guān)系。半衰期是指單次靜脈注藥后，血藥濃度降低了50％所需時(shí)間，僅反映單次注入的藥物通過生物轉(zhuǎn)化和排泄從體內(nèi)消除的特性，而不能反應(yīng)藥物在機(jī)體內(nèi)三室之間的轉(zhuǎn)運(yùn)和分布。研究表明，隨輸注時(shí)間延長，其半降時(shí)間也廷長。不同藥物的半降時(shí)間也是不同的。因此，半降時(shí)間對(duì)于TIVA的藥物選擇和預(yù)測(cè)麻醉恢復(fù)時(shí)間是非常重要的,TCI的理論基礎(chǔ),TCI的優(yōu)點(diǎn),麻醉深度容易控制：可根據(jù)臨床所需和病人對(duì)藥物的反應(yīng)。及時(shí)調(diào)整靶

26、位濃度，以適應(yīng)不同麻醉深度的需要。麻醉過程平穩(wěn)，可減少因血藥濃度的過度改變而引起的循環(huán)和呼吸的波動(dòng)。通過麻醉誘導(dǎo)期的觀察，可預(yù)測(cè)麻醉維持的效果。麻醉結(jié)束后，可以預(yù)測(cè)病人清醒的時(shí)間。,使用方便：操作簡便，從麻醉誘導(dǎo)到維持可連續(xù)控制，如同吸入麻醉藥的蒸發(fā)器一樣，容易使麻醉深度達(dá)到臨床的需要。TCI以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為標(biāo)準(zhǔn)來控制藥物輸注速度，靶藥物濃度的變化可以曲線顯示，給藥時(shí)間和輸注藥物總量也可以數(shù)據(jù)顯示。能自動(dòng)補(bǔ)嘗中斷的藥物輸注，節(jié)

27、省計(jì)算藥量或輸注速度的時(shí)間。,TCI的優(yōu)點(diǎn),實(shí)施TCI必需的設(shè)備,專用微量注射泵。麻醉深度監(jiān)測(cè)儀(BIS或AEP、HRVI)、肌松監(jiān)測(cè)儀。,TCI的實(shí)施——靜脈誘導(dǎo),靜脈誘導(dǎo)劑量負(fù)荷劑量（loading dose)的計(jì)算： LD=CT×Vpeak effect 其中CT是效應(yīng)部位的靶濃度，具體由麻醉醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)在一定范圍內(nèi)選定。,表1 丙泊酚誘導(dǎo)和維持麻醉所需血藥濃度,,,TCI的實(shí)施——靜脈誘導(dǎo),Vpe

28、ak effect為峰效應(yīng)時(shí)的分布容積。其計(jì)算方法： V1為中央室分布容積；Cp,initial為最初血漿藥物濃度；Cp,peak effect為峰效應(yīng)血漿藥物濃度。,,表2 單次給藥后藥物的峰效應(yīng)分布容積和達(dá)峰時(shí)間,從上表看出,芬太尼的V peak effect是75L,假如要達(dá)到4.0ng/ml的芬太尼效應(yīng)室濃度,根據(jù)公式計(jì)算出的芬太尼劑量=4ng/ml×75L=300ug,而達(dá)峰效應(yīng)時(shí)間為3.6分鐘.如果

29、要達(dá)到5ug/ml的丙泊酚效應(yīng)濃度,計(jì)算出的丙泊酚劑量=5ug/ml×24L=120mg,達(dá)峰時(shí)間為2分鐘.,TCI的實(shí)施——靜脈誘導(dǎo),丙泊酚TCI靜脈誘導(dǎo)的應(yīng)用,據(jù)一個(gè)多中心的臨床報(bào)道,丙泊酚TCI誘導(dǎo)與人工誘導(dǎo)進(jìn)行比較。562例病人，年齡18~85歲，來自29個(gè)醫(yī)療中心。以對(duì)口頭指令喪失為意識(shí)消失的指征。人工誘導(dǎo)組采用注射泵以1200ml/h的速度注射異丙酚。TCI誘導(dǎo)組，血漿靶濃度根據(jù)麻醉醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)來選擇。結(jié)果TCI組平均

30、靶濃度為5.7ug/ml(2.5~12.0ug/ml)。意識(shí)消失時(shí)丙泊酚用量為1.69±0.50mg/kg，明顯低于人工誘導(dǎo)組的丙泊酚用量（2.31±0.75mg/kg)，P<0.01。意識(shí)消失時(shí)間，TCI誘導(dǎo)組為71±54s，高于人工誘導(dǎo)組（61±31s），P<0.05。病人麻醉前ASA分級(jí)不同明顯影響TCI靶濃度，見表3。,表3 病人ASA分級(jí)與TCI異丙酚誘導(dǎo)靶濃度,丙泊酚TCI

31、靜脈誘導(dǎo)意識(shí)消失所需的時(shí)間長短與所選的靶濃度有關(guān)。來自國內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)，將丙泊酚誘導(dǎo)靶濃度分別設(shè)置為4ug/ml、5ug/ml、6ug/ml三組，在與咪達(dá)唑侖(0.02mg/kg)和芬太尼(2ug/kg)聯(lián)合誘導(dǎo)下，意識(shí)消失所需時(shí)間隨所設(shè)靶濃度的增高而減少（見表4）。意識(shí)消失時(shí)三組病人的效應(yīng)濃度都尚未達(dá)到預(yù)定靶濃度，均<3ug/ml。而丙泊酚的用量三組大體相近，BIS也均降至60左右。3分鐘后行氣管插管，此時(shí)三組效應(yīng)室濃度已接近該組的預(yù)

32、設(shè)靶濃度，BIS也降至45左右。盡管三組效應(yīng)室濃度不同，但是三組均無氣管插管的心血管反應(yīng)（血壓、心率）。,丙泊酚TCI靜脈誘導(dǎo)的應(yīng)用,表4 TCI異丙酚誘導(dǎo)時(shí)各參數(shù)的變化,靜脈麻醉聯(lián)合誘導(dǎo),聯(lián)合誘導(dǎo)(co-induction)是兩種或多種不同麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到作用相加或協(xié)同的目的，從而可以減少麻醉藥各自的用量，減輕可能產(chǎn)生的副作用。用咪達(dá)唑侖0.02mg/kg與異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo)，此量僅相當(dāng)于咪達(dá)唑侖產(chǎn)生意識(shí)消失ED50的1/10。

33、咪達(dá)唑侖聯(lián)合誘導(dǎo)較單純用異丙酚誘導(dǎo)明顯減少意識(shí)消失時(shí)的異丙酚用量，兩藥呈協(xié)同作用（表5）。而阿芬太尼0.02mg/kg與異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo)，雖然也減少丙泊酚用量，但兩藥呈相加作用（表6）。如將咪達(dá)唑侖0.02mg/kg、阿芬太尼0.02mg/kg與異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo)，可將異丙酚誘導(dǎo)意識(shí)消失的信息量平均減少86%,表5 咪達(dá)唑侖與異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo)的協(xié)同作用,表6 阿芬太尼與異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo)的相加作用,靜脈麻醉聯(lián)合誘導(dǎo),咪達(dá)唑侖與異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo)的協(xié)同作

34、用隨咪達(dá)唑侖劑的增加而加強(qiáng)（表7）。表中以意識(shí)消失作為觀察指標(biāo)，可以看出，隨著咪達(dá)唑侖劑量的增加，異丙本分誘導(dǎo)量呈劑量相關(guān)的遞減。咪達(dá)唑侖不同劑量間（0.02mg/kg、0.04mg/kg和0.06mg/kg）存在顯著性差異。,表7 不同劑量咪達(dá)唑侖與異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo),TCI的實(shí)施——靜脈維持,靜脈麻醉維持給藥的速率應(yīng)等于藥物從體內(nèi)的總清除率（CLS）乘以血漿濃度。為了維持一個(gè)穩(wěn)定的靶濃度（CT），給藥速率應(yīng)與藥物從體內(nèi)排除的速率相等：

35、 該式適用于一室模型。對(duì)于多室模型應(yīng)用下列公式：,表8 外科手術(shù)時(shí)所需麻醉藥血漿濃度,TCI的實(shí)施——麻醉恢復(fù),藥物持續(xù)輸入停止后，藥物濃度的下降比負(fù)荷劑量給藥后的下降要慢。這與輸入時(shí)間的長短有關(guān)。輸入時(shí)間越長，停止輸入后藥物在血中效應(yīng)室衰減得就越慢。這一現(xiàn)象的發(fā)生是因?yàn)殡S著輸入時(shí)間的延長 ，大的周邊室里的藥物漸漸充滿，導(dǎo)致周邊室和中央室濃度梯度減少，停藥后藥物由中央室向周邊室分布減慢，當(dāng)中央室的藥物濃度小于周邊室的藥物濃度時(shí)

36、，藥物將反向流動(dòng)（見下圖）。輸入時(shí)間更長的話，周邊室和中央室最終達(dá)到平衡，此時(shí)繼續(xù)輸入將不再增加停止輸入后藥物濃度的衰減變慢的情況，硫噴妥鈉就是一個(gè)例子，其t1/2CS較長，顯然不適合用于靜脈麻醉的維持，更不適用于TCI。,,單次注藥后三室模型的血漿濃度變化在快速分布相，藥物從中央室（V1）向快速周邊室（V2）、慢速周邊室和體外轉(zhuǎn)運(yùn)。 在慢速分布相，藥物從V2向V1，以及從V1向V3和體外轉(zhuǎn)運(yùn)。在終末相，藥物從V2和V3向V1轉(zhuǎn)運(yùn)

37、，從V1排出,TCI系統(tǒng)輸入靶濃度（15ug/ml)的硫噴妥鈉持續(xù)不同時(shí)間，停藥后血藥濃度的恢復(fù),TCI的實(shí)施——麻醉恢復(fù),丙泊酚、雷米芬太尼有優(yōu)越的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，長時(shí)間持續(xù)輸入停藥后恢復(fù)十分迅速。,TCI系統(tǒng)輸入靶濃度(5ug/ml)的丙泊酚持續(xù)不同時(shí)間，停藥后血藥濃度的恢復(fù),TCI技術(shù)計(jì)算藥物濃度的下降 TCI系統(tǒng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)原理可以快速正確地調(diào)控血漿中麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的靶濃度，計(jì)算并顯示效應(yīng)室的濃度變化。停藥后TCI

38、系統(tǒng)仍可以繼續(xù)計(jì)算和顯示血漿和效應(yīng)室濃度的下降情況。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和藥物的治療窗，可以準(zhǔn)確地了解到病人的血藥濃度是否達(dá)到清醒或鎮(zhèn)靜水平。,根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)預(yù)測(cè)麻醉恢復(fù),藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)模型預(yù)測(cè)麻醉藥物的恢復(fù)時(shí)間 利用藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)模型，可以預(yù)測(cè)效應(yīng)室藥物濃度從麻醉狀態(tài)降至蘇醒可以拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間。,根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)預(yù)測(cè)麻醉恢復(fù),應(yīng)用TCI時(shí)的注意事項(xiàng),在應(yīng)用TCI行TIVA時(shí)，要獲得滿意的麻醉效果，必須熟悉所選擇藥物

39、的血藥濃度－效應(yīng)的關(guān)系，如使病人神志消失和對(duì)切皮無反應(yīng)的CP50和CP95，以便在臨床上設(shè)置靶濃度。藥物的起效時(shí)間是麻醉誘導(dǎo)時(shí)合理用藥的關(guān)鍵，理論上講，起效慢者先輸入，起效快者后注入，當(dāng)所有藥物發(fā)揮峰效應(yīng)時(shí)插管最好。否則，插管時(shí)的反應(yīng)很大，而插管后又出現(xiàn)顯的低血壓。,在選用靶位時(shí)，應(yīng)充分考慮到藥物的起效時(shí)間。Ke0大，t1/2ke0小的藥物，血漿濃度和效應(yīng)室濃度能很快平衡，以血漿濃度為靶濃度同樣能很好的控制麻醉深度。相反，則宜選擇效應(yīng)

40、室濃度為靶濃度。但以效應(yīng)室藥物濃度為靶濃度時(shí)，輸注的速度可能很快，血漿藥物濃度峰值很高，如果該藥對(duì)循環(huán)功能的影響較大，可引起明顯的副作用。因此，對(duì)于副作用大的藥物，仍以血漿濃度為靶濃度為好。 。在選用復(fù)合用藥時(shí)，注意藥物之間的相互作用，以最小的藥量達(dá)到最佳效果，同時(shí)避免或減少藥物的副作用,應(yīng)用TCI時(shí)的注意事項(xiàng),TIVA with TCI 舉例,患者,男,56歲,體質(zhì)量55kg。術(shù)前診斷:C45、C56椎間盤突出。擬在氣管插管全