靜脈麻醉的臨床應(yīng)用進展

1、靜脈麻醉的臨床應(yīng)用進展,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科石恒林,靜脈麻醉理論新進展,概述 新的靜脈麻醉藥（丙泊酚）和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（瑞米芬太尼）的出現(xiàn)以及新概念的提出大大地改變了臨床麻醉的實踐，發(fā)達(dá)國家很多手術(shù)（60%以上）已經(jīng)在門診完成。以多種少量的麻醉藥能很快地使病人達(dá)到麻醉狀態(tài)，手術(shù)中既能保證病人生理狀態(tài)穩(wěn)定，又能滿足手術(shù)的要求；手術(shù)結(jié)束后病人能立即恢復(fù)到正常狀態(tài)，不僅不感到痛苦，而且沒有惡心、嘔吐的感覺，這是麻醉醫(yī)師多

2、年追求的目標(biāo)，現(xiàn)已逐漸成為可能和現(xiàn)實。,腦電雙頻譜分析 BIS是第一個被美國FDA批準(zhǔn)用于測定藥物催眠效應(yīng)的腦電監(jiān)測方法。自然睡眠和藥物誘導(dǎo)的睡眠狀態(tài)，腦電波形有諧調(diào)的時相性，雙譜分析能夠測定這種所謂的腦電雙向一致性。BIS是應(yīng)用非線性相位鎖定原理對原始腦電波進行逐級回歸分析處理的一種方法，處理之后的數(shù)據(jù)包括更多的原始腦電信息，較好地排除了干擾腦電信息的因素。腦電雙譜分析的回歸議程將結(jié)果轉(zhuǎn)換成1~100數(shù)值，0等

3、于腦電等電位，100為完全清醒狀態(tài)。雙譜指數(shù)小于60時，對于聲音完全不可能有反應(yīng)?，F(xiàn)在許多麻醉藥的藥效都是應(yīng)用雙譜指數(shù)進行研究的。已經(jīng)證實，根據(jù)雙譜指數(shù)給予麻醉藥能保證病人術(shù)中無知曉，而且能減少麻醉藥的用量，加速術(shù)后病人的恢復(fù)速度。,靜脈麻醉理論新進展,常數(shù)Keo 靜脈麻醉藥作用的部位并不是血漿，而是效應(yīng)室。常數(shù)Keo被用來表示血漿和效應(yīng)室藥往返濃度平衡的速度。半衰期（T1/2）Keo 是血漿和效應(yīng)室藥物濃度平衡達(dá)一半的時間。

4、單次注射后藥物作用的達(dá)峰時間同樣與Keo有關(guān)，T1/2Keo短的藥物其作用起效慢。麻醉醫(yī)師了解了每個靜脈麻醉藥的達(dá)峰時間，就能夠選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭?，并確定最佳藥物給予時間，從而獲得最佳的麻醉效果。例如，麻醉誘導(dǎo)時芬太尼（達(dá)峰時間為216秒）和硫噴妥鈉（達(dá)峰時間為102秒）不宜同時靜脈注射，否則，當(dāng)對硫噴妥鈉起效病人進行氣管插管時，由于芬太尼還未達(dá)到峰值效應(yīng)，可因氣管插管的強刺激出現(xiàn)高血壓，而插管后手術(shù)未開始前，因芬太尼作用最強時刺激最小而

5、出現(xiàn)低血壓，這對 于高血壓、缺血性心臟病 、甲狀腺功能亢進癥和嗜鉻細(xì)胞瘤等病人的麻醉誘導(dǎo)尤為重要。,靜脈麻醉理論新進展,靜脈麻醉理論新進展,持續(xù)輸注后半衰期(Context—Sensitive Half Time) ： 是指持續(xù)靜脈輸注某種藥物一定時間后停藥，血漿或效應(yīng)部位藥物濃度降低50％所需要的時間?？梢岳斫鉃榕c輸注時間相關(guān)的半衰期，反映了持續(xù)輸注時間與藥物消除之間的關(guān)系。半衰期是指單次靜脈注藥后，血藥濃度降低了50％所

6、需時間，僅反映單次注入的藥物通過生物轉(zhuǎn)化和排泄從體內(nèi)消除的特性，而不能反應(yīng)藥物在機體內(nèi)三室之間的轉(zhuǎn)運和分布。研究表明，隨輸注時間延長，其半降時間也廷長。不同藥物的半降時間也是不同的。因此，半降時間對于TIVA的藥物選擇和預(yù)測麻醉恢復(fù)時間是非常重要的,目標(biāo)濃度控制輸注（target-controlled infusion TCI） TCI由于對靜脈麻醉藥藥代動力學(xué)的深入了解以及微機技術(shù)的高度發(fā)展，使用自動麻醉藥物輸

7、注裝置達(dá)到預(yù)定的血漿藥物濃度現(xiàn)在已經(jīng)成為可能，1996年研制出了第一臺專門給予丙泊酚的TCI裝置（ Diprifusor ）。靶濃度控制輸注系統(tǒng)代表著靜脈麻醉給藥方法最新進展，這樣象使用揮發(fā)罐一樣，使麻醉醫(yī)師較容易地隨時調(diào)整靜脈麻醉藥的血藥濃度，保證相對恒定的麻醉狀態(tài)。和麻醉醫(yī)師自己給予丙泊酚進行比較，靶濃度控制輸注系統(tǒng)維持病人血漿藥物濃度更穩(wěn)定?，F(xiàn)在該系統(tǒng)在發(fā)達(dá)國家已用于臨床麻醉，并很快擴展應(yīng)用于外科重癥治療病房和術(shù)后的病人。,靜脈麻

8、醉理論新進展,藥物的相互作用Vinik HR 等對靜脈麻醉藥進行了系統(tǒng)定量的研究后明確，同時給予兩種或兩種以上靜脈麻醉藥，所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜催眠作用常常并不是簡單的相加效應(yīng)，而是表現(xiàn)出協(xié)同效應(yīng)。Vuyk 等證實，丙泊酚和阿芬太尼同時給予用于維持麻醉時，丙泊酚的血漿濃度為3μg/ml，阿芬太尼的血漿濃度為80ng/ml時，能有效地維持術(shù)中麻醉穩(wěn)定，并且蘇醒時間最短。若增加丙泊酚的濃度，可使阿芬太尼的血漿濃度減低，但麻醉的蘇醒時間將延長。同樣，

9、增加阿芬太尼的濃度，可使丙泊酚的濃度減低，麻醉的蘇醒時間同樣延長?，F(xiàn)已明確麻醉性鎮(zhèn)痛藥能非線性地顯著增強吸入麻醉藥的作用，并具有明確的封頂效應(yīng)。給予芬太尼4μg/kg，隨后持續(xù)輸注1.75μg/kg.min，血漿濃度達(dá)到1.7ng/ml時，可使異氟醚的MAC減少50%，隨著芬太尼劑量的增加，異氟醚的MAC進一步減少，當(dāng)芬太尼血漿中濃度達(dá)到5ng/ml時，異氟醚的MAC減少達(dá)80%，如果繼續(xù)增加芬太尼的劑量，卻不能使異氟醚的MAC再減少

10、，即出現(xiàn)了封頂效應(yīng)。對于吸入麻醉藥出現(xiàn)封頂效應(yīng)的血藥濃度蘇芬太尼是0.5ng/ml，雷米芬太尼是6ng/ml，阿芬太尼是400ng/ml。,靜脈麻醉理論新進展,指征短效靜脈全麻藥用于全麻誘導(dǎo)和維持；作為鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用于部位麻醉施行于手術(shù)或診斷技術(shù)，即所謂的清醒鎮(zhèn)靜術(shù)，用于ICU成人機械通氣時鎮(zhèn)靜藥之一；所謂的靜脈麻醉“揮發(fā)罐”（diprifosor)目標(biāo)濃度控制輸注（TCI）適用于成人全麻誘導(dǎo)和維持，不宜作為小兒、ICU和部位麻醉的給藥方

11、式,丙泊酚的研究進展,劑量和方法成人全麻誘導(dǎo)：1%丙泊酚緩慢單次靜注或輸注；2%丙泊酚適用于輸注誘導(dǎo)。誘導(dǎo)劑量為1.5~2.5mg/kg，推注速度40mg/10sec。成人全麻維持：可輸注或分次靜注，以維持麻醉深度。靜脈輸注：1%或2%丙泊酚按病情注速每小時4~12mg/kg，以維持麻醉平穩(wěn)為目的；分次靜注：以1%為宜，每次25~50mg ，按臨床需要調(diào)整。,丙泊酚的研究進展,小兒：誘導(dǎo)和維持的劑量，根據(jù)年齡和體質(zhì)量調(diào)整：（1）8歲

12、以上2.5mg/kg誘導(dǎo)，8歲以下>2.5mg/kg單次靜注，但ASA3~4級宜減量；（2）維持：1%分次靜注或每小時9~15mg/kg輸注；小兒不宜于鎮(zhèn)靜為目的。由于安全效果的原因，不宜用TCI。,丙泊酚的研究進展,“Diprifusor”TCI：見后?？寡趸瘎┳饔茫罕幢痉值幕瘜W(xué)結(jié)構(gòu)與食品工業(yè)中常用的抗氧化劑（butylated hydroxy-toluene)相似，具有明顯的抗氧化作用，可清除超氧化物和過氧化硝酸鹽基而形成

13、穩(wěn)定且無反應(yīng)的苯羥基。有研究表明，在離體和在體研究中丙泊酚有保護細(xì)胞線粒體抵御過氧化酯的侵襲，在人體可保護紅細(xì)胞，而在鼠能保護肝細(xì)胞，防止因氧化劑為介導(dǎo)的損傷。最新的研究認(rèn)為，在臟器移植中，積極的抗氧化劑治療具有長效作用，能改善細(xì)胞內(nèi)信息的傳遞，改變移植器官致免疫表位的表達(dá)。由于上述抗氧化劑的作用機制，丙泊酚在重癥病人或圍術(shù)期可能產(chǎn)生持續(xù)有益的效應(yīng)。,丙泊酚的研究進展,抗嘔吐作用：丙泊酚用于臨床十余年來不斷被發(fā)現(xiàn)一些新的和意外的特性，抗

14、嘔吐乃其特性之一。丙泊酚麻醉術(shù)后惡心、嘔吐（PONV）的發(fā)生率明顯下降。有研究報道在門診手術(shù)中，PONV發(fā)生率，丙泊酚比以安氟醚、異氟醚和七氟醚為基礎(chǔ)的麻醉明顯降低。其機制不明，可能由于丙泊酚直接抑制化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)（CTZ）——迷走核，以及與惡心 、嘔吐有關(guān)的其他部位。最新研究表明持續(xù)輸注丙泊酚，可通過GABA受體機制的介導(dǎo)，使最后區(qū)內(nèi)5—HT濃度下降，從而產(chǎn)生抗嘔吐效應(yīng)。,丙泊酚的研究進展,瑞芬太尼的臨床應(yīng)用進展,瑞米芬太尼（remi

15、fentanil）:是一種新型的μ受體激動劑，主要經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，且不依賴于肝、腎功能。其作用時間短，消除快，消除半衰期3~10分鐘，消除率約為每分鐘40ml/Kg，重復(fù)或長期用藥無蓄積作用，其效價強度比阿芬太尼大5~10倍。臨床上可用于：減輕氣管插管時的心血管反應(yīng)、用于神經(jīng)外科手術(shù)可降低CMRO2并保持血流動力學(xué)穩(wěn)定、可用于門診手術(shù)、肝功能不全病人的麻醉、可用于剖宮產(chǎn)手術(shù)、心臟手術(shù)及用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。,目標(biāo)濃度控制輸注

16、的理論和臨床,概 述,目標(biāo)濃度控制輸注(Target Controlled Infusion，TCI)是指在輸注靜脈麻醉藥時應(yīng)用藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)原理，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位(血漿或效應(yīng)部位)的藥物濃度來控制或維持麻醉在適當(dāng)?shù)纳疃?，以滿足臨床要求的一種靜脈給藥方法。,TCI與傳統(tǒng)輸注方法,單次靜脈注入法：是按體重單次靜脈注入某種靜脈麻醉藥，但麻醉時間有限，對手術(shù)時間較長者需要重復(fù)注藥。這種注藥方法的主要問題是血

17、藥濃度波動很大。由于不同藥物的血漿與效應(yīng)部位藥物濃度發(fā)生平衡的時間不同，血漿濃度在峰值時容易產(chǎn)生副作用，血藥濃度低時又不能滿足臨床要求。這不僅難以維持麻醉的穩(wěn)定性，長時間麻醉還很容易引起藥物的蓄積而導(dǎo)致麻醉后效應(yīng)時間延長，如清醒延遲、呼吸抑制等。尤其在復(fù)合用藥時，給藥的時機是很難掌握的。,持續(xù)靜脈輸注法：是根據(jù)病人的情況，將靜脈麻醉藥按一定量和速度以微量泵持續(xù)靜脈輸入。如果要達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度則需要4—5倍的分布半衰期時間，使麻醉誘導(dǎo)時間明顯

18、延長。有的藥物隨著輸注時間的延長，清除的速率減慢，血藥濃度也逐漸升高，產(chǎn)生蓄積作用。而且很難根據(jù)病人的反應(yīng)和手術(shù)刺激強度隨時調(diào)節(jié)血藥濃度。,TCI與傳統(tǒng)輸注方法,TCI：1983年Schutler首先采用BET方法以計算機輔助給藥進行全靜脈麻醉，即先注射負(fù)荷量(Bolus)，再根據(jù)藥物從機體排除的速率(Elimination)與藥物從中央室向周邊室轉(zhuǎn)運的速率(Transfer)，向中央室補充給藥。研究發(fā)現(xiàn)，與血藥峰濃度相比，臨床效應(yīng)有滯

19、后現(xiàn)象，于是引出了效應(yīng)室的概念。,TCI與傳統(tǒng)輸注方法,1985年Alvis根據(jù)藥物的藥代動力學(xué)三室模型，以血漿藥物濃度為靶濃度設(shè)計了以計算機控制的靜脈輸注系統(tǒng)(CACl)。TCI可以依據(jù)手術(shù)刺激強度和病人的反應(yīng)隨時凋節(jié)血藥濃度或效應(yīng)室濃度。當(dāng)重新設(shè)置較高靶濃度時，輸注速度則加快，而降低靶濃度時，將會停止輸注，待達(dá)到靶濃度后，再以適當(dāng)輸注速度維持靶濃度。這樣可維持一個穩(wěn)定的、符合臨床要求的血漿或效應(yīng)室濃度。但是，計算機的輸注程序是根據(jù)不

20、同藥物的藥代動力學(xué)性質(zhì)和大樣本不同個體(群體)對藥物的反應(yīng)為基礎(chǔ)而編制的。而在臨床上，個體之間的差異還是很大的，臨床情況也是多變的。如能建立包括血藥濃度、生理變化及監(jiān)測參數(shù)等在內(nèi)的反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)，則有可能更精明地控制靶位血藥濃度。,TCI與傳統(tǒng)輸注方法,TCI的理論基礎(chǔ),效應(yīng)室的概念：效應(yīng)室是指藥物作用的靶部位，如受體、離子通道或酶等，是反映藥物臨床效果的部位。從藥理學(xué)來說，效應(yīng)室如同中央室、周邊室一樣，是理論上的空間組合，是一抽象名詞。

21、在研究靜脈注藥后血漿藥物濃度與其效應(yīng)之間的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，有些藥物的效應(yīng)滯后于血藥濃度，血藥濃度達(dá)峰值時，其效應(yīng)并未達(dá)到高峰。因此，引出了效應(yīng)室的概念，這對研究血藥濃度藥物效應(yīng)之間的關(guān)系．以及如何計算靜脈給藥，都是非常重要的。,Ke0：為效應(yīng)室藥物消除速率常數(shù)，即藥物從效應(yīng)室由轉(zhuǎn)運和代謝等方式消除的速率。因此，Ke0是影響藥物在效應(yīng)室和中央室之間平衡的主要因素。Ke0越大的藥物在血漿和效應(yīng)室之間發(fā)生平衡的速度越快；相反，Ke0越小的藥物，發(fā)

22、生平衡的速度越慢。藥物由靜脈注射后，其臨床效應(yīng)發(fā)生的時間主要由效應(yīng)室藥物濃度上升的速率所決定，而麻醉恢復(fù)速度主要取決于靶位(腦)藥物濃度降低的速度。如果血—腦平衡速度快，血漿藥物濃度就可反映腦內(nèi)濃度。因此，Ke0對于預(yù)測藥物在效應(yīng)部位的作用、起效及恢復(fù)時間是非常有用的。在TCI時，無論是以血藥濃度還是以效應(yīng)室濃度為靶濃度，都必須考慮到特定藥物的Ke0特性，與Ke0大的藥物相比，Ke0小的藥物要在相同時間內(nèi)達(dá)到相同效應(yīng)室濃度，其初始量就必

23、須高。這樣，由于血藥濃度過高而引起的副作用也表現(xiàn)出來?？梢?，有些藥物發(fā)生效應(yīng)滯后也是與其Ke0相關(guān)的。,TCI的理論基礎(chǔ),t1/2ke0:是指血漿和效應(yīng)部位藥物濃度發(fā)生平衡達(dá)50％所需的時間，t1/2ke0=o.639／Ke0。是描述藥物自血漿到效應(yīng)室或自效應(yīng)室消除50％的時間常數(shù)，也是影響藥物最大效應(yīng)滯后于血漿濃度峰值的主要因素。如果Ke0小，t1/2ke0則大，藥物在效應(yīng)室達(dá)峰濃度的時間則長，表示最大效應(yīng)出現(xiàn)的時間明顯滯后；如果想獲

24、得與Ke0大，t1/2ke0小的藥物的相同效應(yīng)，其所需藥物劑量則大。但若增加用藥量，可因血漿濃度明顯增加而增加副作用。因此，在選擇TCI的藥物時，以Ke0大而t1/2ke0小者為宜。,TCI的理論基礎(chǔ),靜脈麻醉藥單次給藥后Keo和t1/2Keo,持續(xù)輸注后半衰期(Context—Sensitive Half Time)的概念：是指持續(xù)靜脈輸注某種藥物一定時間后停藥，血漿或效應(yīng)部位藥物濃度降低50％所需要的時間?？梢岳斫鉃榕c輸注時間相關(guān)的

25、半衰期，反映了持續(xù)輸注時間與藥物消除之間的關(guān)系。半衰期是指單次靜脈注藥后，血藥濃度降低了50％所需時間，僅反映單次注入的藥物通過生物轉(zhuǎn)化和排泄從體內(nèi)消除的特性，而不能反應(yīng)藥物在機體內(nèi)三室之間的轉(zhuǎn)運和分布。研究表明，隨輸注時間延長，其半降時間也廷長。不同藥物的半降時間也是不同的。因此，半降時間對于TIVA的藥物選擇和預(yù)測麻醉恢復(fù)時間是非常重要的,TCI的理論基礎(chǔ),TCI的優(yōu)點,麻醉深度容易控制：可根據(jù)臨床所需和病人對藥物的反應(yīng)。及時調(diào)整靶

26、位濃度，以適應(yīng)不同麻醉深度的需要。麻醉過程平穩(wěn)，可減少因血藥濃度的過度改變而引起的循環(huán)和呼吸的波動。通過麻醉誘導(dǎo)期的觀察，可預(yù)測麻醉維持的效果。麻醉結(jié)束后，可以預(yù)測病人清醒的時間。,使用方便：操作簡便，從麻醉誘導(dǎo)到維持可連續(xù)控制，如同吸入麻醉藥的蒸發(fā)器一樣，容易使麻醉深度達(dá)到臨床的需要。TCI以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為標(biāo)準(zhǔn)來控制藥物輸注速度，靶藥物濃度的變化可以曲線顯示，給藥時間和輸注藥物總量也可以數(shù)據(jù)顯示。能自動補嘗中斷的藥物輸注，節(jié)

27、省計算藥量或輸注速度的時間。,TCI的優(yōu)點,實施TCI必需的設(shè)備,專用微量注射泵。麻醉深度監(jiān)測儀(BIS或AEP、HRVI)、肌松監(jiān)測儀。,TCI的實施——靜脈誘導(dǎo),靜脈誘導(dǎo)劑量負(fù)荷劑量（loading dose)的計算： LD=CT×Vpeak effect 其中CT是效應(yīng)部位的靶濃度，具體由麻醉醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗在一定范圍內(nèi)選定。,表1 丙泊酚誘導(dǎo)和維持麻醉所需血藥濃度,,,TCI的實施——靜脈誘導(dǎo),Vpe

28、ak effect為峰效應(yīng)時的分布容積。其計算方法： V1為中央室分布容積；Cp,initial為最初血漿藥物濃度；Cp,peak effect為峰效應(yīng)血漿藥物濃度。,,表2 單次給藥后藥物的峰效應(yīng)分布容積和達(dá)峰時間,從上表看出,芬太尼的V peak effect是75L,假如要達(dá)到4.0ng/ml的芬太尼效應(yīng)室濃度,根據(jù)公式計算出的芬太尼劑量=4ng/ml×75L=300ug,而達(dá)峰效應(yīng)時間為3.6分鐘.如果

29、要達(dá)到5ug/ml的丙泊酚效應(yīng)濃度,計算出的丙泊酚劑量=5ug/ml×24L=120mg,達(dá)峰時間為2分鐘.,TCI的實施——靜脈誘導(dǎo),丙泊酚TCI靜脈誘導(dǎo)的應(yīng)用,據(jù)一個多中心的臨床報道,丙泊酚TCI誘導(dǎo)與人工誘導(dǎo)進行比較。562例病人，年齡18~85歲，來自29個醫(yī)療中心。以對口頭指令喪失為意識消失的指征。人工誘導(dǎo)組采用注射泵以1200ml/h的速度注射異丙酚。TCI誘導(dǎo)組，血漿靶濃度根據(jù)麻醉醫(yī)生經(jīng)驗來選擇。結(jié)果TCI組平均

30、靶濃度為5.7ug/ml(2.5~12.0ug/ml)。意識消失時丙泊酚用量為1.69±0.50mg/kg，明顯低于人工誘導(dǎo)組的丙泊酚用量（2.31±0.75mg/kg)，P<0.01。意識消失時間，TCI誘導(dǎo)組為71±54s，高于人工誘導(dǎo)組（61±31s），P<0.05。病人麻醉前ASA分級不同明顯影響TCI靶濃度，見表3。,表3 病人ASA分級與TCI異丙酚誘導(dǎo)靶濃度,丙泊酚TCI

31、靜脈誘導(dǎo)意識消失所需的時間長短與所選的靶濃度有關(guān)。來自國內(nèi)的經(jīng)驗，將丙泊酚誘導(dǎo)靶濃度分別設(shè)置為4ug/ml、5ug/ml、6ug/ml三組，在與咪達(dá)唑侖(0.02mg/kg)和芬太尼(2ug/kg)聯(lián)合誘導(dǎo)下，意識消失所需時間隨所設(shè)靶濃度的增高而減少（見表4）。意識消失時三組病人的效應(yīng)濃度都尚未達(dá)到預(yù)定靶濃度，均<3ug/ml。而丙泊酚的用量三組大體相近，BIS也均降至60左右。3分鐘后行氣管插管，此時三組效應(yīng)室濃度已接近該組的預(yù)

32、設(shè)靶濃度，BIS也降至45左右。盡管三組效應(yīng)室濃度不同，但是三組均無氣管插管的心血管反應(yīng)（血壓、心率）。,丙泊酚TCI靜脈誘導(dǎo)的應(yīng)用,表4 TCI異丙酚誘導(dǎo)時各參數(shù)的變化,靜脈麻醉聯(lián)合誘導(dǎo),聯(lián)合誘導(dǎo)(co-induction)是兩種或多種不同麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到作用相加或協(xié)同的目的，從而可以減少麻醉藥各自的用量，減輕可能產(chǎn)生的副作用。用咪達(dá)唑侖0.02mg/kg與異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo)，此量僅相當(dāng)于咪達(dá)唑侖產(chǎn)生意識消失ED50的1/10。

33、咪達(dá)唑侖聯(lián)合誘導(dǎo)較單純用異丙酚誘導(dǎo)明顯減少意識消失時的異丙酚用量，兩藥呈協(xié)同作用（表5）。而阿芬太尼0.02mg/kg與異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo)，雖然也減少丙泊酚用量，但兩藥呈相加作用（表6）。如將咪達(dá)唑侖0.02mg/kg、阿芬太尼0.02mg/kg與異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo)，可將異丙酚誘導(dǎo)意識消失的信息量平均減少86%,表5 咪達(dá)唑侖與異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo)的協(xié)同作用,表6 阿芬太尼與異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo)的相加作用,靜脈麻醉聯(lián)合誘導(dǎo),咪達(dá)唑侖與異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo)的協(xié)同作

34、用隨咪達(dá)唑侖劑的增加而加強（表7）。表中以意識消失作為觀察指標(biāo)，可以看出，隨著咪達(dá)唑侖劑量的增加，異丙本分誘導(dǎo)量呈劑量相關(guān)的遞減。咪達(dá)唑侖不同劑量間（0.02mg/kg、0.04mg/kg和0.06mg/kg）存在顯著性差異。,表7 不同劑量咪達(dá)唑侖與異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo),TCI的實施——靜脈維持,靜脈麻醉維持給藥的速率應(yīng)等于藥物從體內(nèi)的總清除率（CLS）乘以血漿濃度。為了維持一個穩(wěn)定的靶濃度（CT），給藥速率應(yīng)與藥物從體內(nèi)排除的速率相等：

35、 該式適用于一室模型。對于多室模型應(yīng)用下列公式：,表8 外科手術(shù)時所需麻醉藥血漿濃度,TCI的實施——麻醉恢復(fù),藥物持續(xù)輸入停止后，藥物濃度的下降比負(fù)荷劑量給藥后的下降要慢。這與輸入時間的長短有關(guān)。輸入時間越長，停止輸入后藥物在血中效應(yīng)室衰減得就越慢。這一現(xiàn)象的發(fā)生是因為隨著輸入時間的延長 ，大的周邊室里的藥物漸漸充滿，導(dǎo)致周邊室和中央室濃度梯度減少，停藥后藥物由中央室向周邊室分布減慢，當(dāng)中央室的藥物濃度小于周邊室的藥物濃度時

36、，藥物將反向流動（見下圖）。輸入時間更長的話，周邊室和中央室最終達(dá)到平衡，此時繼續(xù)輸入將不再增加停止輸入后藥物濃度的衰減變慢的情況，硫噴妥鈉就是一個例子，其t1/2CS較長，顯然不適合用于靜脈麻醉的維持，更不適用于TCI。,,單次注藥后三室模型的血漿濃度變化在快速分布相，藥物從中央室（V1）向快速周邊室（V2）、慢速周邊室和體外轉(zhuǎn)運。 在慢速分布相，藥物從V2向V1，以及從V1向V3和體外轉(zhuǎn)運。在終末相，藥物從V2和V3向V1轉(zhuǎn)運

37、，從V1排出,TCI系統(tǒng)輸入靶濃度（15ug/ml)的硫噴妥鈉持續(xù)不同時間，停藥后血藥濃度的恢復(fù),TCI的實施——麻醉恢復(fù),丙泊酚、雷米芬太尼有優(yōu)越的藥代動力學(xué)特點，長時間持續(xù)輸入停藥后恢復(fù)十分迅速。,TCI系統(tǒng)輸入靶濃度(5ug/ml)的丙泊酚持續(xù)不同時間，停藥后血藥濃度的恢復(fù),TCI技術(shù)計算藥物濃度的下降 TCI系統(tǒng)根據(jù)藥代動力學(xué)原理可以快速正確地調(diào)控血漿中麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的靶濃度，計算并顯示效應(yīng)室的濃度變化。停藥后TCI

38、系統(tǒng)仍可以繼續(xù)計算和顯示血漿和效應(yīng)室濃度的下降情況。根據(jù)臨床經(jīng)驗和藥物的治療窗，可以準(zhǔn)確地了解到病人的血藥濃度是否達(dá)到清醒或鎮(zhèn)靜水平。,根據(jù)藥代動力學(xué)預(yù)測麻醉恢復(fù),藥代動力學(xué)和藥效學(xué)模型預(yù)測麻醉藥物的恢復(fù)時間 利用藥代動力學(xué)和藥效學(xué)模型，可以預(yù)測效應(yīng)室藥物濃度從麻醉狀態(tài)降至蘇醒可以拔除氣管導(dǎo)管的時間。,根據(jù)藥代動力學(xué)預(yù)測麻醉恢復(fù),應(yīng)用TCI時的注意事項,在應(yīng)用TCI行TIVA時，要獲得滿意的麻醉效果，必須熟悉所選擇藥物

39、的血藥濃度－效應(yīng)的關(guān)系，如使病人神志消失和對切皮無反應(yīng)的CP50和CP95，以便在臨床上設(shè)置靶濃度。藥物的起效時間是麻醉誘導(dǎo)時合理用藥的關(guān)鍵，理論上講，起效慢者先輸入，起效快者后注入，當(dāng)所有藥物發(fā)揮峰效應(yīng)時插管最好。否則，插管時的反應(yīng)很大，而插管后又出現(xiàn)顯的低血壓。,在選用靶位時，應(yīng)充分考慮到藥物的起效時間。Ke0大，t1/2ke0小的藥物，血漿濃度和效應(yīng)室濃度能很快平衡，以血漿濃度為靶濃度同樣能很好的控制麻醉深度。相反，則宜選擇效應(yīng)

40、室濃度為靶濃度。但以效應(yīng)室藥物濃度為靶濃度時，輸注的速度可能很快，血漿藥物濃度峰值很高，如果該藥對循環(huán)功能的影響較大，可引起明顯的副作用。因此，對于副作用大的藥物，仍以血漿濃度為靶濃度為好。 。在選用復(fù)合用藥時，注意藥物之間的相互作用，以最小的藥量達(dá)到最佳效果，同時避免或減少藥物的副作用,應(yīng)用TCI時的注意事項,TIVA with TCI 舉例,患者,男,56歲,體質(zhì)量55kg。術(shù)前診斷:C45、C56椎間盤突出。擬在氣管插管全