邱衛(wèi)強質(zhì)量管理

1、駐馬店市中心醫(yī)院檢驗科 邱衛(wèi)強,常用的實驗室質(zhì)量管理,第1部分 分析前的質(zhì)量管理 大量研究資料表明，檢驗誤差的60%～80%是由于檢驗前的各種原因引起，因此，分析前質(zhì)量管理是提高儀器分析質(zhì)量的主要保證。,1.1 真空采血管管材質(zhì)量與檢驗質(zhì)量保證 真空采血管的主要構建為管子、帽蓋、管子內(nèi)涂層、分離膠、促凝物質(zhì)、抗凝劑等，對檢驗質(zhì)量都有一定程度的影響。,1.1.1 管材質(zhì)量與檢

2、驗質(zhì)量保證 真空采血管的基礎材料要求比較高，需要具有相當高的硬度、高透明度、不易破損、盡可能低的透氣率和透水率。 玻璃雖然透明度高硬度大，但是易于破碎，在采血、運送以及離心過程中管子破損導致血液標本流失，引起醫(yī)患糾紛，目前基本不再采用玻璃管。 PEC材料試管硬度可以達到要求，但是其透水率和透氣率較高，真空衰減較快，使保質(zhì)期縮短。 PET材料試管是目前一些優(yōu)質(zhì)試管的主要材料，

3、在硬度、透氣率、透水率以及透明度等方面均由于PEC材料，是將來的主流趨勢。 PEN材料是目前所發(fā)現(xiàn)的將來用于試管制造的最好材料，其硬度和透明度接近玻璃，透水率和透氣率極低，但因成本太高，目前尚無生產(chǎn)。,1.1.2 采血管內(nèi)膜涂層與檢驗質(zhì)量 試管內(nèi)部的菲薄涂層主要是避免血液直接與管壁接觸，增強其光潔性，改善血液與試管壁的相容性。管壁內(nèi)涂布物主要是16~18個碳的烷基材料，依據(jù)管子的不同用途使用的材料有差別。

4、 如果管內(nèi)壁涂層不好或者涂布質(zhì)量不佳，可以使血液出現(xiàn)掛壁現(xiàn)象，離心后管內(nèi)有細小血凝顆粒甚至小塊，在自動加樣時出現(xiàn)堵針、吸取樣本不夠，檢驗結(jié)果不準確。甚至儀器發(fā)生故障停機等嚴重問題；如果EDTA或者枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)的涂布材料帶正電荷，必將使血液易于發(fā)生凝固，嚴重影響檢驗結(jié)果。,1.1.3 真空采血管管帽與檢驗質(zhì)量 對管帽的要求必須使既有相當大的硬度能夠嚴密封閉管子，不至于因管帽軟松而出現(xiàn)漏

5、氣漏水，還要求相當大的韌性，穿刺取樣針可以順利進出，拔針后針眼能夠迅速封閉不漏血不漏氣，人工開蓋和蓋蓋易于操作等，對材料的要求矛盾突出。管帽的主要基材是改性庚基橡膠，添加硬度物質(zhì)如陶瓷粉末等，其配方得當使交聯(lián)度恰到好處是質(zhì)量的關鍵。如果配方不恰當，太硬穿刺不順利，開蓋困難蓋蓋也困難，太軟漏氣漏水漏真空，有的還會出現(xiàn)掉屑，堵加樣針，造成嚴重的檢驗誤差。有的制造廠商為了降低成本，使用天然橡膠或者合成去異戊基二烯橡膠作為管帽材料，其純度較差，

6、易于出現(xiàn)析出物污染血液，同樣使檢驗結(jié)果出現(xiàn)誤差。,1.1.4 真空采血管內(nèi)分離膠與檢驗質(zhì)量 分離膠的作用是將血清與血細胞分開，使血清放置過程中不受血液細胞的影響。 分離膠使一種觸變體物質(zhì)，為α-烯烴無水馬來酸等的混合體，該物質(zhì)在常態(tài)下為彈性體，在遇到一定壓力、較高溫度和一定剪切力時會變成油體，其比重為1.05，介于血清（1.03）和血細胞（1.08）之間。當抽血后進行離心處理時，分離膠遇到壓力，變成油體，

7、介于血清于血細胞之間，離心結(jié)束后，壓力消失又變回彈性體，將血清與血細胞阻隔。分離膠質(zhì)量不好，比如在應用之前遇到過較高溫度就會使其分子變性，離心后無法回到彈性體狀態(tài)，導致血液污染并發(fā)生堵針現(xiàn)象，影響檢驗質(zhì)量。,1.1.5 真空采血管內(nèi)促凝物質(zhì)與檢驗質(zhì)量 促凝劑的作用是加快血液凝固，使檢驗報告時間提前，有利于急診檢驗和當前醫(yī)師病人對檢驗科快速優(yōu)質(zhì)高效的要求。目前，絕大多數(shù)血清管都加入一定的促凝物質(zhì)。主要有兩種，一種是加入1～

8、3um的膠石粉微球物質(zhì)，該物質(zhì)為尖銳物如石頭硬的微粒，可以刺激血小板發(fā)生凝集、釋放等功能，加快血液凝固，但是，該物質(zhì)顆粒較大與血小板大小近似，可以刺破紅細胞發(fā)生溶血是其缺點。目前，比較好的制造廠家使用多級電荷誘導的納米微球作為促凝劑，比如目前國內(nèi)廣東陽普公司就是使用該技術，其顆粒小、促凝效率高、血液凝集速度快，顆粒呈圓形，不會破壞紅細胞引起溶血。,1.1.6 真空采血管的種類與相應的血液標本 真空采血管的種類一是按照試管

9、管帽的顏色來區(qū)分的，二是按照不同實驗要求進行分類。按照管帽顏色分類便于記憶使用，不同管帽顏色的試管所采集血液的用途不同，管內(nèi)添加劑不同，一般有國際標準的管帽顏色標記，這樣可以使各家醫(yī)院使用基本一致管帽標記，血液無論在那家醫(yī)院采集的送到另一家醫(yī)院也不會搞錯。但是近年來，由于各家醫(yī)院在做自己的檢驗信息系統(tǒng)（LIS），有的醫(yī)院為了區(qū)分醫(yī)院內(nèi)不同實驗室采用不同的顏色，在不同的儀器系統(tǒng)上做還要設定不同的顏色，使管帽顏色非常混亂，生產(chǎn)廠家也難以適從

10、。,按照不同試驗要求分類主要有一下幾類：（1）普通干燥管：一般用于生化檢測。（2）促凝劑管：適于急診快速檢測生化項目。（3）分離膠加促凝劑管：（4）EDTA抗凝管：能夠較好地保持血細胞形態(tài)，適于做血液常規(guī)即血細胞計數(shù)和分類檢測。（5）枸櫞酸鈉抗凝管：適合于分離血漿做凝血功能實驗。（6）肝素抗凝管：可以用于分離血細胞和血漿，如果要用血漿來做生化等項目，則可以采血后立即離心分離，達到更快的檢測；分離血細胞可以做T淋巴細胞亞群等實

11、驗。（7）其他特殊抗凝劑或添加劑的試管：比如加入抑肽酶用于檢測小分子肽類激素的檢測，加入氟化鈉抑制葡萄糖分解用于血糖檢測等。,1.2 非真空采血管的使用及注意事項 非真空采血管主要有兩類，一是玻璃管，二是塑料管。其使用和注意事項為： （1）需要自配試管蓋 （2）容易灑漏血液 （3）容易破碎破裂 （4）容易凝固 （5）容易污染 （6）不易

12、保存,1.3 血液標本采集質(zhì)量與檢驗質(zhì)量保證 研究表明在80%左右的檢驗前誤差中，80%的誤差是標本采集不當引起，因此，血液標本采集質(zhì)量是檢驗質(zhì)量保證的最重要環(huán)節(jié)。,1.3.1 血液標本采集前的準備 （1）病人的知曉程度 醫(yī)師給病人或體檢者開檢驗單，必須將檢驗項目、檢驗目的、標本留取方法、采血量、采血方法、是否空腹、飲食注意事項、活動狀態(tài)、服藥情況以及這些因素對檢驗結(jié)

13、果的影響等等告知病人，必要時還應當告知檢查的費用，讓病人充分知曉自己的義務和權利，取得病人最大限度地配合，使樣本采集質(zhì)量達到最好，從而提高檢驗結(jié)果的真實性。,（2）病人的飲食問題 1）一般要求空腹采血 為什么要在空腹采血？原因是空腹狀態(tài)下血清或血漿的質(zhì)量最好，實際上就是干擾因素最少。比如進食后血糖會增高，如果檢驗申請單有血糖項目，餐后抽血就不可以；如果飲食中有較多脂肪會使血液混濁，嚴重的呈乳白色，不僅血清中膽

14、固醇、甘油三酯等血脂類檢測受到嚴重影響，還會使其他檢驗結(jié)果不準確；沒有足夠的空腹時間會影響到很多檢驗項目的準確性，如血糖、氨基酸、胰島素、膽紅素、乳酸、尿素、尿酸、堿性磷酸酶、鈉等濃度均會升高，而磷、pH則可能降低。什么情況下稱為空腹，目前沒有絕對要求，按照現(xiàn)在醫(yī)院的慣例是早上不吃早餐來抽血就可以了，也就是說餐后12小時以上，這樣的血液標本質(zhì)量應當是最有保障的。不過，并非空腹時間越長越好，應當以8～12小時為宜，若空腹時間超過16小時，

15、會使血清白蛋白、補體、運鐵蛋白、葡萄糖等含量下降；某些分析物因清除率減少而上升；同樣使檢驗結(jié)果不真實。,2）特殊情況可以不空腹采血 在門診，醫(yī)師給病人開了檢驗單，但病人已經(jīng)吃過早餐，病人會問，吃了飯能不能抽血，或者說病人要急于抽血化驗，不愿意再多跑一趟，怎么辦？這種情況下，應當首先問病人早餐吃了什么？吃了多少？結(jié)合所需要檢驗的項目，綜合評估對檢驗結(jié)果的影響有多大，同時告知病人。如果病人吃得很清談，而且飯后已經(jīng)幾個小時了，

16、檢驗項目中又沒有血糖或者血脂等項目，那么“通融”一下也是可以的。所以空腹采血問題還要注意病人吃多少，吃什么和檢查什么項目。有的項目要求絕對空腹采血，有的則是相對。,3）必須要求餐后采血 要求餐后采血的項目雖然不多，但是由于特殊需要或診斷需要，就必須采餐后血，如餐后2小時血糖、C肽、胰島素等；糖耐量試驗現(xiàn)在要求采集服糖后0.5、1、2小時后的血；飽餐后對某些內(nèi)分泌激素的影響等，檢驗科或醫(yī)師會作特殊交待。,4）采血前應當停止

17、飲用咖啡、濃茶、含糖類飲料和酒類 咖啡和濃茶攝入可能會使某些激素含量增高。含糖飲料攝入會使血糖升高。酒精具有肝臟毒性，如果攝入過多會使肝細胞呈炎性反應，細胞膜通透性增加，部分細胞內(nèi)酶比如轉(zhuǎn)氨酶釋放入血，導致血液中含量增設。長期飲酒，尤其是嗜酒，會使血清中谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高。,（3）采集血液前要限制病人體育鍛煉 體育活動特別是激烈的體育活動對血液待測物的影響很大。輕度運動可引起血糖升高，繼之皮質(zhì)醇及胰島素上升。

18、運動前后與肌肉有關的酶活力變化最大，包括乳酸脫氫酶、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶都可不同程度的增加，尤其是肌酸激酶(CK)可增高達10倍。劇烈運動后肌酐、尿素、鉀、磷、乳酸都有明顯增加，而血紅蛋白、鈣、鎂、碳酸氫鹽則有不同程度降低。另外，激烈運動對血液細胞也有影響，短期運動會使淋巴細胞增多，較長運動后出現(xiàn)中性粒細胞增多。,（4）嚴格控制病人用藥 幾乎所有藥品都對各種分析物結(jié)果有影響，而藥物對血液、尿液等成份的影響是極其復雜的：有的是通

19、過影響體內(nèi)物質(zhì)代謝的變化或者干擾試驗的反應而影響測定結(jié)果，有的是藥物治療作用影響待測物的濃度。目前已知數(shù)百種檢驗項目不同程度地受到藥物的影響。,(5)采血時間對檢驗結(jié)果的關系 若采集空腹血，則最好在早上；若采集餐后血，則應在進餐開始時進行計時，到采集時間誤差不要超過5分鐘；若是糖耐量試驗采血，則在服第一口糖水開始計時。若對同一病人相同項目作多次測定，用來觀察病情變化，則最好每次在每天同一時間采集標本以便于比較，減少人體內(nèi)

20、各待測物周期性變化的影響。生理周期性變化有內(nèi)在因素(比如人在活動中或睡眠狀態(tài))和外來因素(比如飲食、體育活動或其它和某一特定時間有關的活動)。例如血液中激素含量與晝夜有關，促腎上腺皮質(zhì)激素與皮質(zhì)醇的分泌高峰在清晨，以后逐漸下降；生長激素在晚上入睡后短時間達高峰；血清蛋白濃度在夜晚可能有所降低；膽紅素、血清鐵清晨高；血清鈣中午最低。對于女性，性激素與月經(jīng)期密切相關；膽固醇在經(jīng)前最高，排卵時最低；纖維蛋白原在經(jīng)前期增高；血漿蛋白在排卵期減低

21、；鐵、磷在經(jīng)期下降。四季變化也可影響測定結(jié)果，如夏季血管擴張而冬季血管收縮引起血漿體積變化，從而影響濃度變化。,（6）準備合適的采血管 1）普通干燥管 2）各種抗凝管 3）采血管選用注意事項,1.3.2 血液標本采集過程的質(zhì)量保證 （1）確認病人身份 護理工作操作常規(guī)中進行“三查七對”是保證病人身份正確的關鍵，在實際工作中，由于護士處理醫(yī)囑失誤造成病人標本張冠李戴，采血采錯病人

22、的情況不少。針對病人身份確認的問題，美國2002年發(fā)表了一份報告，在為期2年對217家醫(yī)療所和醫(yī)院進行了調(diào)查， 在1757730個病人中，調(diào)查發(fā)現(xiàn) 45197個病人有身份確認的錯誤，調(diào)查期的第一年首三個月，平均錯誤率是 7.4%，調(diào)查期的第二年最后三個月，平均錯誤率下降至 3.05%。在美國，病人標本與身份確認錯誤高達11.9%，主要原因為：標本和檢驗申請單的患者身份資料不符合占6.3%、標本沒有貼上標簽占4.6%、標本的標簽有錯誤占1

23、.0%。,在我國，病人身份確認主要存在以下問題：①醫(yī)師下醫(yī)囑時錯誤：②護士處理醫(yī)囑時發(fā)生錯誤：③護士采血時抽錯病人：④病人血液標本標識脫落：⑤冒名頂替采血：。,（2）避免溶血 1）溶血對生化檢驗項目的影響 由于紅細胞破裂，紅細胞內(nèi)物質(zhì)進入血清或者血漿，導致相關物質(zhì)的檢測升高，輕微溶血可以導致血清鉀嚴重升高，使臨床診斷治療的嚴重錯誤，人紅細胞內(nèi)AST是血清中的38倍、LDH是血清中的180倍，溶

24、血導致AST和LDH檢測結(jié)果顯著，類似的項目還有ALT、HBDH、CK-MB、GLU、Ca、P、Mg等。溶血使血清或者血漿顏色加深而干擾檢測結(jié)果，導致檢驗誤差的有TP、TBIL、DBIL等項目。,2）溶血對凝血功能實驗的影響 凝血功能檢測已經(jīng)成為手術前的常規(guī)檢測，也是出血性疾病和血栓/栓塞性疾病的診斷依據(jù)。溶血對其檢測結(jié)果影響巨大，輕微溶血就可以使PT、APTT、TT時間延長，F(xiàn)IB定量降低。 3）溶血對

25、血液常規(guī)檢測的影響 紅細胞溶解顯然會使紅細胞計數(shù)嚴重降低，血小板計數(shù)由于紅細胞碎片誤計為血小板可能使其升高，但也可以因為溶血伴有血小板溶解而降低，對白細胞和和血紅蛋白影響較小。 4）溶血對其他檢驗結(jié)果的影響 血沉、部分免疫學實驗、細胞學實驗等項目都會有明顯的影響。,5） 產(chǎn)生溶血的原因及注意事項 ①止血帶不可扎得過緊或時間太長。 止血帶扎得過緊會引起靜脈擴張

26、、瘀血，使該部位的液體由血管內(nèi)流出，引起血液成分改變。其變化程度與使用止血帶時間的長短和松緊有關，即血管閉鎖程度有關。因此，止血帶不能扎得時間過長，否則可引起血氧過少及酸中毒附加癥，影響血液內(nèi)分析含量。有報道，扎止血帶1分鐘，白蛋白增加6%，1～3分鐘后可使膽紅素、堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總蛋白、膽固醇、總脂類、鐵、乳酸等成份增加5%或更多，3分鐘后不少待測物會增加5%以上。凡蛋白類以及與蛋白結(jié)合的物質(zhì)都可增加，而在血漿與組織

27、間液保持平衡的小分子物質(zhì)濃度不變。因此在采血時要盡量縮短使用止血帶時間，當真空采血管見回血后應立即松開止血帶，同時要采血體位、血管位置、是否握拳、針頭粗細、血液流速等。尤其要避免不當?shù)牟裳?，如反復進針，取血不暢；也要避免取血后劇烈振搖等，以免人為造成溶血。,②要盡可能保證一次抽血成功。 無論是真空采血管還是普通采血管，如果血液不能順利流入試管都會產(chǎn)生溶血，尤其是普通采血管采血時使用注射器抽血，反復抽動注射器會直接導致溶血

28、。 ③采用普通注射器抽血時項試管內(nèi)注入時必須將針頭取下后注入，不可用力太猛，否則會引起溶血。 ④不可過度振搖。對于不抗凝的血清管，采血后不要振搖混勻，因為振搖會使已經(jīng)形成的纖維蛋白絲劃破紅細胞而溶血；對于加入抗凝劑如肝素、EDTA、枸櫞酸鈉等的試管，所采集的血液是分離血細胞和血漿做相應的檢驗，按照規(guī)范應當顛倒10次將抗凝劑與血液混勻以防止凝血，但是如果振搖或者顛倒過度也可以產(chǎn)生溶血。 ⑤皮

29、膚消毒干燥后才可以采血。采血部位消毒后如果消毒劑未干燥即行靜脈穿刺可因穿刺針將消毒劑帶入血管發(fā)生溶血。 ⑥血液放置時間過長。,（3）凝血對檢驗結(jié)果的影響 對于某些需要用血漿或全血分析的項目，若采血不順暢而發(fā)生凝血，則會嚴重影響測定結(jié)果。比如，測定糖化血紅蛋白百分比時，凝血會使血紅蛋白測定結(jié)果偏低，因此糖化血紅蛋白百分比測定結(jié)果偏高；測定血氨時要求使用肝素抗凝血，為的是能及時離心，若凝血后不能及時離心，測

30、定結(jié)果則會偏高；測定凝血酶系項目時，標本凝血可能導致的結(jié)果是不凝。因此對于凝血標本，我們的態(tài)度是堅決不收，嚴格把關，一定要讓護士重新采血，以免給臨床工作帶來錯誤提示，同時也避免給我們檢驗質(zhì)量造成不良影響。,（4）選取合適的體位 1）一般情況下，病人應當以正坐位采血 人在站立和仰臥時相比，血液體積、血壓、心跳速度都會下降，尤其是高血壓和高蛋白血癥病人更是如此。有研究表明和蛋白結(jié)合有關的物質(zhì)都會在站立時有所增

31、高，增高的程度與其和蛋白結(jié)合的量成正比。站位比臥位時高5%以上的物質(zhì)有：總蛋白、白蛋白、鐵、膽固醇、堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、總脂、轉(zhuǎn)氨酶等；還有一些物質(zhì)變化少于5%，如血紅蛋白、鉀等。在血中呈游離狀態(tài)的物質(zhì)不受體位的影響。某些激素變化更明顯，由仰臥站立起來時，含量可在數(shù)分鐘增加數(shù)倍。如兒茶酚胺、血管緊張素、醛固酮、抗利尿激素等在由臥位變?yōu)榱⑽坏?5~30分鐘內(nèi)可增加數(shù)倍。,2）根據(jù)診斷需要和病人情況可以立位和臥位 為了疾

32、病診斷需要，有的項目需要進行立臥位分別采血比較其變化體位變化所引起的血液成分變化，比如腎素、血管緊張素、醛固酮激素的血液濃度會與時間、情緒、體位變化而變化，這對于診斷高血壓原因即是否是腎上腺腫瘤有較大意義。有的病人病情比較重，只能在臥床的情況下采血，而且目前在住院病人中，絕大多數(shù)都是在臥位下采血。,（5）選擇正確的采血部位 護士在病人輸液時若遇急查項目，應當在輸液臂異側(cè)采血。但有的卻錯誤地在輸液同側(cè)采血，檢驗工作人員接收

33、標本時不能發(fā)現(xiàn)，檢測結(jié)果卻大相徑庭。一方面是因為液體的稀釋作用，部分項目測定值偏低；一方面輸入的液體成分影響測定結(jié)果，比如若輸入鉀，則測鉀時結(jié)果超出危險值，甚至達到十幾毫摩爾，這是人體不可能達到的值，審核結(jié)果時容易發(fā)現(xiàn)。有的輸液對結(jié)果影響是我們不能單純對測定結(jié)果進行審核就能發(fā)現(xiàn)問題的，勢必給我們的檢驗工作帶來麻煩，甚至形成化驗不準的印象。因此，必須和護士交流，告知采血注意事項，只有正確采血，才能保證我們檢驗質(zhì)量。另外，做血氣分析時必須采

34、集動脈血，若采集了靜脈血，則血氧飽和度、氧分壓等嚴重偏低，而二氧化碳分壓則會嚴重偏高。,（6）爭取一次采血成功 采血的順利與否是血液標本質(zhì)量的關鍵，要盡可能爭取一次成功，如果一次不成功，血液在注射器中來回抽動，受負壓的作用會使紅細胞破裂而出現(xiàn)溶血，抽血時間過長會使血液在注射器中形成小凝塊，對于需要抗凝的血液標本則不能使用，只能作廢。因此，血液標本采集一定要爭取一次成功。,（7）采血量要準確 1）采血量要求絕

35、對準確的項目 凝血功能檢測項目尤其是凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、血沉（ESR）等項目，抗凝劑與血液是按照比例配置的而且是水劑，如果采血量不夠，不僅血液被抗凝劑稀釋使結(jié)果不準確，比如ESR升高，更重要的是抗凝劑相對較多，會使凝血時間延長。如果抗凝不足，會導致凝血，無法檢測。所以，這些項目要求絕對準確。,2）要求采血量相對準確的項目 肝素抗凝血一般用于急診生化以及分

36、離血細胞，肝素與血液的比例可以有較大的范圍，而且肝素的用量很少對血液不發(fā)生稀釋作用。因此，肝素抗凝血只要血量足夠檢驗項目使用，沒有發(fā)生凝固，采血量多少可以相對準確。另一種情況是血液常規(guī)項目即EDTA抗凝管，一般要求2ml，有的病人采血困難，采集少一點也可以用于血液常規(guī)檢測，血液常規(guī)項目采血的關鍵是避免溶血和凝血。,3） 采血量不夠也可以用的情況 生化檢驗一般要求采集3~4ml血液，其中可以分離到1.5～2ml血清，足夠所有

37、生化項目分析測定及復查用血。因此，如果病人血管情況不好，比如老人、長期重病者、小兒等采血比較困難，采血量往往不夠，這種情況如果是無抗凝劑的血清管，申請單檢驗項目是生化或免疫項目，即使血液不夠量，還是可以將血液送到檢驗科，檢驗科根據(jù)采血量多少盡可能按照醫(yī)囑要求進行檢測全部或部分項目，血液不會浪費。,（8）避免采錯標本類型 采錯標本類型，即采血時用錯了采血管。這種情況時有發(fā)生。比如，把EDTA抗凝的血常規(guī)采血管送做生化檢測，把肝素

38、抗凝的采血管送做凝血檢查等。主要是護士對采血管類型及用途不熟悉，又沒有及時咨詢檢驗工作人員。若心肌梗死或腦梗死病人要做凝血檢查，卻用了肝素抗凝血，則檢測結(jié)果一定是不凝，與病情嚴重不符，也給臨床醫(yī)生用藥帶來困惑。因此一旦出現(xiàn)用錯采血管類型這樣的錯誤，則無可挽回，只有重新采血，增加病人的痛苦?，F(xiàn)在病人的自我保護和維權意識特別濃厚，重新采血時往往要問為什么，有的倔強的病人甚至拒絕并要求賠償?shù)燃m紛，要求護士對采血管熟悉，我們在接收標本時要細心查

39、對，對于抗凝血標本，還要來回顛倒采血管，仔細查看有肉眼可見的凝血塊。,1.3.3、標本驗收審核的質(zhì)量保證 標本驗收是標本到達檢驗科之后的第一道質(zhì)量把關，大多數(shù)醫(yī)院標本驗收人員是不懂醫(yī)學但經(jīng)過一定訓練的非檢驗人員，因此，他們驗收登記編號之后不能作為最后的標本驗收程序，應當有檢驗人員在接觸標本的第一時間對標本進行再次驗收作為最終的負責人的驗收，因為標本問題發(fā)生誤差，應當由具有檢驗資質(zhì)的檢驗人員承擔相關責任。,（1）標本驗收審

40、核內(nèi)容 護理工作中的“三查七對”工作原則對檢驗工作同樣重要，在抽血的時候嚴格執(zhí)行“三查七對”。在驗收審核時同樣執(zhí)行“三查七對”，包括姓名、性別、年齡、床號、臨床診斷、檢驗項目、標本類型與檢驗項目匹配、試管與標本是否匹配、抗凝血是否有凝固、標本是否溶血、是否脂血、采集量是否達到檢驗目的要求等。,（2）不合格標本的處理 對不合格標本的處理并不是所有標本都要退回重新采血，如何處理不合格標本需要全面的檢驗知識，尤

41、其是在臨床工作中會遇到一些特殊情況，更需要靈活處理。 1）建立不合格標本登記制度 所有不符合要求的標本均要進行登記，同時登記處理情況，包括絕收退回、醫(yī)生要求做了參考、可以正常進行檢測等。,2）標本采血量少的處理 按照要求采血量一般為3～4ml，如果采血不夠，可以根據(jù)所做項目靈活處理，如果是生化或血清檢驗項目，血清量少只是所做項目可能不夠用，可以與醫(yī)生協(xié)商后盡量做一些滿足醫(yī)生需要的重要項目，

42、不要退回。尤其是兒科、干部病房、老年久病的病人抽血比較困難，應當在保證檢驗質(zhì)量的情況下使用有限的血清。如果是液態(tài)枸櫞酸鈉抗凝比如血沉、凝血功能等檢驗項目，采血量少對結(jié)果影響太大，必須退回。,3）溶血標本的處理 對于嚴重溶血標本應當退回重新采血，但是如果醫(yī)生認為病人采血十分困難，需要部分溶血影響較小的檢驗項目結(jié)果作為參考，在檢驗報告單上注明標本溶血狀態(tài)和醫(yī)生要求后可以進行檢驗，對輕度溶血的標本在檢驗報告單上注明溶血可以進行

43、檢驗。如果檢驗項目是凝血功能、血小板聚集、血細胞等則無法挽救，必須退回。,4）脂血標本的處理 由于病人血脂太高或者禁食油膩較多后抽血，可以造成脂血。脂血不僅影響到血脂的測定，還由于血清渾濁使比色法檢驗項目發(fā)生較大誤差，嚴重脂血必須退回。輕度脂血可以在醫(yī)生要求下進行檢驗，同時在檢驗報告單上注明脂血，僅供參考。 5）抗凝血標本凝固 對于凝血功能、血小板聚集、血沉、血常規(guī)等檢驗目，標本只要有輕微

44、凝血都是不能使用的，必須退回。有的使用肝素抗凝進行生化檢驗項目急查，如果有凝固，還是可以正常使用。 6）采血采錯病人的標本 在核對標本與病人信息中，會發(fā)現(xiàn)標本與申請單不符，有可能就是采血采錯了病人，應當及時與醫(yī)生護士聯(lián)系，核對情況，退回重新采血。,1.3.4、標本前處理質(zhì)量保證 標本進入檢驗科審核驗收后進行前處理，主要是離心分離血清或血漿，有的是要分離血細胞、血小板等。這一步對檢驗質(zhì)量的影

45、響也是很大的，必須重視。 （1）標本溫育處理 凡是需要血液凝固后才進行離心處理的標本，均應當進行溫育處理，恒溫池溫度保證在37℃，尤其溫度不可升高。溫育時間30分鐘以上至血液完全凝固收縮。對于室溫放置時間較長，血液已經(jīng)自動凝固的標本可以不溫育。所有抗凝血都不需要溫育。需要注意的是溫育時間不夠使血液凝固不完全或者血塊未收縮就進行下一個環(huán)節(jié)即離心處理會導致溶血發(fā)生。,（2）標本離心處理 要嚴格按

46、照不同檢驗項目標本分離的要求進行離心處理。一般血清分離需要3000轉(zhuǎn)10分鐘，血漿分離根據(jù)檢驗項目要求決定，轉(zhuǎn)速較高時可以適當減少離心時間。常見問題是工作人員為了抓緊時間做，離心時間很短，血清分離不徹底仍混有少量纖維蛋白原或纖維蛋白致使血清在檢驗過程中發(fā)生凝膠狀態(tài)，無法吸取樣本，發(fā)生檢驗誤差。另一問題是工作人員為了抓緊時間，在血液尚未完全凝固時就進行離心處理，導致溶血。 （3）離心處理后的查驗 血液標本質(zhì)量好

47、不好或血清或血漿分離質(zhì)量如何，在離心處理后查驗更清晰，因此，在離心處理后要進行標本質(zhì)量的最后查驗以保證檢驗質(zhì)量。,1.3.5、病人信息錄入質(zhì)量保證 （1）病人基本情況錄入 大醫(yī)院在實行LIS系統(tǒng)后，基本上是通過條碼掃描自動讀取病人基本信息，只要采血是定義的病人不錯就不會出現(xiàn)病人信息錯誤。但是也有部分醫(yī)院使用LIS系統(tǒng)或者即使使用LIS系統(tǒng)也尚未使用條碼識別系統(tǒng)，還需要人工錄入病人信息，病人姓名中一個字哪怕是

48、同音字錄入錯誤都會導致病人不認可，要求退費及賠償?shù)葐栴}，科室錄入錯誤會使檢驗報告發(fā)錯科室，同樣可以引起糾紛，任何一項都很重要。 （2）檢驗項目錄入 與病人基本情況錄入類似，如果使用了具有條碼識別功能的LIS系統(tǒng)，檢驗項目也是自動讀取。需要人工錄入的話一定要準確，切不可漏項。,試劑的保存 （1）試劑保存方法 生化試劑絕大部分需要2～8℃冷藏，質(zhì)控品、校準品需要在-20℃以下低溫冷

49、凍，最好是-60℃左右。個別試劑可以室溫保存，但在夏天溫度過高仍然以冷藏為好。一般試劑說明書對試劑保存有要求，一定要按照要求進行保存。試劑保存要在有效期限內(nèi)使用，超過有效期的實際絕對不可以使用。試劑若存放不當，易變質(zhì)導致有效期縮短、線性范圍變窄等。,2.3 常用質(zhì)量控制規(guī)則 2.4.1、常用質(zhì)量控制規(guī)則 （1）主要對隨機誤差敏感的 12S：1個控制測定值超過X±2s控制限。這是檢驗

50、中常用的質(zhì)控規(guī)則。 13S：1個控制測定值超過X±3s控制限。 R4S：在同一批內(nèi)最高控制測定值與最低控制測定值之間的差值超過4s。,（2）主要對系統(tǒng)誤差敏感的 22S：2個連續(xù)的控制測定值同時超過X+2s或X-2s控制限。 31S或41S：3個或4個連續(xù)的控制測定值超過X+1s或X-1s。 6X 或7X或8X或9X或10X或12X：6個或7個或8

51、個或9個或10個或12個連續(xù)的控制測定值落在平均數(shù)的同一側(cè)。 7T：7個連續(xù)的控制測定值呈現(xiàn)出向上或向下的趨勢。 比例控制規(guī)則(m of n)L：如(2 of 3)2s規(guī)則，即連續(xù)的三個控制測定值中其中的兩個超過X+2s或X-2s控制限。,2.4.2、Westgard多規(guī)則控制方法 Westgard等人推薦聯(lián)合應用六個控制規(guī)則來提高誤差檢出概率，通常稱為Westgard規(guī)則，定義如下：

52、 12S控制規(guī)則：1個控制測定值超過X±2s控制限作為“警告”。違背時要求其他的控制規(guī)則對數(shù)據(jù)判斷是否是失控。 13S控制規(guī)則：1個控制測定值超過X±3s控制限則判為失控。 22S控制規(guī)則：2個連續(xù)的控制測定值同時超過X+2s或X-2s控制限時，判為失控。兩個測定值可以是同一質(zhì)控物，也可是兩個不同的質(zhì)控物。 R4S控制規(guī)則：在同一批內(nèi)最高控制測定值與最低控制

53、測定值之間的差值超過4s，判為失控。 41S控制規(guī)則：4個連續(xù)的控制測定值超過X+1s或X-1s時，判為失控。 10X控制規(guī)則：10個連續(xù)的控制測定值落在平均數(shù)的同一側(cè)時，判為失控。 如果一個控制測定值不違背12S時，則分析批數(shù)據(jù)在控；否則應由13S、22S、R4S、41S、10X規(guī)則進一步檢驗控制數(shù)據(jù)，若全部沒有違背，則該分析批數(shù)據(jù)在控，若違背其中任一規(guī)則，則判為失控。,,質(zhì)量控制的方法

54、 校準品 校準品含有已知量的欲測物，用以校準該測定方法的數(shù)值，它與該方法及試劑、儀器是相關聯(lián)的。校準品最好為人血清基質(zhì)，以減少基質(zhì)效應造成的誤差。 控制物的選擇和使用 質(zhì)控血清總體要求應能在不同方法之間獲得其組分的可比較的標定值，質(zhì)控血清應盡可能與人血清標本一致，減少基質(zhì)效應， 控制物的種類及特征 控制物的選擇是做好室內(nèi)質(zhì)量控制的開始，根據(jù)不同分類方

55、法控制物可分為多種。從血清物理性狀分有凍干控制血清、液體控制血清和冷凍混合血清等；從血清靶值已知否分有定值控制血清和非定值控制血清；從血清基質(zhì)來源分有人血清基質(zhì)控制血清、動物血清基質(zhì)控制血清、人造基質(zhì)控制血清等。,理想的臨床化學控制物必須具備的特性： ①人血清基質(zhì)，或盡可能與人血清樣本一致，絕對不能含有變性的物質(zhì)如蛋白質(zhì)、脂蛋白和酶，用濕化學分析方法沒有或只有很小的基質(zhì)效應。 ②無傳染性：無乙型肝炎、丙型

56、肝炎、艾滋病、梅毒或其它可能的傳染性。 ③添加劑或調(diào)制劑的數(shù)量盡可能少。 ④瓶間變異小，酶類項目一般瓶間CV%小于2%，其它分析物CV%小于1%。 ⑤凍干血清復溶后穩(wěn)定，2~8℃時至少24小時，-20℃至少20天，其中不穩(wěn)定成分如膽紅素、ALP等4小時變異應小于2%； ⑥包含室內(nèi)質(zhì)控所需項目；濃度應分別為參考值、病理值、醫(yī)學決定水平等。 ⑦其它要求：pH應為

57、7.2-7.8（37℃）；凍干物水分含量小于1%；滲透壓小于350mosmol/kg；原始質(zhì)控血清殘留檸檬酸鹽就小于100umol/L；最長復溶時間不大于30min；細菌計數(shù)小于100cfu/ml；氨含量小于50umol/L；吸光度檢測達到：340nm處小于4.0,460nm處小于1.0,550nm處小于0.9,700nm處小于0.8。,（2）控制物的正確使用與保存 ① 嚴格按控制物說明書操作； ② 凍干控制

58、物的復溶要保證所用溶劑(一般為去離子水)的質(zhì)量； ③ 凍干控制物復溶時所加溶劑是要準確一致； ④ 凍干控制物復溶時切忌劇烈振搖，應輕輕搖勻靜置，使血清完全溶解； ⑤ 嚴格按說明書規(guī)定方法保存，過期的控制物不能使用； ⑥ 控制物要與患者的標本同樣測定條件下進行測定。 ⑦ 新批號的控制物應在舊批號控制物使用結(jié)束前，將新舊批號同時進行測定，自行確定新控制物分析項目的均值和標

59、準差。,2.5.2、設定控制圖的中心線和控制限 控制圖的中心線即是質(zhì)控物項目的均值，控制限通常以標準差倍數(shù)來表示，如2s。設定控制圖的中心線和控制限就是通過實驗確定質(zhì)控物所含項目的均值和標準差，這是開始室內(nèi)質(zhì)控首先要做的工作。值得注意的是實驗室必須對任何新批號的質(zhì)控品的各個測定項目自行確定均值和標準差，即使是定值質(zhì)控物的標定值也只能作為確定中心線的參考。,2.5.3、確定質(zhì)控物分析批量 分析批量就是控制結(jié)

60、果評價間的間隔(一段時間或一批樣本的量)。確定分析批量就是要弄清質(zhì)控物的分析應在什么時候進行，然后間隔多長時間或多少樣本量。在一次質(zhì)控分析在控后的間隔內(nèi)，檢測系統(tǒng)的準確度和精密度預期是穩(wěn)定的。在實際工作時，每個分析批量均應做控制物的分析測定以評價系統(tǒng)性能。,2.6 失控情況處理及原因分析 2.6.1、失控情況處理 操作者在測定控制物時，一旦發(fā)現(xiàn)控制數(shù)據(jù)違背了控制規(guī)則，應填寫失控報告單，上交專業(yè)室主管，由主

61、管決定是否發(fā)出與測定控制物相關的那批患者標本的檢驗報告。,2.6.2、失控原因分析 失控可以是多種因素影響的結(jié)果，包括操作上的失誤、試劑、校準物、控制物失效，儀器狀態(tài)不良以及采用的控制規(guī)則、控制范圍、一次測定的控制標本等等。一旦失控，與測定控制物同批的患者標本檢驗結(jié)果的可靠性就值得懷疑，報告就可能作廢。要盡量查明失控的原因，然后隨機挑選出一定比例(如5%或10%)的標本重新測定，最后根據(jù)既定標準判斷先前測定結(jié)果是否可以接

62、受，對失控做出正確判斷。對真失控情況，應該在找到原因采用糾正措施以后，重測控制物，結(jié)果在控以后，再對相應批患者標本重新測定。若失控被判斷為假失控，所有標本不必重測，檢驗報告可以直接發(fā)出。,當失控時，可以按以下步驟探尋原因： （1）立即重新測定同一控制物 主要用于查明失控是否由人為誤差或偶然誤差引起。若為人為誤差，認真仔細的操作可以避免；若為偶然誤差，則重測結(jié)果應在允許的范圍內(nèi)，即數(shù)據(jù)在控。如果重新測定結(jié)果仍

63、被斷為失控，則可以進行下一步操作。 （2）新開一瓶控制物，重測失控項目 這一步主要用以查明先前使用的控制物是否過期，或在室溫放置時間過長等原因引起變質(zhì)，或被污染等。如果新開控制物測定結(jié)果仍被判斷為失控，則進行下一步操作。,（3）進行儀器維護，重測失控項目 檢查儀器狀態(tài)，查明光源是否強度減弱、需要更換，比色杯是否需要清洗或更換。進行反應杯清洗、重測杯空白等儀器維護。然后重測控制物，若結(jié)果仍被判

64、斷為失控，則進行下一步操作。 （4）檢查試劑 試劑可能過期，或因開蓋時間長而變質(zhì)，或其它原因引起的污染，或更換試劑時放錯位置等，此時更換試劑后再測控制物，若結(jié)果仍被判斷為失控，則進行下一步操作。 （5）重新校準 用新的標準液校準儀器，排除校準液的原因。 （6）請教相關專家 如果前面步驟都不能得到在控結(jié)果，則可能是儀器或試劑本身的原因，須與廠家聯(lián)系請

65、求他們的技術支持了。,2.7 室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理 室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)應當每月進行必要的整理，包括統(tǒng)計處理、數(shù)據(jù)保存和控制圖及數(shù)據(jù)的上報等，另外還須要對室內(nèi)控制數(shù)據(jù)作周期性的評價。 8.7.1、每月數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理 每個月末，應對當月的所有控制數(shù)據(jù)進行匯總和統(tǒng)計處理，計算的內(nèi)容至少應包括： ① 當月每個測定項目原始控制數(shù)據(jù)的均數(shù)、標準差和變異系數(shù)； ② 當月每個測定項目

66、除外失控數(shù)據(jù)后的均數(shù)、標準差和變異系數(shù)； ③ 當月及以前每個測定項目所有在控數(shù)據(jù)的累積均數(shù)、標準差和變異系數(shù)。,2.7.2、每月室內(nèi)控制數(shù)據(jù)的保存 每個月末，應將當月的所有控制數(shù)據(jù)匯總整理后存檔保存，存檔的控制數(shù)據(jù)包括：① 當月所有項目原始控制數(shù)據(jù)；② 當月所有項目控制數(shù)據(jù)的控制圖；③ 上述1中所有計算的數(shù)據(jù)(均數(shù)、標準差、變異系數(shù)及累積的均數(shù)、標準差、變異系數(shù)等)；④ 當月的失控報告記錄(包括違背哪一項

67、失控規(guī)則、失控原因、采取了哪些糾正措施)。 2.7.3、每月上報的控制數(shù)據(jù)圖表 每個月末，北朝鮮當月的所有控制數(shù)據(jù)匯整理后，應將以下匯總表上報實驗室負責人：① 當月所有測定項目控制數(shù)據(jù)匯總表；② 所有測定項目該月的失控情況匯總表。 2.7.4、室內(nèi)控制數(shù)據(jù)的周期性評價 每個月末，都要對當月室內(nèi)控制數(shù)據(jù)的均數(shù)、標準差、變異系數(shù)及累積均數(shù)、標準差、變異系數(shù)進行評價，查看與以往各

68、月的均數(shù)之間、標準差之間、變異系數(shù)之間是否明顯不同。如果發(fā)現(xiàn)有顯著性的變異，就要對控制圖的均值、標準差進行修改，并對控制方法重新進行設計。,2.8 室間質(zhì)量評價 室間質(zhì)量評價(external quality assessment, EQA)也被稱作能力驗證（PT），是多家實驗室分析同一標本并由外部獨立機構(衛(wèi)生部或地方臨檢中心)收集和反饋實驗室上報結(jié)果、評價實驗室操作的過程，是通過實驗室間的比對判斷實驗室的校準/檢測