骨盆髖臼骨折的微創(chuàng)治療

1、骨盆髖臼骨折的微創(chuàng)治療,,,目前微創(chuàng)治療骨盆髖臼骨折的方法主要是X線(xiàn)引導(dǎo)下的經(jīng)皮螺釘固定術(shù)，其主要缺點(diǎn)：1、術(shù)中患者與術(shù)者要接受大量的X線(xiàn)輻射2、肥胖、腸脹氣、解剖結(jié)構(gòu)變異是手術(shù)的相對(duì)禁忌癥，應(yīng)用范圍窄3、螺釘安全通道狹窄，植入位置不準(zhǔn)確，易傷及周?chē)苌窠?jīng)，造成致命性出血或終身性殘疾4、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),局限:常規(guī)骶髂螺釘技術(shù)每次調(diào)整均需在正位、入口位和出口位確認(rèn)螺釘位置合適延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加X(jué)線(xiàn)暴露量,正位,出口位,入口位,即使

2、經(jīng) 正位、入口位和出口位確認(rèn)螺釘在骶骨骨質(zhì)內(nèi)，仍存在已穿出皮質(zhì)、傷及周?chē)窠?jīng)血管的可能,置入位置不當(dāng)，易傷及周?chē)苌窠?jīng)，造成嚴(yán)重出血或終生殘疾,螺釘置入不當(dāng)，L5神經(jīng)受卡壓,螺釘位置置入不當(dāng)，進(jìn)入椎管,計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)可以有效地提高術(shù)中骨折復(fù)位和固定質(zhì)量,可移動(dòng)手術(shù)三維C型臂,,可移動(dòng)術(shù)中CT,計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)可以有效地提高術(shù)中骨折復(fù)位和固定質(zhì)量,,然而，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航設(shè)備價(jià)格昂貴，操作復(fù)雜，X線(xiàn)暴露量大，難以廣泛推廣應(yīng)用,骶

3、1椎弓根軸位輔助植入骶髂螺釘,骶骨側(cè)位像可更好的了解骶骨翼的傾斜度，在白實(shí)線(xiàn)前方為腰5神經(jīng)根，后方為螺釘置入的安全區(qū),,,,,,腰5神經(jīng)根,常規(guī)X線(xiàn)透照位置進(jìn)行骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)時(shí)，可供其通過(guò)的路徑非常狹窄,在如圖黃線(xiàn)所示沿骶1椎弓根軸位打入骶髂螺釘，則有一個(gè)相對(duì)較寬的區(qū)域植入骶髂螺釘,,,,,,椎弓根軸位主要在胸腰椎弓根釘?shù)墓潭ㄖ袘?yīng)用，即胸腰椎椎弓根皮質(zhì)重疊上形成的“眼睛” ，有利于椎弓根釘植入,,,,骶1椎弓根軸位投照方向,球管投照

4、方向,調(diào)整球管角度，骶1椎體部位逐漸出現(xiàn)一個(gè)清晰的橢圓形圖像，此即椎弓根軸位，固定C型臂的位置,,X線(xiàn)機(jī)擺放位置,將骶髂螺釘導(dǎo)針沿著C型臂X線(xiàn)投照方向放置，調(diào)整導(dǎo)針的方向使其與X線(xiàn)投照方向在一條直線(xiàn)上，此時(shí)導(dǎo)針影像表現(xiàn)為一個(gè)圓點(diǎn),S1,S2,L5,椎弓根軸位影像,,應(yīng)用骶骨椎弓根軸位植入骶髂關(guān)節(jié)螺釘,CT掃描圖像,動(dòng)畫(huà)演示,通過(guò)人體標(biāo)本實(shí)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)X線(xiàn)在水平面上與腹側(cè)呈38.3°、在冠狀面上與頭側(cè)呈29.6°投照

5、骶髂關(guān)節(jié)，可找到S1椎弓根軸位所形成的影像學(xué)標(biāo)志,相關(guān)研究發(fā)表在 J Truma雜志，審稿專(zhuān)家給予了高度評(píng)價(jià),The authors perform a nice and interesting study looking at the “end on” view of the sacral ala/pedicle. …..We tried to find this same view about 10 years ago (also

6、in cadavers) but found that our population had sacral dysmorphism and obesity which prevented the clinical utility of this view. Therefore, we did not pursue publication. The authors did an excellent job of finding that

7、magic trajectory. 您完成了一項(xiàng)非常好而且值得關(guān)注的研究，發(fā)現(xiàn)了骶骨椎弓根的“終結(jié)”投照角度 …..大約10年前我們也做了這樣的研究，但是沒(méi)有成功….您做的工作是一項(xiàng)杰出的工作，發(fā)現(xiàn)了這一魔幻式的通道。,臨床應(yīng)用,,病例 1,術(shù)前X線(xiàn)檢查,患者體位和C型臂位置,C型臂透視下骶1椎弓根軸位像,,調(diào)整克氏針的角度,骶1椎體軸位像導(dǎo)針軸位,出口位,入口位,術(shù)后切口,術(shù)后X線(xiàn)圖像,病例 2,術(shù)前X線(xiàn)檢查,患者體位和C型臂位置,

8、C型臂透視下骶1椎弓根軸位像,,調(diào)整克氏針的角度,入口位,出口位,術(shù)后X線(xiàn)圖像,CT 掃描圖像,病例 3,術(shù)前X線(xiàn)檢查,患者體位和C型臂位置,術(shù)后X線(xiàn)圖像,病例 4,術(shù)前X線(xiàn)檢查,術(shù)后X線(xiàn)和CT圖像,例5，患者，男性，主因車(chē)禍傷致左側(cè)骶骨縱形骨折、髖臼骨折,術(shù)前骨盆正位X線(xiàn)圖像,CT三維重建圖像,術(shù)后X線(xiàn)和CT掃描檢查,,,例6， 患者，男性，42歲，主因車(chē)撞傷至左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離，恥骨支骨折,術(shù)后X線(xiàn)和CT圖像,,,例7， 患者，男性，

9、主因車(chē)撞傷至右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離，右側(cè)恥骨上、下支骨折,術(shù)中C型臂位置和S1軸位,,術(shù)后X線(xiàn)和CT檢查,,應(yīng)用骶1椎弓根軸位投照技術(shù)和常規(guī)骨盆正位、出口位和入口位投照技術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)脫位的對(duì)比,,—準(zhǔn)確定位—減少手術(shù)時(shí)間—微創(chuàng)—減少X線(xiàn)暴露—減少神經(jīng)血管損傷—早期康復(fù)—無(wú)創(chuàng)性調(diào)整克氏針?lè)较?本技術(shù)的優(yōu)點(diǎn),髖臼后壁角度接骨板,,髖臼后壁骨折的手術(shù)治療優(yōu)良率僅為68～89%,其中螺釘誤入髖關(guān)節(jié)是影響療效的,髖臼后壁骨折,因素之一，螺

10、釘誤入關(guān)節(jié)發(fā)生率超過(guò)4%，可嚴(yán)重?fù)p害髖關(guān)節(jié)功能。,針對(duì)這一臨床難題,應(yīng)用骨盆標(biāo)本測(cè)量髖臼后壁不同部位置釘?shù)陌踩嵌?髖臼后壁置釘安全角度,按照上述安全角度植入螺釘，不會(huì)進(jìn)入髖關(guān)節(jié),單純植入螺釘,按照上述安全角度植入螺釘，不會(huì)進(jìn)入髖關(guān)節(jié),單純植入螺釘,,,按照上述安全角度植入螺釘，不會(huì)進(jìn)入髖關(guān)節(jié),螺釘接骨板固定,髖臼角度鋼板第一代,專(zhuān)利ZL 200820076220.2近、遠(yuǎn)側(cè)部分螺孔為常規(guī)螺孔；中間部分螺孔為特定傾斜角度的螺孔。,為

11、進(jìn)一步簡(jiǎn)化手術(shù)操作，提高置釘安全性，發(fā)明了髖臼后壁角度接骨板,實(shí)驗(yàn)標(biāo)本,實(shí)驗(yàn)部分的論文已經(jīng)發(fā)表在J Trauma,術(shù)后影像,髖臼角度鋼板的結(jié)構(gòu)第二代,W型接骨板,W型接骨板及導(dǎo)向器,,尸體標(biāo)本試驗(yàn),臨床應(yīng)用,例1,臨床應(yīng)用,,術(shù)后X線(xiàn),,,術(shù)后CT圖像,,術(shù)前X線(xiàn)檢查,例 2,術(shù)后X線(xiàn)圖像,,,,術(shù)后CT圖像,,,術(shù)后CT圖像,患者郭敏肖，女，46歲，外傷致左髖臼骨折脫位,例 3，男性，主因高處墜落致左側(cè)髖臼骨折,術(shù)中照片,術(shù)后X線(xiàn)

12、圖像,,患者，女性，56歲，右髖臼骨折伴中心性脫位,例 4,術(shù)中透視,術(shù)后X線(xiàn)圖像,病例5 男，27歲，左側(cè)髖臼骨折,術(shù)后X線(xiàn)圖像,術(shù)后CT圖像,女，57歲，墜落傷致左側(cè)髖臼骨折,病例6,術(shù)前CT圖像,術(shù)后X線(xiàn)圖像,術(shù)后CT圖像,病例7 患者，男，38歲，左側(cè)髖臼骨折,術(shù)后X線(xiàn)圖像,病例8 患者，男，36歲，左側(cè)髖臼骨折,術(shù)中透視,男，21歲，外傷致左髖臼骨折,病例9,術(shù)后X線(xiàn)圖像,女，55歲，右側(cè)髖臼雙柱骨折,病例10,術(shù)后X

13、線(xiàn)圖像,患者，男，40歲，車(chē)禍傷致右髖臼橫行伴后壁骨折,病例11,術(shù)后X線(xiàn)和CT圖像,男，35歲，左側(cè)髖臼骨折,病例12,,術(shù)后X線(xiàn)圖像,男，43歲，車(chē)禍傷致右髖臼后柱伴后壁骨折，右髖關(guān)節(jié)脫位,病例13,術(shù)前CT圖像,術(shù)中透視,,術(shù)后X線(xiàn)圖像,,術(shù)后X線(xiàn)和CT圖像,男，27歲，車(chē)禍傷致左髖臼骨折,病例14,,術(shù)后X線(xiàn)和CT圖像,男，39歲，右側(cè)髖臼骨折,病例15,,術(shù)后X線(xiàn)圖像,男，27歲，左側(cè)髖臼橫行伴后壁骨折,病例16,,術(shù)后X線(xiàn)和

14、CT圖像,術(shù)后CT三維重建,男，32歲，外傷致左側(cè)髖臼后柱伴后壁骨折，左髖關(guān)節(jié)脫位,病例17,術(shù)中大體照及透視圖像,術(shù)后X線(xiàn)圖像,術(shù)后4個(gè)月,術(shù)后5個(gè)月,W型安全角度接骨板和骨盆重建接骨板研究結(jié)果對(duì)比,可調(diào)式微創(chuàng)骨盆后環(huán)損傷接骨板,骨盆后方張力帶接骨板可牢固固定后環(huán)骨折然而，該接骨板無(wú)復(fù)位作用該技術(shù)需術(shù)中預(yù)彎接骨板使其與髂骨翼后方相適形；預(yù)彎接骨板可使螺孔變形，在鎖定加壓接骨板則會(huì)損壞螺紋，降低接骨板強(qiáng)度,常規(guī)張力帶接骨板,常規(guī)張力

15、帶接骨板,張力帶接骨板加壓效果差，術(shù)后X線(xiàn)：右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)仍有明顯分離,術(shù)后入口位X線(xiàn)：右側(cè)髂骨仍有后脫位,應(yīng)用常規(guī)張力帶接骨板手術(shù)創(chuàng)傷大，失血量多（150-400ml），加壓效果差，不能有效復(fù)位固定骨盆后環(huán)骨折,張力帶接骨板加壓效果差，術(shù)后X線(xiàn)：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)仍有明顯分離,骨盆環(huán)后方骶髂復(fù)合體具有重要的承重作用，其結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)與“吊橋”相似,我們?cè)O(shè)計(jì)了可調(diào)式微創(chuàng)骨盆后環(huán)接骨板,2007年，1項(xiàng)國(guó)家發(fā)明專(zhuān)利，1項(xiàng)實(shí)用新型,可調(diào)式微創(chuàng)骨盆后

16、環(huán)接骨板結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與骶髂復(fù)合體“吊橋樣”結(jié)構(gòu)相似，有助于恢復(fù)骶髂復(fù)合體的力學(xué)功能,,不同連接方式,,臨床應(yīng)用,手術(shù)技術(shù)：以雙側(cè)髂后上嵴為中心作2個(gè)4—6cm的縱形切口對(duì)于經(jīng)骶孔的壓縮骨折，如果神經(jīng)受壓，可再做一小切口減壓于雙側(cè)髂后下棘間做皮下隧道進(jìn)一步復(fù)位骨折后固定,骶骨分離骨折復(fù)位固定,可通過(guò)調(diào)節(jié)接骨板長(zhǎng)度復(fù)位骨盆后環(huán)骨折壓縮移位,調(diào)節(jié)接骨板長(zhǎng)度復(fù)位，可控性加壓，不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性神經(jīng)損傷,可調(diào)節(jié)微創(chuàng)骨盆后環(huán)接骨板的優(yōu)點(diǎn),小切口，

17、微創(chuàng)操作,經(jīng)骶孔的骶骨II區(qū)骨折,骶骨擠壓骨折復(fù)位固定,可通過(guò)調(diào)節(jié)接骨板長(zhǎng)度復(fù)位骨盆后環(huán)骨折分離移位,骶髂關(guān)節(jié)分離復(fù)位固定,可通過(guò)調(diào)節(jié)接骨板長(zhǎng)度、向骶骨翼置入螺釘提拉復(fù)位骨盆后環(huán)骨折前后移位和上下移位,對(duì)于骨盆后環(huán)骨折垂直移位，可利用杠桿的撬撥作用復(fù)位,向雙側(cè)髂后上嵴植入螺釘,對(duì)于骨盆后環(huán)骨折垂直移位，可利用杠桿的撬撥作用復(fù)位,連接杠桿,對(duì)于骨盆后環(huán)骨折垂直移位，可利用杠桿的撬撥作用復(fù)位,撬撥復(fù)位,患者，女性，38歲，高處墜落致骨盆后環(huán)

18、骨折 ( Type C1 ),例1,術(shù)后X線(xiàn)檢查,術(shù)后CT檢查,例2,患者，男性，28歲，交通傷致骨盆后環(huán)骨折 ( Type C3 ),例2,術(shù)后X線(xiàn)檢查,首先應(yīng)用重建板復(fù)位固定髂嵴后部骨折，再應(yīng)用新型接骨板固定骨盆后環(huán)縱行股則,,,術(shù)后CT檢查,,患者，女性，因高處（3m）墜落傷致骨盆骨折,例3,術(shù)前X線(xiàn)檢查,,術(shù)前CT檢查,例3,,,術(shù)后X線(xiàn)檢查,應(yīng)用新型接骨板固定骨盆后環(huán)損傷,,患者，女性，主因車(chē)禍傷致左側(cè)骶骨縱形骨折、恥骨支骨折

19、,例4,術(shù)前X線(xiàn)檢查,,術(shù)后X線(xiàn)檢查,應(yīng)用新型接骨板固定骨盆后環(huán)損傷應(yīng)用外固定架治療骨盆前環(huán)損傷,應(yīng)用可調(diào)式微創(chuàng)骨盆后環(huán)接骨板治療骶骨縱形骨折和骶髂關(guān)節(jié)脫位患者22例，后環(huán)損傷解剖或接近解剖復(fù)位，按照Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)如下,骨盆后環(huán)損傷手術(shù)治療，平均手術(shù)時(shí)間54分（38-92分術(shù)中平均失血量85ml（50–200ml）術(shù)中無(wú)醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷，術(shù)后切口順利愈合，無(wú)切口感染等并發(fā)癥 22例患者獲得隨訪(fǎng)，平均21個(gè)月（12–31月）