ada2016指南版課件

1、指南,,2016ADA,糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加（糖尿病前期）的分類,超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國人≥23kg/m2）且有一個(gè)或以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的無癥狀的成人，不論年齡，進(jìn)行檢查以評估未來糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。B對所有病人，應(yīng)從45歲開始應(yīng)進(jìn)行檢查。B如果檢查結(jié)果正常，至少每3年復(fù)查是合理的。C使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或A1C篩查糖尿病前期都是合適的。B對于糖尿病前期的人群，評估并治療其他心血管疾?。–VD）

2、危險(xiǎn)因素。B超重或肥胖且伴有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的兒童和青少年，進(jìn)行檢查以篩查糖尿病前期。E,1型糖尿病,在有高血糖癥狀的個(gè)體應(yīng)該用血糖而不是A1C診斷急性起病的1型糖尿病。E通知1型糖尿病患者的親屬篩查1型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但僅限于臨床研究機(jī)構(gòu)。E,2型糖尿病,超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國人≥23kg/m2）并有一個(gè)或以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的無癥狀的成人，不論年齡，進(jìn)行檢查以篩查2型糖尿病。B對所有病人，

3、應(yīng)從45歲開始篩查。B如果檢查結(jié)果正常，至少每3年復(fù)查是合理的。C使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或A1C篩查糖尿病均是合適的。B對于糖尿病患者，評估并治療其他心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素。B超重或肥胖且伴有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的兒童和青少年，進(jìn)行檢查以篩查2型糖尿病。E,妊娠糖尿病,伴有危險(xiǎn)因素的孕婦，首次產(chǎn)前就診時(shí)用非妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查未診斷的2型糖尿病。B無糖尿病史的孕婦，妊娠24~28周篩查妊娠糖尿

4、病（GDM）。A妊娠糖尿病的婦女，產(chǎn)后6~12周用OGTT及非妊娠的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查永久性糖尿病。E有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。B有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療以預(yù)防糖尿病。A,單基因糖尿病綜合征,所有6個(gè)月以內(nèi)診斷糖尿病的兒童應(yīng)該進(jìn)行基因檢測。B在輕度持續(xù)高血糖患者和多位家庭成員患糖尿病者，如果不具備1型糖尿病或2型糖尿病的特點(diǎn)，應(yīng)該考慮青少年的成人

5、起病型糖尿?。∕ODY）。E,,營養(yǎng)治療推薦營養(yǎng)治療有效性推薦所有1型糖尿病和2型糖尿病患者接受由注冊營養(yǎng)師制定的個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）。A對處方靈活胰島素治療的1型糖尿病和2型糖尿病患者，教育使用碳水化合物計(jì)算或估算餐時(shí)胰島素劑量能夠改善血糖控制。A對于應(yīng)用每天固定胰島素劑量的患者，保持穩(wěn)定的碳水化合物的攝入時(shí)間和量可以改善血糖控制，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。B能量平衡通過生活方式改變聯(lián)合限制能量攝入中等程度減輕體重對超重

6、或肥胖的成年2型糖尿病患者和有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體有益。推薦生活方式改變聯(lián)合限制能量攝入中等程度減輕體重。A,,飲食方式和宏量營養(yǎng)素分配 所以宏量營養(yǎng)素的分配應(yīng)根據(jù)總熱量攝入和代謝控制目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化評估。B應(yīng)該建議碳水化合物來自于全谷類、蔬菜、水果、豆類和奶制品，特別是纖維較高和糖負(fù)荷較低的食物，而非其他碳水化合物來源，尤其那些含糖食品。糖尿病患者或有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)該避免含糖飲料的攝入，以控制體重和減少CVD及脂肪肝（B ）的風(fēng)險(xiǎn)

7、，而且應(yīng)減少含蔗糖食物，以更健康營養(yǎng)豐富的食物代替。A,,蛋白質(zhì)2型糖尿病患者攝入蛋白質(zhì)似乎能增加胰島素應(yīng)答，但不升高血糖濃度。所以含蛋白質(zhì)較高的碳水化合物不應(yīng)用于治療或預(yù)防低血糖。B膳食脂肪目前的證據(jù)不足以建議糖尿病患者理想的脂肪總攝入量；富含單不飽和脂肪酸的地中海式飲食結(jié)構(gòu)可能對血糖控制和心血管危險(xiǎn)因素有益，所以應(yīng)推薦為低脂高碳水化合物飲食結(jié)構(gòu)的一個(gè)有效替代。B 推薦富含長鏈ω-3脂肪酸，如富含脂肪的魚類（EPA和DHA）及

8、堅(jiān)果和種子（ALA）的食物預(yù)防和治療CVD （B）；然而證據(jù)不支持補(bǔ)充ω-3具有有益的作用。A,,酒精 如果成年糖尿病患者選擇飲酒，建議飲酒量應(yīng)適度（成年女性每天≤1份，成年男性每天≤2份）。 C飲酒或可能增加糖尿病患者遲發(fā)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是應(yīng)用胰島素或促胰島素分泌劑的患者。保證使患者如何識別和治療遲發(fā)低血糖的教育和知曉。B鈉推薦普通人群減少鈉攝入至<2300 mg/天，對糖尿病患者也是合適的。對糖尿病合并高血壓的患者，

9、或許應(yīng)該進(jìn)一步減少鈉攝入。B,,體力活動(dòng)應(yīng)鼓勵(lì)糖尿病或糖尿病前期的兒童每天參加至少60分鐘的體力活動(dòng)。B應(yīng)勸告成年糖尿病患者每周至少進(jìn)行150 分鐘中等強(qiáng)度有氧體力活動(dòng)（最大心率的50～70％），每周至少3天，不能連續(xù)超過2天不運(yùn)動(dòng)。A目前的證據(jù)支持應(yīng)鼓勵(lì)包括糖尿病患者在內(nèi)的所有人減少久坐時(shí)間，尤其是避免長時(shí)間就坐（＞90分鐘）。B若無禁忌證，應(yīng)鼓勵(lì)2型糖尿病患者每周進(jìn)行至少2次耐力鍛煉。A戒煙：煙草和電子香煙建議所有患者不

10、要吸煙，使用其他煙草產(chǎn)品或電子香煙。A戒煙咨詢和其他形式的治療是糖尿病治療的一個(gè)常規(guī)組成部分。B,,低血糖清醒的低血糖患者，雖可選用任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治療首選。治療15分鐘后，如果SMBG顯示為持續(xù)低血糖，應(yīng)該重復(fù)治療。一旦SMBG血糖恢復(fù)正常，患者應(yīng)進(jìn)餐或小吃，以預(yù)防低血糖復(fù)發(fā)。E使用胰島素治療的患者如有無癥狀性低血糖或嚴(yán)重低血糖發(fā)作，建議放寬血糖控制目標(biāo)，嚴(yán)格避免至少數(shù)周內(nèi)再次發(fā)生低血

11、糖，以部分逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖并減少以后發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。A如發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能較低和/或認(rèn)知功能下降，建議持續(xù)評估其認(rèn)知功能，臨床醫(yī)生、患者和看護(hù)者應(yīng)高度警惕低血糖。B,2型糖尿病患者的肥胖治療,評估 每次就診時(shí)應(yīng)該計(jì)算BMI并記錄在病歷中。B飲食、體力活動(dòng)和行為治療準(zhǔn)備減重的超重和肥胖的2型糖尿病患者，應(yīng)該處方飲食、體力活動(dòng)和行為治療，以減輕體重的5%。A這種干預(yù)措施應(yīng)該是高強(qiáng)度的（6個(gè)月內(nèi)≥16次），專注于飲食、體力活動(dòng)和行為治

12、療，以每天減少500~750千卡熱量。A含相同熱量但蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪含量不同的飲食對減輕體重的效果是相同的。A對達(dá)到短期體重減輕目標(biāo)的患者，應(yīng)該處方長期（≥1年）全面體重維持計(jì)劃。這種計(jì)劃應(yīng)該提供至少每月隨訪一次，鼓勵(lì)持續(xù)監(jiān)測體重（每周或更頻繁），持續(xù)減少膳食熱量，參加高水平的體力活動(dòng)（200~300分鐘/周）。A為達(dá)到體重減輕>5%的目標(biāo)，處方極低熱量飲食（≤800千卡/天）短期（3個(gè)月）高強(qiáng)度的生活方式干預(yù)應(yīng)該謹(jǐn)

13、慎，并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。為保持體重減輕，這種計(jì)劃應(yīng)該結(jié)合長期全面體重維持咨詢。B,2型糖尿病患者的肥胖治療,藥物治療對某些BMI≥27kg/m2 的2型糖尿病患者，減肥藥物在飲食、體力活動(dòng)和行為咨詢后服用或許是有效的。必須權(quán)衡潛在的益處和潛在的藥物風(fēng)險(xiǎn)。A如果3個(gè)月后患者對減肥藥物的應(yīng)答35 kg/m2 的成人2型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相關(guān)伴發(fā)病通過生活方式和藥物治療難以控制者，可以考慮減肥手術(shù)。B已經(jīng)接受減重手術(shù)的2型糖尿病患者需

14、要終生生活方式支持，至少每年進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)測。B,高血壓／血壓控制,糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該120/80 mmHg的患者改變生活方式以降低血壓。B 確定的診室血壓≥140/90 mmHg的患者，除接受生活方式治療外，還應(yīng)立即開始接受藥物治療，并及時(shí)調(diào)整藥物劑量使血壓達(dá)標(biāo)。A 糖尿病合并高血壓的患者的藥物治療方案應(yīng)包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），但不聯(lián)用。B 為使血壓控制達(dá)標(biāo)，

15、常需多種藥物（包括最大劑量的噻嗪類利尿劑和ACEI/ARB）。B,血脂管理,糖尿病患者為改善血脂，推薦生活方式干預(yù)，主要包括：減輕體重（如有指征）；減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入；增加omega-3脂肪酸、黏性纖維、植物固醇/甾醇的攝入；增加體力活動(dòng)。A所有年齡段的糖尿病伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用高強(qiáng)度他汀治療。A無其他心血管危險(xiǎn)因素的40～75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上

16、使用中等強(qiáng)度的他汀治療。A與單用中等強(qiáng)度的他汀治療相比，中等強(qiáng)度的他汀治療加用依折麥布可以提供額外的心血管益處，所以，可以在近期發(fā)生急性冠脈綜合征的LDL膽固醇≥1.3mmol/L的患者或那些不能耐受高強(qiáng)度他汀的患者使用。A聯(lián)合治療（他汀/煙酸）未能提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的心血管益處，且或許可以增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)，一般不予推薦。A,抗血小板藥物,有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者用阿司匹林（劑量75~162 mg/d

17、）作為二級預(yù)防治療。A,糖尿病腎臟疾病,優(yōu)化血糖控制，以減少糖尿病腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展。A優(yōu)化血壓控制（＜140/90mmHg），以減少糖尿病腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展。A對非透析依賴的糖尿病腎臟疾病患者，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)該是0.8g/kg公斤體重（建議每日允許量），對于透析的患者，應(yīng)該考慮較高水平的蛋白質(zhì)攝入量。A 除了妊娠期間外，建議ACEI或ARB類用于治療中度升高尿白蛋白排泄（30–299 mg/d）B和強(qiáng)烈推薦用于尿白蛋

18、白排泄>300 mg/d的患者和/或eGFR＜60 ml/min/1.73 m2 的患者。A 當(dāng)估計(jì)GFR（eGFR）＜30 ml/min/1.73 m2 時(shí)，應(yīng)該轉(zhuǎn)診進(jìn)行腎臟替代治療評估。A,視網(wǎng)膜病變,優(yōu)化血糖控制以降低視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展。A 優(yōu)化血壓和血脂控制以降低視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展。A治療 有任何程度黃斑水腫、嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的前兆）或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病

19、變（PDR）的患者，應(yīng)該立即轉(zhuǎn)診給有處理和治療糖尿病視網(wǎng)膜病變豐富經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師。A 高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和部分嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，激光光凝治療可以降低失明的危險(xiǎn)。A 糖尿病黃斑水腫是玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療的指征。A 由于阿司匹林不增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn)，視網(wǎng)膜病變的存在不是用于心臟保護(hù)的阿司匹林治療的禁忌證。A,1 型糖尿病的藥物治療,1. 推薦 （1）大多數(shù) 1 型糖尿病患者應(yīng)該用

20、 MDI 注射（每天注射 3 到 4 次基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素）或連續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方案治療。A（2）應(yīng)該教育大多數(shù) 1 型糖尿病患者如何根據(jù)碳水化合物攝入量、餐前血糖和預(yù)期運(yùn)動(dòng)量調(diào)整餐前胰島素劑量。E（3）大多數(shù) 1 型糖尿病患者應(yīng)該使用胰島素類似物以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。A（4）成功應(yīng)用持續(xù)皮下胰島素輸注的患者，應(yīng)該持續(xù)應(yīng)用到 65 歲。E,1 型糖尿病的藥物治療,推薦 1 型糖尿病的治療遵循以下幾點(diǎn)：（1）多次胰島素注射（

21、每日注射 3 到 4 次基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素）或 CSII 治療。（2）餐時(shí)胰島素應(yīng)與碳水化合物攝入量、餐前血糖值、預(yù)期運(yùn)動(dòng)量相匹配。（3）大多數(shù)患者（尤其低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高）應(yīng)使用胰島素類似物。（4）對于頻繁夜間低血糖、反復(fù)的嚴(yán)重低血糖和 / 或無癥狀性低血糖患者，應(yīng)考慮使用帶有傳感器擴(kuò)增和閾值暫停功能的胰島素泵。,1 型糖尿病的藥物治療,3. 普蘭林肽 pramlintide胰淀素類似物普蘭林肽，其作用為延遲胃排空、減少餐后胰高

22、糖素分泌和增加飽腹感，美國食品藥品管理局（FDA）已批準(zhǔn)用于成人 1 型糖尿病治療。研究顯示普蘭林肽可以減重，并減少胰島素用量。普蘭林肽和胰島素聯(lián)用減少了餐時(shí)胰島素量，從而降低嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。,1 型糖尿病的藥物治療,4. 胰腺和胰島細(xì)胞移植 研究顯示胰腺和胰島細(xì)胞移植可使血糖恢復(fù)正常，但需終身服用免疫抑制劑以預(yù)防免疫排斥和自身免疫性胰島破壞再發(fā)。鑒于免疫抑制劑的潛在副作用，以下 1 型糖尿病患者暫不考慮胰腺移植：（1）需同時(shí)或先

23、后進(jìn)行腎移植的患者；（2）酮癥酸中毒反復(fù)發(fā)生的患者；（3）盡管嚴(yán)格管理血糖，仍發(fā)生嚴(yán)重低血糖的患者。胰島細(xì)胞移植仍處于試驗(yàn)階段，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的全胰腺切除術(shù)患者可考慮自體胰島移植。5. 二甲雙胍血糖控制不佳的超重或肥胖 1 型糖尿病患者使用二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療，可以減少胰島素量，改善血糖控制。一項(xiàng)關(guān)于 1 型糖尿病的薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)二甲雙胍減少了胰島素量（6.6u/ 日），導(dǎo)致體重、CHO、LDL-C 輕微的下降，但并沒有改善血糖

24、控制。,1 型糖尿病的藥物治療,6. 基于腸促胰素的治療 基于腸促胰素的治療已批準(zhǔn)用于 2 型糖尿病，目前對 1 型糖尿病的治療正處于評估中。FDA 目前沒有批準(zhǔn)胰高血糖素樣肽 -1（GLP-1）激動(dòng)劑和二肽基肽酶 -4（DPP-4）抑制劑用于 1 型糖尿病，但對于 1 型糖尿病的研究正在進(jìn)行。7. 鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 -2 抑制劑（SGLT2i）SGLT2i 通過抑制近曲小管 SGLT2，阻止葡萄糖的重吸收，從而導(dǎo)致不依

25、賴胰島素的血糖下降，并發(fā)現(xiàn)有輕微的體重和血壓下降作用。FDA 批準(zhǔn)了 3 種制劑用于 2 型糖尿病，但沒有充足的證據(jù)顯示可用于 1 型糖尿病。近期 FDA 提出應(yīng)警惕 1 型或 2 型糖尿病使用 SGLT2i 發(fā)生酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，酮癥酸中毒的癥狀包括惡心、嘔吐、腹痛、疲乏和呼吸困難，患者如有上述癥狀，應(yīng)停服 SGLT2i ，并立即就醫(yī)。SGLT2i 還可以引起尿路感染，導(dǎo)致尿膿毒癥和腎盂腎炎。,2 型糖尿病的藥物治療,1. 推薦

26、（1）如果沒有禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍是 2 型糖尿病起始治療的首選藥物。A（2）新診斷的 2 型糖尿病患者，如有明顯高血糖癥狀和 / 或血糖或 A1C 水平明顯升高，考慮開始胰島素治療（單用或聯(lián)合其他藥物）。E（3）如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在 3 個(gè)月不能達(dá)到或維持 A1C 目標(biāo)，加用第二種口服藥物、GLP-1 受體激動(dòng)劑或基礎(chǔ)胰島素。A（4）以患者為中心的方案應(yīng)該用以指導(dǎo)藥物的選擇?？紤]的因素包括有效性、花費(fèi)、潛在

27、副作用、體重、伴發(fā)病、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和患者意愿。E（5）對于沒有達(dá)到血糖目標(biāo)的 2 型糖尿病患者，不應(yīng)推遲胰島素的治療。B,2 型糖尿病的藥物治療,2. 起始治療 大多數(shù)患者應(yīng)開始于生活方式的改變，包括生活方式咨詢、設(shè)定運(yùn)動(dòng)量目標(biāo)（每周最少 150 min）和減重咨詢（至少減少 7% 的體重）。當(dāng)單獨(dú)生活方式干預(yù)不能獲得或維持血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)加用或診斷后即予二甲雙胍單藥治療，除非有禁忌證或不能耐受。二甲雙胍有長期存在的有效性和安全性證據(jù)

28、基礎(chǔ)，價(jià)格低廉，可以減少心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。眾多的研究數(shù)據(jù)顯示即使肌酐清除率（GFR）持續(xù)下降至 45 mL/min/1.73m2 或甚至下降至 30 mL/min/1.73m2 時(shí)，二甲雙胍也是安全的。如果在低 GFR 范圍時(shí)，二甲雙胍應(yīng)減量，并告知患者在惡心、嘔吐和脫水時(shí)應(yīng)停藥。對二甲雙胍不耐受或禁忌的患者，應(yīng)考慮起始其它類。,,2 型糖尿病的藥物治療,3. 聯(lián)合治療 盡管大量的研究進(jìn)行了雙藥治療和單獨(dú)應(yīng)用二甲雙胍的比較，但

29、較少有添加藥物研究的直接數(shù)據(jù)。一項(xiàng)比較有效性的薈萃分析指出起始治療加用各種新型非胰島素制劑，總體上可使 A1C 降低約 0.9%~1.1%。如果大約 3 月后 A1C 值未達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮二甲雙胍與以下六類藥物之一聯(lián)合，包括磺脲類、噻唑烷二酮類、DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑、GLP-1 受體激動(dòng)劑和基礎(chǔ)胰島素。根據(jù)患者偏好、患者個(gè)體差異、疾病的不同和藥物特性選擇藥物，做到即能血糖達(dá)標(biāo)，副作用又最小，如低血糖。,2 型糖尿病的藥

30、物治療,對于進(jìn)餐時(shí)間不規(guī)律或服用磺脲類后出現(xiàn)下餐前低血糖的患者，可使用速效促泌劑（氯茴苯酸類）代替磺脲類，其它藥物如α- 糖苷酶抑制劑、考來維綸、溴隱亭、普蘭林肽無此特性，雖然能在特殊情況下試用，但通常不被贊同，因?yàn)槠浏熜Р?、需頻繁監(jiān)測和 / 或產(chǎn)生副作用。對于 A1C ≥ 9%（75 mmol/mol）的糖尿病患者，為使 A1C 盡快達(dá)標(biāo)，應(yīng)起始雙藥治療。其它藥物無效時(shí)，胰島素是有效的，當(dāng)血糖顯著升高、癥狀明顯或有分解代謝特征（體重

31、下降、酮癥）時(shí)，應(yīng)考慮將胰島素作為聯(lián)合治療的一部分。當(dāng)血糖 ≥ 300–350 mg/dL（16.7~19.4 mmol/L）和 / 或 A1C ≥ 10%~12%（86~108 mmol/mol）時(shí)，應(yīng)考慮起始胰島素注射治療。只有患者高糖毒性消失后，處方才有可能簡單化。,2 型糖尿病的藥物治療,4. 胰島素治療 新診斷的 2 型糖尿病、有明顯癥狀和 / 或血糖、A1C 顯著升高的患者可考慮起始胰島素治療（聯(lián)合或不聯(lián)合其它

32、藥物）。許多 2 型糖尿病患者最終需要胰島素治療，并從中獲益。對 2 型糖尿病患者制定胰島素起始和調(diào)整計(jì)劃時(shí)，醫(yī)生可能希望考慮到處方的靈活性。應(yīng)定期、客觀地與 2 型糖尿病患者溝通其進(jìn)展性和相應(yīng)治療，對血糖未達(dá)標(biāo)的 2 型糖尿病患者，醫(yī)生應(yīng)盡快起始胰島素治療。,2 型糖尿病的藥物治療,（1）基礎(chǔ)胰島素 單用基礎(chǔ)胰島素為最便捷的胰島素起始方法，根據(jù)血糖值起始胰島素量，一般為 10u 或 0.1~0.2 u/kg?；A(chǔ)胰島素通常與二甲雙

33、胍或其它非胰島素制劑聯(lián)用。雖然有證據(jù)顯示新型的長效基礎(chǔ)胰島素類似物能降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，但對無低血糖或嚴(yán)重低血糖史的 2 型糖尿病患者可使用費(fèi)用較低的中效胰島素。胰島素濃縮劑型如 U-500 常規(guī)型的作用是 U-100 常規(guī)型的 5 倍，且起效慢，作用時(shí)間長。U-300 甘精胰島素和 U-200 德谷胰島素的作用分別是 U-100 劑型的 3 倍和 2 倍，且作用時(shí)間長，同等胰島素量占的體積小。這些濃縮劑型對患者更加便利、更易吸收，但價(jià)格

34、更貴，劑量更難精確。如果基礎(chǔ)胰島素的調(diào)整使空腹血糖達(dá)標(biāo)，但 A1C 未達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮進(jìn)一步控制餐后血糖漂移的聯(lián)合治療，選擇 GLP-1 受體激動(dòng)劑或餐時(shí)胰島素，如餐前立即注射 1-3 次速效胰島素類似物（賴脯、門冬和賴谷胰島素）。雖然相關(guān)研究少，也可以考慮從基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)混（或雙時(shí)相）胰島素類似物（70/30 門冬預(yù)混, 75/25 或 50/50 賴脯預(yù)混）每日 2 次，根據(jù)其藥效學(xué)特點(diǎn)可作為控制餐后血糖漂移的次選。,2 型糖尿病

35、的藥物治療,（2）餐時(shí)胰島素 一些 2 型糖尿病患者除了需要基礎(chǔ)胰島素外，可能還需要餐時(shí)胰島素，速效胰島素類似物起效快，可作為較合適的選擇。近期 FDA 批準(zhǔn)了一個(gè)更為濃縮的速效胰島素類似物劑型 U-200（200 u/mL），餐前 15 分鐘或立即注射。常規(guī)型人胰島素和常規(guī)型預(yù)混人胰島素（70/30）可分別作為速效胰島素類似物和預(yù)混胰島素類似物的替代品，費(fèi)用更低，但其藥效學(xué)特點(diǎn)決定了只能作為控制餐后血糖漂移的次選。,2 型糖尿病的

36、藥物治療,（3）持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）CSII（胰島素泵）可取代每日多次注射的餐時(shí) - 基礎(chǔ)胰島素方案，但費(fèi)用較高，通常很少使用。推薦根據(jù)餐時(shí) - 基礎(chǔ)胰島素方案決定餐時(shí)胰島素起始量，此外，另一種方法為計(jì)算目前使用的胰島素總量，餐時(shí)和基礎(chǔ)胰島素各占一半，餐時(shí)胰島素再平均分配到三餐。關(guān)鍵是已成功使用 CSII 的患者，應(yīng)該持續(xù)應(yīng)用到 65 歲。（4）吸入型胰島素 目前吸入型胰島素在餐前使用，劑量范圍較小，治療開始的前后可能需

37、要檢測肺功能。,2 型糖尿病的藥物治療,5. 治療策略 一旦起始胰島素治療，基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素量的調(diào)整很重要，應(yīng)根據(jù)血糖譜和對各種劑型藥效學(xué)特點(diǎn)的理解來調(diào)整。雖然一旦使用比基礎(chǔ)胰島素更復(fù)雜的胰島素方案時(shí)，都會停用磺脲類、DPP-4 抑制劑和 GLP-1 受體激動(dòng)劑，但非胰島素制劑可繼續(xù)使用。對于血糖尚未達(dá)標(biāo)的患者，尤其胰島素需要加量時(shí)，聯(lián)用噻唑烷二酮類（通常吡格列酮）或 SGLT2i 有助于改善血糖控制，減少胰島素用量。 SMBG、飲

38、食、運(yùn)動(dòng)、如何避免和處理低血糖的全面教育對于使用胰島素的患者至關(guān)重要。,與2015指南不同之七點(diǎn),要點(diǎn) 1：這些概念發(fā)生改變 以后可別用錯(cuò)了 1. Diabetic 僅用于形容糖尿病相關(guān)并發(fā)癥 從人文角度考慮，ADA 指出 ，「diabetic」一詞將不再用于定義糖尿病患者，因其帶有歧視性，以后僅用于形容糖尿病相關(guān)并發(fā)癥（例如 diabetic retinopathy，糖尿病視網(wǎng)膜病變）。,,要點(diǎn) 2 ：糖尿病篩查更新 ＞45 歲者均

39、應(yīng)篩查 為了明確年齡、BMI 對 2 型糖尿病和糖尿病前期的風(fēng)險(xiǎn)，指南更新了篩查標(biāo)準(zhǔn)： 1. 建議 45 歲以上者都應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查，無論其是否肥胖。 2. 建議對于無癥狀的成年人，無論年齡大小，只要超重或肥胖，并存在一個(gè)或多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，均應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查。,,要點(diǎn) 3：預(yù)防或延緩 2 型糖尿病的發(fā)生要用好 App 的作用為體現(xiàn)技術(shù)革新的作用，新指南鼓勵(lì)應(yīng)用新方法，如手機(jī) App 和短信提醒對生活方式進(jìn)行干預(yù)以預(yù)防糖尿病的發(fā)生。,,要

40、點(diǎn) 4：動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測 / 胰島素泵使用者 ＞65 歲也要隨訪 隨著胰島素依賴的老年糖尿病患者日益增多，2016ADA 增加了一項(xiàng)建議，對于動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測和使用胰島素泵的患者超過 65 歲也應(yīng)堅(jiān)持隨訪。,,要點(diǎn) 5：女性服用阿司匹林年齡由 ＞60 歲改為 ≥50 歲 1. 根據(jù)女性患者在 ASCVD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的新證據(jù)，新指南建議將「女性 >60 歲」服用阿司匹林，改為「≥ 50 歲」，并建議年齡 <50 歲但合并多種危險(xiǎn)因素的

41、患者采取抗血小板治療。 2. 此外，指南推薦，在中等強(qiáng)度他汀治療基礎(chǔ)上加用「依折麥布」能為糖尿病患者帶來額外的心血管獲益，同時(shí)還提供了中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度他汀治療有效性及劑量調(diào)整的表格。,,要點(diǎn) 6：糖尿病患兒篩查空腹血脂由 2 歲改為 10 歲 3. 根據(jù)美國心臟病協(xié)會與糖尿病協(xié)會共同推出的 1 型糖尿病和心血管疾病的專家共識，新指南建議糖尿病患兒篩查空腹血脂水平的年齡由 2 歲改為 10 歲。,,要點(diǎn) 7：妊娠糖尿病 HbA1c 目標(biāo)由