2017年ada指南更新對比課件

1、2017年ADA指南更新對比,姬秋和 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院,Yellow CCI,PP-HI-CN-1744,內(nèi)容,1、促進(jìn)健康與減少群體差異2、糖尿病的篩查與診斷3、綜合醫(yī)學(xué)評估和評估合并癥4、生活方式管理5、預(yù)防與延緩T2DM6、血糖目標(biāo)7、T2DM治療的肥胖管理,8、血糖管理藥物治療路徑9、心血管疾病和危險(xiǎn)因素管理10、微血管并發(fā)癥與足部護(hù)理11、老年病人12、兒童與青少年13、孕期糖尿病管理14、院內(nèi)糖

2、尿病管理,1. 促進(jìn)健康與減少群體差異—更新要點(diǎn),此章節(jié)更名為“促進(jìn)健康與減少群體差異”，探討如何改善糖尿病患者的結(jié)局，減少人群間的差異就如何在慢病管理模式下促進(jìn)以患者為中心的管理、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的管理以及如何利用當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)資源獲得自我管理支持提供了相應(yīng)指導(dǎo),,2016版 ADA,2017版 ADA,改進(jìn)治療的策略：提出以恰當(dāng)?shù)姆绞街委熁加刑悄虿〉娜鮿萑后w，包括食物匱乏、認(rèn)知功能障礙及HIV患者。,,,,應(yīng)以循證指南為依據(jù)及時制定治療決

3、策，并結(jié)合患者意愿、預(yù)后和合并癥調(diào)整。B醫(yī)務(wù)工作者在推薦治療方案時應(yīng)考慮患者治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和自我管理能力。E治療計(jì)劃應(yīng)遵從慢病管理模式，以確保有準(zhǔn)備的積極的醫(yī)療小組和知情患者主動參與之間的有效互動。A如果可能，醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)支持團(tuán)隊(duì)管理、社區(qū)參與、患者登記和決策支持工具，以滿足患者需求。B提供者應(yīng)評估社會背景，包括潛在的食物安全性問題、居住穩(wěn)定性、經(jīng)濟(jì)障礙，并治療決策該考慮到該信息。A如有可能，患者應(yīng)轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 B

4、應(yīng)為患者提供來自健康教育者、分診者或社區(qū)衛(wèi)生工作者的自我管理支持。A,促進(jìn)健康與減少群體差異,1. 促進(jìn)健康與減少群體差異—推薦要點(diǎn),2、糖尿病的篩查與診斷—更新要點(diǎn),*注：妊娠糖尿病的婦女，產(chǎn)后 4～12 周用 OGTT 及非妊娠的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查永久性糖尿病。（推薦級別 E）,2017版ADA對1型糖尿病的分期進(jìn)行了更新，并指出未來需要一種統(tǒng)一的基于β細(xì)胞功能障礙的糖尿病分期方案。,2、糖尿病的分期—更新要點(diǎn),1型糖尿病分期,,

5、2017版ADA新增了“移植后糖尿病”這一新內(nèi)容,2、糖尿病的分類—更新與推薦要點(diǎn),移植后糖尿病,器官移植后的患者應(yīng)篩查高血糖，最好在用穩(wěn)定免疫抑制方案和無急性感染的患者診斷移植后糖尿病。 E 診斷移植后糖尿病首選口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。 B 應(yīng)該使用對患者和移植物生存結(jié)局最好的免疫抑制方案，不需考慮移植后糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。 E,3、綜合醫(yī)學(xué)評估和評估合并癥—更新要點(diǎn),此章節(jié)為“綜合醫(yī)學(xué)評估和評估合并癥”，其中包含2016版第三章節(jié)中的內(nèi)

6、容，探討了以患者為中心的綜合醫(yī)療評估及溝通模式納入對于睡眠行為習(xí)慣的評估；擴(kuò)展糖尿病合并癥（包括：自身免疫性疾病、HIV、焦慮、抑郁、進(jìn)食行為障礙及嚴(yán)重精神疾?。?,2016版 ADA,2017版 ADA,基礎(chǔ)護(hù)理和全面醫(yī)療評估：突出整合醫(yī)療、患者參與、持續(xù)照護(hù)以及生活行為方式改變的重要性。建議營養(yǎng)干預(yù)與疫苗接種。,,,3、綜合醫(yī)學(xué)評估和評估合并癥—推薦要點(diǎn),3、綜合醫(yī)學(xué)評估和評估合并癥—推薦要點(diǎn),3、綜合醫(yī)學(xué)評估和評估合并癥—

7、推薦要點(diǎn),4、生活方式管理—更新要點(diǎn),,該章節(jié)原為“基礎(chǔ)護(hù)理和全面醫(yī)學(xué)評估”,2016,,更聚焦于生活方式管理。推薦對于胰島素治療患者，由于食物成分會影響胰島素注射劑量和患者血糖水平，因此除計(jì)算食物中碳水化合物外，還要計(jì)算脂肪和蛋白質(zhì)含量。根據(jù)最新血糖獲益證據(jù)，新指南推薦，長時間靜坐應(yīng)每30分鐘間斷一次，進(jìn)行短時間體力活動。新增一點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)老年糖尿病患者平衡性和靈活性訓(xùn)練的重要性。新增供精神健康醫(yī)務(wù)工作者參考的信息。,2017,4

8、、生活方式管理—推薦要點(diǎn),2/8/2024,Company Confidential ©2014 Eli Lilly and Company,13,,推薦方面,糖尿病自我管理教育和支持營養(yǎng)治療推薦體力活動戒煙：煙草和電子香煙心理問題糖尿病心理痛苦,,推薦更新內(nèi)容,對處方靈活胰島素治療的1型糖尿病和2型糖尿病患者，教育使用碳水化合物計(jì)算，有些情況下估計(jì)脂肪和蛋白質(zhì)的克數(shù)，以決定餐時胰島素的劑量，能夠改善血糖控制。A

9、所有成人尤其是那些2型糖尿病患者，應(yīng)減少靜坐時間。B長時間靜坐應(yīng)每30分鐘間斷一次，以便使血糖獲益，尤其是成年2型糖尿病患者。C建議老年糖尿病患者每周進(jìn)行2~3次靈活性和平衡性訓(xùn)練，可根據(jù)個人偏好包括瑜伽和太極活動以增加柔韌性、肌肉力量和平衡。C醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該考慮在首診時使用適合患者的準(zhǔn)化經(jīng)認(rèn)證的工具評估糖尿病憂慮、抑郁、焦慮、飲食障礙和認(rèn)知能力，以后定期評估，當(dāng)病情變化、治療和生活環(huán)境變化時也應(yīng)評估。建議評估包括照護(hù)者和家庭成員。

10、B,5、預(yù)防與延緩T2DM—更新要點(diǎn),,新增糖尿病風(fēng)險(xiǎn)測試表,,對于糖尿病前期患者，特別是BMI＞35kg/m2，年齡<60歲以及有GDM史，進(jìn)行生活方式干預(yù)后A1C仍然升高的患者，應(yīng)該考慮使用二甲雙胍來預(yù)防2型糖尿病。A長期使用二甲雙胍可能與維生素B12缺乏有關(guān)。在用二甲雙胍治療的糖尿病患者，尤其是伴有貧血或周圍神經(jīng)病變者，應(yīng)該考慮定期監(jiān)測維生素B12的水平。B,藥物干預(yù),5、預(yù)防與延緩T2DM—推薦要點(diǎn),新增,,建議糖尿病前

11、期患者篩查并治療可改變的CVD危險(xiǎn)因素。B,預(yù)防心血管疾病,,糖尿病前期患者通過糖尿病自我管理教育（DSME）和支持（DSMS）計(jì)劃接受教育和支持，以形成和保持能夠預(yù)防或延緩糖尿病發(fā)生的行為。B,糖尿病自我管理教育和支持,,建議糖尿病前期患者至少每年監(jiān)測是否進(jìn)展為糖尿病。E糖尿病前期患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到強(qiáng)化生活方式干預(yù)項(xiàng)目。A技術(shù)輔助工具能夠有效改善生活方式以預(yù)防糖尿病。B,其他,6、血糖目標(biāo)—更新要點(diǎn),2017版ADA——低血糖,201

12、6版ADA——低血糖,HbA1c餐前毛細(xì)血管血糖餐后毛細(xì)血管血糖峰值#,< 7.0% （53mmol/mol）*4.4 ~ 7.2 mmol/L （80~130mg/dL）*< 10.0 mmol/L （<180mg/dL）*,* 根據(jù)患者個體情況，決定采用較嚴(yán)格還是較寬松的血糖控制目標(biāo)。考慮的因素包括：糖尿病病程、年齡/ 預(yù)期壽命、合并癥、已知CVD 或嚴(yán)重微血管并發(fā)

13、癥、未察覺低血糖以及患者個人考慮。# 無論餐前血糖是否達(dá)標(biāo)，如HbA1c 不達(dá)標(biāo)，應(yīng)使餐后血糖達(dá)標(biāo)。餐后血糖應(yīng)在進(jìn)餐開始后1 ~ 2 小時檢測，糖尿病患者的血糖水平通常在此時達(dá)到峰值。,如果無顯著低血糖或其他治療相關(guān)不良反應(yīng)，部分經(jīng)選擇的患者可建議采用較嚴(yán)格的HbA1c 控制目標(biāo)[< 6.5%（48 mmol/mol）]。包括糖尿病病程較短、僅接受生活方式改變或二甲雙胍治療、預(yù)期壽命較長或無顯著CVD 的患者（C）。對于有嚴(yán)

14、重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有嚴(yán)重微血管或大血管并發(fā)癥，或糖尿病病程較長的患者，即使接受充分的糖尿病自我管理教育、血糖監(jiān)測和有效劑量的多種降糖藥物治療（包括胰島素），可能仍難以達(dá)到常規(guī)血糖控制目標(biāo)。此類患者可能適用于較寬松的HbA1c 控制目標(biāo)[< 8%（64 mmol/mol）]（B）。,,,6、血糖目標(biāo)—推薦要點(diǎn),,大多數(shù)采用強(qiáng)化胰島素治療方案的患者，應(yīng)在餐前和加餐前，有時餐后、睡前、運(yùn)動前、懷疑低血糖、低血糖治療后直到血糖正

15、常、關(guān)鍵任務(wù)前（如駕駛）進(jìn)行自我血糖監(jiān)測（SMBG）。B對于部分成年（年齡≥25歲）T1DM者，如能合理使用動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療，是降低A1C的有效方法。A雖然CGM在兒童、青少年和年輕成年患者中降低A1C的證據(jù)不強(qiáng)，但CGM或許有幫助。B成功使用CGM的患者應(yīng)該持續(xù)使用到65歲以后。E,血糖控制的評估,6、血糖目標(biāo)—推薦要點(diǎn),,使用胰島素治療的患者如有無癥狀性低血糖或嚴(yán)重低血糖發(fā)作，建議放寬血糖控制目標(biāo)，至少

16、數(shù)周內(nèi)嚴(yán)格避免再次發(fā)生低血糖。A清醒的低血糖患者，雖可選用任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治療首選。E每次隨訪時應(yīng)該詢問有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者癥狀性和無癥狀性低血糖。C,低血糖,,對于治療達(dá)標(biāo)（和血糖控制穩(wěn)定）的患者，每年應(yīng)該檢測A1C至少兩次。E對更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)的患者，每3月檢測A1C一次。E應(yīng)用即時A1C檢測有助于更及時調(diào)整治療方案。E,A1c的檢測,7、2型糖尿病治療的肥胖管理

17、 —更新要點(diǎn),,更名,,BMI＞35 kg/m2的成人2型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相關(guān)伴發(fā)病通過生活方式和藥物血糖控制不佳者，可考慮減重手術(shù)?！綛】,2016版,,BMI＞40 kg/m2（亞裔美國人＞37.5 kg/m2）的成人2型糖尿病患者（無論血糖水平控制如何）以及BMI 35.0-39.9 kg/m2（亞裔美國人32.5-37.4 kg/m2）盡管通過生活方式和藥物治療血糖仍控制不佳者，應(yīng)建議代謝手術(shù)；【A】BMI 30.0

18、-34.9 kg/m2（亞裔美國人27.5-32.4 kg/m2）盡管通過口服或注射藥物治療（包括胰島素）血糖仍控制不佳者，應(yīng)考慮代謝手術(shù)。【B】,2017版,,代謝手術(shù)指征變更,7、2型糖尿病治療的肥胖管理 —更新要點(diǎn),,代謝手術(shù)應(yīng)該在具有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的有治療糖尿病和胃腸外科經(jīng)驗(yàn)的大醫(yī)院進(jìn)行。【C】手術(shù)后的患者應(yīng)該接受長期生活方式支持，并定期監(jiān)測微量營養(yǎng)素和營養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)國家和國際學(xué)會的代謝手術(shù)術(shù)后管理指南進(jìn)行?！綜】

19、進(jìn)行代謝手術(shù)的患者應(yīng)該進(jìn)行全面的心理健康評估。B 在有酗酒或藥物濫用史、顯著抑郁癥、自殺傾向或其他精神健康問題時，應(yīng)暫緩手術(shù)，直到這些問題被充分解決?！綞】接受代謝手術(shù)的患者，應(yīng)該評估是否需要持續(xù)的精神衛(wèi)生服務(wù)，以幫助他們適應(yīng)手術(shù)后的醫(yī)療和社會心理變化。【C】,2017版,,代謝手術(shù)部分新增推薦內(nèi)容,,準(zhǔn)備減重的超重和肥胖的2型糖尿病患者，應(yīng)該處方飲食、體力活動和行為治療，以減輕體重的>5%。A這種干預(yù)措施應(yīng)該是高強(qiáng)度的（

20、6個月內(nèi)≥16次），專注于飲食、體力活動和行為治療，以每天減少500~750千卡熱量。A對達(dá)到短期體重減輕目標(biāo)的患者，應(yīng)處方長期（≥1年）全面體重維持計(jì)劃。這種計(jì)劃應(yīng)提供至少每月隨訪一次，鼓勵持續(xù)監(jiān)測體重（每周或更頻繁），持續(xù)減少膳食熱量，參加高水平體力活動（200~300分鐘/周）。A為達(dá)到體重減輕>5%的目標(biāo)，處方極低熱量飲食（≤800千卡/天）短期（3個月）高強(qiáng)度的生活方式干預(yù)應(yīng)該謹(jǐn)慎，并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。為保持體重減輕，

21、這種計(jì)劃應(yīng)該結(jié)合長期全面體重維持咨詢。B,飲食、體力活動和行為治療,7、2型糖尿病治療的肥胖管理 —推薦要點(diǎn),,超重或肥胖的2型糖尿病患者選擇降糖藥物時，考慮對體重的作用。E在可能的情況下，減少增加體重的藥物。E對某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，減肥藥物配合飲食、體力活動和行為咨詢或許是有效的。必須權(quán)衡潛在的益處和潛在的藥物風(fēng)險(xiǎn)。A若3個月后患者對減肥藥物的應(yīng)答<5%，或任何時間有安全性和耐受性的

22、問題，應(yīng)該考慮停止用藥或更改藥物及治療方案。A,藥物治療,8、血糖管理藥物治療路徑 ----T1DM藥物治療路徑,2017年ADA 內(nèi)容更新點(diǎn)： 1、新增點(diǎn)：一般來說，基于體重計(jì)算胰島素起始劑量，劑量在0.4-1.0IU/kg/d之間變化；患者青春期時，胰島素劑量需求增加。 2、更新點(diǎn)：T1DM患者中，使用餐前速效吸入型胰島素降低A1C的療效不劣于門冬胰島素，并且低血糖發(fā)生較少

23、（2016 ADA僅陳述至此）。門冬胰島素治療的患者，平均A1C降幅較大（-0.40% vs -0.21%，滿足非劣效的界值0.4%）,門冬胰島素組有更多患者A1C達(dá)標(biāo)（≤7.0%和≤6.5%）。但是，吸入型胰島素只有4IU、8IU和12IU可用，T1DM患者調(diào)整劑量時不夠靈活。 3、新增點(diǎn)： FDA尚未批準(zhǔn)二甲雙胍用于T1DM患者。,2017 ADA 推薦點(diǎn)更新,8、血糖管理藥物治療路徑

24、 ----T2DM藥物治療路徑,新增點(diǎn)：長期使用二甲雙胍可能與維生素B12缺乏相關(guān)，使用二甲雙胍治療的尤其是合并貧血或周圍神經(jīng)病變的糖尿病患者必須周期性地檢測維生素B12水平。,更新點(diǎn)：2017ADA指出有癥狀和/或A1C≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L的新診斷T2DM患者，需要考慮起始胰島素治療。2016年指南并未明確起始胰島素治療的具體血糖值。,新增點(diǎn)：長期血糖控制不佳的已合并存在冠狀動脈粥樣硬化病變的T2DM患者，可

25、考慮使用恩格列凈或利拉魯肽。大型心血管安全性研究結(jié)果顯示，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用恩格列凈或利拉魯肽，可顯著降低患者心血管或全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。,,,,,正文中新增“Cardiovascular Outcome Trials”部分，詳細(xì)描述了EMPA-REG OUTCOME和LEARDER研究結(jié)果，并概括描述了DPP-4抑制劑的CVOT的研究結(jié)果。,,二甲雙胍可安全使用于 eGFR≥30ml/min/1.73m2的糖尿病患者。（2016年為4

26、5ml/min/1.73m2或30ml/min/1.73m2 ）,8、T2DM藥物治療路徑,2016 ADA,2017 ADA,,,1. 起始治療：大多數(shù)患者必須以生活方式干預(yù)（給予生活方式咨詢、設(shè)立最低150min/周的體力活動目標(biāo)、減重7%等）起始。當(dāng)僅使用生活方式干預(yù)不能達(dá)到或者維持血糖控制目標(biāo)時，必須起始二甲雙胍單藥治療，或者診斷后立即起始二甲雙胍單藥治療，除非存在禁忌癥或者不耐受。,1. 起始治療：診斷T2DM時應(yīng)立即起始二甲

27、雙胍單藥治療，除非存在禁忌癥。在治療流程圖中，明確標(biāo)示：當(dāng)A1C≥9%時，應(yīng)起始兩藥聯(lián)合治療；當(dāng)A1C≥10%或者血糖≥16.7mmol/L或者患者出現(xiàn)顯著癥狀時，應(yīng)考慮聯(lián)合注射治療。,,,8、胰島素治療路徑,2016 ADA,2017 ADA,,,1、研究顯示，基礎(chǔ)胰島素+1次速效胰島素、基礎(chǔ)胰島素+GLP-1RA、每天兩次注射預(yù)混胰島素三者之間是非劣關(guān)系。2、基礎(chǔ)胰島素+GLP-1RA的聯(lián)合方案低血糖發(fā)生率低、可降低體重、也許耐受

28、性更好，但是花費(fèi)較高。3、2016年11月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)每天注射一次的基礎(chǔ)胰島素+GLP-1RA的復(fù)合制劑。,,當(dāng)患者已使用每日兩次注射預(yù)混胰島素治療方案，A1C仍不達(dá)標(biāo)，可以考慮使用每日注射三次的預(yù)混胰島素類似物。一般來說，每天注射三次預(yù)混胰島素類似物的降糖療效不劣于基礎(chǔ)+餐時的治療方案，同時這兩種治療方案具有相似的低血糖發(fā)生率。,9、心血管疾病和危險(xiǎn)因素管理高血壓/血壓控制----更新要點(diǎn),2017版ADA,2016版ADA,,

29、●多數(shù)糖尿病合并高血壓患者的收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該<140 mmHg，舒張壓目標(biāo)<90 mmHg。A ●較低的收縮壓和舒張壓目標(biāo)，如<130 /80mmHg，如果不過度增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合心血管疾病高危的患者。C ●為優(yōu)化長期產(chǎn)婦健康，減少胎兒生長受損，糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標(biāo)建議為120-160 /80-105mmHg。E,血壓控制目標(biāo),9、心血管疾病和危險(xiǎn)因素管理血壓

30、控制目標(biāo)—推薦要點(diǎn),,●明確的診室血壓≥140/90 mmHg的患者，除接受生活方式治療外，應(yīng)立即開始接受藥物治療，并及時調(diào)整藥物劑量使血壓達(dá)標(biāo)。A ●明確的診室血壓≥160/100 mmHg的患者，除接受生活方式治療外，應(yīng)立即啟動兩種藥物聯(lián)合治療或應(yīng)用具有心血管獲益證據(jù)的單片復(fù)方制劑。A ●高血壓的治療應(yīng)包括減少糖尿病患者心血管事件的藥物（ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB）。為使血壓控制達(dá)標(biāo)

31、，常需多種藥物（但不聯(lián)用ACEI和ARB）。A ●尿白蛋白肌酐比值≥300mg/g（A）或30-299mg/g（B）的糖尿病患者高血壓治療的一線藥物建議是最大耐受劑量的ACEI或ARB。如果一類藥物不能耐受，應(yīng)該用另一類藥物替代。B ●如果應(yīng)用ACEI、ARB類或利尿劑，應(yīng)監(jiān)測血肌酐/估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）和血鉀水平。B ●應(yīng)建議血壓>120/80 mmHg的患者改變生活方式包括超重

32、或肥胖者減輕體重；包括減少鈉和增加鉀攝入的阻斷高血壓的膳食療法（DASH）的膳食結(jié)構(gòu)；酒精攝入適度；以及增加體力活動。B,治療,9、心血管疾病和危險(xiǎn)因素管理血壓治療—推薦要點(diǎn),9、心血管疾病和危險(xiǎn)因素管理血脂管理—推薦要點(diǎn),●未服用他汀的成人在首次診斷、初次醫(yī)學(xué)評估、以后每5年檢查血脂是合理的，如有必要可以更頻繁復(fù)查。E ●起始他汀治療和以后定期復(fù)查血脂，或許有助于監(jiān)測治療應(yīng)答和治療的依從性。E ●糖尿病

33、患者為改善血脂，推薦生活方式干預(yù)，主要包括：減輕體重（如有指征）；減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入；增加飲食ω-3脂肪酸、黏性纖維、植物固醇/甾醇的攝入；增加體力活動。A ●對甘油三酯水平升高（≥1.7 mmol/L）和/或HDL膽固醇降低（男性<1.0 mmol/L，女性<1.3 mmol/L）的患者，強(qiáng)化生活方式治療和優(yōu)化血糖控制。C  ●對空腹甘油三酯≥5.7 mmol/L的患

34、者，評估繼發(fā)性病因并考慮藥物治療以減少胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。C,●所有年齡段的糖尿病伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用高強(qiáng)度他汀治療。A ●對年齡<40歲且有其他心血管危險(xiǎn)因素的患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等或高強(qiáng)度的他汀治療。C ●無其他心血管危險(xiǎn)因素的40～75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強(qiáng)度的他汀治療。A●伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的40～7

35、5歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用高強(qiáng)度的他汀治療。B●無其他心血管危險(xiǎn)因素的＞75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強(qiáng)度的他汀治療。B ●伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的＞75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等或高強(qiáng)度的他汀治療。B,9、心血管疾病和危險(xiǎn)因素管理血脂管理—推薦要點(diǎn),9、心血管疾病和危險(xiǎn)因素管理血脂管理—推薦要點(diǎn),●臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員可能需要根據(jù)個體病人對藥物

36、的反應(yīng)（如副作用、耐受性、LDL膽固醇水平）調(diào)整他汀治療的強(qiáng)度。E●與單用中等強(qiáng)度的他汀治療相比，中等強(qiáng)度的他汀治療加用依折麥布可以提供額外的心血管益處，所以，應(yīng)該考慮在近期發(fā)生急性冠脈綜合征的LDL膽固醇≥1.3mmol/L的患者或那些不能耐受高強(qiáng)度他汀的患者使用。A 那些具有ASCVD病史的糖尿病患者如果不能耐受高強(qiáng)度他汀治療，也應(yīng)考慮使用。E●聯(lián)合治療（他汀/貝特）未能提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的動脈粥樣硬化性

37、心血管益處，通常不予推薦。A然而，在甘油三酯≥2.3mmol/L及LDL膽固醇≤0.9mmol/L的男性或許可以考慮聯(lián)用他汀和非諾貝特。B ●聯(lián)合治療（他汀/煙酸）未能提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的心血管益處，且或許可以增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)，一般不予推薦。A ●妊娠期間禁用他汀治療。B,9、心血管疾病和危險(xiǎn)因素管理抗血小板治療—推薦要點(diǎn),●有動脈粥樣硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者用阿司匹林（劑量75~16

38、2 mg/d）作為二級預(yù)防治療。A●有動脈粥樣硬化性心血管疾病病史和阿司匹林過敏的糖尿病患者，應(yīng)該使用氯吡格雷（75 mg/d）。B●急性冠脈綜合征發(fā)生后，雙聯(lián)抗血小板治療一年是合理的，繼續(xù)治療或許也有益處。B●心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的1型或2型糖尿病患者，一級預(yù)防考慮阿司匹林治療（75～162 mg/d）。這包括至少有一項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素（早發(fā)動脈粥樣硬化性心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┑拇蠖鄶?shù)>50歲男性或女

39、性，不伴出血高危因素者。C●動脈粥樣硬化性心血管疾病低危的成年糖尿病患者，如無其他主要動脈粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)因素的<50歲男性女性，不應(yīng)推薦使用阿司匹林預(yù)防動脈粥樣硬化性心血管疾病，因?yàn)槌鲅臐撛诟弊饔每赡艿窒似錆撛谝嫣帯●具有多項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素的<50歲患者，需要臨床判斷。E,9、心血管疾病和危險(xiǎn)因素管理冠心病—推薦要點(diǎn),●對于無癥狀的患者，不推薦常規(guī)篩查冠狀動脈疾病，因?yàn)橹灰獙用}粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)因

40、素給予治療，常規(guī)篩查并不能改善結(jié)局。A ●以下患者考慮篩查冠狀動脈疾?。悍堑湫托呐K癥狀（如不能解釋的呼吸困難、胸部不適）；血管疾病相關(guān)的癥狀和體征，包括頸動脈雜音、短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、跛行或外周動脈疾?。换蛐碾妶D異常（如Q波）。E,冠心病---篩查,9、心血管疾病和危險(xiǎn)因素管理冠心病—推薦要點(diǎn),●已知動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，用阿司匹林和他汀治療（如果沒有禁忌證）并考慮使用ACEI C以減少心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。A

41、 ●有既往心肌梗死的患者，應(yīng)該在心梗后持續(xù)使用β-受體阻滯劑至少2年。B ●有心力衰竭癥狀的患者，不應(yīng)使用噻唑烷二酮類藥物。A ●病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如果腎功能正常，可以應(yīng)用二甲雙胍。CHF 病情不穩(wěn)定或因CHF住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。B,冠心病---治療,10、微血管并發(fā)癥與足部護(hù)理,2017ADA指南-糖尿病腎病推薦要點(diǎn),2016年ADA指南在推薦要點(diǎn)中強(qiáng)調(diào)了血壓

42、＜140/90mmHg,2016年ADA指南在推薦要點(diǎn)中只強(qiáng)調(diào)了糖尿病患者，未明確指出糖尿病伴高血壓患者,10、微血管并發(fā)癥與足部護(hù)理,2017ADA-糖尿病伴CKD管理要點(diǎn)（無變化）,10、微血管并發(fā)癥與足部護(hù)理,2017ADA指南-糖尿病視網(wǎng)膜病變推薦要點(diǎn),2017年ADA指南在推薦要點(diǎn)中新增部分,10、微血管并發(fā)癥與足部護(hù)理,2017ADA指南-糖尿病神經(jīng)病變推薦要點(diǎn),2017年ADA指南在推薦要點(diǎn)中新增部分,10、微血管并發(fā)癥與

43、足部護(hù)理,2017ADA指南-糖尿病足部護(hù)理推薦要點(diǎn),2017年ADA指南在推薦要點(diǎn)中新增部分,2017年ADA指南在推薦要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了年齡,10、微血管并發(fā)癥與足部護(hù)理-更新要點(diǎn),10、微血管并發(fā)癥與足部護(hù)理-更新要點(diǎn),10、微血管并發(fā)癥與足部護(hù)理-更新要點(diǎn),,對老年糖尿病病人考慮進(jìn)行醫(yī)學(xué)、功能、心理和社會老年領(lǐng)域的評估，以確定治療目標(biāo)和治療方案(C)在日常生活的基本和結(jié)構(gòu)活動受限的老年病人篩查老年人綜合征或許是合適的，因?yàn)檫@可影響到糖

44、尿病的自我管理（C）輕度認(rèn)知障礙或癡呆年度早期篩查適用于65歲或以上的成年人（B）老年糖尿病病人（年齡>=65歲）應(yīng)該考慮優(yōu)先進(jìn)行抑郁癥的篩查和治療（B）老年糖尿病病人應(yīng)該避免低血糖，應(yīng)該通過調(diào)整血糖目標(biāo)和藥物干預(yù)來篩查和管理低血糖（B）機(jī)能和認(rèn)知完整、預(yù)期壽命較長的老年病人，應(yīng)該接受與年輕的成人糖尿病病人相似的糖尿病治療目標(biāo)（C）對一些老年病人放寬血糖控制目標(biāo)是合理的，使用個體化標(biāo)準(zhǔn)，但所有病人應(yīng)避免導(dǎo)致癥狀或急性高血

45、糖并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的高血糖（C）,老年病人,11、老年病人—推薦要點(diǎn),,老年病人篩查糖尿病并發(fā)癥應(yīng)該個體化，但應(yīng)特別注意導(dǎo)致功能障礙的并發(fā)癥（C）多數(shù)老年病人推薦高血壓的個體化治療目標(biāo)（C）考慮病人獲益時間段及具體病人，老年病人其他心血管危險(xiǎn)因素應(yīng)該予以治療。降脂和阿司匹林治療在預(yù)期壽命至少等于一級或二級預(yù)防試驗(yàn)時間段的病人或許獲益（E）當(dāng)姑息治療對于老年病人是必要時，嚴(yán)格的血壓控制可能是不必要的，撤回治療可能是適當(dāng)?shù)?。同樣，脂質(zhì)管理的

46、強(qiáng)度可以放松，撤回降脂治療可能是適當(dāng)?shù)模‥）考慮長期護(hù)理機(jī)構(gòu)的糖尿病教育，改善老年人糖尿病的管理（E）居住在長期護(hù)理設(shè)施的糖尿病病人，需要仔細(xì)評估建立血糖目標(biāo)，根據(jù)他們的臨床和功能狀態(tài)，進(jìn)行合適的降糖藥物的選擇（E）全面舒適，預(yù)防令人痛苦的癥狀，并保持生活質(zhì)量和尊嚴(yán)是臨終糖尿病管理的主要目標(biāo)（E）,老年病人,11、老年病人—推薦要點(diǎn),12. 兒童和青少年—更新要點(diǎn),,,,意外懷孕和不良代謝控制與畸形風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，增加了推薦鼓勵有生育潛

47、力的女性患者從青春期開始進(jìn)行孕前咨詢,為解決當(dāng)下肥胖流行相關(guān)的診斷挑戰(zhàn)，增加了區(qū)分青年1型和2型糖尿病的討論,增加了描述代謝性手術(shù)治療肥胖的T2DM青少年的非隨機(jī)研究的內(nèi)容,,增加了推薦強(qiáng)調(diào)評估和轉(zhuǎn)診青年心理社會問題的重要性,12. 兒童和青少年—推薦要點(diǎn),2/8/2024,Company Confidential ©2014 Eli Lilly and Company,46,,1 型糖尿病的少年兒童和其父母/監(jiān)護(hù)人（年齡&

48、lt;18 歲的患者）在診斷時和之后，應(yīng)根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)接受人文地關(guān)懷和發(fā)展適當(dāng)?shù)膫€體化糖尿病自我管理教育和支持。B,糖尿病自我管理教育和支持,,在診斷時和以后的常規(guī)隨訪治療時，評估可能影響糖尿病治療依從性的心理問題和家庭壓力，并適時轉(zhuǎn)診給心理問題專家，最好是對兒童糖尿病有經(jīng)驗(yàn)的專家。E考慮精神健康專業(yè)人員作為兒童糖尿病的多學(xué)科小組的組成成員。E鼓勵逐步的適宜的家庭參與的兒童和青少年糖尿病管理模式，應(yīng)認(rèn)識到把糖尿病管理過早轉(zhuǎn)移給兒童會導(dǎo)

49、致依從性下降和血糖控制惡化。B醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該評估兒童和青少年的糖尿病心理痛苦程度、社會適應(yīng)性（同伴關(guān)系）和學(xué)校表現(xiàn)，以決定是否需要進(jìn)一步干預(yù)。B有行為自理困難、因糖尿病酮癥酸中毒反復(fù)住院或明顯悲痛的青年和家庭，考慮轉(zhuǎn)診到心理健康醫(yī)師進(jìn)行評估和治療。E12 歲以上的青少年糖尿病患者應(yīng)該有時間自己和醫(yī)務(wù)工作者溝通。E對所有可能生育的女性患者，從青春期開始，孕前咨詢應(yīng)納入到常規(guī)糖尿病治療中。A,心理社會問題,12. 兒童和青少年—推薦

50、要點(diǎn),兒童和青少年T1DM患者血糖和A1C控制目標(biāo),設(shè)置血糖目標(biāo)的關(guān)鍵概念：-目標(biāo)應(yīng)該個性化，根據(jù)利益-風(fēng)險(xiǎn)評估，較低的目標(biāo)可能是合理的。-對于頻繁發(fā)生低血糖或未察覺低血糖的兒童，應(yīng)修改血糖目標(biāo)。-當(dāng)餐前血糖值和A1C水平之間存在差異時，應(yīng)測量餐后血糖值，以評估基礎(chǔ)-餐時或胰島素泵方案中的餐前胰島素劑量。,血糖控制：所有兒童糖尿病患者，推薦 A1C 目標(biāo)＜7.5%。E,,12. 兒童和青少年—推薦要點(diǎn),2/8/2024,Compa

51、ny Confidential ©2014 Eli Lilly and Company,48,,1 型糖尿病患兒在診斷后立刻考慮檢查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。E1 型糖尿病診斷后，立刻測定 TSH 濃度是合理的。如果正常，考慮每 1～2 年復(fù)查一次。如果患者出現(xiàn)甲狀腺功能異常的癥狀、甲狀腺腫、生長速率異?；蚝币娧亲儺愓撸⒓磸?fù)查。E,甲狀腺疾病,,1 型糖尿病診斷后，血清總 IgA 水平正常，考慮測定組織型

52、谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶或脫酰胺基醇溶蛋白抗體以篩查乳糜瀉。E有乳糜瀉家族史、生長發(fā)育停滯、體重不增、體重下降、腹瀉、胃腸脹氣、腹痛或吸收不良體征的兒童或頻發(fā)不能解釋的低血糖或血糖控制惡化的兒童，應(yīng)該考慮篩查。E活檢確診的乳糜泄患者，應(yīng)該進(jìn)行無麩質(zhì)飲食，并咨詢有治療糖尿病和乳糜泄經(jīng)驗(yàn)的營養(yǎng)師。B,乳糜瀉,自身免疫：診斷和若癥狀發(fā)展時，評估其他自身免疫性疾病。E,12. 兒童和青少年—推薦要點(diǎn),,每次隨訪應(yīng)測量血壓。如發(fā)現(xiàn)兒童有正常高值血壓（收

53、縮壓或舒張壓高于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù)）或高血壓（是指收縮壓或舒張壓高于同年齡、性別、身高組的第95百分位數(shù)）應(yīng)該非同日復(fù)測 3 次血壓證實(shí)。B正常高值血壓的起始治療包括針對控制體重和增加體力活動的飲食干預(yù)和運(yùn)動。如果生活方式干預(yù) 3～6 個月血壓不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮藥物治療。E高血壓一旦確診，應(yīng)考慮藥物治療。EACEI 或 ARB 類藥物應(yīng)該是治療高血壓的首選藥物，由于其潛在的致畸作用，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳匙稍儭控制目標(biāo)

54、值是血壓持續(xù)低于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù)。E,心血管危險(xiǎn)因素的管理：高血壓,,心血管危險(xiǎn)因素的管理：血脂異常,所有 ≥ 10 歲的兒童在診斷糖尿病后，考慮檢查空腹血脂譜（在血糖得到控制后）。E如果血脂不正常，每年檢測是合理的。如LDL膽固醇在可接受的危險(xiǎn)水平（<2.6 mmol/L）內(nèi)，每 3～5 年復(fù)查血脂譜是合理的。E起始治療可包括優(yōu)化血糖控制和使用旨在降低膳食中飽和脂肪酸量的美國心臟協(xié)會 2 級飲食的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)

55、治療。B10 歲以上患者，如在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和生活方式改變后，LDL-C＞160 mg/dL (4.1 mmol/L)，或 LDL-C＞130 mg/dL (3.4 mmol/L) 且伴一個或多個CVD危險(xiǎn)因素，加用他汀類藥物是合理的。E治療目標(biāo)是LDL-C<100 mg/dL (2.6 mmol/L)。E,12. 兒童和青少年—推薦要點(diǎn),,糖尿病病程超過 5 年的患兒，應(yīng)該考慮至少每年篩查白蛋白尿，取隨機(jī)尿樣檢測白蛋白/肌酐比

56、值（UACR）。B初次評估時測定肌酐清除率/估算腎小球?yàn)V過率，以后根據(jù)年齡、糖尿病病程和治療決定。E當(dāng) 3 次尿標(biāo)本至少 2 次 UACR 升高（>30 mg/g），應(yīng)該考慮應(yīng)用 ACEI 治療，逐漸加量使白蛋白排泄恢復(fù)正常。通過改善血糖控制和基于年齡的血壓控制，應(yīng)該在 6 個月內(nèi)達(dá)標(biāo)。C（2016年為B）,微血管并發(fā)癥：腎病,,兒童青春期開始或 ≥ 10 歲，一旦糖尿病病程 3～5 年，應(yīng)該考慮進(jìn)行首次擴(kuò)瞳后綜合性眼檢查。B

57、首次檢查后，通常推薦每年進(jìn)行常規(guī)隨訪。按照眼科專家的建議，每兩年檢查一次的檢查頻率或許是可以接受的。E,微血管并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變,,兒童青春期開始或 ≥ 10 歲，1 型糖尿病病程 5 年，考慮每年一次全面的足部檢查。E,微血管并發(fā)癥：神經(jīng)病變,13、孕期糖尿病管理—更新要點(diǎn),13、孕期糖尿病管理—更新要點(diǎn),,對所有可能生育的女性患者，從青春期開始，孕前咨詢應(yīng)該納入到常規(guī)糖尿病治療中。A應(yīng)和患者討論計(jì)劃生育，處方并應(yīng)用有效的避孕措施

58、，直到婦女準(zhǔn)備好懷孕。A提供孕前咨詢，向患者強(qiáng)調(diào)血糖控制的重要性，在不發(fā)生低血糖的前提下盡可能將HbA1c控制在 <6.5%（48 mmol/mol）以減少先天畸形的風(fēng)險(xiǎn)。B之前存在1型或2型糖尿病計(jì)劃懷孕或已經(jīng)懷孕的女性，應(yīng)告知糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生和/或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。孕前或孕早期應(yīng)進(jìn)行基線眼科檢查，之后根據(jù)視網(wǎng)膜病變的程度及眼科護(hù)理人員的推薦每三個月及產(chǎn)后1年進(jìn)行檢測。B,孕前存在糖尿病,13、孕期糖尿病管理—推薦要點(diǎn),,生活

59、方式改變是妊娠糖尿病管理的基礎(chǔ)，可以滿足大部分患者的治療。若血糖仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)加用藥物治療。A妊娠糖尿病首選藥物是胰島素，因?yàn)橐葝u素并不通過胎盤。二甲雙胍和格列本脲或許可以使用，但二者均可通過胎盤，二甲雙胍似乎比格列本脲更易通過胎盤。所有口服藥物均缺乏長期安全性的數(shù)據(jù)。A二甲雙胍用于治療多囊卵巢綜合征和誘導(dǎo)排卵時，一旦確定懷孕，不需繼續(xù)使用。A,妊娠糖尿病,13、孕期糖尿病管理—推薦要點(diǎn),如果未采取可靠的避孕措施，性生活活躍的育齡期女

60、性應(yīng)避免使用可能致畸的藥物（ACE 抑制劑、他汀類藥物等）。B建議妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的女性進(jìn)行空腹、餐后自我血糖監(jiān)測以使血糖達(dá)標(biāo)。部分糖尿病合并妊娠的女性也應(yīng)監(jiān)測餐前血糖。B由于懷孕時紅細(xì)胞代謝加快，妊娠女性的HbAlc水平較非妊娠女性低。妊娠期間HbA1C的目標(biāo)是6-6.5%，如果可以達(dá)到且沒有明顯低血糖HbAlc<6%可能是理想的，為防止低血糖必要時可以放寬到<7%。B妊娠女性同時存在糖尿病和慢性高血壓時，

61、為了母體長期健康和降低對胎兒生長的不良影響，建議血壓控制目標(biāo)為120-160/80-105mmHg。E,孕期糖尿病管理的一般原則,13、孕期糖尿病管理—推薦要點(diǎn),14、院內(nèi)糖尿病管理,患者入院前近3個月內(nèi)未檢測A1C，入院時確定糖尿病患者或血糖高，檢測A1C。B更嚴(yán)格的目標(biāo)，如<140mg/dL（<7.8mmol/L）,可能適合特定的患者，只要既達(dá)標(biāo)又無顯著低血糖。C經(jīng)口進(jìn)食量低或無的非危重患者推薦使用基礎(chǔ)胰島素或基礎(chǔ)+

62、餐時校正的胰島素方案。營養(yǎng)攝入佳的非危重住院患者推薦基礎(chǔ)、營養(yǎng)和校正的組合方案。A,患者入院前近3個月內(nèi)未檢測A1C，入院時確定糖尿病患者或血糖高，檢測A1C。C更嚴(yán)格的目標(biāo)，如110-140mg/dL（6.1-7.8mmol/L）,可能適合特定的危重患者，只要既達(dá)標(biāo)又無顯著低血糖。C經(jīng)口進(jìn)食量低或無的非危重患者推薦使用基礎(chǔ)+餐時校正的胰島素方案。營養(yǎng)攝入佳的患者推薦基礎(chǔ)、營養(yǎng)和校正的組合方案。A,,,2017 ADA,2016 A