胃癌nccn2017v1指南解讀

1、胃癌NCCN指南的解讀,2017.V1,a.粘膜層；b.粘膜下層；c.固有肌層；d.漿膜層,TMN分期,原發(fā)腫瘤（T）Tx 原發(fā)腫瘤無法評估T0 無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis 原位癌（上皮內(nèi)腫瘤， 未侵及固有層）T1 腫瘤侵犯固有層、 粘膜肌層或粘膜下層 T1a 腫瘤侵犯固有層或粘膜肌層 T1b 腫瘤侵犯粘膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，而尚未侵犯臟

2、層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4 腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結(jié)構(gòu) T4a 腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜） T4b 腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu),TMN分期,區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1 1-2個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2 3-6個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3 7個或7個以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 N3a 7-15個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 N3b 16個

3、或16個以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,TMN分期,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組織學(xué)分級（G）Gx 分級無法評估G1 高分化G2 中分化G3 低分化G4 未分化,TMN分期,注釋：腫瘤可以穿透固有肌層達(dá)胃結(jié)腸韌帶或肝胃韌帶或大小網(wǎng)膜，但沒有穿透這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜，在這種情況下，原發(fā)腫瘤的分期為T3。如果穿透覆蓋胃韌帶或網(wǎng)膜的臟層腹膜，則應(yīng)當(dāng)被分為T4期。胃的鄰近結(jié)構(gòu)包括脾、橫結(jié)

4、腸、肝臟、膈肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎臟、小腸以及后腹膜。經(jīng)胃壁內(nèi)擴(kuò)展至十二指腸或食管的腫瘤分期取決于包括胃在內(nèi)的這些部位的最大浸潤深度。pN0 指所有被檢查的淋巴結(jié)均為陰性，而不論被切除和檢查的淋巴結(jié)數(shù)目有多少。,TMN分期,記憶口訣M1是Ⅳ期，多處轉(zhuǎn)移屬晚期；M0未分期，T、N底標(biāo)和判定；和為1、3、5，巧對ⅠA、ⅡA、ⅢA；若是2、4、6，妙尋ⅠB、ⅡB、ⅢB；孤獨和為7，定屬ⅢC期；T4b（T4bNxM0），單獨

5、記；N 0、1是Ⅲ B， N 2、3亦ⅢC；早分期，早治療，勤判定是妙招。,胃的16組淋巴結(jié),01. 賁門右淋巴結(jié)，02. 賁門左淋巴結(jié)，03. 胃小彎淋巴結(jié)，04. 胃大彎淋巴結(jié)，05. 幽門上淋巴結(jié)，06. 幽門下淋巴結(jié)，07. 胃左動脈周圍淋巴結(jié)，08. 肝總動脈周圍淋巴結(jié)，,09. 腹腔動脈周圍淋巴結(jié)，10. 脾門淋巴結(jié)，11. 脾動脈淋巴結(jié)， 12. 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，13

6、. 胰頭后淋巴結(jié)， 14. 腸系膜根部利巴結(jié)， 15. 結(jié)腸中動脈旁淋巴結(jié)，16. 腹主動脈旁淋巴結(jié)。,Workup and Additional Evaluation,Workup and Additional Evaluation,n: Surgery as primary therapy is appropriate for ≥T1b cancer or actively bleeding cancer, or wh

7、en postoperative therapy is preferred.,PRINCIPLES OF SURGERY,TMN 分期的確定● CT掃描（胸部，腹部和盆腔） ± EUS（如CT未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶）確定病灶范圍?！?腹腔鏡可能適用于影像學(xué)檢查為T3或/和 N+疾病而未能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的選擇性病例。● 接受過術(shù)前治療的患者，應(yīng)考慮行基線腹腔鏡下腹腔沖洗檢測癌細(xì)胞?！?腹膜細(xì)胞學(xué)陽性（出現(xiàn)肉眼可見的腹膜種植轉(zhuǎn)移）預(yù)后

8、較差，并定義為M1疾病。,PRINCIPLES OF SURGERY,可切除的腫瘤● Tis或局限于粘膜層 （T1a） 的T1期腫瘤可以考慮內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)?！?T1b-T3： 應(yīng)切除足夠的胃， 以保證顯微鏡下切緣陰性 （一般距腫瘤邊緣 ≥4 cm）?！?T4期腫瘤需要將累及組織整塊切除。● 胃切除術(shù)需包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃：D1+D2，目標(biāo)是至少檢查15個或更多淋巴結(jié)。? D1和D2淋巴結(jié)清掃的定義：? D1切除包括切除胃和大

9、小網(wǎng)膜（1-6組淋巴結(jié)）? D2切除是在D1的基礎(chǔ)上，再清掃胃左動脈、肝總動脈、回腸動脈、脾門和脾動脈周圍的淋巴結(jié)● 常規(guī)或預(yù)防性脾切除并無必要，當(dāng)脾臟或脾門處受累時可以考慮脾切除術(shù)?！?部分患者可以考慮放置空腸營養(yǎng)管 （尤其是進(jìn)行術(shù)后放化療時）。,PRINCIPLES OF SURGERY,無法手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)● 局部晚期1. 影像學(xué)檢查高度懷疑或經(jīng)活檢證實的腫瘤侵犯腸系膜根部或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2. 腫瘤侵犯或包繞

10、主要大血管（脾血管除外）● 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜種植 （包括腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性）姑息治療● 不可切除病灶的患者，為了緩解癥狀應(yīng)該行姑息性胃切除手術(shù)（如梗阻或不可控制的出血）?！?不需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃● 對于有癥狀的患者， 若適合手術(shù)并且預(yù)后尚可 （復(fù)發(fā)征象發(fā)生率較低），采用連接近端胃的胃空 腸吻合旁路手術(shù)(開腹或腹腔鏡)代替金屬擴(kuò)張支架。● 可考慮胃造口術(shù)和/或放置空腸營養(yǎng)管,Principles of Systemi

11、c Therapy,對晚期食管/食管胃腺癌、 食管鱗癌和胃腺癌推薦的系統(tǒng)治療方案可以交換使用 。化療方案應(yīng)該根據(jù)體力狀態(tài)、 合并癥、 毒性反應(yīng)和HER2表達(dá)狀態(tài) （僅腺癌） 選擇。HER-2陽性的轉(zhuǎn)移性腺癌患者應(yīng)該使用赫賽汀。首選兩細(xì)胞毒藥物聯(lián)用方案用于進(jìn)展期患者，因其具有相對較低的毒性。三細(xì)胞毒藥物聯(lián)用方案，可以考慮用于具有良好 PS 評分和定 期評估毒性的可耐受患者。如果有證據(jù)支持毒性更低并且療效不受影響時可以優(yōu)選 （如有

12、指征）1 類方案的改良方案或使用 2A、2B 類方案。任何方案的劑量和用藥方案若不是來自1 類證據(jù)， 則只作為一種建議， 應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行適當(dāng)修改。對于局限性胃癌， 應(yīng)首選圍手術(shù)期化療或術(shù)后化療加放化療。推薦接受過 D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者術(shù)后進(jìn)行放化療。在輔助治療，完成了全部療程化療或放化療后，患者應(yīng)評估治療反應(yīng)和監(jiān)測所有長期治療相關(guān)并發(fā)癥。,Principles of Systemic Therapy – 可切除,圍手術(shù)期

13、化療（術(shù)前和術(shù)后各3周期）：5-FU和順鉑（1類）5-FU和奧沙利鉑（現(xiàn)有文獻(xiàn)外推）ECF （表柔比星、 順鉑和5-FU）（1類） ECF改良方案 （1類） ?表柔比星、 奧沙利鉑和5-FU ?表柔比星、 順鉑和卡培他濱 ?表柔比星、 奧沙利鉑和卡培他濱術(shù)前放化療：靜脈滴注5-FU可用卡培他濱替代首選方案 1. 紫杉醇+卡鉑 （1類）

14、2. 氟尿嘧啶類+順鉑（1類） 3. 氟尿嘧啶類+奧沙利鉑其他方案 氟尿嘧啶類+紫杉醇（2B類）術(shù)后放化療：氟尿嘧啶(5-FU滴注或卡培他濱)用于氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的聯(lián)合放療前后。術(shù)后化療：適用于D2術(shù)后患者：卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX方案）,Principles of Systemic Therapy -- 不可切除,赫賽汀化療用于HER-2過表達(dá)的腺癌患者1. 與順鉑+5-FU聯(lián)

15、用（1類）2. 與其他化療方案聯(lián)用（2B類）3. 曲妥珠單抗不推薦與蒽環(huán)類藥物聯(lián)用一線治療：兩細(xì)胞毒藥物聯(lián)用方案因低毒性為首選， 三種細(xì)胞毒藥物方案對于 PS 評分高的可耐受且能定期評估毒副反應(yīng)的患者仍可選。首選方案：氟尿嘧啶類（5-FU ?或卡培他濱）+ 順鉑 （1類）氟尿嘧啶類（5-FU ?或卡培他濱）+ 奧沙利鉑二線治療：方案的選擇取決于之前的治療方案及體力狀況首選方案：雷莫蘆單抗和紫杉醇（1類）多西他賽

16、（1類）紫杉醇 （1類）伊立替康（1類）雷莫蘆單抗（1類）,Surgical Outcomes for Patients Who Have Not Received Preoperative Therapy,s：High-risk features include poorly differentiated or higher grade cancer, lymphovascular invasion, neural invas

17、ion, or <50 years of age or patients who did not undergo D2 lymph node dissection.,Surgical Outcomes for Patients Who Have Received Preoperative Therapy,Post-Treatment Assessment/ Additional Management,FOLLOW-UP/SUR

18、VEILLANCE,Palliative Management,總結(jié) -- 術(shù)前,ER（ EMR或ESD）是身體狀況良好的Tis或T1a期患者的主要治療方法。手術(shù)是可切除的局限性胃癌（ T1b， T2及T2以上分期，任何N分期）患者主要的治療方法。但是對于大部分患者而言，單純手術(shù)是不足夠的，還需要輔助治療，指南作為1類證據(jù)推薦行圍手術(shù)期化療，由于缺乏大型前瞻性隨機臨床研究的證據(jù)，術(shù)前放化療（氟尿嘧啶或者紫杉醇為基礎(chǔ)）僅作為可供選擇

19、的治療（ 2B類）。對于經(jīng)腹腔鏡分期為不可切除的局部進(jìn)展胃癌患者，推薦使用以氟尿嘧啶或者紫杉醇為基礎(chǔ)的同期放化療或者化療（ 1類）。對于經(jīng)腹腔鏡探查分期診斷為轉(zhuǎn)移性胃癌的患者，應(yīng)行姑息治療（系統(tǒng)治療、最佳支持治療或者臨床實驗）。轉(zhuǎn)移性或局部晚期胃癌的系統(tǒng)治療方案取決于患者的身體狀況。,總結(jié) -- 術(shù)后（未接受過術(shù)前治療的患者）,對手術(shù)切緣無腫瘤殘留(R0切除)且分期為Tis、 T1， N0的患者，無需術(shù)后治療。對于T2、 N0

20、患者而言，觀察亦是一種選擇，術(shù)后的放化療則僅僅推薦適用于部分存在高危因素（腫瘤低分化或組織學(xué)分級高，淋巴管浸潤，神經(jīng)浸潤，年齡小于50歲或未接受D2手術(shù)）且所有切緣陰性（ R0切除）的T2、 N0患者。病理分期為T3、 T4或淋巴結(jié)陽性的T1-T2患者（ R0切除且接受了改良D2切除）推薦術(shù)后進(jìn)行放化；對于少于D2切除范圍的患者，不推薦術(shù)后化療，對于這部分患者而言，術(shù)后的放化療才是治療首選（1類）。對于未接受術(shù)前治療、切緣有鏡下殘留