en的營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見與護(hù)理

1、ＥＮ的營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見與護(hù)理,ICU高春華,危重病人能量補(bǔ)充原則,近年來研究提示危重病人有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療可能在于合理的熱量供給，主張“允許性低熱卡”營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)激早期，能量供給在20～25 kcal/kg/day 被認(rèn)為是大多數(shù)危重病人能夠接受的目標(biāo)。其目的在于：避免某些營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥及脂肪沉積等,危重病人能量補(bǔ)充原則,一些病程較長(zhǎng)，合并有感染和創(chuàng)傷的危重癥患者，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾樱繕?biāo)喂

2、養(yǎng)可達(dá)30～35 kcal/kg?day ，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥,指南推薦,推薦6 重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 ~ 25 kcal/kg?day）被認(rèn)為是多數(shù)病人能夠?qū)崿F(xiàn)的能量供給目標(biāo)。在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0~35 kcal/kg?day）。（C級(jí)）,指南推薦,推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）推薦2：危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)

3、盡早（一般24-48小時(shí)內(nèi)）開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）建議3：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）,引用,When the gut works, and can be used safely use it　當(dāng)腸道有功能，能安全使用時(shí)，使用它．,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,當(dāng)出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥

4、時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化，對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人，推薦暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,依據(jù),多項(xiàng)2級(jí)臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用。同時(shí)尚有研究表明，通過優(yōu)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注措施（如：空腸營(yíng)養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥等），早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是可行的并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)途徑

5、選擇與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管放置,依據(jù),危重病人往往存在胃腸動(dòng)力和功能的障礙，容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)相比，經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)能減少肺炎發(fā)生率、提高危重病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時(shí)減少營(yíng)養(yǎng)用至全量的時(shí)間 （胃癱）,依據(jù),因此，有條件的單位可常規(guī)經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)在條件受限的單位，建議選擇高危病人，包括：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受差的病人（胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松的病人）、鼻胃管引流量大的病人或具有返流和誤吸高危因素的病人建立空腸途徑。（經(jīng)胃喂養(yǎng)：包括胃潴留、

6、持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥、腸道麻痹，急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注和腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估,依據(jù)：危重病人往往合并胃腸動(dòng)力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)，ICU病人半臥位較平臥位時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5%vs23%，p?0.05）。建議，危重病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取頭高位/半臥位，最好達(dá)到上胸部抬高（30－45度。如果病人的情況不允許，則盡量使病人上身胸部抬高。（D級(jí)）

7、,建議,依據(jù) ：經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)（每4小時(shí)）后抽吸一次腔殘留量． 如果潴留量＜200 ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml,如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。建議5，經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。（E）,建議,在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的

8、病人，可促胃腸動(dòng)力藥物；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受。,誤吸的原因,氣管插管人工氣道的建立意識(shí)狀態(tài)的改變呼吸機(jī)通氣對(duì)胃腸道的影響抑酸藥的使用胃管的影響等,氣管插管人工氣道的建立,氣管插管本身可抑制吞咽活動(dòng)，插管因削弱了食管對(duì)返流胃內(nèi)容物的清除功能，而易使返流胃內(nèi)容物吸入肺內(nèi)。氣管內(nèi)囊壓迫上部食管括約肌群，使防止胃內(nèi)容物逆流的功能下降，

9、亦增加了返流的機(jī)會(huì)。,意識(shí)狀態(tài)的改變,處于昏迷、神志模糊的病人由于咳嗽、吞咽反射低下，極易引起反流胃液誤吸進(jìn)入氣管。而大量使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑也容易造成胃內(nèi)容物的返流和吸入,呼吸機(jī)通氣對(duì)胃腸道的影響,呼吸機(jī)正壓通氣時(shí)，由于氣囊充氣不足，加壓氣體從氣囊逸出引起吞咽反射亢進(jìn)，氣體進(jìn)入胃腸引起胃腸充氣，也可能造成返流和吸入。而污染的胃內(nèi)容物返流和吸入可能是吸入性肺炎發(fā)生的主要原因。,抑酸藥的使用,由于呼吸機(jī)早期預(yù)防性使用抑酸藥防止消化道出血。由

10、于抑酸藥抑制了胃酸的分泌，使得蛋白酶活性減低，減慢了食物的水解，延緩胃排空。也可能造成胃內(nèi)容物的返流和吸入,鹽酸的作用,①能激活胃蛋白酶原②可抑制和殺死隨食物進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌；③鹽酸進(jìn)入小腸后能促進(jìn)胰液、膽汁和小腸液的分泌；④鹽酸所造成的酸性環(huán)境，有助于小腸對(duì)鐵和鈣的吸收。若鹽酸分泌過少，會(huì)引起消化不良。若分泌過多，對(duì)胃和十二指腸粘膜有損害，這可能是引起潰瘍的原因之一。胃蛋白酶  胃腺主細(xì)胞分泌入胃腔的胃蛋白酶原是無(wú)活性的，在

11、胃酸作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘奈傅鞍酌?。已激活的胃蛋白酶?duì)胃蛋白酶原也有激活作用。但胃蛋白酶必須在酸性較強(qiáng)的環(huán)境中才有作用，其最適pH為2.0，隨著pH的增高，其活性降低。,胃液PH值,胃酸的過度分泌仍是導(dǎo)致上消化道出血的主要攻擊因子,因?yàn)檠“寰奂⒔饩?、血液凝固和溶解都?qiáng)烈地依賴胃液PH值。當(dāng)PH＜6.0時(shí)血小板解聚開始發(fā)生，同時(shí)胃蛋白酶開始水解，這些都不利于潰瘍面止血。新形成的凝血塊、新鮮血癡在PH＜6.0時(shí)被迅速消化再出血。洛賽克

12、具有強(qiáng)大的抑酸作用，抑酸時(shí)間可達(dá)17小時(shí)以上，它能有選擇性的作用于胃粘膜壁細(xì)胞上，降低基礎(chǔ)及刺激性胃酸分泌，有效的抑制胃酸，從而保持最佳的止血環(huán)境，無(wú)疑有助于血小板聚集，凝血塊的形成，促進(jìn)止血,胃液PH值,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍胃液PH值保持4－5,胃管的影響,機(jī)械通氣病人病常因氣管插管、昏迷、神志模糊、不能自行進(jìn)食，需插胃管供給營(yíng)養(yǎng)。而置入鼻胃管使食管下括約肌關(guān)閉受阻而利于胃食管返流和誤吸。容易并發(fā)吸入性肺炎而加重病情。,護(hù)理要點(diǎn),確保鼻胃管

13、位置正確監(jiān)測(cè)胃殘余量維持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓加強(qiáng)鼻飼時(shí)的護(hù)理,確保鼻胃管位置正確,放置鼻胃管后，每次喂食前均需檢查鼻胃管的位置，尤其是剛置管時(shí)。傳統(tǒng)床邊監(jiān)測(cè)鼻胃管的方法簡(jiǎn)便易行，有助于了解鼻胃管的位置。同時(shí)要妥善固定胃管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)鼻胃管有否脫出，以提高預(yù)防護(hù)理的有效性。,監(jiān)測(cè)胃殘余量,每次喂食前或喂食期間通過回抽胃內(nèi)容物來確定胃殘余量，胃殘余量過多可增加返流和誤吸的危險(xiǎn)。指南建議,維持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓,在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，由于氣管內(nèi)囊壓迫

14、上部食管括約肌群，使防止胃內(nèi)容物逆流的功能下降，增加了患者的返流。氣囊注氣以恰不漏氣為度，一般小于10 ml，維持氣囊壓在２０－３０ cmH2O。,加強(qiáng)鼻飼時(shí)的護(hù)理,合適體位選擇性消化道去污染和口腔去污染安全鼻飼,,合適體位,取半臥位，抬高床頭30～45°。平臥位是胃內(nèi)容物吸入的潛在危險(xiǎn)因素，將機(jī)械通氣患者置于半臥位是一種簡(jiǎn)單有效的減少胃內(nèi)容物吸入下呼吸道的措施。半坐臥位護(hù)理可減少誤吸，降低吸入性肺炎的發(fā)病率。,選擇性口

15、腔去污染,通過口腔去污染，可減少口咽部的定植菌群，對(duì)VAP發(fā)生有一定的預(yù)防作用。同樣，在不影響胃腸內(nèi)定植菌的情況下，有人對(duì)氣管插管機(jī)械通氣的患者局部應(yīng)用抗生素進(jìn)行了口腔去污染的前瞻性隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)口腔去污染組患者VAP的發(fā)生率明顯降低。,安全鼻飼,盡可能選擇蠕動(dòng)式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵根據(jù)病人的病情及時(shí)調(diào)整管飼營(yíng)養(yǎng)液的溫度、量及時(shí)間，按排空情況調(diào)整滴速，溫度39～40℃，以減少誤吸的發(fā)生 管飼過程中病人出現(xiàn)明顯嗆咳，呼吸急促