腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理課件

1、1,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,ICU 賀然,2,目錄,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)定義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)征腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌征腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防及處理,3,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的定義,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）指對(duì)于消化功能障礙不能耐受正常膳食的病人，經(jīng)口服或管飼途徑，將只需化學(xué)性消化或不需消化，由中小分子營(yíng)養(yǎng)素組成的營(yíng)養(yǎng)液直接注入胃腸道，提供營(yíng)養(yǎng)素的方法。,4,為什么要提倡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較靜脈營(yíng)養(yǎng)更符合人體生理過

2、程，更安全可靠，只要腸道功能允許，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持已作為營(yíng)養(yǎng)支持的基本準(zhǔn)則 。,5,實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要性,營(yíng)養(yǎng)是疾病恢復(fù)的基本條件。白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的重要物質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫力有密切關(guān)系。各種營(yíng)養(yǎng)底物參與人體代謝的每一個(gè)環(huán)節(jié)。能量代謝終止，生命就會(huì)結(jié)束。某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可改善病理代謝狀態(tài)。,6,,,7,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要性,EN支持療法是危重病人治療中的重要一環(huán)，營(yíng)養(yǎng)支持的目的是供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物

3、，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能，滿足機(jī)體的需要；通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。,8,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要性,應(yīng)該指出，營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對(duì)于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。但合理的營(yíng)養(yǎng)支持可減少凈蛋白的分解及增加合成，糾正負(fù)氮平衡，對(duì)促進(jìn)病人康復(fù)起了良好的作用，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防

4、止其并發(fā)癥。,9,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),1、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。2、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使小腸粘膜細(xì)胞及營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而有效地防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生。,10,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理狀態(tài)，對(duì)循環(huán)干擾較小，而腸外營(yíng)養(yǎng)使內(nèi)臟血流和心排出量增加，因而對(duì)代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)所需的能量增加。,11,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),4、在攝入相同熱能相同氮量情況下，經(jīng)腸內(nèi)

5、營(yíng)養(yǎng)治療病人的體重增加及氮潴留程度均優(yōu)于全腸外營(yíng)養(yǎng)治療。5、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)技術(shù)、設(shè)備要求較低，操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。,12,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給方式,（一）口服營(yíng)養(yǎng)：是指在非自然飲食條件下，口服由極易吸收的中小分子營(yíng)養(yǎng)素配制的營(yíng)養(yǎng)液。（二）管飼營(yíng)養(yǎng)：是指對(duì)于上消化道通過障礙者，經(jīng)鼻-胃、鼻-十二指腸、鼻-空腸置管，或經(jīng)頸食管、胃、空腸造瘺置管，輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的營(yíng)養(yǎng)支持方法。,13,胃管型號(hào)的選擇,胃腸減壓 CH12

6、 CH14短期鼻飼長(zhǎng)期鼻飼 CH8 CH10,聚氯乙烯（PVC）14天更換聚氨酯（PUR）42天更換,14,留置營(yíng)養(yǎng)管,鼻貼每日更換，單日固定于鼻尖部，雙日固定于鼻翼部；每日用濕棉簽清潔鼻腔；每班檢查固定部位皮膚，有無破損；每班檢查營(yíng)養(yǎng)管的位置并記錄；保持營(yíng)養(yǎng)管路的長(zhǎng)度，避免牽拉。,15,留置營(yíng)養(yǎng)管,注意事項(xiàng)：置管前應(yīng)固定好導(dǎo)絲，防止導(dǎo)絲穿出損

7、傷胃腸黏膜不要在已置入體內(nèi)的管道中再插入導(dǎo)絲，以免鋼絲刺破管道（胃管置入后無需留置導(dǎo)絲）,16,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類,非要素制劑要素制劑組件制劑,17,非要素制劑,非要素制劑（多聚體膳，polymeric formulas）：以整蛋白或蛋白游離物為氮源，具有滲透壓接近等滲、口感好、使用方便、病人易耐受等優(yōu)點(diǎn)，既適于經(jīng)口喂養(yǎng)，也可管飼。包括：勻漿制劑，混合奶，以整蛋白為氮源的非要素制劑,18,要素制劑,也稱單體膳，是一種營(yíng)養(yǎng)素齊全、

8、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣營(yíng)養(yǎng)劑，一般以氨基酸為氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精為碳水化合物，以植物油、MCT為脂肪來源，并含多種維生素和礦物質(zhì)，又稱化學(xué)組成明確制劑。例如：氨基酸單體類：愛倫多 短肽類： 百普素,19,要素制劑,1、營(yíng)養(yǎng)全面2、無需消化即可直接或接近直接吸收3、成分明確4、不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少5、不含乳糖6、刺激性小7、適合特殊用途8、就用途徑多,20,組件制

9、劑,也稱不完全營(yíng)養(yǎng)制劑，是以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。它可對(duì)完全制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全制劑在適應(yīng)個(gè)體差異方面欠缺靈活的不足；亦可采用兩種或兩種以上的組件制劑構(gòu)成組件配方，以適合病人的特殊需要。,21,組件制劑,常用的：蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。,22,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)征,（一）不能經(jīng)口進(jìn)食、攝食不足或有攝食禁忌者:1、經(jīng)口進(jìn)食困難2、經(jīng)口攝食不足3、無法經(jīng)口攝食,23,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的

10、適應(yīng)征,（二）胃腸道疾病:1、短腸綜合征2、胃腸道瘺3、炎性腸道疾病4、患有吸收不良綜合征5、胰腺疾病6、結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備7、對(duì)于神經(jīng)性厭食或胃癱瘓的病人,24,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)征,（三）胃腸道外疾病1、術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持2、腫瘤化療、放療的輔助治療3、燒傷、創(chuàng)傷4、肝功能衰竭5、腎衰竭6、心血管疾病7、先天性氨基酸代謝缺陷病8、腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充或過渡,25,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌征,不宜應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：重癥胰腺炎急

11、性期嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉或腹膜炎小腸廣泛切除4-6周內(nèi)年齡小于3個(gè)月的嬰兒完全性腸梗阻及胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢的病人胃大部切除后易產(chǎn)生傾倒綜合征的病人,26,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌征,慎用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：1、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰弱的病人2、小腸缺乏足夠吸收面積的空腸瘺病人3、休克、昏迷的病人4、癥狀明顯的糖尿病、糖耐量異常的病人、接受高劑量類固醇藥物治療的病人,27,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

12、的優(yōu)越性,重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指進(jìn)入ICU的24-48h內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌征的情況下開始腸道喂養(yǎng)。術(shù)后病人處于高分解代謝狀態(tài)，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，胃腸道營(yíng)養(yǎng)具有符合生理狀態(tài)、有利于胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)以及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。,28,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)越性,早期恢復(fù)腸道營(yíng)養(yǎng)支持，能維持腸黏膜屏障功能、預(yù)防細(xì)菌移位和內(nèi)毒素吸收所導(dǎo)致的腸源性感染，并能減輕過度的分解代謝。早期經(jīng)腸營(yíng)

13、養(yǎng)可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、迅速補(bǔ)充蛋白質(zhì)及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法，還可減少病人的經(jīng)濟(jì)支出，值得提倡 。,29,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防及處理,30,（一）胃腸道并發(fā)癥,1、腹瀉：1）營(yíng)養(yǎng)制劑選擇不當(dāng)2）營(yíng)養(yǎng)液高滲且滴速過快3）營(yíng)養(yǎng)液溫度過低4）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥,31,（一）胃腸道并發(fā)癥,5）乳糖酶缺乏6）醫(yī)院內(nèi)發(fā)生菌群失調(diào)7）胰腺疾病、胃部手術(shù)、腸道梗阻、回腸切除或廣泛性腸炎的病人，易發(fā)生脂肪吸收不良,32

14、,（一）胃腸道并發(fā)癥,初次喂養(yǎng)應(yīng)以低濃度等滲液、單一成分為宜，使病人逐漸適應(yīng)，防止?jié)B透性腹瀉。 營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，溫度以40-42℃為宜，注意容器消毒，每日喂養(yǎng)后必須用溫開水沖管，防止?fàn)I養(yǎng)液在胃管內(nèi)潴留，將胃管末端反折包好，防止污染。,33,（一）胃腸道并發(fā)癥,發(fā)生腹瀉的大便中有脂肪球時(shí)應(yīng)減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液總量，并使用慶大霉素、鹽酸小檗堿等藥物。腹瀉——皮膚完整性受損。,34,（一）胃腸道并發(fā)癥,2、惡心、嘔吐預(yù)防：1）若滴速過快、

15、胃內(nèi)有潴留，則應(yīng)減慢速度，降低滲透壓2）對(duì)癥處理,35,（一）胃腸道并發(fā)癥,3、便秘原因:由于患者長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減弱，致使糞便在腸內(nèi)滯留過久，水分被過多吸收，造成糞便干結(jié)、堅(jiān)硬和排便不暢。,36,（一）胃腸道并發(fā)癥,處理：便秘病人可在營(yíng)養(yǎng)液中增加纖維素豐富的蔬菜水果；也可在食物中加入適量的蜂蜜和香油； 鼻飼后按順時(shí)針方向按摩臍周腹部20次左右，每日3次，以上措施均不能解決便秘，可給予生大黃粉5g QD溫開水沖服 。定時(shí)應(yīng)用

16、緩瀉藥或行開塞露通便，必要時(shí)可行少量不保留灌腸；,37,（一）胃腸道并發(fā)癥,4、上消化道出血原因：丘腦-腦干及自主神經(jīng)功能障礙，胃腸血管痙攣、黏膜壞死發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。診斷：采用潛血試驗(yàn)證實(shí)。,38,（一）胃腸道并發(fā)癥,預(yù)防和處理：每次鼻飼前均應(yīng)抽吸并檢查胃內(nèi)容物的顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)；通知醫(yī)生應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物治療；密切觀察病人生命體征及病情的變化，并記錄；如果出血量不多時(shí)可繼續(xù)鼻飼，觀察胃液顏色及大便隱血

17、試驗(yàn)；出血量較大、出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)立即禁食并行胃腸減壓；,39,（一）胃腸道并發(fā)癥,5、胃潴留：或稱胃排空延遲是指胃內(nèi)容物積貯而未及時(shí)排空。凡嘔吐出4-6小時(shí)以前攝入的食物，或空腹8小時(shí)以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。,40,（一）胃腸道并發(fā)癥,如何處理：胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h；胃內(nèi)殘留量≥200ml，暫停輸注，必要時(shí)給予胃腸減壓及胃動(dòng)力藥；

18、在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中，每日6AM空腹及每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物。,41,（一）胃腸道并發(fā)癥,早期胃腸動(dòng)力藥能增加危重患者的胃排空，減少患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的不耐受性，提高營(yíng)養(yǎng)攝入。對(duì)于嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，應(yīng)給予解痙、止瀉等藥物治療。,42,（二）代謝并發(fā)癥,1、水和電解質(zhì)平衡紊亂:1）脫水2）高血鉀3）低血鉀4）低血鈉5）銅、鎂、鈣等礦物質(zhì)缺乏,43,（二）代謝并發(fā)癥,2、高血糖、低血糖3、維生素缺乏4、必需脂肪酸缺乏5、肝酶譜

19、異常,44,（二）代謝并發(fā)癥--護(hù)理干預(yù),①高血糖：可選用整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液——瑞代。并給予鼻飼或靜脈輸注降糖藥物，Q4h末梢血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)病人血糖水平調(diào)整胰島素用量，控制血糖在6-10mmol/L。②低血糖：停止鼻飼營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充糖水。,45,（二）代謝并發(fā)癥--護(hù)理干預(yù),③高鈉血癥：限制鈉鹽的供給，靜脈和鼻飼鈉鹽總量不超過4-5g，同時(shí)增加鼻飼水分的供給 。④維生索缺乏：營(yíng)養(yǎng)液中加入維生素豐富的食物，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充，防止維生素尤

20、其是B族維生素的缺乏。但應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)液中不能加入維生素C，防止?fàn)I養(yǎng)液凝固、變質(zhì)。,46,（三）感染并發(fā)癥,1、營(yíng)養(yǎng)液被污染2、滴注容器或管道污染3、吸入性肺炎,47,（三）感染并發(fā)癥,吸入性肺炎的預(yù)防是防止胃內(nèi)容物潴留在胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中，吸入后突然發(fā)生呼吸道炎癥或呼吸功能衰竭，稱吸入性肺炎?；颊哂袉芸?，有泡沫樣、非膿性痰血氧飽和度改變，體溫改變，X線表現(xiàn)為肺下葉斑點(diǎn)狀陰影。營(yíng)養(yǎng)液pH值越低，對(duì)肺損害越重。,48,（三）感染并發(fā)癥

21、,誤吸的原因插管刺激胃潴留體位插管病人氣囊管理不當(dāng),49,（三）感染并發(fā)癥,誤吸的預(yù)防措施：1、鼻飼前應(yīng)確保胃管位置正確, 及時(shí)觀察有無移位、脫出；,50,（三）感染并發(fā)癥,2、鼻飼時(shí)床頭抬高30-45°，鼻飼后應(yīng)保持床頭抬高30-60min，避免翻身、拍背、立即吸痰、搬動(dòng)病人，有利于食物消化，促進(jìn)胃排空，防止體位過低導(dǎo)致食物逆流；有氣管切開者，鼻飼前可給予吸痰，鼻飼后吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，吸痰管不宜插入過深。,51,（三

22、）感染并發(fā)癥,3、盡量采用連續(xù)灌注。4、每4h檢查一次胃殘液量，文獻(xiàn)報(bào)道最大殘留量為60-150ml，常用的胃殘留量為EN流速的1.5-2.0倍。5、對(duì)胃蠕動(dòng)功能不佳等誤吸發(fā)生高危者，應(yīng)采用鼻空腸置管。6、徹底清理呼吸道。7、適當(dāng)應(yīng)用抗生素和皮質(zhì)激素。,52,（四）置管并發(fā)癥,1、經(jīng)鼻置管：鼻翼部糜爛，咽喉部潰瘍，聲音嘶啞，鼻竇炎，中耳炎等；2、胃造口：胃內(nèi)容物漏出，造成腹腔感染，造口處出血；3、空腸造口：造口管周圍滲漏、梗

23、阻。,53,（五）機(jī)械性并發(fā)癥,管道堵塞原因：營(yíng)養(yǎng)液物理特性導(dǎo)致液體凝固口服藥未能完全溶解：不能研碎的藥物、有抵抗胃液的包衣片劑、膠囊、緩釋劑型藥物不及時(shí)沖洗管路導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)液附壁營(yíng)養(yǎng)管路過細(xì)配置的太粘稠：營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)加入藥物,54,（五）機(jī)械性并發(fā)癥,處理：采用低濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；藥品可采用研磨機(jī)器進(jìn)行研磨；鼻飼前、后均應(yīng)給予20-30ml溫開水或生理鹽水沖洗胃管；持續(xù)滴注時(shí)每3-4h沖洗一次，有條件者可采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制流速；輸

24、注完畢沖洗營(yíng)養(yǎng)管直至無殘?jiān)?；?yán)格交接班，及早發(fā)現(xiàn)。,55,（五）機(jī)械性并發(fā)癥,管路堵塞的措施胃管：及時(shí)沖洗，必要時(shí)更換；空腸管：如遇阻力小，用小注射器沖洗，不可強(qiáng)行推注，以免爆管，沖不開時(shí)每隔1小時(shí)沖洗一次直至沖開。5%碳酸氫鈉保留去除胃管腔內(nèi)沉積物效果佳，適合在臨床中應(yīng)用。,56,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——護(hù)理是關(guān)鍵,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、資料回顧，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥多見，有報(bào)道腹脹、腹瀉發(fā)生達(dá)46%；誤吸和返流的發(fā)生率有11.5%；出現(xiàn)并發(fā)癥

25、后，不敢再用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理上增加了一些相關(guān)器械的護(hù)理工作；,57,體位,文獻(xiàn)報(bào)道床頭抬高≥30°的半臥位是減少返流的最佳體位，有利于減少返流，床頭不能搖起可用枕頭等墊高。對(duì)意識(shí)障礙患者抬高床頭30-40°或半坐臥位，可減少痰液蓄積的發(fā)生。鼻飼后應(yīng)保持床頭抬高30-60min，有利于食物消化，促進(jìn)胃排空，防止體位過低導(dǎo)致食物逆流。實(shí)踐證明抬高30-40°減少返流引起誤吸的危險(xiǎn)是合理的，是一種簡(jiǎn)單又經(jīng)濟(jì)的方法

26、。,58,監(jiān)測(cè),胃動(dòng)力監(jiān)測(cè)：通過每4小時(shí)回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測(cè)胃排空能力。若有胃排空延遲或胃潴留即胃動(dòng)力障礙,59,監(jiān)測(cè),腸動(dòng)力監(jiān)測(cè)： 腸鳴音亢進(jìn)、腹瀉、腹脹或便秘為腸動(dòng)力紊亂表現(xiàn)。 通過聽腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解腸動(dòng)力。,60,鼻飼規(guī)范,鼻飼前必須確認(rèn)管是否在胃內(nèi)（必要時(shí)請(qǐng)第2人確認(rèn)）；抽吸胃內(nèi)容物以判斷有無胃腸功能障礙、消化道出血；必須抬高床頭30-40°。,61,鼻飼規(guī)范,鼻飼中嚴(yán)格控制鼻飼飲食“三