危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見草案

1、危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）,-------2006中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指南,第一部分危重癥與營養(yǎng)支持,危重病人營養(yǎng)支持目的,供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。,危重病人營養(yǎng)支持原則,推薦

2、意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級）延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正 推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力（E級）在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機 嚴重肝功能障礙，肝性腦病，嚴重氮質(zhì)血癥，嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持

3、很難有效實施,營養(yǎng)支持途徑,腸外營養(yǎng)支持（PN）腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（EN）,營養(yǎng)支持途徑,隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN） PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險比要接受PN者為低 早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短,營養(yǎng)支持途徑選擇原則,推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用

4、腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。,危重病人能量補充原則,推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg?day） “允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積

5、等 營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害,第二部分腸外營養(yǎng)支持（PN）,應(yīng)用指征,胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,應(yīng)用指征,存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚

6、未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥嚴重高血糖尚未控制。,應(yīng)用指征,推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級）胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partial parenteral nutrition, PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸

7、減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。,腸外補充的主要營養(yǎng)素,碳水化合物脂肪乳劑 氨基酸/蛋白質(zhì) 水、電解質(zhì)的補充 微營養(yǎng)素的補充（維生素與微量元素）,碳水化合物,推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整（C級）降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持

8、的重要策略之一 胰島素抵抗和糖異生增強導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點 PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險 過多熱量與葡萄糖的補充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔(dān)和淤膽發(fā)生等,脂肪乳劑,推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級）關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸

9、注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)>12小時,脂肪乳劑,長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT） 高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應(yīng)減少 脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用 研究表明，脂肪乳劑輸注速度 > 0.12g/kg/h時，將導(dǎo)致血管

10、收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加,氨基酸/蛋白質(zhì),推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN（B級） 高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化,水、電解質(zhì)的補充,對危重癥病人來說，維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要 營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀

11、態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整CRRT時水、電解質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷,維生素與微量元素,推薦意見5: 維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量（B級）可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì),腸外營養(yǎng)支持途徑,推薦意見6：經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）營養(yǎng)液容

12、量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑 薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染 （CRBI）和導(dǎo)管細菌定植的發(fā)生率明顯降低導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細菌定植是CRBI最大的感染源 穿刺局部有滲血時，建議使用普通紗布,第三部分腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征,胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時

13、才考慮腸外營養(yǎng) 多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征,推薦意見1：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級） 多項2級臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用 通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等），早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的 通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進入ICU

14、 24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化對于嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置,鼻胃管鼻空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃

15、造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）術(shù)中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺口,經(jīng)鼻胃管途徑,常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人優(yōu)點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加,經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng),優(yōu)點在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進入十二指腸或空腸，使返

16、流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口,PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù),PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置其優(yōu)

17、點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓尤其適合于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。,經(jīng)空腸營養(yǎng),推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）減少胃潴留、嘔吐和誤吸與肺炎的發(fā)生提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量縮短達到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑,誤吸危險,,,有,無,鼻空腸管或

18、鼻十二指腸管,,,鼻胃管,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）,,,時間長于6周,,,,,腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估,推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達到30－45度 頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性,腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估,推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。（E級） 經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險通常需要每6小時后

19、抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度,腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估,在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的

20、耐受,腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇,幾種制劑的研究,3項2級研究高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能降低呼吸功能衰竭病人的機械通氣時間，并能很好控制重癥病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院時間上無顯著差異1項研究：標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和低脂腸內(nèi)營養(yǎng)制劑兩者對預(yù)后無顯著差異，但低脂制劑能顯著減少重癥病人肺炎的發(fā)生率1項2級研究：比較了高蛋白營養(yǎng)制劑和低蛋白營養(yǎng)制劑對顱腦外傷病人的療效，兩組間死亡率無顯著差異，高蛋白營養(yǎng)的病人有較高的細菌感染發(fā)生率，高蛋白組的氮平

21、衡較高，但均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異,營養(yǎng)制劑的選擇,,,,,,病人能經(jīng)口進食嗎?,胃腸是否有功能？,腸外營養(yǎng),無,是,否,否,是,有,,否,,經(jīng)口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng)),,消化吸收功能？,預(yù)消化配方,腸道功能問題？（腹瀉便秘）,膳食纖維配方,,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的攝入？,高熱卡配方,標(biāo)準(zhǔn)配方,,,,,,,,是,是,是,否,否,,,第四部分不同危重癥的代謝特點與營養(yǎng)支持原則,Sepsis和MODS

22、,推薦意見1：嚴重Sepsis與MODS病人，應(yīng)密切監(jiān)測器官功能與營養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮比可進一步降低至80～130kcal: 1gN（D級） Sepsis處于高代謝狀態(tài)，對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白的消耗增幅最大。接受PN的sepsis病人，靜脈補充1.5g/kg.d蛋白質(zhì)可以使蛋白分解代謝減少70%；給予≥2.2 g/kg.d蛋白質(zhì)時，蛋白分解代謝卻明顯增加,Sepsis和MODS,推薦意見2：嚴重Sepsis病

23、人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑（C級）,Sepsis和MODS－支鏈氨基酸,促進蛋白質(zhì)合成、抑制蛋白質(zhì)分解的作用，肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主要由支鏈氨基酸提供，因此補充支鏈氨基酸有重要的意義但目前尚無充分依據(jù)推薦常規(guī)給予高支鏈氨基酸配方,Sepsis和MODS－谷氨酰胺,研究表明補充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫細胞功能，同時不會增加促炎因子的產(chǎn)生促進肌肉蛋白的合成，改善氮平衡對ICU病人（其中71%為

24、膿毒癥）應(yīng)用谷氨酰胺的研究發(fā)現(xiàn)，使用谷氨酰胺(口服0.3-0.6g/kg.d)大于5天的病人6個月生存率獲得顯著改善，而對照組病人更多地死于真菌感染和多臟器功能衰竭,創(chuàng)傷病人 –燒傷,推薦意見1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。（C級）,創(chuàng)傷病人 –腦外傷,顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高一項研究指出，大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受

25、足量腸內(nèi)營養(yǎng)早期對顱腦創(chuàng)傷病人進行全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）有時是困難的，而且應(yīng)用不當(dāng)可增加吸入性肺炎的發(fā)生。有兩項研究證明，對顱腦損傷病人實施腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)在維持血漿白蛋白水平，感染的發(fā)生率，氮平衡等方面并沒有顯著差異。所以，顱腦創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持的時機比營養(yǎng)支持的途徑要重要得多。,創(chuàng)傷病人 –腦外傷,推薦意見2：對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)。（C級）雖然顱腦損傷可以導(dǎo)致胃癱，但對空腸功能似乎沒有太大影響。一項隨機、對照

26、的臨床研究顯示，顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營養(yǎng)，在受傷的第3天，空腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可達到的70%目標(biāo)喂養(yǎng)量，第6天則病人可達到90%的目標(biāo)喂養(yǎng)量，而胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人第3天僅達到30%，第6天達到55%的目標(biāo)喂養(yǎng)量。,急性腎功衰竭,以最大限度的減少蛋白分解，減緩BUN、BCr升高，有助于腎損傷細胞的修復(fù)和再生，提高ARF病人的生存率營養(yǎng)支持不應(yīng)該受到腎功能異常的限制，但對于未接受腎臟替代治療的ARF病人，應(yīng)注意血清必需氨基酸/非必需氨基

27、酸比例失衡，腎替代治療對營養(yǎng)支持沒有顯著的不良影響給予充分的蛋白攝入對于促進正氮平衡、減少負氮平衡具有重要意義,急性腎功衰竭,增加單位時間氨基酸補充量仍可使接受腎替代治療的病人獲得正氮平衡 推薦意見：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外補充丟失的營養(yǎng)素。（C級）,肝功能不全,碳水化合物儲存糖原及進行糖異生脂肪代謝脂肪、肉毒堿、酮體合成及脂肪酸氧化蛋白質(zhì)代謝合成蛋白，分解芳香族氨基酸及將氨轉(zhuǎn)化為尿素肝功能不全患者蛋白

28、質(zhì)合成減少和分解增加，導(dǎo)致低蛋白血癥肝性腦病時，血中支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡，促進肝性腦病的發(fā)生。維生素易出現(xiàn)維生素A、D、E、K的缺乏。,肝功能不全,肝硬化病人代償期能量供給25-35kcal/kg·d，合并營養(yǎng)不良時可酌情增加，合并肝性腦病時應(yīng)降低能量供給 糖利用障礙，脂肪氧化增加，碳水化合物提供熱卡的比例宜減少，約60%-70%的熱卡由碳水化合物提供，30%-40%的熱卡由脂肪提供 肝功能不全病人宜選用

29、中/長鏈脂肪乳劑,肝功能不全,早期肝硬化，補充蛋白質(zhì)（氨基酸）能促進正氮平衡而不導(dǎo)致肝性腦病，可根據(jù)肝功能代償情況給予蛋白質(zhì)1.3g-1.5g/kg·d。在肝病終末期，蛋白攝入量可減至0.5g-1g/kg·d富含支鏈氨基酸的氨基酸液能糾正肝衰病人血漿支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例的失衡，有證據(jù)表明補充支鏈氨基酸能改善肝臟蛋白合成，減少分解代謝，減輕肝性腦病 肝功能不全合并大量腹水時，需限制鈉鹽攝入及提高攝入熱卡的

30、密度以減少機體水分儲留。需特別注意補充脂溶性維生素及微量元素,肝功能不全,推薦意見1：合并肝功能不全的重癥病人，營養(yǎng)支持時應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例。（C級）推薦意見2：合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑。（C級）,肝移植術(shù)后,熱量提供可從20-25kcal/kg.day開始，糖脂比6：4或5：5 補充平衡氨基酸液或是強化支鏈氨基酸的復(fù)方氨基酸液，對病情無明

31、顯影響，蛋白質(zhì)供給量1g-1.5g/kg·d 推薦意見3：肝移植術(shù)后早期可積極進行腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）,急性重癥胰腺炎,推薦意見1 重癥急性胰腺炎病人，初期復(fù)蘇后條件允許時可開始營養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)（A級）營養(yǎng)底物對胰腺外分泌的刺激作用主要取決于攝食部位 ，經(jīng)空腸喂養(yǎng)并不明顯刺激胰腺外分泌 鼻空腸管或空腸造口是安全有效的EN途徑，要求將空腸營養(yǎng)管置于屈氏韌帶以遠30-60cm處 給予氨基酸和短肽為氮源、低甘油三

32、酯的預(yù)消化制劑較為適宜，胰酶不足時可添加外源性胰酶制劑,急性重癥胰腺炎,推薦意見2 重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補充。（B級）谷氨酰胺能避免腸粘膜細胞的萎縮，保護腸粘膜屏障，減少感染的并發(fā)癥,急慢性呼吸衰竭,推薦意見1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級）推薦意見2：慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級）過多的熱量與碳水化合物的攝入都會導(dǎo)致呼吸商增

33、高，增加患者的呼吸負荷，并可造成撤機困難,ARDS,腸道功能允許，應(yīng)早期給予腸內(nèi)營養(yǎng) 應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，特別是碳水化合物補充過多將導(dǎo)致的二氧化碳的產(chǎn)生過多，增加呼吸商，加重病人的呼吸負荷 聯(lián)合EPA，GLA以及一些抗氧化物質(zhì)，可以提高體內(nèi)的抗氧化水平，防止脂質(zhì)過氧化損害，減少BALF（支氣管肺泡灌洗液）中中性粒細胞數(shù)量，減低肺泡的通透性，改善氣體交換，縮短上機時間和ICU停留時間，減少進一步的器官功能損傷,心功能不全,胃腸道淤血是營養(yǎng)

34、不良的主要原因 交感神經(jīng)系統(tǒng)的代償性興奮引起的熱量消耗增加，且分解代謝明顯大于合成代謝；肝臟淤血導(dǎo)致白蛋白合成減少腎臟瘀血引起的蛋白尿以及合并感染導(dǎo)致血漿蛋白水平的進一步降低，機體能量儲備減少慢性缺氧致血管舒縮功能長期失調(diào)，組織氧供不足腎上腺的慢性淤血導(dǎo)致的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退應(yīng)用洋地黃、利尿劑以及過分的限制水鈉導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂,心功能不全,首選腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能達到所需攝入熱量要求，并且需嚴格控制液體量的情況下，可

35、選擇部分或全部使用腸外營養(yǎng) 營養(yǎng)支持可選則熱卡密度較高的營養(yǎng)配方 一旦胃腸道功能恢復(fù)，既應(yīng)逐漸減少或停止腸外營養(yǎng)，盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口攝食,心功能不全,推薦意見：心衰病人的營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴密監(jiān)測心臟功能。（C級）采用高熱量密度(1.0-1.5kcal/ml)的營養(yǎng)配方，一般提供20~30kcal/kg.d過高的葡萄糖/胰島素攝入通常認為能增加心臟葡萄糖供應(yīng)，糖：脂比例通常選擇

36、7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，熱氮比一般為100~150:1,第五部分營養(yǎng)支持的相關(guān)問題,谷氨酰胺,是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物對蛋白質(zhì)合成及機體免疫功起調(diào)節(jié)與促進作用 添加Gln的腸外營養(yǎng)能夠明顯降低重癥病人的病死率，降低住院費用另一些臨床研究表明，>0.35g/kg·d的Gln攝入可降低感染的發(fā)生率Gln補充應(yīng)遵循早期足量（藥理劑量）的原則，一般>5～7天,谷氨

37、酰胺,推薦意見1 接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）推薦意見2 靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。（B級）推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。 (C級),精氨酸,推薦意見5：添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。（C級）參與蛋白質(zhì)合成促進細胞免疫功能使機體對感染的抵抗能力提高促進生長激素、

38、催乳素、胰島素、生長抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌，具有促進蛋白及膠原合成的作用對創(chuàng)傷病人的腸道補充精氨酸的研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)中添加精氨酸能夠降低其住院時間，并具有降低ICU住院時間的趨勢。一般認為靜脈補充量可占總氮量的2%～3%，靜脈補充量一般10～20g/d,精氨酸,推薦意見6：嚴重感染的病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸（B級）多項臨床研究顯示，添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)并不能降低重癥病人的病死率，而且也不能降低感染的發(fā)生率研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)的腸

39、內(nèi)營養(yǎng)比較，添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)增加嚴重感染患者的病死率臨床應(yīng)用中，應(yīng)考慮到精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用,魚油,下調(diào)過度的炎癥反應(yīng)，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善免疫機能 影響細胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動力學(xué)穩(wěn)定,魚油,推薦意見7：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。（B級）添加魚油（0.1~0.2g/

40、kg?d）的營養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后但目前尚無魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預(yù)后的有力證據(jù)。,血糖控制與強化胰島素治療,推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。（A級）在實施強化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生 重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直

41、接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d 營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動,生長激素,促進機體蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡 提高呼吸肌力量，縮短呼吸機撤離時間 促進創(chuàng)面、傷口、吻合口和瘺口的愈合 rhGH促進重癥病人腸粘膜的增生，改善腸屏障功能 嚴重感染和應(yīng)激早期的重癥病人使用rhGH后死亡率明顯增加 rhGH用于惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持需持謹慎態(tài)度,生長激素,推薦意見1：渡