兒童脫髓鞘疾病

1、1,兒童脫髓鞘疾病Demyelinating diseases,2,脫髓鞘疾病是指一類(lèi)病因或發(fā)病機(jī)制尚未徹底闡明的疾病，其主要原發(fā)病理改變?yōu)橛兴枨噬窠?jīng)纖維的髓鞘脫失,3,髓鞘(myelin)的概念和構(gòu)成1.神經(jīng)纖維分為有髓鞘和無(wú)髓鞘兩種2.髓鞘指有髓鞘神經(jīng)軸索周?chē)乃枨誓?.髓鞘由髓鞘細(xì)胞的細(xì)胞膜組成4.髓鞘細(xì)胞在周?chē)窠?jīng)是雪旺細(xì)胞，中 樞神經(jīng)為少突膠質(zhì)細(xì)胞5.髓鞘的主要化學(xué)成分： 蛋白質(zhì) 22%（堿性、脂、糖蛋白

2、） 脂類(lèi) 78% （膽固醇、神經(jīng)鞘磷脂）6.髓鞘的功能保護(hù)軸突，幫助傳導(dǎo)神 經(jīng)沖動(dòng)，絕緣,4,脫髓鞘病按病因分兩大類(lèi),髓鞘破壞型髓鞘的形成正常，發(fā)病后髓鞘被破壞，一般認(rèn)為屬于自身免疫性損害多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎急性播散性腦脊髓彌散性硬化同心圓性硬化等,髓鞘形成障礙型異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)球狀細(xì)胞型腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良嗜蘇丹腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等,5,多發(fā)性硬化(multiple sclerosis

3、，MS),中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘為特征的自身免疫性疾病臨床表現(xiàn)癥狀多發(fā)，且有明顯緩解和復(fù)發(fā)的病程北歐和瑞士最為流行，其次是北美，熱帶國(guó)家少見(jiàn)。在我國(guó)也有散發(fā),6,MS,病毒感染,免疫反應(yīng)異常,--csf 中寡克隆區(qū)帶的存在 --IgG指數(shù)升高或24小時(shí)內(nèi)IgG合成率升高,麻疹等病毒感染,遺傳因素,目前較多認(rèn)為位于第6對(duì)染色體上組織相容性抗原HLA與MS發(fā)病相關(guān),環(huán)境因素,MS的地理分布的特點(diǎn)，表明氣溫、日照、食物、生活方式、毒素等

4、與發(fā)病有關(guān)。,7,病理特點(diǎn),CNS均可受損，尤以腦室系統(tǒng)附近的白質(zhì)為常見(jiàn)，周?chē)窠?jīng)極少受累,新鮮的病灶由血管周?chē)涮讟右粤馨图巴淌杉?xì)胞為主的炎性細(xì) 胞浸潤(rùn),病灶區(qū)髓鞘完全破壞或部分脫失而軸索保留,陳舊的病變?yōu)槊芗睦w維膠質(zhì)組織，形成膠質(zhì)硬化斑,8,,1.多數(shù)于15一50歲之間發(fā)病2.女性稍多，男女比例為1：1.9—2.13.多數(shù)為急性或亞急性起病4.病程呈緩解和復(fù)發(fā)為主要特征之一, 殘余癥狀可逐漸積累加重5.臨床癥

5、狀依每次發(fā)病的病灶部位不同而異,臨床表現(xiàn),9,6.最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)障礙 45％的病人有此癥狀,一側(cè)或雙側(cè)下肢無(wú)力是最常見(jiàn)且最早出現(xiàn)，以后發(fā)展為痙攣性截癱，腱反射常增高，病理反射也常見(jiàn)視力、視野及眼底改變40% 一側(cè)球后視神經(jīng)炎為本病的一個(gè)很重要的早期癥狀感覺(jué)障礙35% 麻木、蟻行感，位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)消失、痛和溫度障礙可呈節(jié)段性或傳導(dǎo)束型,頸髓病變時(shí)，可出現(xiàn)Lhermltte征(低頭觸電感),10,,腦干功能障征30% 眼肌麻痹

6、、眼球震顫,為腦干內(nèi)側(cè)縱束的病變，產(chǎn)生核間眼肌癱瘓所致;延髓(球)麻痹致吞咽困難，嗆咳，舌肌麻痹括約肌功能障礙: 62％病人有此癥狀精神障礙:常見(jiàn),以情感的改變最為顯著,11,實(shí)驗(yàn)室檢查,CSF: 蛋白質(zhì)增高，炎性細(xì)胞增加不明顯，IgG增多，其指數(shù)增高或發(fā)現(xiàn)寡克隆帶視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)及體感誘發(fā)電位：主要是峰潛伏期延長(zhǎng)，波幅降低，波形異常，有助于發(fā)現(xiàn)病變部位及無(wú)癥狀的損害處MRI: 是有價(jià)值的檢查方法，對(duì)MS的診斷有很高的敏感性。T2加權(quán)

7、表現(xiàn)為腦白質(zhì)內(nèi)多發(fā)的，邊界清晰的高信號(hào)病灶,12,13,14,,,15,16,17,診斷標(biāo)準(zhǔn),1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)有2個(gè)以上不同部位病灶的證據(jù)，MRI T2加權(quán)呈高信號(hào)2.發(fā)病年齡在10一50歲之間3.不能用其他病因來(lái)解釋神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者4.至少有2次以上緩解與復(fù)發(fā)的病史，每次>24小時(shí)，間隔1個(gè)月，每次發(fā)病體征多變 臨床確診、可能、可疑的MS,18,1982年MS專(zhuān)題會(huì)上制定診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床支持確診MS

8、 2次發(fā)作,2個(gè)病灶 ; 2次發(fā)作,1個(gè)病灶,1個(gè)亞臨床病灶實(shí)驗(yàn)支持確診MS OB/IgG(+) 2次發(fā)作,1個(gè)病灶,1個(gè)亞臨床病灶; 1次發(fā)作,2個(gè)病灶; 1次發(fā)作, 1個(gè)病灶,1個(gè)亞臨床病灶,19,1982年MS專(zhuān)題會(huì)上制定診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床支持可能的MS 2次發(fā)作,臨床1個(gè)病灶 1次發(fā)作,臨床2個(gè)病灶 1次發(fā)作,臨床1個(gè)病灶, 1個(gè)亞臨床病灶實(shí)驗(yàn)支持可能的MS

9、 有2次發(fā)作,OB/IgG(+),20,1.Benign Multiple Sclerosis Mild infrequent sensory exacerbations with full recovery.2.Relapsing Remitting Multiple Sclerosis Episodes of exacerbations and remissions during which not all sym

10、ptoms resolve completely. The patient may be left with permanent disability which may vary in severity. relapses are often more severe than in the previous group. Relapses also become more severe with time. 3.Secon

11、dary Chronic Progressive Condition of patients with relapsing/remitting disease begins to gradually worsen over time with resulting accumulation of neurologic signs and symptoms. In this form of the disease, relapses be

12、come more severe while remissions are less complete, shorter in duration, and eventually non-existent. The course of MS becomes steadily progressive.4.Primary Progressive There is no history of relapse in these patient

13、s. Disease begins with a slow progression of neurologic deficits. Problems appear and gradually worsen over time. Common problems include spastic paraparesis, cerebellar ataxia, urinary incontinence.,21,,22,鑒別診斷,腫瘤 淋巴瘤、神

14、經(jīng)膠質(zhì)瘤，MRI可鑒別急性播散性腦炎 多有感染或疫苗接種史，少有再發(fā)腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良或其他遺傳性疾病 有家族性、對(duì)稱(chēng)性和進(jìn)行性多發(fā)性腦梗死血管炎 結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)住LE,23,治療原則1.免疫治療1)腎上腺皮質(zhì)激素：甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，1g／d*3天或5-7天，以后改口服強(qiáng)的松逐漸減量乃至停用，可以反復(fù)治療2)硫唑嘌呤： 1mg/kg/d，2-3個(gè)月一個(gè)療程，可長(zhǎng)期治療3）β干擾素治療 IFN –β1a(Re

15、bif)4)IVIg 0.4g/kg/d*3-5d,24,2.癥狀治療 急性發(fā)作期： 加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥 痛性強(qiáng)直性痙攣發(fā)作：可用巴氯芬卡馬西 平、氯硝安定 肢體功能障礙：保持肢體功能位置，以 防止肌肉攣縮畸形,25,預(yù)后 取決于病人的發(fā)病頻率及對(duì)藥物的敏感程度,26,思考題,多發(fā)性硬化有哪些臨床表現(xiàn)？多