基藥培訓(xùn)心血管

1、心血管疾病合理用藥,寧津縣人民醫(yī)院 苑世東,目 錄,高血壓病冠心病 急性冠脈綜合癥 穩(wěn)定型心絞痛 陳舊性心肌梗死心律失常 快速型室上性心律失常 快速型室性心律失常 緩慢型心律失常心力衰竭,高血壓病,,高血壓患者眾多：中國(guó)患病人數(shù)已接近3億，每年新增1000萬(wàn),在我國(guó)心血管病防治中高血壓是重中之重,高血壓是我國(guó)人群發(fā)生心血管病事件的第1位危險(xiǎn)因素：在

2、任一TC水平，僅合并高血壓時(shí)缺血性心血管病發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)，已相當(dāng)于合并3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素時(shí)的絕對(duì)危險(xiǎn)。,我國(guó)當(dāng)前高血壓防治現(xiàn)狀：喜憂參半,出血性腦卒中,缺血性腦卒中,急性冠脈事件,缺血性心血管事件呈上升趨勢(shì),出血性心血管事件呈下降趨勢(shì),( /10萬(wàn) ),年份,,,中國(guó)高血壓患者腦卒中發(fā)生率高 每年新發(fā)腦卒中250萬(wàn)人，心肌梗死50萬(wàn)，比例5:1；歐美1:1.,原 因,高鈉低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一

3、超重和肥胖成為我國(guó)高血壓患病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因素飲酒精神緊張老齡化,明確血壓水平鑒別高血壓的繼發(fā)原因（5%）（略）通過(guò)查找其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評(píng)估總體心血管風(fēng)險(xiǎn),高血壓的診斷要點(diǎn),血壓水平的定義和分類（ 2010年中國(guó)高血壓防治指南）,收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg）正常血壓 <120 <80正常

4、高值 120-139 80-89高血壓1 級(jí)高血壓(輕度) 140-159 90-99 2 級(jí)高血壓(中度) 160-179 100-1093 級(jí)高血壓(重度) ≥180 ≥110單純性收縮期高血壓 ≥140 <90,,高血壓可怕嗎？,血壓高并不可怕，可怕的是,,高血壓的 靶器官

5、損害！,高血壓的危害,,,高血壓,心臟受損腎臟受損腦血管受損眼睛受損……,,影響高血壓病患者預(yù)后的因素,高血壓危險(xiǎn)程度分層,血 壓 其它危險(xiǎn)因素和病史 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 無(wú)其他危險(xiǎn)因素 低?！?中危 　高危 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素　 中危 中危 極高危 ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或 高危 高危 極高危 靶器官

6、損害 臨床并發(fā)癥或糖尿病 極高危 極高危 極高危,診斷示例,某一患者 BP140/95mmHg，吸煙 ，診斷：高血壓I級(jí)（中危）某一患者 BP140/100mmHg，DM史 ，診斷：高血壓II級(jí)（極高危） 180/110mmHg150/100mmHg通過(guò)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查排除繼發(fā)性高血壓,降壓治療目標(biāo)（2010年中國(guó)指南）,1.一般高血壓患者：<140/90mmHg2.高血壓冠心病患者：<13

7、0/80mmHg3.高血壓伴慢性腎臟?。?lt;130/80mmHg，對(duì)終末期腎病--腎透析者可放寬至<140/90mmHg4.高血壓伴糖尿?。?lt;130/80mmHg5.腦血管病后理想血壓目標(biāo)：<130/80mmHg；一般目標(biāo)為<140/90mmHg6 老年高血壓（＞65歲）：＜150/90mmHg，如能耐受還可進(jìn)一步降低至＜140/90mmHg,非藥物治療措施,減輕體重：BMI≤24kg/m2采用合理

8、膳食　 　　　　　　　　 *限制鈉鹽　每人每日＜６克　　　 　*減少脂肪　占總熱量的３０％以下　 　*增加蔬菜、水果和鮮奶

9、 *控制飲酒 每日白酒< 50ml或葡萄酒< 100ml或啤酒< 300ml）增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)：中等量，3-5次/周,持續(xù)30分鐘/次保持心理平衡戒煙,高血壓治療藥物種類,利尿劑(Diuretics) 鈣離子拮抗劑（CCB） 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） β受體阻滯劑（ β -Blocker） α受體阻滯劑（ α - Blocker

10、） 其他,2013歐洲高血壓管理指南再次強(qiáng)調(diào)降壓的重要性,降壓藥物帶來(lái)的獲益主要是血壓降低本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重，5大類藥物均可作為初始或維持治療（推薦等級(jí)：I A ）聯(lián)合治療的獲益與血壓降低程度成正比（推薦等級(jí)：IIb C）,,利 尿 劑,噻嗪類利尿劑-----血鉀降低，血鈉降低，血尿酸升高 雙氫氯噻嗪 6.25-25mg qd 吲噠帕胺 0.625

11、-2.5mg qd襻利尿劑------血鉀降低 呋噻米 20-80mg qd-Bid保鉀利尿劑------血鉀升高 氨苯蝶定 25-100mg qd-Bid醛固酮受體拮抗劑------血鉀升高 螺內(nèi)酯 20-40mg qd-Bid【優(yōu)點(diǎn)】 作用確切和持久，能減輕其他降壓藥的水鈉潴留，不易產(chǎn)生耐受

12、性，價(jià)廉【不良反應(yīng)】可產(chǎn)生代謝性不良反應(yīng)：電解質(zhì)：如低血氯性堿中毒、低血鉀、低血鎂、低血鈉及高血鈣、高尿酸血癥 糖耐量：急劇降低 血酯：TC、TG增高及HDL＜25mg/d，對(duì)糖耐量與血脂代謝影響較小,,β受體阻滯劑,β受體阻滯劑----支氣管痙攣、心功能抑制、影響 糖酯代謝心得安 初始劑量10mg,可10-50mgBid-Tid美托洛爾 25-50mg Bid阿替洛爾 6.25-12.5mg qd-Bid不良

13、反應(yīng)及相對(duì)禁忌癥： 加重氣管痙攣，引起病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停藥，不能與維拉帕米等合用。慢性阻塞性肺病、代謝綜合征,鈣通道阻滯劑,二氫吡啶類（動(dòng)脈>心臟）（面紅、水腫、心悸） 第一代：硝苯地平10-20m

14、g Tid 第二代：新劑型 尼群地平20-60mg Bid-Tid 第三代：氨氯地平2.5-10mg Qd非二氫吡啶類（心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、心功能抑制）苯烷胺類（動(dòng)脈<心臟） 第一代：維拉帕米90-180mg Tid地爾硫焯類（動(dòng)脈=心臟

15、） 第一代：地爾硫焯30-60mg Tid【臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】可用于原發(fā)性或腎性高血壓、老年高血壓，對(duì)重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效，治療合并冠心病，尤以冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛更佳，老年人收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭和腦血管病、腎功能不全的高血壓。左室肥厚、頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈硬化、妊娠【不良反應(yīng)】 面部潮紅、心悸、口干、頭痛、眩暈，也可出現(xiàn)低血壓、踝部水腫、水鈉潴留

16、 較大劑量的短效硝苯地平片劑用于心肌缺血患者，與安慰劑比較，死亡率增加 一般長(zhǎng)效或改良劑型的鈣拮抗藥，治療高血壓仍是有效和安全的藥物,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,卡托普利 25-100mg Bid-Tid依那普利 5-40mg Bid【優(yōu)點(diǎn)】：1.降壓譜較廣 2.能逆轉(zhuǎn) “構(gòu)形重構(gòu)” 3.能推遲或防止糖尿病性腎病的進(jìn)展，減少尿蛋白或改善腎功能 4.無(wú)中樞不良反應(yīng)，無(wú)水鈉潴留作用，不干擾交感神經(jīng)反射功能

17、,不致直立性低血壓，連續(xù)長(zhǎng)期用藥（如1-2年）不產(chǎn)生耐受性,停藥無(wú)反跳現(xiàn)象?！静涣挤磻?yīng)】:出現(xiàn)頻繁的干咳(發(fā)生率為15%～30％)、皮疹、血鉀升高、粒細(xì)胞減少、血管神經(jīng)性水腫等，禁用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者。,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）,纈沙坦 (代文) 80-160mg Qd適應(yīng)癥： 同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。ACEI誘發(fā)的干咳患者進(jìn)食不影響其生物利用度。老年、腎功衰或血

18、液透析患者均應(yīng)調(diào)整給藥劑量。不良反應(yīng)： 禁忌癥同ACEI，咳嗽少?？僧a(chǎn)生ACEI抑制AⅡ所致的副作用，如低血壓、單或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄所致的腎功能降低。,其他--國(guó)產(chǎn)復(fù)方降壓制劑,北京降壓0號(hào) 利血平0.1mg/雙肼屈嗪12.5mg/HCTZ 12.5mg/ 三氨苯喋啶12.5mg/氯氮卓3mg復(fù)方降壓片

19、 利血平0.032mg/雙肼屈嗪3.2mg/HCTZ 3.2mg/利眠寧2.0mg/氯化鉀、三矽酸鎂各30mg / 異丙嗪2.0mg/維生素B1、B6、泛酸鈣各1.0mg,冠心病,,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞從而引起心肌缺血或梗死的心臟病分類：急性冠脈綜合征—由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性狹窄或閉塞導(dǎo)致的綜合癥慢性穩(wěn)定性冠心病—由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化性狹

20、窄導(dǎo)致心肌缺血，臨床表現(xiàn)為一定運(yùn)動(dòng)量下誘發(fā)心絞痛,急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS),,ACS的概念,ACS是指急性心肌缺血所引起的一組臨床綜合征，常常由于不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋、繼而出血和血栓形成引起冠狀動(dòng)脈血流減少的病理過(guò)程所致。,ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI ）非ST段抬高的急性心肌梗死 (NSTEMI）不穩(wěn)定型心絞痛（ UA ）,,ACS包括,ST段抬高的急性心肌梗死--癥狀及體征,,,,胸痛、胸

21、部不適性質(zhì):緊縮感、絞榨感、壓迫感、沉重感或僅僅是不適感持續(xù)時(shí)間:持續(xù)30分鐘或以上位置: 胸骨后（典型）誘因: 勞累或情緒激動(dòng)最常見(jiàn)緩解方式：硝酸甘油不能緩解體征心尖區(qū)第一心音減弱S4心前區(qū)新出現(xiàn)的SM,ST段抬高的急性心肌梗死---心電圖檢查,極早期T波高尖ST段呈弓背向上抬高病理性Q波T波倒置演變 :極早期T波高尖—ST弓背抬高—病理性Q波—ST回落—T波倒置,MI的ECG演變過(guò)程,,ST抬高心肌梗死

22、—心電圖檢查,ST段抬高的急性心肌梗死---心肌壞死標(biāo)志物檢查,肌鈣蛋白（cTnT、cTnI）肌紅蛋白（Mb）肌酸激酶同工酶（CKmb）,ST段抬高的急性心肌梗死--診斷標(biāo)準(zhǔn),必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變3、心肌壞死血清標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變,非ST段抬高的急性心肌梗死,臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）同STEMI心肌壞死標(biāo)記物變化同STEMI心電圖表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)變化的ST段下移改變（

23、而非ST 段弓背抬高）,NSTEMI,不穩(wěn)定心絞痛---類型,以心絞痛為主要癥狀，分為以下類型靜息性心絞痛——休息時(shí)發(fā)作，持續(xù)20分鐘初發(fā)心絞痛——1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛惡化勞力型心絞痛——既往有心絞痛，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，包括發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度變異性心絞痛——持續(xù)>30分鐘，ECG ST抬高,不穩(wěn)定心絞痛---鑒別,與STEMI相同之處心前區(qū)痛的部位疼痛性質(zhì)誘發(fā)因素體征與STEMI不同之處持

24、續(xù)時(shí)間（短于STEMI，變異性心絞痛除外）硝酸甘油的效應(yīng)：舌下含服硝酸甘油片如有效，心絞痛應(yīng)于1～5分鐘內(nèi)緩解心肌壞死標(biāo)記物正常（cTnT、Ckmb）心電圖與NSTEMI相似（無(wú)ST弓背抬高、無(wú)Q波）,ACS治療原則,鎮(zhèn)靜、止痛維持生命體征穩(wěn)定（包括心律、心率、血壓）心肌梗死患者應(yīng)最大限度減少劇烈活動(dòng)和搬動(dòng) ACS一旦確診應(yīng)立即轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療（優(yōu)選能夠進(jìn)行PCI治療的醫(yī)院）心肌梗死患者應(yīng)呼叫“120”進(jìn)行轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)診過(guò)程中

25、注意生命體征強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是生命、時(shí)間就是心肌”,一般處理,1. 吸氧、持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；2. 建立靜脈通路；3. 絕對(duì)臥位休息；4. 充分鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?~10mg皮下注射 或2.5~5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；5. 保持大便通暢；6. 飲食少量多餐，清淡為主；,藥物治療的目的,,,,硝酸酯類：硝酸甘油5-10mg片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；單硝酸異山梨酯（口服常釋劑型）10-20mg Bid抗血小板：只要無(wú)禁忌

26、癥，所有患者立即服用，阿斯匹林首劑150-300mg；3天以后50-150mg/d長(zhǎng)期維持。降脂藥：辛伐他汀20~ 40mg口服，每晚一次β-受體阻斷劑：美托洛爾6.25-12.5mg起始，逐漸加量，阿替洛爾6.25-12.5mg起始，逐漸加量ACEI、ARB：卡托普利12.5-25mg Tid ；依那普利5mg Bid；纈沙坦80mg qd鈣離子拮抗劑：已經(jīng)使用硝酸甘油、β阻滯劑仍有胸痛癥狀的患者，以及不能耐受上述兩種藥物的患

27、者，尤其是變異性心絞痛患者，可以選擇鈣拮抗劑非二氫吡啶類藥物---地爾硫卓（口服常釋劑型）30mg Tid,藥物治療,穩(wěn)定型心絞痛概述,穩(wěn)定型心絞痛（SAP）是CHD的一種類型，是由于冠狀動(dòng)脈固定50-80%的狹窄導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血減少，當(dāng)心肌氧耗量增加超過(guò)病變冠脈供血能力時(shí)引發(fā)一過(guò)性心肌缺血，發(fā)生心絞痛,,,,穩(wěn)定性心絞痛,,定義 心絞痛發(fā)作1～3月無(wú)明顯變化特點(diǎn) 部位：同ACS 性質(zhì)：同ACS

28、 持續(xù)時(shí)間：典型3~5分鐘，通常<30分鐘 誘發(fā)方式：同ACS 緩解因素：休息或舌下含服硝酸甘油3-5分鐘緩解,診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的心絞痛癥狀和下述一項(xiàng) 發(fā)作時(shí)ECG動(dòng)態(tài)改變 負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性 冠脈造影,SAP心電圖的基本改變,穩(wěn)定性心絞痛藥物治療,抗血小板治療：阿司匹林75-150mg qd，如無(wú)禁忌證，應(yīng)終生服用 注意：有無(wú)出

29、血征象，定期復(fù)查血小板、白細(xì)胞調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：辛伐他汀20-40mg qn，原則上應(yīng)長(zhǎng)期服用 注意：定期復(fù)查血脂、肝功、肌酶，及時(shí)調(diào)整藥物劑量降低心肌耗氧量： （β受體阻滯劑）美托洛爾、阿替洛爾、美托洛爾緩釋片。在患者能夠耐受情況下，應(yīng)長(zhǎng)期服用 注意：監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律，即使調(diào)整藥物劑量預(yù)防和改善心室重構(gòu)卡托普利、依那普利等。如無(wú)禁忌，應(yīng)長(zhǎng)期使用 注意：禁忌癥包括雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀、妊娠緩解癥狀，鈣

30、拮抗劑及硝酸酯類藥物：地爾硫卓30 mg Tid消心痛等注意：藥物療效欠佳或病情惡化時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，各種危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病等控制不良時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院,陳舊性心肌梗死概述,急性心肌梗死6-8周后即進(jìn)入陳舊性心肌梗死階段陳舊性心肌梗死穩(wěn)定期可以僅在心電圖及其他特殊檢查中發(fā)現(xiàn)異常也可能出現(xiàn)心絞痛也可能出現(xiàn)心力衰竭（見(jiàn)于大面積心肌梗死，特別是廣泛前壁MI ）,陳舊性心肌梗死治療,避免勞累、情緒激動(dòng)、感染規(guī)范的藥物治療：A

31、SA、β受體阻滯劑、調(diào)脂藥物、ACEI、硝酸酯類定期檢測(cè)心率、心律、血壓、肝腎功、血脂、血糖、肌酶抗心衰治療的患者應(yīng)定期檢查，以防利尿劑、強(qiáng)心劑副反應(yīng)心衰、心絞痛癥狀惡化應(yīng)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診治,心律失常,,,快速性心律失常 見(jiàn)于各種心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)和顫動(dòng)快速室上性心律失常快速室性心律失常緩慢性心律失常 見(jiàn)于各種心臟停搏、心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯,根據(jù)發(fā)作頻率分類,心律失常的診斷（病史體征）,病史 原發(fā)疾病誘發(fā)因素心律失常發(fā)作性

32、質(zhì)（頻度、起止方式、對(duì)患者影響、對(duì)處理的反應(yīng)）體檢 心率（60-100bpm) 心律（規(guī)整、聯(lián)律） 心音（大炮音、分裂） 血流動(dòng)力學(xué)影響（BP、P、神志等）,心律失常的診斷--實(shí)驗(yàn)室檢查,心電圖：P波形態(tài)、是否規(guī)律、與QRS關(guān)系、P-R間期、房、室節(jié)律等動(dòng)態(tài)心電圖：間歇發(fā)作且不頻繁時(shí)價(jià)值大,按心率快慢分類治療,快速心律失?！幬?、消融、復(fù)律、除顫治療緩慢心

33、律失?！鸩委熆炻C合癥——起搏加藥物治療,抗心律失常藥物的分類,I 類：鈉通道阻滯劑Ia類：代表藥物：奎尼丁Ib類：代表藥物：利多卡因、美西律Ic類：代表藥物：心律平II類：ß受體阻滯劑：美托洛爾、心得安、氨酰心安III類：延長(zhǎng)復(fù)極藥：胺碘酮IV類：鈣拮抗劑：異搏定共同特點(diǎn)：負(fù)性心率作用、負(fù)性肌力作用 緩慢心率下心律失常、心力衰竭？,快速性室上性心律失常,房性期前收縮頻發(fā)時(shí)：美托洛爾12

34、.5mg Tid、心律平150mg Tid陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)：心律平35-70mg iv或胺碘酮150mg iv預(yù)防:美托洛爾12.5mg Bid房撲、房顫發(fā)作時(shí)：心律平35-70mg iv或胺碘酮150mg iv控制心室率：西地蘭0.2-0.4mg iv、美托洛爾12.5mg Bid預(yù)防血栓：低分子肝素、華法令,,快速性室性心律失常,室性期前收縮頻發(fā)時(shí)：美托洛爾12.5mg Tid或美西律150mgTid或心律

35、平150mg Tid室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)：胺碘酮150mg iv或利多卡因50mg iv。血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)定應(yīng)立即電復(fù)律預(yù)防:美托洛爾12.5mg Tid或胺碘酮0.1-0.2 qd po室撲、室顫發(fā)作時(shí)：應(yīng)立即電復(fù)律并胺碘酮300mg iv預(yù)防發(fā)作：美托洛爾12.5mg Bid或/和或胺碘酮0.1-0.2 Qd,Polymorphous ventricular tachycardia (Torsade de pointes).,I

36、mplantable cardioverter defibrillator,藥物應(yīng)用于危及生命的心律失常治療,并不是所有的心律失常都需要治療，只有危及生命的心律失常需要治療并不是所有的抗心律失常藥物都是安全的，也不是所有心律失常都是危險(xiǎn)的因此抗心律失常治療應(yīng)該是權(quán)衡利弊不要只顧及心律失常本身，而是要顧及患者遠(yuǎn)期預(yù)后,抗心律失常藥物的應(yīng)用原則,治療原發(fā)疾病確認(rèn)并去除誘發(fā)因素確定治療目標(biāo)（如減輕癥狀、糾正）注意抗心律失常藥物的適

37、應(yīng)癥重視抗心律失常藥物的副反應(yīng)（致心律失常作用，負(fù)性肌力、頻率作用）,射頻消融術(shù)（RFCA）,可根治的室上速（首選治療方法） 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（99％） WPW或房室折返性心動(dòng)過(guò)速（99％） 典型心房撲動(dòng)（95～100％） 房性心動(dòng)過(guò)速（80～90％）能有效治療的室上速 陣發(fā)性心房顫動(dòng)（80%） 慢性心房顫動(dòng)（60-80%）可根治的室性心律失常（首選治療方法）： 特發(fā)性左室室速（98％）

38、特發(fā)性右室室速（97％） 束支折返性室速（98％） 頑固性室性早搏（90％）,緩慢性心律失常,竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥等病因治療：心肌梗死、電解質(zhì)紊亂等阿托品0.3-0.6mg tid, 0.5-1mg ih/ivβ興奮劑：異丙腎0.5-10μg/min ivgtt房室傳導(dǎo)阻滯（ II度以上）心率過(guò)慢時(shí)：異丙腎0.5-10μg/min ivgtt急性期血?jiǎng)訉W(xué)改變者應(yīng)考慮臨時(shí)起搏器治療

39、長(zhǎng)期慢性患者病因解除后仍然心率緩慢者應(yīng)考慮永久起搏器治療。,心力衰竭,,概 述,心力衰竭是嚴(yán)重威脅人類生命的主要病癥，也是多種心血管疾病的終末表現(xiàn)在先進(jìn)的介入、手術(shù)及藥物的干預(yù)下，使得心律失常、急性心肌梗死等急性期病人得以生存后，心衰的發(fā)病率逐年升高,迫使我們應(yīng)重視對(duì)心衰的早期、正確的診斷和治療，以延長(zhǎng)病人的生命、改善其生活質(zhì)量,心力衰竭基本病因、誘因,（一）原發(fā)性心肌損害1．缺血性心肌損害2．心肌炎和心肌病3．心肌代謝障

40、礙性疾?。ǘ┬呐K負(fù)荷過(guò)重1．壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過(guò)重 高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、 肺動(dòng)脈高壓、 肺動(dòng)脈瓣狹窄 2. 容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過(guò)重（1）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液反流（2）左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管?。?）全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾?。?誘因：感染 心律失常血容量增加過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)(負(fù)性肌力藥物、輸液不當(dāng))原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病 長(zhǎng)期的負(fù)荷過(guò)重心肌必然發(fā)

41、生結(jié)構(gòu)和功能改變而終至失代償，心臟排血量下降。,心力衰竭心功能分級(jí)—NYHA分級(jí),Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有癥狀,左心衰竭診斷要點(diǎn),1.肺淤血為主的癥狀 程度不同的呼吸困難 ①勞力性呼吸困難 ②端坐呼吸 ③夜間陣發(fā)性呼吸困難 ④急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血（肺泡和支氣管粘膜淤血所致）2.心排血量（CO）不足為主的癥狀（1）乏力、疲倦、頭昏、心

42、慌（2）少尿、腎功能損害：,,4 。特殊檢查UCG：心臟擴(kuò)大、LVEF<0.40-0.50血漿BNP/NT-ProBNP顯著升高,3. 體征 ①肺部濕羅音 ②心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的體征外， 慢性左心衰的患者一般均有：心臟擴(kuò)大（單純舒張性心衰除外）P2亢進(jìn)、心率快、舒張期奔馬律。,心力衰竭治療（一）,治療原則：去除誘因、糾正病因、減輕心臟負(fù)荷、增加心排血量、提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后急性期住院治療；慢性期長(zhǎng)期服

43、藥治療四種基本藥物（一）改善癥狀、增加心排血量——洋地黃類①西地蘭靜脈注射：每次0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜注.適用于急性心衰、慢性心衰加重時(shí),特別適用于心衰伴快速房顫者。 ②地高辛：維持治療 0.125mg qd（二）改善癥狀、減輕心臟負(fù)荷——利尿劑、硝酸酯類①氫氯噻嗪用法：輕度心衰：25mg每周二次或隔日一次；較重心衰：每日75-100mg分2-3次服用②呋塞米（速尿）用法：口服20-40mg/次 Qd、Bid、ti

44、d）口服效果不佳者可用靜注 20-100mg/次，每日二次③螺內(nèi)酯（安體舒通）用法：一般20mg，每日三次 口服④氨苯蝶啶 用法：50-100mg，每日2次，口服⑤消心痛、硝酸甘油,心力衰竭治療（二）,（三）改善預(yù)后 ——ACEI、ARB①卡托普利：6.25mg tid po始，目標(biāo)劑量25-50mg tid②依那普利：2.5mg qd始，目標(biāo)劑量10 mg bid③纈沙坦：80mg qd始，目標(biāo)劑量160mg qd（四）

45、改善預(yù)后——ß阻滯劑 ①倍他樂(lè)克或阿替洛爾： 6.25mg/d始，緩慢、逐漸加量②卡維地洛： 3.125mgqd始，漸加量至最大耐受劑量注意??！ß阻滯劑使用時(shí)應(yīng)在病人心衰控制的情況下應(yīng)用ACEI/ARB和ß阻滯劑應(yīng)劑量充分，且應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑在癥狀充分控制后可減量維持地高辛的維持量為0.125mg-0.25mg/dCHF治療應(yīng)遵循規(guī)范化基礎(chǔ)上的個(gè)體化治療 經(jīng)過(guò)治療，心力衰竭癥狀不能得到