導(dǎo)管相關(guān)性血流感染詳解

1、1,導(dǎo)管相關(guān)血流感染,2,主要內(nèi)容 Contents,3,導(dǎo)管相關(guān)血流感染狀況,在美國：CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個(gè)醫(yī)院感染的10~20%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天（2.5~30/1000中心導(dǎo)管天） ；估計(jì)有10萬～40萬例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示： 2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%； 金黃色葡萄球菌引起的C

2、RBSI病死率為8.2%，顯著高于其它細(xì)菌引起者； 凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細(xì)菌引起者；,4,CRBSI的后果,CRBSI后果導(dǎo)致：住院天數(shù)增加;7~24天死亡率增加：增加3～4倍增加治療費(fèi)用：大約$40000/生還者顯著增加醫(yī)院支出；顯著增加住院時(shí)間；顯著增加患者病死率；,5,我國CRBSI的監(jiān)測(cè)情況,我國VAP發(fā)病率是美國(NHSN)的5～10倍!但是，C

3、RBSI發(fā)病率不到NNIS的一半！說明CRBSI的監(jiān)測(cè)水平需要提高，監(jiān)測(cè)方法需要完善！,6,導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）,Catheter Related BloodStream Infection,7,血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡(jiǎn)介,8,血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡(jiǎn)介,9,導(dǎo)管分類,按插入血管分類：外周靜脈導(dǎo)管 中心靜脈導(dǎo)管

4、 動(dòng)脈導(dǎo)管按導(dǎo)管留置時(shí)間分類：臨時(shí)、短期（<10d）、長期按導(dǎo)管穿刺部位分類： 鎖骨下靜脈導(dǎo)管 股靜脈導(dǎo)管 中心靜脈導(dǎo)管 頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管 外周靜脈導(dǎo)管（PVC） 經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）,,10,導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）危險(xiǎn)因素,1 中心靜

5、脈導(dǎo)管留置時(shí)間過長（通常置管30天后發(fā)生感染）2 醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌定植于患者機(jī)體；3 導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高；4插管技術(shù)及置管后的護(hù)理。無菌操作不嚴(yán)格；5 患者疾病嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)疾?。ㄈ纾毫＜?xì)胞減少、糖尿病等）；6 輸液系統(tǒng)污染;7 穿刺部位污染（如：潮濕、滲血、體液污染等，股>頸>鎖下）；8 靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)（某些材料所制導(dǎo)管的表面光滑度差，容易被某些細(xì)菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9 接受靜脈

6、高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；10單腔導(dǎo)管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導(dǎo)管,11,CRBSI的感染因素,非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素：① 皮膚引起的管腔外細(xì)菌的定植；② 導(dǎo)管尖端引起的血流種植；③ 連通器或CVC管腔內(nèi)定植；隧道式CVC或植入導(dǎo)管引起CRBSI的感染因素：連通器或CVC管腔內(nèi)感染,12,CRBSI的發(fā)病機(jī)制,穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸

7、液污染導(dǎo)管材料感染菌內(nèi)在特性細(xì)菌生物膜biofilm,13,CRBSI的發(fā)病機(jī)制,電子顯微鏡研究表明：即使導(dǎo)管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導(dǎo)管都有病原菌定植，且具活力，還能在24h內(nèi)形成生物被膜。導(dǎo)管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導(dǎo)管外表面擴(kuò)散至管尖，引起CRBSI；導(dǎo)管放置10天以上者則常由醫(yī)務(wù)人員的手污染導(dǎo)管接頭，沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴(kuò)散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI；,14,CRBSI的病原學(xué),常見的病

8、原微生物有：凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性厭氧桿菌；白色念珠菌,15,CRBSI的常見致病菌,16,凝固酶陰性葡萄球菌更易黏附塑料制品表面，形成導(dǎo)管表面的優(yōu)勢(shì)菌從而引發(fā)感染。,17,導(dǎo)管相關(guān)性感染分類局灶性（外部）感染：蜂窩組織炎、膿腫、化膿性血栓炎等?？砂橛谢虿话橛醒鞲腥狙鞲腥荆壕Y、心內(nèi)膜炎,18,血流感染分類 I原發(fā)性：由動(dòng)脈或靜脈放置器械或?qū)Ч苤苯右鸬难鞲腥纠^發(fā)性：體內(nèi)已有明確的感染記錄，然后才

9、出現(xiàn)有相同致病菌的血流感染,19,血流感染分類 II輸入液體相關(guān)性血流感染：輸入被污染的液體引起。剩余的輸入液體培養(yǎng)和經(jīng)皮靜脈穿刺血培養(yǎng)，獲得同一細(xì)菌，而無其他來源，可確診。 原因:液體本身（例：洋蔥假單孢菌） 操作污染（制造、運(yùn)輸、使用）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：,20,常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義,導(dǎo)管定植： 插管部位無感染征象而遠(yuǎn)端導(dǎo)管 半定量培養(yǎng)≥15

10、cfu/導(dǎo)管片段； 或定量培養(yǎng)≥102cfu/導(dǎo)管片段； 靜脈炎：導(dǎo)管周圍沿血管走行方向出現(xiàn)紅、 腫、熱、痛等癥狀； 導(dǎo)管片段一般為導(dǎo)管遠(yuǎn)端5cm!,21,常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義,外部感染臨床定義：插管部位紅、硬節(jié)和/或壓痛，范圍 在2cm內(nèi)，與其它感染的癥狀或體

11、 征或許有關(guān)，如發(fā)熱、插管部位出 現(xiàn)膿液，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；微生物學(xué)定義：插管部位分泌物發(fā)現(xiàn)微生物， 不伴或伴血培養(yǎng)陽性；,22,常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義,隧道感染：沿插管方向皮下潛行出現(xiàn)壓痛、硬 節(jié)和/或壓痛，范圍在2cm以上， 不伴或伴血培養(yǎng)陽性； 裝置感染：完全植

12、入皮下的靜脈裝置出現(xiàn)炎性 液體，常有表面皮膚壓痛、紅和/ 或硬節(jié)，裝置自發(fā)性破裂、溢液或 表面皮膚壞死，不伴或伴血培養(yǎng)陽 性；,23,常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義,血流感染：輸液相關(guān)：輸注液體和靜脈采血同時(shí)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn) 相同細(xì)菌而無其它部位感染證據(jù)。導(dǎo)管相關(guān)：

13、 1. 外部感染伴血培養(yǎng)陽性； 2. 隧道感染伴血培養(yǎng)陽性； 3. 裝置感染伴血培養(yǎng)陽性；,24,常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義,導(dǎo)管相關(guān)：4. 靜脈插管患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等感染癥狀，并有1次以上外周靜脈采血培養(yǎng)陽性者，且無其它明確導(dǎo)致血流感染原因者，并應(yīng)滿足以下條件之一：① 半定量培養(yǎng)≥15cfu/導(dǎo)管片段或定量培養(yǎng)≥103cfu/導(dǎo)管片段，同時(shí)從到管段培養(yǎng)出的細(xì)菌與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致； ② CVCs、外周靜

14、脈同時(shí)采血定量培養(yǎng)，兩者細(xì)菌濃度比例≥5倍，且CVCs采血標(biāo)本陽性報(bào)警時(shí)間比外周標(biāo)本早2小時(shí)以上；導(dǎo)管的血流感染率 應(yīng)以每1000導(dǎo)管放置天數(shù)的感染例次數(shù)來計(jì)算；,25,院內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床表現(xiàn),非特征性敗血癥的癥狀和體征：寒戰(zhàn)、強(qiáng)直、低血壓、過度換氣、腹痛、嘔吐、腹瀉、精神錯(cuò)亂、癲癇發(fā)作等。導(dǎo)管相關(guān)血流感染的線索: 插管部位局部炎癥 菌血癥無其他來源和其他危險(xiǎn)因素 插管動(dòng)脈的遠(yuǎn)端有血栓 白念性心內(nèi)

15、膜炎病人正接受靜脈高營養(yǎng) 抗生素應(yīng)用前提下出現(xiàn)敗血癥 拔除導(dǎo)管后發(fā)熱癥狀消失 出現(xiàn)因輸液而致院內(nèi)感染爆發(fā),26,CRBSI的診斷,CRBSI診斷目前尚沒有金標(biāo)準(zhǔn)！臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對(duì)血培養(yǎng)陽性時(shí)間差是診斷CRBSI最簡(jiǎn)單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；,27,關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念,正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本的關(guān)鍵點(diǎn): 采血時(shí)間 采血次數(shù) 接種血液數(shù)量

16、 使用含樹脂培養(yǎng)瓶,28,0,30,60,Time (min),Temp體溫,,Chills寒戰(zhàn),Blood Cultures血培養(yǎng),,,,BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平,,關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念,29,,關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念,采血時(shí)間：　 A.發(fā)熱開始時(shí) 　　B.寒戰(zhàn)開始時(shí) 　　C.發(fā)熱最高峰時(shí) 　　D.寒戰(zhàn)結(jié)束時(shí) 　　E.預(yù)計(jì)寒戰(zhàn)發(fā)熱前,30,關(guān)

17、于血培養(yǎng)的正確觀念,需要采集多少份血培養(yǎng)？每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份；1“份”是指一次靜脈穿刺；絕不能只采集1份血培養(yǎng)（CLSI強(qiáng)調(diào)了此觀點(diǎn)）每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過5分鐘，因?yàn)榫W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除；,31,關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念,對(duì)于成年患者血培養(yǎng)，只采單一的血培養(yǎng)是不允許的。因?yàn)閱我谎囵B(yǎng)的結(jié)果的臨床意義很難解釋。采血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，不需要重復(fù)采血培養(yǎng)，因?yàn)橹?/p>

18、療后的2至5天內(nèi)血液中的感染細(xì)菌不會(huì)馬上消失。血培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行需氧和厭氧菌培養(yǎng)，血培養(yǎng)應(yīng)有直接涂片報(bào)告。,32,Effect of Volume血液量的影響,,血液的毫升量,33,關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念,應(yīng)采集患者多少血液？1. 血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素；2. 對(duì)于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個(gè)血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)。2份血培養(yǎng)（4個(gè)血培養(yǎng)瓶）應(yīng)至少接種20ml血液，最好

19、為40ml血液；,34,已接受抗菌藥物治療的患者，使用含樹脂培養(yǎng)瓶是否有助于提高檢出率；對(duì)于所有患者，樹脂培養(yǎng)瓶?jī)?yōu)于不含樹脂培養(yǎng)瓶（提高18%）對(duì)于已治療的患者，這種差異是最顯著的…太多的患者在采集血培養(yǎng)時(shí)已開始治療（培養(yǎng)陽性提高35%）因此，最佳經(jīng)驗(yàn)是常規(guī)使用含樹脂的培養(yǎng)瓶！,35,樹脂包含有非離子樹脂和陽離子交換樹脂，能患者在（預(yù)）治療過程中，可能存在的中和各種抗菌藥物和其它可能的抑制細(xì)菌生長的物質(zhì)。有助于溶解血細(xì)胞，以便

20、釋放被吞噬的細(xì)菌，使其更為快速生長為細(xì)菌生長提供生長中心（growth-centres），以提高生長速度，提高檢出率（高達(dá)40%多）。革蘭氏染色鏡檢不受干擾,36,懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)培養(yǎng)留取,不易拔管時(shí)推薦：血標(biāo)本采集： ①從置管中采集1份 ②從周圍靜脈取血1~2份僅懷疑CRBSI時(shí)進(jìn)行培養(yǎng)，不推薦常規(guī)導(dǎo)管的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。,37,懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)培養(yǎng)留

21、取,需拔管時(shí)推薦：① 導(dǎo)管的半定量(滾動(dòng)平板法)或定量培養(yǎng)方法② 從周圍靜脈取血1~2份,38,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)方法,導(dǎo)管的半定量(滾動(dòng)平板法):用于檢測(cè)導(dǎo)管外表面細(xì)菌 (插管<10d)方法： 導(dǎo)管從病人移出 截取導(dǎo)管遠(yuǎn)端5cm 在瓊脂平板滾動(dòng)，一般4次 培養(yǎng)18~24h 數(shù)菌落。結(jié)果判斷：≥15 CFU/導(dǎo)管段

22、,39,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)方法,導(dǎo)管的定量培養(yǎng)方法：檢測(cè)導(dǎo)管的外表面和腔內(nèi)的細(xì)菌（插管>10d) 方法 ： 遠(yuǎn)端導(dǎo)管段浸肉湯培基中 震蕩沖洗或超聲作用 培養(yǎng)18~24h 數(shù)菌落 結(jié)果判斷：≥1000CFU/導(dǎo)管段 應(yīng)用：導(dǎo)管可拔除的情況 如短期插管,40,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)方法,成對(duì)血培養(yǎng)：方法：同

23、時(shí)取兩份樣品做培養(yǎng)，一份取自導(dǎo)管的靜脈血，另一份經(jīng)皮穿刺的周圍血。結(jié)果評(píng)價(jià)：持續(xù)監(jiān)測(cè)這對(duì)血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)的時(shí)間，當(dāng)導(dǎo) 管出現(xiàn)陽性血培養(yǎng)的時(shí)間比周圍血培養(yǎng)陽性提早2小時(shí)以上，即確定差異時(shí)間培養(yǎng)陽性自導(dǎo)管的血培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)比周圍血高5—10倍預(yù)示導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,41,方法和步驟 –特殊話題,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI -1短期外周導(dǎo)管用靜脈采血法采集2套外周血作血培養(yǎng)，無菌手續(xù)拔出導(dǎo)管用Maki半定量培養(yǎng)法對(duì)導(dǎo)管片斷進(jìn)行培養(yǎng)（

24、這種導(dǎo)管通常是由于導(dǎo)管表面的定植菌導(dǎo)致的感染）結(jié)果解釋：—— 如果一套或多于一套的血培養(yǎng)結(jié)果是陽性，并且導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)也是陽性（半定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥15）并且為同一種菌：提示為CRBSI。——如果一套或多于一套的血培養(yǎng)是陽性，但導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)是陰性提示：不能診斷CRBSI；但若是金黃色葡萄球菌或念珠菌，并缺乏任何其它部位感染的證據(jù)，則可提示為CRBSI?！绻麅商籽囵B(yǎng)均為陰性，但導(dǎo)管片斷培養(yǎng)是陽性，不管菌落計(jì)數(shù)的結(jié)果如何：提示

25、為導(dǎo)管定植菌，而非CRBSI。——如果兩套血培養(yǎng)均為陰性和導(dǎo)管片斷培養(yǎng)也是陰性：不太可能是CRBSI。,42,方法和步驟 –特殊話題,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI -2對(duì)非隧道式和隧道式的中心靜脈導(dǎo)管和輸液港(Venous Access Ports, VAP) 推薦的培養(yǎng)方法對(duì)懷疑有CRBSI的患者至少作2套血培養(yǎng)，經(jīng)外周靜脈穿刺采血至少一套，并如此作出標(biāo)記。另外一套可以從導(dǎo)管中心或VAP隔膜無菌手續(xù)采血，采血時(shí)間應(yīng)該和外周靜脈采

26、血的時(shí)間接近，并如此作出標(biāo)記。培養(yǎng)結(jié)果解釋（方法 1更適應(yīng)于希望保留導(dǎo)管的病人，而不適于要拔管的病人）：——如果兩套陽性血培養(yǎng)都是同一菌，（依據(jù)細(xì)菌鑒定和藥敏譜確認(rèn)）：若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示CRBSI。——如果兩套陽性血培養(yǎng)都是同一菌，并且從導(dǎo)管采血的這套血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間比另一套早≥120分鐘，：若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，建議為CRBSI（如果確定陽性的時(shí)間比另一套早?120分鐘，如果兩套陽性血培養(yǎng)都是同一菌，經(jīng)鑒定

27、及藥敏譜也相同，CRBSI仍然是可能的）——如果兩套血培養(yǎng)都是陽性，并且導(dǎo)管采血的這一套血培養(yǎng)菌量CFUs/ml至少是外周血采血的血培養(yǎng)的5倍：若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示為CRBSI。這種方法需要手工的定量血培養(yǎng)系統(tǒng)，如溶菌離心法。——如果只有從導(dǎo)管采血的血培養(yǎng)是陽性：不能定為CRBSI，提示可能是導(dǎo)管的定植菌或者是采血過程中污染所致?！绻挥型庵苎难囵B(yǎng)是陽性：不能確定，但如果分離出金黃色葡萄球菌或念珠菌，且沒有任

28、何其它部位感染的證據(jù)，提示CRBSI。實(shí)驗(yàn)室要報(bào)告CRBSI要求導(dǎo)管片斷的半定量或定量培養(yǎng)結(jié)果為同一菌，或在沒有任何其它部位感染的證據(jù)情況下再次導(dǎo)管采血或再次外周血采血培養(yǎng)出陽性結(jié)果，而且是同一株菌?！绻麅商锥际顷幮裕?CRBSI的可能性不大。,43,方法和步驟 –特殊話題,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI -3培養(yǎng)結(jié)果的解釋（方法2更合適決定要拔出可疑的導(dǎo)管情況）：或者獨(dú)立地從兩處外周靜脈無菌手續(xù)采2份血培養(yǎng)。拔掉可疑的導(dǎo)管

29、，無菌手續(xù)剪5cm長的導(dǎo)管片斷，并送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Maki’s半定量平皿滾動(dòng)法培養(yǎng)，或者在震動(dòng)或超聲處理后的定量培養(yǎng)的方法?！绻幸惶谆蚨嘤谝惶椎难囵B(yǎng)及導(dǎo)管片斷培養(yǎng)是陽性，并通過菌型和藥敏譜鑒定為同一種菌：提示可能是CRBSI。——如果有一套或多于一套的血培養(yǎng)是陽性，但導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)是陰性，如果分離的菌是金黃色葡萄球菌或者念珠菌，并且沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示可能為CRBSI。實(shí)驗(yàn)室要報(bào)告CRBSI則需要再一次從外周血采血

30、，陽性培養(yǎng)分離出同一株菌，且沒有任何其它部位感染的證據(jù)?！绻麅商籽囵B(yǎng)都是陰性，但導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)為陽性：提示可能是導(dǎo)管上的定植菌，不支持CRBSI?！绻械难囵B(yǎng)和導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)是陰性：不太可能是CRBSI。,44,CRBSI的預(yù)防,美國推行預(yù)防CRBSI的套餐行動(dòng) 1. 手衛(wèi)生 2. 大手術(shù)鋪巾 3. 洗必泰皮膚消毒 4. 成人使用鎖骨下

31、靜脈部位 5. 每天評(píng)估插管必要性,45,CRBSI的預(yù)防,選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管　聚四氟乙烯樹脂,聚氨酯樹脂導(dǎo)管；抗菌定植導(dǎo)管；如無特殊需要選擇中心靜脈單腔導(dǎo)管。 選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课弧?yōu)先選擇鎖骨下靜脈作為插管部位,并最好建立皮下隧道；嚴(yán)格的無菌操作插管　洗手、隔離衣、無菌手套和無菌大單。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰較75%乙醇和聚維碘酮預(yù)防CR-BSI更佳）；,46,CRBSI的預(yù)防,PICC 需長期留管者

32、可用經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管PICC更安全、可靠；護(hù)理　插管部位皮膚的護(hù)理、敷料定期更換、減少導(dǎo)管留置時(shí)間、培訓(xùn)專業(yè)靜脈輸液小組管理CVC等。教育培訓(xùn) 以教育技能為基礎(chǔ)的預(yù)防措施可使CRBSI的發(fā)病率下降2/3以上；導(dǎo)管連接部位受污染是導(dǎo)致CRBSI的重要原因,47,改善CVC操作環(huán)境,在病人病情允許情況下，盡可能在相對(duì)潔凈韻治療室或換藥室進(jìn)行操作，如在病室進(jìn)行操作，應(yīng)勸其家屬及無關(guān)人員離開病室。操作者在施行操作前

33、徹底洗手(包括前臂)，戴一次性口罩、帽子；局部用消毒棉球消毒，不得用棉簽消毒，消毒范圍直徑不小于15cm，消毒30s后方可進(jìn)針穿刺；擴(kuò)大消毒洞巾面積至60 cm×50 cm。,48,輸液裝置與藥液,輸注裝置：一般情況下輸注裝置更換不超過72小時(shí)，當(dāng)輸注促進(jìn)微生物生長的液體如脂類 和血制品，則應(yīng)縮短更換時(shí)間，不超過24小時(shí)更換。接口（包括三通閥）：應(yīng)保持清潔，有血污時(shí)應(yīng)采用無菌技術(shù)手段予以清除，三通閥不使用時(shí)應(yīng)封閉。輸注藥

34、液：原則應(yīng)做到現(xiàn)配現(xiàn)用，靜脈用藥物的混合配制工作實(shí)施無菌操作，高能營養(yǎng)液（如：脂肪乳劑）等促進(jìn)微生物生長的液體應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)輸完，血液和血液制品必須在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢，使用多腔導(dǎo)管輸注靜脈營養(yǎng)時(shí)，固定一個(gè)專門的腔道用于給予靜脈營養(yǎng)。靜脈給藥如果出現(xiàn)肉眼渾濁、漏液、破裂、出現(xiàn)沉淀、超過有效日期等情況，不可使用。,49,密切觀察導(dǎo)管，避免導(dǎo)管扭曲所致的血流不暢。持續(xù)輸液患者每日更換輸液管道前用生理鹽水20 ml快速?zèng)_管。夜間不需輸液者

35、，用肝素生理鹽水封管。如果發(fā)生管內(nèi)凝血，嚴(yán)禁用力擠壓和推注，防止血栓進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，用肝素生理鹽水液回抽，使管內(nèi)血栓溶解。,預(yù)防導(dǎo)管堵塞,50,敷料的選擇,穿刺點(diǎn)應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明的、透氣的專用貼膜（必須注意貼膜的質(zhì)量)。出汗較多的患者、高溫季節(jié)、滲血、穿刺后第一次覆蓋敷料，使用紗布，不用貼膜。覆蓋的敷料，若為無菌紗布，每天更換一次；若為專用貼膜，國產(chǎn)貼膜每天更換一次；3M貼膜一般每周更換敷料2次。敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者

36、有污物時(shí)應(yīng)該及時(shí)更換。,51,沖洗液、抗凝劑的應(yīng)用,作用： 預(yù)防血栓形成； 降低感染（CVC和肺動(dòng)脈導(dǎo)管）；種類： 肝素； 其他抗凝劑； （非分段肝素、低分子量肝素、華法令）,52,抗菌素或消毒劑包被導(dǎo)管,第二代導(dǎo)管 利福平-小諾環(huán)素包被導(dǎo)管 氯西?。ㄏ幢仉模?磺胺嘧啶銀導(dǎo)管 預(yù)防CRBSI

37、 90%,53,第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用,洗必太和磺胺嘧啶銀鹽聯(lián)合包被導(dǎo)管 外表面，短期應(yīng)用能降低細(xì)菌的黏附 長程放置時(shí)(平均20d)不能提供保護(hù) 新型內(nèi)外表面 洗必太的含量高 患者血清含有低濃度的洗必太、磺胺嘧 啶和銀鹽,54,第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用,二甲胺四環(huán)素和利福平聯(lián)合包被導(dǎo)管：短程放置(平均6d)具有更強(qiáng)的保護(hù)作用； 患者血清中沒有檢測(cè)到二甲胺四環(huán)素和利福平；氯芐烷銨包

38、被導(dǎo)管： 短程放置明顯降低導(dǎo)管的細(xì)菌定植率； 無減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染的報(bào)道； 肝素結(jié)合到導(dǎo)管表面，在工藝中使用； 氯芐烷銨表面活性劑 ；,55,第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用,附銀螯合膠元反襯(silver-chelated collagen cuff)的導(dǎo)管 ： 有銀分子的抗微生物屏障和皮下放置反折(cuff)的機(jī)械屏障； 共同防止細(xì)菌沿插入導(dǎo)管的外表面遷移 ；,56,第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用,第二代血管導(dǎo)管仍有

39、爭(zhēng)議：放置導(dǎo)管≤10天，可選用短期CVC導(dǎo)管，延長使用期限時(shí)，盡量選用能維持較長抗菌活性的抗微生物制劑包被導(dǎo)管 ；在ICU和中性粒細(xì)胞減少癥的患者，以及急診放置導(dǎo)管的患者中，使用洗必太和磺胺嘧啶銀鹽聯(lián)合包被導(dǎo)管是值得的 。,57,CRBSI的治療,一旦懷疑CRBSI，首先決定是否拔管，是否開始抗菌藥物治療；對(duì)于某些需要長期或永久留置導(dǎo)管的病人，當(dāng)診斷CRBSI并培養(yǎng)出特定病菌時(shí)，應(yīng)考慮使用“抗菌素鎖”治療，即使用2~4ml抗菌

40、素封管；抗菌藥物的使用在無病原學(xué)證據(jù)時(shí)可經(jīng)驗(yàn)治療，一般策略為“降階梯”治療原則；,58,營救導(dǎo)管和拔管,●拔除導(dǎo)管的指征： 通道口化膿； 有心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)征； 真菌感染； 導(dǎo)管拯救效果不明顯或惡化；●重新插管的指征： 起始抗菌治療后，重復(fù)血培養(yǎng)陰性； 系統(tǒng)抗菌療程完成+5~10 天后血培養(yǎng)陰性,59,營救導(dǎo)管和

41、拔管,無隧道CVC：1. 病情輕至中度，伴有發(fā)熱者，不要常規(guī)移除導(dǎo)管（70%導(dǎo)管無菌）。2. 下列情況導(dǎo)管應(yīng)拔除：病情危重、局部出現(xiàn)紅腫或化膿、臨床上難以解釋的膿毒癥、血培養(yǎng)陽性、導(dǎo)絲探查管檢測(cè)存在明顯細(xì)菌增殖。3. 無持續(xù)BSI或者CoNS感染而沒有局部和擴(kuò)散的并發(fā)癥，可以保留導(dǎo)管。4. 菌血癥或真菌血癥持續(xù)，尤其導(dǎo)管拔除后3天以上，敏感的抗菌治療仍未改善 ，應(yīng)該積極制定方案處理膿栓等并發(fā)癥。,60,營救導(dǎo)管和拔管,有

42、隧道CVC：須弄清楚是否真的CRBSI還是皮膚污染、導(dǎo)管細(xì)菌定植或其他原因?qū)е碌母腥?，如CoNS感染證據(jù)時(shí)。對(duì)于復(fù)雜性設(shè)施感染如隧道感染或接頭化膿感染，需要移除導(dǎo)管，且需7-10天的抗生素治療。,61,營救導(dǎo)管和拔管,●血透導(dǎo)管僅為血透專用 確無其他替代方式才可用于輸入液體、血液制品或營養(yǎng)液。 ●血透所需多管道連接具有高危因素 導(dǎo)管定殖 10-55% 血源感染 嚴(yán)重的深部種植

43、 （心內(nèi)膜炎、膿毒血癥等）,62,營救導(dǎo)管和拔管,血透導(dǎo)管相關(guān)性感染●發(fā)熱+無明顯來源：如暫未拔管 推薦抗菌素鎖+系統(tǒng)抗菌治療 ●金葡菌血癥：占39%-80% 應(yīng)立即拔管+系統(tǒng)抗菌治療 推薦鼻腔培養(yǎng)和百多邦處理 MSSA血癥：用抗青霉素酶青霉素類 不推薦用萬古霉素。,63,抗菌素治療,經(jīng)驗(yàn)治療： 盡

44、可能覆蓋可疑致病菌 降階梯治療療程：抗菌素反應(yīng)好，無并發(fā)癥者10-14天；導(dǎo)管已拔除仍持續(xù)菌血癥、合并心內(nèi)膜炎、膿栓者抗菌藥物維持4-6周；合并骨髓炎者需6-8周。,64,抗菌素鎖（ALT）,抗菌素鎖技術(shù)目的和原理： 營救插管 通道性管道的細(xì)菌進(jìn)入管腔內(nèi) 有菌膜的細(xì)菌耐藥 方法： 用抗菌素填充管內(nèi)腔 使用

45、前12小時(shí)填充管內(nèi) 留置數(shù)小時(shí)-數(shù)天。,65,抗菌素鎖（ALT）,萬古霉素 1-5mg/ml + 肝素50-100U （或NS）--共2-5ml慶大/丁卡1-2mg/ml+肝素50-100U （或NS）環(huán)丙沙星 1-2mg/ml+ 肝素50-100U

46、 （或NS）,66,抗菌素鎖（ALT）,步驟: 使用前12小時(shí)填充管內(nèi)，每2天留置1h 丟棄溶液時(shí)用注射器吸出； 不同抗菌素時(shí)間依賴性丟失差異很大 但仍超出MIC多倍； 抗菌素鎖療程：一般2周,67,抗菌素鎖（ALT）,應(yīng)用： 長期插管，有高度管內(nèi)感染危險(xiǎn) 如放置＜2周時(shí)