導管相關性血流感染

1、導管相關性血流感染,Click to add your text,臨床實踐標準,主要內容,,,,CRBSI的干預措施,CRBSI的預防,,CRBSI的危險因素,CRBSI的定義,CRBSI的診斷標準,定義,導管相關性血流感染（CRBSI ）： 是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微

2、生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。,導管的血流感染率,計算方法：每1000個中心靜脈導管日的導管相關性感染數(shù)CRBSI = *1000,感染例數(shù),中心靜脈導管留置日,,流行病學,,20世紀90年代ICU患者發(fā)生CRBSI高達48%，而CRBSI導致患者平均住院日延長7天，每例增加住院費用3700~29000美元，病

3、死日增加4%~20%。對上海醫(yī)院感染質控中心連續(xù)監(jiān)測資料顯示2004~ 2008年ICU內CRBSI的感染率約2.5例次/1000置管率。美國每年有1.5億的患者進行動靜脈置管，CRBSI 發(fā)生率 4.6‰ ~7.4‰，成為美國最常見的醫(yī)院感染。美國最近一項醫(yī)院感染調查表明，87%的血液感染與中心靜脈導管有關，每年因血液感染死亡患者高達40萬人。,CRBSI的后果,,住院天數(shù)增加：7~24天死亡率增加：3

4、~4倍增加治療費用：大約40000美元/生還者因此：顯著增加醫(yī)院支出顯著增加住院時間顯著增加患者病死率,CRBSI的危險因素,穿刺VAD前沒有進行充分的皮膚消毒對輸液系統(tǒng)反復多次操作患者的年齡、姓名和敏感性繼發(fā)感染的存在臨床醫(yī)生的教育水平和技術水平VAD的穿刺技術部成熟護理和維護不當,病原體來源,,定植于皮膚表面的微生物，通過插入位點進入導管隧道并到達導管尖端， 多見于短期導管,1,,導管或導管的接頭部位與污染

5、的手或液體、設備接觸，多見于中長期導管,2,,血源性感染的病原體粘附于導管頭端并定植,3,,輸液污染，是植入式血管內裝置導管相關性血流感染的最常見來源。,4,,,致病菌,凝固酶陰性葡萄球菌如：表皮葡萄球菌,,,,革蘭陰性菌如：大腸埃希菌、假單胞菌屬,,真菌如：白色念珠菌,,致病菌,凝固酶陰性葡萄球菌更易粘附于塑料制品表面，形成導管表面的優(yōu)勢菌從而引發(fā)感染。,,常見的導管相關感染,導管定植靜脈炎外部感染隧道感染裝置感染

6、血流感染：輸液相關 導管相關,常見的導管相關感染,導管定植1、對5cm導管尖端進行半定量培養(yǎng)時菌落計數(shù)超過15cfu2、對5cm導管尖端進行定量肉湯培養(yǎng)時菌落計數(shù)超過102cfu可以判斷導管尖端存在病原菌定植。,常見的導管相關感染,靜脈炎導管周圍沿血管走向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀。,常見的導管相關感染,識別穿刺點（外部）感染的癥狀和體征壓痛穿刺點周圍見直徑2cm內的紅斑穿刺點周圍見直徑2cm內的硬結穿刺點有分

7、泌物并發(fā)現(xiàn)微生物不伴或伴血培養(yǎng)陽性,常見的導管相關感染,識別穿刺點感染的癥狀和體征,常見的導管相關感染,識別隧道感染的癥狀和體征沿插管方向皮下潛行出現(xiàn)壓痛、紅、硬結，范圍在2cm以上，伴或不伴血培養(yǎng)陽性。,常見的導管相關感染,識別裝置感染的癥狀和體征完全置入皮下的靜脈裝置出現(xiàn)炎性 液體，常有表面皮膚壓痛、紅、硬結、裝置自發(fā)性破裂、溢液或表面皮膚壞死，伴或不伴血培養(yǎng)陽性。,常見的導管相關感染,識別血流感染的癥狀和體征

8、突然高熱、寒戰(zhàn)，低血壓輸液相關：輸注液體和靜脈采血培養(yǎng)，獲得同一細菌，而無其他部位感染證據(jù)。,常見的導管相關感染,識別血流感染的癥狀和體征導管相關：1、外部感染伴血培養(yǎng)陽性2、隧道感染伴血培養(yǎng)陽性3、裝置感染伴血培養(yǎng)陽性4、血培養(yǎng)（1）、至少一份外周靜脈穿刺取樣的血標本和導管尖端培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一致病微生物。（2）、外周靜脈穿刺所取標本和經導管所取標本定量血培養(yǎng)細菌濃度比例超過5:1，或者不同標本血培養(yǎng)報陽性時間差達到2小

9、時以上。,CRBSI的診斷,CRBSI診斷目前尚沒有新標準！臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握。配對血培養(yǎng)陽性時間差是診斷CRBSI的簡單方法。拔管后抗菌藥物治療在24小時內有效提示CRBSI。,血培養(yǎng),正確采集血培養(yǎng)標本的關鍵點：采血時間采血次數(shù)接種血液數(shù)量使用含樹脂培養(yǎng)瓶,血培養(yǎng),,采血時間：A、發(fā)熱開始時B、寒戰(zhàn)開始時C、發(fā)熱最高峰時D、寒戰(zhàn)結束時E、預計寒戰(zhàn)發(fā)熱前,血培養(yǎng),采血次數(shù)：每名患者應

10、至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份一份指一次靜脈穿刺絕不能只采集一份血培養(yǎng)每份血培養(yǎng)時間間隔應不超過10分鐘，因網狀內皮系統(tǒng)對一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15~30分鐘內可清除采血培養(yǎng)后2~5天內不需要重復采血培養(yǎng)，因治療后的2~5天內血液中的感染細菌不會馬上消失。,血培養(yǎng),接種血液數(shù)量：每份血培養(yǎng)（2個血培養(yǎng)瓶）至少為10ml血液，最好為20ml血液。,血培養(yǎng),使用含樹脂培養(yǎng)瓶：對于所有患者，樹脂培養(yǎng)瓶優(yōu)于不含樹脂培養(yǎng)瓶（

11、培養(yǎng)陽性率提高18%）對于已治療的患者，培養(yǎng)陽性率提高35%因此，建議常規(guī)使用含樹脂的培養(yǎng)瓶,細菌培養(yǎng),1、取細菌培養(yǎng)標本前獲得并審核醫(yī)囑通過兩種獨立方式識別患者身份，不包括患者的房號和床號向患者解釋操作過程評估患者洗手戴手套,細菌培養(yǎng),2、導管與皮膚連接處的膿液如果外周或中心靜脈導管的穿刺點有膿液，應收集膿液做培養(yǎng)不要清潔培養(yǎng)區(qū)域用無菌棉簽刮取膿液打開培養(yǎng)管使用無菌技術將棉簽放入培養(yǎng)管蓋上培養(yǎng)管,細菌培養(yǎng)

12、,3、導管通道工具尖端使用半定量或定量方法進行導管尖端的細菌培養(yǎng)對于外周短導管尖端的細菌培養(yǎng)，使用無菌剪刀剪去導管的整個部分對于中心導管或中心靜脈導管，用無菌剪刀剪取尖端上5CM的導管。（1）用消毒液清潔導管出口部位的皮膚；待干，再將導管拔出（2）在導管皮膚交界處周圍放置無菌鋪巾（3）拔出導管，避免接觸周圍皮膚（4）打開培養(yǎng)管（5）將導管尖端放入培養(yǎng)管（6）蓋上培養(yǎng)管,細菌培養(yǎng),4、液體用消毒液消毒容器的注入口，待干

13、取下注射器針帽將針頭插入容器的注入口抽取大約5毫升溶液從容器中取出針頭將注射器的內容物注入到培養(yǎng)瓶丟棄注射器,細菌培養(yǎng),5、靜脈血細菌培養(yǎng)用消毒液消毒靜脈穿刺的部位，完全待干進行靜脈穿刺獲取血樣并注入培養(yǎng)瓶,細菌培養(yǎng),6、血管通道工具血細菌培養(yǎng)取血樣前更換無針輸液接頭用消毒液消毒無針輸液接頭，完全待干血培養(yǎng)標本量符合要求不要棄去第一管血，因為這個標本要用來培養(yǎng) 把血樣注入培養(yǎng)瓶,細菌培養(yǎng),1、取細菌培

14、養(yǎng)標本后處理用物在離開患者前標記導管患者姓名患者的ID號碼標本采集的日期和時間培養(yǎng)管的內容物脫手套洗手把培養(yǎng)管或剩余的液體連同整套輸液裝置一起送到微生物實驗室血標本應密封運送用生物危險標識容器在患者病歷中進行記錄獲取和追蹤化驗結果如果出現(xiàn)輸液污染，通知相應的監(jiān)管部門,血培養(yǎng)結果解釋,1、如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同種菌，（1）如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI; (2) 來自導管的血培養(yǎng)報陽時間比來

15、自外周靜脈的早120分鐘：提示為CRBSI（報陽時間差異小于120分鐘，但耐藥普一致，同時缺乏其它感染證據(jù)，也可能提示為CRBSI）;（3）來自導管血培養(yǎng)的細菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI。2、如果僅來自導管的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CRBSI，可能為定植菌或采集血標本時污染。3、如果僅是來自導管的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CRBSI，但如果為金黃色葡萄球菌或念珠菌，在缺乏其它感染證據(jù)則

16、提示可能為CRBSI。4、如果兩套血均為陰性：不是CRBSI。,,實驗室（保留導管）一般情況下取兩份血，一份來自外周靜脈，另一份來自導管內，兩份血源的采集時間應接近且同時送檢。,,中心靜脈導管患者,拔出導管：2個外周V血，導管尖端5cm,即送化驗室，室溫放置不超過12小時,臨床醫(yī)生根據(jù)微生物學檢測結果判斷是否為CRBSI,醫(yī)生首先判斷導管是否還有保留的必要性，按導管保留與否分別采取不同的送檢方法,通知感控護士和主管醫(yī)生,1、手清潔：

17、洗手、無明顯污染可使用速干乙醇消毒洗手液2、血培養(yǎng)瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60秒3、抽血部位皮膚消毒：氯已定洗必泰，待干至少15秒4、采血量：每瓶10毫升,1、發(fā)熱，T≥38℃，寒戰(zhàn)和/或低血壓2、靜脈穿刺部位有膿液/滲出物/彌漫性紅斑3、沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑,保留導管：外周V血1份，中心導管V血一份,實驗室提供培養(yǎng)結果,,,臨床護士每4小時觀察穿刺部位，若發(fā)現(xiàn)疑似情況,,在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱前、使用抗菌

18、素前采血,,,,,,預防,預防,1、置管前和進行任何與VAD相關的操作之前要進行手衛(wèi)生2、在中心靜脈導管置入過程中要采取最大無菌屏障預防措施3、選擇最佳的CVAD穿刺點，鎖骨下靜脈是非隧道式導管的首選位置4、在CVAD穿刺前使用洗必泰消毒，洗必泰是首選的皮膚消毒劑5、進行外周血管穿刺前使用消毒劑消毒皮膚6、連接無針輸液接頭之前充分消毒7、在進行靜脈治療和VAD護理過程中嚴格無菌技術操作8、按照推薦的時間間隔更換輸液裝置和附

19、加裝置9、盡量少使用附加裝置10、當不需要時盡早拔出VAD11、對VAD或輸液自我管理的患者或照顧者進行健康宣教，內容包括：手衛(wèi)生、無菌技術操作和無針輸液接頭消毒,1、置管部位的選擇成人患者首選鎖骨下靜脈置管， 導管相關性血流感染風險最低。 盡可能遠離開放性傷口，如合并燒傷，應選擇創(chuàng)面以外25 cm2 置管， 因其更易發(fā)生導管細菌定植和血流感染。,預防,2、導管的選擇 （1）導管材質的選擇：白色念珠菌更易定植于硅

20、橡膠導管形成生物膜。 選擇聚氨酯導管,有助于減少導管相關性血流感染 。（2）導管涂層的選擇：最常用的抗菌藥物（或消毒劑）涂層靜脈導管包括：洗必泰（首選）、磺胺嘧啶銀、利福平、肝素、5-氟尿嘧啶（5-FU）涂層導管等 。,預防,3、手衛(wèi)生和無菌技術（1）手衛(wèi)生是一種降低微生物感染和交叉感染的常規(guī)預防方式 優(yōu)先使用含酒精的洗手液 當手部有肉眼可見的污染 時，在流動水下使用肥皂 水或消毒液

21、,預防,3、手衛(wèi)生和無菌技術（2）最大的無菌屏障預防措施 ：由手術衣、無菌手套、口罩、帽子和大面積片狀無菌巾懸垂性覆蓋共同構成。,預防,3、手衛(wèi)生和無菌技術（3）皮膚消毒劑的選擇氯已定洗必泰：較聚維酮碘及酒精有更長的皮膚菌群抑制時間 ，為首選，來回擦洗至少30秒。聚維酮碘棉簽：以穿刺點為中心由內至外螺旋消毒待干，至少需要2分鐘才能起到充分消毒作用。,預防,3、手衛(wèi)生和無菌技術（4）抗菌敷料的應用 洗必泰浸漬敷料 海

22、藻酸鹽銀涂層敷料 紗布敷料每2天更換一次透明敷料每5~7天更換一次,預防,3、手衛(wèi)生和無菌技術（5）無針連接器的應用常用消毒液： 酒精 復合碘/酒精擦拭時間： 15 秒 ?,預防,4、醫(yī)務人員的培訓 5、穿刺技術：超聲的使用將導管相關性血流感染率降低,預防,6、藥物封管技術 ：（1）肝素封管技術：血管內置管技術增加了血栓形成的概率，血栓蛋白將增加導管與葡萄球菌和念珠菌的粘附， 誘發(fā)導管周

23、圍纖維蛋白鞘的形成，并增加了導管定植。要注意凝血功能。（2）抗菌藥物封管技術：可用于間歇使用的導管如PICC，能有效地防止管腔內的污染 。要注意耐藥性。,預防,1、當穿刺點出現(xiàn)感染的癥狀和體征時對膿性分泌物進行培養(yǎng)對受到影響的區(qū)域局部涂抹藥膏 注意：穿刺點不可涂抹消毒霜膏，防止促發(fā)霉菌感染和細菌耐藥濕熱敷口服或靜脈抗感染治療,干預措施,2、當出現(xiàn)輸液港囊袋或隧道感染的癥狀和體征時 考慮拔出導管,干預措施

24、,3、當出現(xiàn)血流感染的癥狀和體征時立即通知醫(yī)生遵醫(yī)囑分別從導管和外周血管采取血培養(yǎng)標本如果存在注射液污染的可能，需做注射液細菌培養(yǎng)遵醫(yī)囑進行腸外抗感染治療如果抗感染治療無效，可能需要拔出VAD,干預措施,拔管拔管指針：通道口化膿有心內膜炎等嚴重并發(fā)癥患者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定且懷疑存在CRBSI真菌感染導管拯救效果不明顯或惡化重新插管指針：起始抗菌治療后，反復血培養(yǎng)陰性系統(tǒng)抗菌療程完成+5~10天后血培養(yǎng)陰性,

25、干預措施,4、其他的干預措施動態(tài)觀察穿刺部位、主要癥狀、實驗室檢查結果和干預效果的持續(xù)評估如果沒有拔出導管，對穿刺部位進行護理和維護按照規(guī)范更換輸液裝置和輸液袋,干預措施,4、其他的干預措施動態(tài)觀察穿刺部位、主要癥狀、實驗室檢查結果和干預效果的持續(xù)評估如果沒有拔出導管，對穿刺部位進行護理和維護按照規(guī)范更換輸液裝置和輸液袋,干預措施,干預措施,在患者病歷中記錄對患者的觀察和評估向醫(yī)生的告知采取的干預措施和效果患者的病情