導管相關性血流感染clabsis2014版指南

1、本指南是在2008年版指南的基礎上所進行的更新修訂，旨在用簡潔實用的方式為急癥醫(yī)院中心靜脈導管相關性血流感染（CLABSI）的預防提供建議。指南全文發(fā)布在2014年7月的InfectionControlHospitalEpidemiology上，現(xiàn)將主要內容編譯如下。指南編寫由美國醫(yī)療機構流行病學學會（SHEA）發(fā)起，由SHEA、美國傳染病學會（IDSA）、美國醫(yī)院學會（AHA）、感染控制和流行病學專業(yè)學會（APIC）以及聯(lián)合委員會（T

2、heJointCommission）組織各領域的專家學者共同完成。第一部分理論基礎與關注要點一、急重癥醫(yī)療機構患者出現(xiàn)CLABSIs的風險1.ICU（重癥監(jiān)護病房）患者出現(xiàn)CLABSI的風險很高。原因包括多種導管的頻繁使用，只用于ICU患者的特殊類型導管伴有相當大的風險（如帶導管導引器的肺動脈導管）。在緊急情況下，需要重復放置導管，而且常常需要長時間放置。2.非ICU人群：雖然在過去20年，主要關注ICU人群，但大多數(shù)的CLABSIs發(fā)

3、生在ICU以外的住院部或門診患者。3.感染的預防和控制工作應涵蓋其他易感人群，如通過導管接受血液透析的患者，術中患者和腫瘤患者。4.除了中央靜脈導管（中心靜脈導管），外周動脈導管也有感染的風險。二、醫(yī)院獲得性CLABSI的后果1.增加住院時間。2.成本增加（每出現(xiàn)一次CLABSIs，增加成本從3700美元至39000美元不等）。三、發(fā)生CLABSI的獨立的危險因素（至少有2篇CLABSI研究的支持）1.風險增加的相關因素1.1.導管插入

4、術前的長期住院1.2.長時間放置導管1.3.插入位點出現(xiàn)大量微生物定植1.4.導管轉換器出現(xiàn)大量微生物定植1.5.頸內靜脈插管1.6.成人股動脈插管1.7.中性粒細胞減少癥1.8.早產(chǎn)兒（如，孕婦年齡較?。?.9.ICU病人護士比例較小1.10.全胃腸外營養(yǎng)1.11.不合格的導管護理（例如，過多的操作）1.12.輸注血液制品（兒童）2.與風險降低的相關因素2.1.女性2.2.抗生素使用2.3.米諾環(huán)素利福平涂層的導管第二部分背景—如何檢

5、測CLABSI一、CLABSIs的定義和監(jiān)測方法1.使用一致的監(jiān)測方法和定義可以比較不同醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)。2.適當?shù)谋O(jiān)測方法學，請參閱國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡（NHSN）手冊：病人安全的組合方案。包括血液標本采集，以及CLABSIs監(jiān)測定義。手冊相關章節(jié)為“在國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡（NHSN）中識別醫(yī)療機構相關感染（HAI）”，“設備相關模塊，方法學”和“設備相關模塊：中央導管相關血流感染（CLABSI）”。二、最近的數(shù)據(jù)表明，NHSN定義的可

6、信區(qū)間低于預期，這也會影響公共報告的可靠性。此外，NHSN對CLABSI監(jiān)測的定義不同于臨床上對于導管相關性血流感染的定義。第三部分背景—如何預防CLABSI一、現(xiàn)有的指南和建議1.目前有一些政府，公共衛(wèi)生，及專業(yè)組織公布的以證據(jù)為基礎的指南和或預防CLABSI的措施。包括以下內容：1.1.醫(yī)療機構感染控制措施建議委員會（HICPAC），疾病預防和控制中心1.2.醫(yī)療機構促進學會1.3.醫(yī)療機構研究和質量評價部門1.4.美國外科協(xié)會和臨

7、床試驗委員會1.5.聯(lián)合委員會1.6.感染控制和流行病學專業(yè)學會1.7.輸液護士協(xié)會2.本文的建議集中在中心靜脈導管，除非另有說明。這些建議為2.1.不根據(jù)導管類型分層（如隧道，植入，銬式，非銬式導管，和透析管）和2.2.可能不適用于其他血管內裝置預防血液相關感染。二、基礎設施的要求如下：1.感染預防和控制程序有足夠人手的來負責那些符合CLABSI監(jiān)測定義的患者。2.信息技術可以收集和計算導管天數(shù)，作為計算CVC時的分母。信息系統(tǒng)所得的

8、導管天應與手工方法進行驗證，誤差不大于5%。3.足夠的資源提供適當?shù)慕逃团嘤枴?.足夠的實驗室支持，及時處理標本并報告結果。第四險。其他藥物，如聚維酮碘或酒精，也可以在這個年齡使用。2.插入時2.1.在ICU或非ICU中，插入CVC時要有一個操作規(guī)范，以確保操作符合感染預防規(guī)范（證據(jù)等級：II級）。⑴.堅持無菌操作。①.建議列個操作步驟以確保導管插入的規(guī)范。如果有這樣的文件，應有其他人員在旁指導。②.在進行CVC插入時，應該有其他具有

9、相應資質的醫(yī)生，護士或其他醫(yī)療衛(wèi)生工作人員在旁指導，以確保操作的無菌。③.上述操作中，醫(yī)護人員如果觀察到違反無菌原則的操作，有權終止操作。2.2.在導管插入之前，操作人員要進行手部清潔（證據(jù)等級：II）。⑴.用無水酒精產(chǎn)品或抗菌肥皂和水。①.使用手套并不能忽略手部衛(wèi)生。2.3.在一定的條件下，肥胖患者應避免采用股靜脈中心靜脈通路作為導管放置點（證據(jù)等級：I）。⑴.額外的因素可能會影響股靜脈導管患者出現(xiàn)CLABSI的風險。⑵.小兒可以在不

10、進行全麻的情況下進行股靜脈置管，而且不增加感染的風險。⑶.不同CVC短期穿刺點出現(xiàn)感染和非感染性并發(fā)癥存在爭議。不同穿刺點的風險和收益必須具體問題（例如，剛剛做過氣管造口術的患者，如進行頸靜脈穿刺可能有較高的感染風險）。⑷.不使用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICCs），以此來減少CLABSI的風險。①.ICU患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管出現(xiàn)感染的風險等同于鎖骨下靜脈或頸內靜脈。②.大多數(shù)PICC引起的CLABSIs發(fā)生在非ICU患者

11、。PICC相關性CLABSI的風險可能在ICU外是不同的。2.4.使用全套的靜脈穿刺和導管包（證據(jù)等級：II）。⑴.全套的靜脈穿刺和導管包包含所有必要的無菌導管插入組件，而且擺放整齊，使用方便。2.5.使用超聲引導頸內靜脈導管的插入（證據(jù)等級：II）。⑴.超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術減少了CLABSI以及CVC非感染性并發(fā)癥的發(fā)生。2.6.在CVC插入過程中，使用最大限度的消毒隔離防護措施（證據(jù)等級：II）。⑴.使用最大限度的消毒隔離防

12、護措施。①.所有醫(yī)療人員在導管插入過程中都應穿戴面具，帽子，無菌手術衣，無菌手套。②.病人應該在導管插入過程中全身覆蓋無菌洞巾。⑵.當用導管來交換導絲時，都應遵循這些措施。⑶.一項針對外科病人的前瞻性隨機研究顯示最大限度的消毒隔離防護措施沒有額外的好處；然而，大多數(shù)可用的證據(jù)表明，這種干預可以降低感染的風險。2.7.使用含酒精的洗必泰消毒皮膚（證據(jù)等級：I）。⑴.在導管插入前，使用含有超過0.5%CHG的酒精洗必泰溶液對穿刺部位進行消毒

13、。①.要等到消毒液揮發(fā)干凈后再進行皮膚穿刺。3.插入后3.1.確保適當?shù)淖o士和病人比例和限制ICU護士的流動（證據(jù)等級：I）。⑴.觀測性研究表明，在ICU護理有中心靜脈導管患者時，護士和病人的比例至少為1到2。在ICU工作的護士流動性應該降到最低。3.2.在連接導管前，對導管的交換器，無針連接器以及注射端口進行消毒（證據(jù)等級：II）。⑴.在導管的交換器，無針連接器以及注射端口連接導管前，用洗必泰、70%的酒精沖洗。與酒精的活性相比，酒精

14、性洗必泰可能有額外的殘余效應。⑵.為了增強消毒效果，機械摩擦要不少于5秒。但這一消毒時長是否適合無針連接器尚不清楚。⑶.監(jiān)測轉換器連接器端口消毒，由于在標準操作下，大約有一半的導管組件會出現(xiàn)細菌定殖。3.3.撤去不必要的導管（證據(jù)等級：II）⑴.每天多次評估持續(xù)血管內通路的必要性。撤去非必需的導管。⑵.在中心靜脈導管使用后，要常規(guī)審核，以確定是否撤去。簡單的和多方面的干預措施都可以有效地減少不必要的CVC使用。3.4.對于在成人和兒童中