導(dǎo)管相關(guān)性血流感染clabsis2014版指南

1、本指南是在2008年版指南的基礎(chǔ)上所進(jìn)行的更新修訂，旨在用簡(jiǎn)潔實(shí)用的方式為急癥醫(yī)院中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CLABSI）的預(yù)防提供建議。指南全文發(fā)布在2014年7月的InfectionControlHospitalEpidemiology上，現(xiàn)將主要內(nèi)容編譯如下。指南編寫(xiě)由美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流行病學(xué)學(xué)會(huì)（SHEA）發(fā)起，由SHEA、美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)（IDSA）、美國(guó)醫(yī)院學(xué)會(huì)（AHA）、感染控制和流行病學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)（APIC）以及聯(lián)合委員會(huì)（T

2、heJointCommission）組織各領(lǐng)域的專(zhuān)家學(xué)者共同完成。第一部分理論基礎(chǔ)與關(guān)注要點(diǎn)一、急重癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者出現(xiàn)CLABSIs的風(fēng)險(xiǎn)1.ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）患者出現(xiàn)CLABSI的風(fēng)險(xiǎn)很高。原因包括多種導(dǎo)管的頻繁使用，只用于ICU患者的特殊類(lèi)型導(dǎo)管伴有相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)（如帶導(dǎo)管導(dǎo)引器的肺動(dòng)脈導(dǎo)管）。在緊急情況下，需要重復(fù)放置導(dǎo)管，而且常常需要長(zhǎng)時(shí)間放置。2.非ICU人群：雖然在過(guò)去20年，主要關(guān)注ICU人群，但大多數(shù)的CLABSIs發(fā)

3、生在ICU以外的住院部或門(mén)診患者。3.感染的預(yù)防和控制工作應(yīng)涵蓋其他易感人群，如通過(guò)導(dǎo)管接受血液透析的患者，術(shù)中患者和腫瘤患者。4.除了中央靜脈導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管），外周動(dòng)脈導(dǎo)管也有感染的風(fēng)險(xiǎn)。二、醫(yī)院獲得性CLABSI的后果1.增加住院時(shí)間。2.成本增加（每出現(xiàn)一次CLABSIs，增加成本從3700美元至39000美元不等）。三、發(fā)生CLABSI的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素（至少有2篇CLABSI研究的支持）1.風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素1.1.導(dǎo)管插入

4、術(shù)前的長(zhǎng)期住院1.2.長(zhǎng)時(shí)間放置導(dǎo)管1.3.插入位點(diǎn)出現(xiàn)大量微生物定植1.4.導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器出現(xiàn)大量微生物定植1.5.頸內(nèi)靜脈插管1.6.成人股動(dòng)脈插管1.7.中性粒細(xì)胞減少癥1.8.早產(chǎn)兒（如，孕婦年齡較?。?.9.ICU病人護(hù)士比例較小1.10.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)1.11.不合格的導(dǎo)管護(hù)理（例如，過(guò)多的操作）1.12.輸注血液制品（兒童）2.與風(fēng)險(xiǎn)降低的相關(guān)因素2.1.女性2.2.抗生素使用2.3.米諾環(huán)素利福平涂層的導(dǎo)管第二部分背景—如何檢

5、測(cè)CLABSI一、CLABSIs的定義和監(jiān)測(cè)方法1.使用一致的監(jiān)測(cè)方法和定義可以比較不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)。2.適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)方法學(xué)，請(qǐng)參閱國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)（NHSN）手冊(cè)：病人安全的組合方案。包括血液標(biāo)本采集，以及CLABSIs監(jiān)測(cè)定義。手冊(cè)相關(guān)章節(jié)為“在國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)（NHSN）中識(shí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染（HAI）”，“設(shè)備相關(guān)模塊，方法學(xué)”和“設(shè)備相關(guān)模塊：中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）”。二、最近的數(shù)據(jù)表明，NHSN定義的可

6、信區(qū)間低于預(yù)期，這也會(huì)影響公共報(bào)告的可靠性。此外，NHSN對(duì)CLABSI監(jiān)測(cè)的定義不同于臨床上對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義。第三部分背景—如何預(yù)防CLABSI一、現(xiàn)有的指南和建議1.目前有一些政府，公共衛(wèi)生，及專(zhuān)業(yè)組織公布的以證據(jù)為基礎(chǔ)的指南和或預(yù)防CLABSI的措施。包括以下內(nèi)容：1.1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制措施建議委員會(huì)（HICPAC），疾病預(yù)防和控制中心1.2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)促進(jìn)學(xué)會(huì)1.3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究和質(zhì)量評(píng)價(jià)部門(mén)1.4.美國(guó)外科協(xié)會(huì)和臨

7、床試驗(yàn)委員會(huì)1.5.聯(lián)合委員會(huì)1.6.感染控制和流行病學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)1.7.輸液護(hù)士協(xié)會(huì)2.本文的建議集中在中心靜脈導(dǎo)管，除非另有說(shuō)明。這些建議為2.1.不根據(jù)導(dǎo)管類(lèi)型分層（如隧道，植入，銬式，非銬式導(dǎo)管，和透析管）和2.2.可能不適用于其他血管內(nèi)裝置預(yù)防血液相關(guān)感染。二、基礎(chǔ)設(shè)施的要求如下：1.感染預(yù)防和控制程序有足夠人手的來(lái)負(fù)責(zé)那些符合CLABSI監(jiān)測(cè)定義的患者。2.信息技術(shù)可以收集和計(jì)算導(dǎo)管天數(shù)，作為計(jì)算CVC時(shí)的分母。信息系統(tǒng)所得的

8、導(dǎo)管天應(yīng)與手工方法進(jìn)行驗(yàn)證，誤差不大于5%。3.足夠的資源提供適當(dāng)?shù)慕逃团嘤?xùn)。4.足夠的實(shí)驗(yàn)室支持，及時(shí)處理標(biāo)本并報(bào)告結(jié)果。第四險(xiǎn)。其他藥物，如聚維酮碘或酒精，也可以在這個(gè)年齡使用。2.插入時(shí)2.1.在ICU或非ICU中，插入CVC時(shí)要有一個(gè)操作規(guī)范，以確保操作符合感染預(yù)防規(guī)范（證據(jù)等級(jí)：II級(jí)）。⑴.堅(jiān)持無(wú)菌操作。①.建議列個(gè)操作步驟以確保導(dǎo)管插入的規(guī)范。如果有這樣的文件，應(yīng)有其他人員在旁指導(dǎo)。②.在進(jìn)行CVC插入時(shí)，應(yīng)該有其他具有

9、相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生，護(hù)士或其他醫(yī)療衛(wèi)生工作人員在旁指導(dǎo)，以確保操作的無(wú)菌。③.上述操作中，醫(yī)護(hù)人員如果觀察到違反無(wú)菌原則的操作，有權(quán)終止操作。2.2.在導(dǎo)管插入之前，操作人員要進(jìn)行手部清潔（證據(jù)等級(jí)：II）。⑴.用無(wú)水酒精產(chǎn)品或抗菌肥皂和水。①.使用手套并不能忽略手部衛(wèi)生。2.3.在一定的條件下，肥胖患者應(yīng)避免采用股靜脈中心靜脈通路作為導(dǎo)管放置點(diǎn)（證據(jù)等級(jí)：I）。⑴.額外的因素可能會(huì)影響股靜脈導(dǎo)管患者出現(xiàn)CLABSI的風(fēng)險(xiǎn)。⑵.小兒可以在不

10、進(jìn)行全麻的情況下進(jìn)行股靜脈置管，而且不增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。⑶.不同CVC短期穿刺點(diǎn)出現(xiàn)感染和非感染性并發(fā)癥存在爭(zhēng)議。不同穿刺點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和收益必須具體問(wèn)題（例如，剛剛做過(guò)氣管造口術(shù)的患者，如進(jìn)行頸靜脈穿刺可能有較高的感染風(fēng)險(xiǎn)）。⑷.不使用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICCs），以此來(lái)減少CLABSI的風(fēng)險(xiǎn)。①.ICU患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)等同于鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈。②.大多數(shù)PICC引起的CLABSIs發(fā)生在非ICU患者

11、。PICC相關(guān)性CLABSI的風(fēng)險(xiǎn)可能在ICU外是不同的。2.4.使用全套的靜脈穿刺和導(dǎo)管包（證據(jù)等級(jí)：II）。⑴.全套的靜脈穿刺和導(dǎo)管包包含所有必要的無(wú)菌導(dǎo)管插入組件，而且擺放整齊，使用方便。2.5.使用超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的插入（證據(jù)等級(jí)：II）。⑴.超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)減少了CLABSI以及CVC非感染性并發(fā)癥的發(fā)生。2.6.在CVC插入過(guò)程中，使用最大限度的消毒隔離防護(hù)措施（證據(jù)等級(jí)：II）。⑴.使用最大限度的消毒隔離防

12、護(hù)措施。①.所有醫(yī)療人員在導(dǎo)管插入過(guò)程中都應(yīng)穿戴面具，帽子，無(wú)菌手術(shù)衣，無(wú)菌手套。②.病人應(yīng)該在導(dǎo)管插入過(guò)程中全身覆蓋無(wú)菌洞巾。⑵.當(dāng)用導(dǎo)管來(lái)交換導(dǎo)絲時(shí)，都應(yīng)遵循這些措施。⑶.一項(xiàng)針對(duì)外科病人的前瞻性隨機(jī)研究顯示最大限度的消毒隔離防護(hù)措施沒(méi)有額外的好處；然而，大多數(shù)可用的證據(jù)表明，這種干預(yù)可以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.7.使用含酒精的洗必泰消毒皮膚（證據(jù)等級(jí)：I）。⑴.在導(dǎo)管插入前，使用含有超過(guò)0.5%CHG的酒精洗必泰溶液對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒

13、。①.要等到消毒液揮發(fā)干凈后再進(jìn)行皮膚穿刺。3.插入后3.1.確保適當(dāng)?shù)淖o(hù)士和病人比例和限制ICU護(hù)士的流動(dòng)（證據(jù)等級(jí)：I）。⑴.觀測(cè)性研究表明，在ICU護(hù)理有中心靜脈導(dǎo)管患者時(shí)，護(hù)士和病人的比例至少為1到2。在ICU工作的護(hù)士流動(dòng)性應(yīng)該降到最低。3.2.在連接導(dǎo)管前，對(duì)導(dǎo)管的交換器，無(wú)針連接器以及注射端口進(jìn)行消毒（證據(jù)等級(jí)：II）。⑴.在導(dǎo)管的交換器，無(wú)針連接器以及注射端口連接導(dǎo)管前，用洗必泰、70%的酒精沖洗。與酒精的活性相比，酒精

14、性洗必泰可能有額外的殘余效應(yīng)。⑵.為了增強(qiáng)消毒效果，機(jī)械摩擦要不少于5秒。但這一消毒時(shí)長(zhǎng)是否適合無(wú)針連接器尚不清楚。⑶.監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)換器連接器端口消毒，由于在標(biāo)準(zhǔn)操作下，大約有一半的導(dǎo)管組件會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌定殖。3.3.撤去不必要的導(dǎo)管（證據(jù)等級(jí)：II）⑴.每天多次評(píng)估持續(xù)血管內(nèi)通路的必要性。撤去非必需的導(dǎo)管。⑵.在中心靜脈導(dǎo)管使用后，要常規(guī)審核，以確定是否撤去。簡(jiǎn)單的和多方面的干預(yù)措施都可以有效地減少不必要的CVC使用。3.4.對(duì)于在成人和兒童中