新導(dǎo)管相關(guān)血流感染的護(hù)理

1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的護(hù)理,臨沂市中心醫(yī)院,主要內(nèi)容,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染概述,,A,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷,,B,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染防治,,C,ICU的主要醫(yī)院感染是什么,CR--BSI 導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR--UTI 導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染VAP 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎耐藥菌感染---MASA,ESBL,MDR/PDR-PA與AB，CD，KPC,VRE感染暴發(fā),導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CR--BSI)是最常見的院內(nèi)獲

2、得性感染之一，也是重癥病患的主要致死原因之一。如靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管內(nèi)導(dǎo)管等。這些醫(yī)用裝置的反復(fù)使用，長(zhǎng)時(shí)間的導(dǎo)管留置，不合格的消毒措施，都是患者獲得院內(nèi)感染的主要原因。,,,TRAVEL NOTES,血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡(jiǎn)介,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染概述,導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡(jiǎn)稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌

3、血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,局部感染的定義為導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物。早期觀察及護(hù)理干預(yù)可使感染減少到最小范圍。故應(yīng)每天仔細(xì)檢查穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況，動(dòng)態(tài)觀察有無局部感染癥狀或全身癥狀。如果患者置管部位有觸痛、不明原因發(fā)熱、其他提示局部或原發(fā)性血源感染

4、的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)拆開敷料，徹底檢查置管部位。鼓勵(lì)患者向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告置管部位的變化及新的不適感，護(hù)理人員要認(rèn)真記錄局部皮膚情況、置管、更換敷料的日期和時(shí)間。,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷,,,,,沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）。,臨床診斷：具備下述任一項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來源：,經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒≥38℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋 。,靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑,,懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流

5、感染時(shí)應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，并留取管尖培養(yǎng)+藥敏標(biāo)本。必要時(shí)留取血培養(yǎng)標(biāo)本。,,1,采血時(shí)間,發(fā)熱開始時(shí),2,采血時(shí)間,寒戰(zhàn)開始時(shí),3,采血時(shí)間,發(fā)熱最高峰時(shí),4,采血時(shí)間,寒戰(zhàn)結(jié)束時(shí),5,采血時(shí)間,預(yù)計(jì)寒戰(zhàn)發(fā)熱前,關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素,1 中心靜脈留置時(shí)間過長(zhǎng)（通常置管30天后發(fā)生感染）2 醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌定植于患者機(jī)體3 導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高4 插管技術(shù)及置管后的護(hù)理，無菌操作不嚴(yán)格5 患者疾病嚴(yán)重程度

6、及基礎(chǔ)疾病（如：粒細(xì)胞減少、糖尿病等）6 輸液系統(tǒng)污染7 穿刺部位污染8 靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)9 接受靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危害,CRBSI后果導(dǎo)致：,,顯著增加醫(yī)院支出。,,顯著增加住院時(shí)間。,,顯著增加患者病死率。,,預(yù)防與護(hù)理,,無菌技術(shù)操作是預(yù)防CR--BSI 的關(guān)鍵  動(dòng)靜脈置管是一種有創(chuàng)的侵入性操作，若無菌操作不嚴(yán)，易將細(xì)菌在操作過程中帶入血液循環(huán)。研究表明，穿刺

7、時(shí)使用最大的保護(hù)屏障能減少細(xì)菌污染。 置管時(shí)操作者應(yīng)嚴(yán)格洗手后戴帽子、口罩、無菌手套、鋪消毒治療巾，有條件者穿無菌衣，并保持環(huán)境清潔，減少人員流動(dòng)及操作環(huán)節(jié)，縮短穿刺時(shí)間。,,置管部位選擇的意義  有研究對(duì)127例經(jīng)不同部位行中心靜脈置管病人進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，股靜脈插管感染發(fā)生率高達(dá)68.2%，頸內(nèi)靜脈22.78%，鎖骨下靜脈僅為9.19%,這是由于股靜脈鄰近會(huì)陰部，皮膚寄生菌群多，并且易受會(huì)陰分泌物、尿液、糞便污染；頸內(nèi)

8、靜脈插管部位靠近口咽分泌區(qū)，固定較困難，頸部置管穿刺部位不易遮擋，易被嘔吐物、口鼻分泌物、汗液等污染，而且頸部活動(dòng)度相對(duì)較大，敷料易錯(cuò)位或脫落，使穿刺部位的無菌環(huán)境遭破壞從而易造成感染。以上原因提示：穿刺部位與cvc-ri發(fā)生率有關(guān)，建議需要中心靜脈留置導(dǎo)管的病人，最好選用鎖骨下靜脈,,穿刺點(diǎn)局部皮膚護(hù)理要點(diǎn)  大多數(shù)CR--BSI 是由于插管處皮膚表面的細(xì)菌經(jīng)皮下隧道遷移并吸附在導(dǎo)管外壁而引起。所以穿刺部位的

9、消毒處理尤為重要，有效的局部皮膚護(hù)理可降低CR--BSI 發(fā)生率,,合理間隔更換敷料時(shí)間  中心靜脈置管術(shù)后早期，穿刺處或多或少總有些滲血滲液現(xiàn)象，這些滲血滲液是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的良好培養(yǎng)基。為了防止細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，置管術(shù)后第一天應(yīng)常規(guī)消毒更換敷料，隨后置管期間更換敷料間隔時(shí)間以2天為宜，避免過于頻繁更換敷料，以免增加感染機(jī)會(huì)。,,加強(qiáng)導(dǎo)管接頭的護(hù)理  導(dǎo)管末端連接的肝素帽保護(hù)不當(dāng)而被污染，或連接輸液器時(shí)消毒不嚴(yán)、不徹底

10、，均可將細(xì)菌帶入管腔而引起感染。導(dǎo)管接頭被認(rèn)為是污染導(dǎo)管內(nèi)面的起始部位為避免接頭污染，輸液前用0.5%的碘伏嚴(yán)格消毒，范圍包括肝素帽頂端及周邊，然后再連接輸液器，盡量減少輸液旁路的操作；輸液裝置每24小時(shí)更換一次，肝素帽3～5天更換一次。,,,,TRAVEL,July 10, 2015,置管時(shí),,,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,最大限度的無菌屏障；置管人員戴口罩、帽子、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。,01,,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,洗手并戴手套；破損或污染

11、立即更換；盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚,02,,置管使用的器械、器具和輔料等須達(dá)到滅菌水平.,選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)→首選鎖骨下靜脈,03,,正確消毒穿刺點(diǎn)皮膚,碘伏；自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式；消毒范圍大于敷貼；消毒后穿刺點(diǎn)皮膚避免再次接觸；消毒三次，待干后再行置管。,04,,患濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行置管操作,05,護(hù) 理 要 點(diǎn),置管后,,,選擇敷料,穿刺點(diǎn)覆蓋無

12、菌透明、透氣的專用貼膜；高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者選擇無菌紗布,01,,更換敷料,無菌紗布1次/2天，無菌透明輔料1-2次/周；紗布或輔料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或可見污染時(shí)立即更換,02,,接觸穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,03,,保持三通鎖閉的清潔,注射藥物前消毒接口，待干后注射藥物；如有血跡等污染時(shí)，立即更換,04,護(hù)理要點(diǎn),置管后,,,輸血、血制品、脂肪乳后24h內(nèi)或停止輸液后及時(shí)更換,05,,外周及中心靜脈置管后，要用生理