帕金森便秘中西醫(yī)治療

1、帕金森病便秘的中西醫(yī)治療,,,一 帕金森病的概念,帕金森病( Parkinson's disease，PD) 是以靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢步態(tài)異常為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。,二 流行調(diào)查學資料,,,非運動癥狀（90.4%）,精神障礙,睡眠障礙,癡呆,自主神經(jīng)功能障礙,便秘（67.3%）,體位性低血壓,三 便秘概念,,,,,,排便量少、干結(jié)、排便費時和費力、排便不盡感、甚至需要用手幫助排便,,,,,,持

2、續(xù)排便困難排便不盡感,排便次數(shù)減少,,或,排便次數(shù)少于3次/周長期無便意,四 便秘的分類,,結(jié)腸慢傳輸型便秘,,出口梗阻型便秘,,混合型便秘,4.1 結(jié)腸慢傳輸型便秘,,,,,,PD 患者結(jié)腸運輸時間超過正常人的兩倍,α-突觸核蛋白,α-突觸核蛋白異常堆積，并與路易小體產(chǎn)生免疫反應后影響PD患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)，也影像了腸神經(jīng)系統(tǒng)通路,α-突觸核蛋白,分布,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)、唾液腺、下頜下腺、腎上腺髓質(zhì)、皮膚、心神經(jīng)叢、盆腔神經(jīng)

3、叢、交感神經(jīng)、及腸神經(jīng)系統(tǒng)等,,開始于低位腦干、自主神經(jīng)系統(tǒng)的中樞、外周部分和嗅球，逐漸影響間腦、基底前腦、內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)，最終到達新皮層,,外源性病原體可能通過胃腸道進入人體，觸發(fā)異常的突觸核蛋白，突觸核蛋白病理通過腸道向中樞神經(jīng)播散路徑,,胃腸道或下頜下腺等周圍易取材的部位進行活檢，能夠為病理診斷 PD 提供了理論依據(jù),,便秘可以出現(xiàn)在PD運動癥狀之前許多年，甚至早到20年；便秘的程度與PD的嚴重程度密切相關(guān),4.2 出口梗阻型便秘,

4、,,,,,,盆底痙攣綜合癥,恥骨直腸肌綜合癥,內(nèi)括約肌失弛緩癥,,出口梗阻是一種局部肌張力障礙的表現(xiàn)，在PD的“關(guān)”期加重，“開”期減輕。,五 帕金森便秘的危害性,腸梗阻,顱內(nèi)壓增高,急性心腦血管疾病,,六 帕金森病便秘病因,PD 患者肌張力異常影響到胃腸道，導致胃腸平滑肌過度緊張，運動緩慢，而引起相應癥狀。直腸、肛門的肌緊張異常反應和收縮，以及恥骨直腸肌、盆平滑肌功能不良引起的腸麻痹有關(guān)。,疾病因素,PD 患者的迷走神經(jīng)背核發(fā)

5、生退行性變性、α-突觸核蛋白異常堆積，導致自主神經(jīng)功能紊亂，加重胃腸功能障礙。,抗帕金森病藥物對胃腸能動性有影響，抗膽堿藥有明確致便秘的作用，左旋多巴可以使胃腸道的運動減慢，對胃運動有抑制作用。,藥物因素,抗帕金森病藥物使胃和腸腔內(nèi)的多巴活化為多巴胺，經(jīng)羥基化形成去甲腎上腺素，進一步地降低結(jié)腸運動，導致結(jié)腸傳輸時間延長，形成慢傳輸便秘。,長時間抑制便意等不良排便習慣也可導致便秘。,患者行動遲緩，活動少， 長期臥床，胃腸蠕動功能 減弱，產(chǎn)

6、生或加重便秘,老年人的直腸壁彈性減弱，牽拉感受器應激性減退，不能對到達直腸的糞便及時產(chǎn)生排便反射，導致排便困難。,飲食中攝入膳食纖維素過少或飲水少，致糞便水分過分吸收，會大便干燥而排出困難。,1.肛門括約肌肌電圖可反映骶髓Onufs核的功能,是自主神經(jīng)的電生理評估手段。2.肛門括約肌肌電圖曾用來鑒別帕金森病和多系統(tǒng)萎縮（帕金森病患者骶髓Onufs核不會受到破壞；多系統(tǒng)萎縮由于骶髓Onufs核脫失,自主神經(jīng)功能障礙明顯）3.Li

7、belius等發(fā)現(xiàn)帕金森病患者可能存在骶髓Onufs核的脫失并發(fā)現(xiàn)帕金森病患者肛門括約肌肌電圖異常發(fā)生率與病程明顯相關(guān),病程> 5 a者異常率高（證據(jù)不充分）,肛門括約肌肌電圖檢查,,,,,,,,西藥治療,一般性治療,中醫(yī)治療,電磁刺激治療,外科治療,,,,,,,,,,,,PD便秘治療,生物反饋治療,七 帕金森病便秘治療,7.1 PD便秘的一般性治療,,PD便秘的治療應采取綜合措施，以緩解癥狀、恢復規(guī)律排便習慣為治療目的。多

8、遵循以下治療原則：(1)個體化治療；(2)早期治療；(3)綜合治療，避免濫用瀉藥。,,膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整,多參加運動,正常排便行為的恢復,7.2 西藥治療,,,,,,瀉藥,刺激性瀉劑,滲透性瀉劑,容積性瀉劑,潤滑性瀉劑,,,,,,,瀉藥的選擇,,滲透性瀉劑,容積性瀉劑,,首選,,刺激性瀉劑,容積性瀉藥,,,特點,不被腸壁吸收，通過吸收腸管內(nèi)水分后膨脹，從而增加大便量，擴張腸道容積，刺激腸蠕動,,藥物,,甲基纖維素、車前草、聚卡波非鈣等,,,

9、臨床特點,1.老年人便秘的常用藥；2.用藥注意補充水分，以防腸道機械性梗阻；3.糞便嵌塞、疑有腸梗阻的患者慎用；4.該類藥與華法林、地高辛、抗生素等同時服用可能影響后者吸收。,滲透性瀉藥,,,特點,口服后在腸道形成高滲狀態(tài)，保持甚至增加腸道水分，糞便體積增加，刺激腸蠕動。,,藥物,,聚乙二醇、乳果糖及鹽類瀉劑（硫酸鎂）等,,,臨床特點,1.適用于輕度及中度的便秘；2.一般可長期用藥；3.特別適用于合并有慢性心功能不全、腎功能不

10、全的老年患者；4.鹽類瀉劑會致電解質(zhì)紊亂。,刺激性瀉藥,,,特點,通便起效快，通過對腸肌間神經(jīng)叢的作用，刺激結(jié)腸收縮和蠕動，縮短結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間刺激腸液分泌，增加水、電解質(zhì)的交換。,,藥物,,比沙可啶、蓖麻油、蒽醌類藥物（大黃等）、酚酞等,,,臨床特點,1.不主張老年患者長期服用，僅建議短期或間斷性服用；2.影響腸道水、電解質(zhì)的平衡和維生素的吸收；3.可導致不可逆的腸肌間神經(jīng)叢損害等。,,,,,聚乙二醇特點,,糞便在結(jié)腸中推進作

11、用受阻,糞便滯留時間過長水份被過分吸收,,糞便結(jié)塊變硬,排便困難，便意未盡,,,氫鍵固定水分子保持結(jié)腸內(nèi)水份不被吸收,增加糞便含水量軟化糞便,促進腸蠕動和排泄,,,保護腸道上皮細胞不受破壞,不影響電解質(zhì)平衡不產(chǎn)酸、不產(chǎn)氣不影響腸內(nèi)正常酸堿環(huán)境作用溫和，無刺激作用不損傷結(jié)腸黏膜,,潤滑性瀉藥,,,特點,軟化大便，潤滑腸壁,,藥物,,甘油、液狀石蠟等,,,臨床特點,1.適用于年老體弱及伴有高血壓、心功能不全等排便費力的患者；

12、2.液狀石蠟可干擾脂溶性維生素的吸收。,促腸動力藥及促分泌劑,從不同的環(huán)節(jié)增強腸動力、促進腸液分泌，從而促進排便。,,促分泌劑 促腸動力藥,,,,,,,,,,藥物的選擇,,飲食調(diào)節(jié)和緩瀉劑無效時,,促動力藥促分泌劑,,瀉劑,7.3 中醫(yī)治療,中醫(yī)內(nèi)科疾病大多是以癥狀命名的，因此，“顫證”和“便秘”分屬中醫(yī)學兩個疾病。中醫(yī)學對PD的認識是以其運動障礙為主，屬“顫證”范疇，辨病辯證的主體是“顫證”。有PD引起的便秘，雖然可以單獨

13、為病，但必須兼顧到PD本身的影響因素。,中醫(yī)病因病機,氣虛則大腸傳送無力；血虛則精枯；肝腎陰虧則腸道失榮；陽虛則腸道失于溫煦；均可致便下無力，大便困難,,標實者氣滯、熱結(jié)、寒凝，實邪內(nèi)滯導致大腸傳導失職;,病因病機,中醫(yī)治療,,辨治思路,,滋陰潤燥為根本,健脾補腎是關(guān)鍵,,重視調(diào)暢氣機,分期治療，辨別虛實輕重,謹守病機，緩緩圖功,通便藥分類,7.4.1中醫(yī)藥治療,潤腸通便藥,攻下導滯藥,大黃芒硝番瀉葉巴豆蘆薈等,火麻仁郁李仁

14、決明子桃仁杏仁蘇子等,促動力藥,,,溫中暖胃藥,附子、干姜、肉豆蔻、草果、吳茱萸等,,,,,,,,,,理氣破氣藥,青皮、陳皮、木香、厚樸、紫蘇、大腹皮等,導滯通腑藥,大黃、芒硝、枳實、檳榔等,消食化積藥,山楂、麥芽、神曲、萊菔子等,和胃降逆藥,半夏、旋復花、生姜等,一些運脾、理脾、疏肝理氣、清胃養(yǎng)胃藥也有一定促動力作用,促動力藥分類,滋陰潤燥為根本,,面色萎黃，頭暈目花，脘腹脹滿，治以滋養(yǎng)陰血、增液潤腸，四物湯加減,形體消瘦，腰

15、膝酸軟，眩暈耳鳴，宜滋陰降火，滋潤大腸，六味地黃丸加減,口干咽燥，手足心熱，舌紅少津，脈細或細數(shù)，宜滋養(yǎng)肝腎，潤腸通便，左歸丸加減,,五心煩熱，頭暈耳鳴等癥狀，或肝郁化熱，或胃腸積熱者，應通便導滯，知柏地黃丸加減,健脾補腎是關(guān)鍵,大便滯澀不暢，便而不爽之感，兼氣怯神疲、面黃、納差、舌淡胖苔薄白、脈弱或沉，治當健脾助運，枳術(shù)丸加減。,頭重身痛，口干口臭，腹脹腹痛，舌淡，苔黃膩，則清熱祛濕，麻子仁丸加減。,,脾胃濕熱,大便艱澀，腹內(nèi)冷痛，四

16、肢不溫，喜熱惡冷，舌淡苔白脈沉遲，宜溫陽導滯法，四逆湯加減。,命門火衰,重視調(diào)暢氣機,情志怫郁，易肝氣郁結(jié)，大腸氣滯，見脅肋脹滿，腹脹噯氣，心煩食少，宜疏肝解郁，順氣導滯。,肝郁化火，大腸受熾，急躁易怒，口苦耳鳴，少腹脹滿，口臭尿赤，宜瀉肝降火，清熱通便。,肝郁脾虛，見脘腹脹悶或痛，攻竄不定，得噯氣或矢氣則緩，情志抑郁，頭暈目眩，失眠多夢，納食欠佳，當疏肝理氣，行氣通便。,分期治療 辨別虛實輕重,以肝腎陰虛為多，風痰瘀熱明顯，常見風火

17、相煽，痰熱壅盛之標實證，治療當清熱熄風化痰為主。,以肝腎陰虛、脾腎兩虛、氣血不足等本虛之象逐漸突出，治當以滋補肝腎、健脾補腎、益氣養(yǎng)血、調(diào)補陰陽為主，兼以熄風通絡。,陰損及陽，陰陽兩虛，氣血運行不暢，痰凝瘀阻日甚，變證叢生，治宜益氣溫陽，滋補陰血，兼以活血化瘀，祛濕通絡。,謹守病機，緩緩圖功,本病多發(fā)生于年老體衰之人，病程漫長，臟腑氣血失調(diào)，病理變化復雜，往往難求速效，故宜謹守病機變化，隨證消息，緩緩圖之，既要遵循腑病以通為順的治療準則

18、，更要重視調(diào)理臟腑功能，以補為通，調(diào)和升降，以平為期，使氣血津液充足，腸道傳化功能正常，則便秘自除。 《丹溪心法?燥結(jié)》：“如妄以峻利藥逐之，則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘也?！?,,穴位,天樞、大腸腧、支溝、上巨虛、歸來等,,,作用機理,調(diào)節(jié)患者的內(nèi)臟反射。針刺上述穴位可刺激位于骶髓部的低位排便中樞，促進腸蠕動，增高直腸內(nèi)壓，產(chǎn)生便意，從而促進排便,7.4.2針灸治療,主穴,,,,,,,,陽虛神闕、關(guān)元等（灸）

19、,熱積合谷、曲池、內(nèi)庭等,陰虛、血虛足三里、三陰交等,氣虛脾腧、胃腧、氣海等,氣滯中脘、太沖等,,,,,,,,,,,,配穴,寒積 關(guān)元等,,配合耳穴壓豆常選穴位：胃、大腸、直腸、交感、皮質(zhì)下、三焦等,,,神闕（實證、虛證皆可選用）此外可根據(jù)證候不同選用相應的背腧穴,,藥物,,實證：中藥組方可包含大黃、芒硝、甘遂、冰片等虛證：中藥組方可包含肉桂、大黃、木香、黃芪、當歸等,,,,7.4.3敷貼療法,穴位,用法,每日1次，每

20、次6-8小時。3-5天為一療程。,,,藥理作用,1.蒽醌類：增加腸蠕動、抑制Na+和水的吸收，促進排便；2.鞣制：具有收斂作用，大量服用本品產(chǎn)生導瀉后，常出現(xiàn)便秘。,,用法,,生大黃瀉下力強，久煎瀉下力弱(5-15g，入湯劑后下，或用開水泡服)酒大黃瀉下力弱，活血作用強。,,,1.口服不可長期或者大量服用；2.長期便秘的患者可選用敷貼療法。,,大黃,說明,7.4 其他療法,,盆部生物反饋治療,肉毒桿菌毒素注射,中藥灌腸,腹部按摩