中西醫(yī)治療糖尿病腎病進(jìn)展

1、糖尿病腎病的中西醫(yī)診治,廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科 趙玲,糖尿病腎病包括: 感染性病變 血管性病變,,一. 感染性病變 1. 腎盂腎炎 2. 腎乳頭壞死,二、血管性病變,1. 大血管病變 （1）腎動(dòng)脈硬化 （2）腎小動(dòng)脈硬化2. 微血管病變（腎小球硬化） （1）結(jié)節(jié)性硬化 （2）滲出性硬化 （3）彌漫性硬化,糖尿病腎病患病率和發(fā)病率,糖尿病病程（年）,蛋白尿患病率（%）,Type 2,T

2、ype 1,,,,,,Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127,糖尿病病程與蛋白尿患病率,,Type 2,Type 1,,,,,,,,蛋白尿病程（年）,腎衰患病率（%）,Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127,蛋白尿病程與腎衰患病率,糖尿病腎病的自然病程,平均： 微量白蛋白尿多發(fā)生在診斷DM5年后 大量蛋白尿多發(fā)生在診斷DM10年后

3、 出現(xiàn)蛋白尿到死于尿毒癥平均間隔10年 每日尿蛋白＞3.0g者多在6年內(nèi)死亡。惡化因素：高血糖、高血壓、高蛋白飲食、吸煙,慢性腎衰的主要病因,70年代：1. 慢性腎炎2. 慢性間質(zhì)性腎炎3. 糖尿病腎病4. 其它90年代：1. 糖尿病腎病(USA 40%)2. 高血壓腎病(USA 33%)3. 慢性腎炎(USA 約10%) 4. 慢性間質(zhì)性腎炎5. 缺血性腎病

4、6. 其它：如囊性腎病,糖尿病和高血壓: ESRD最主要的病因,開(kāi)始透析病人的主要診斷,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,,,,,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,,,,,,,,,,,

5、,,,透析病人數(shù)量 (千),發(fā)病機(jī)理,糖尿病腎病與其它慢性并發(fā)癥一樣，是復(fù)雜的、多因素的，其中包括：血糖控制不佳，遺傳因素，蛋白質(zhì)的過(guò)量攝入，高血壓、高血脂、血小板功能改變，腎臟的血液動(dòng)力學(xué)異常，吸咽 （對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有損傷作用）等。   流行病學(xué)的調(diào)查表明，嚴(yán)格控制血糖和血壓，可使糖尿病腎病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)減少50%。,糖尿病腎病的診斷,I期：腎小球高濾過(guò)期。 腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)增高 和腎體積增大，

6、GFR可高達(dá)150 ml／min；尿白蛋白排出率(UAE)正常. 病理：腎小球肥大，基底膜(GBM)和系膜正常。這種糖尿病腎臟受累的初期改變與高血糖水平一致，是可逆的，經(jīng)過(guò)治療可以恢復(fù)，但不一定能完全恢復(fù)正常。此期沒(méi)有病理組織學(xué)的損害。,Ⅱ期：正常白蛋白尿期。GFR增高或正常；UAE正常，應(yīng)激后可升高，休息后可恢復(fù)；血壓可正?；蜉p度升高。 病理：腎小球毛細(xì)血管基底膜(GBM)增厚和系膜基質(zhì)增加。,Ⅲ期：早期糖尿病腎病期。GF

7、R大致正常；UAE持續(xù)20～200 ug／min(或30～300 mg／24 h)，血壓可輕度升高。 病理：GBM增厚和系膜基質(zhì)增加更明顯，已有腎小球結(jié)節(jié)型和彌漫型病變以及小動(dòng)脈玻璃樣變，并己開(kāi)始出現(xiàn)腎小球荒廢。,,Ⅳ期： 臨床糖尿病腎病期 GFR平均每月下降1ml／min；大量白蛋白尿，UAE>200ug／min，或持續(xù)尿蛋白>O．5 g／24 h，約30％的患者可出現(xiàn)典型的糖尿病腎病“三聯(lián)征’---大量尿蛋白(

8、>3．0 g／24 h)、水腫和高血壓的腎病綜合征特點(diǎn)；血壓增高。病理：GBM明顯增厚，系膜基質(zhì)增寬，荒廢的腎小球增加(平均占36％)，殘余腎小球代償性肥大。,,V期：腎功能衰竭期。GFR進(jìn)行性下降，血尿素氮和肌酐增高；伴嚴(yán)重高血壓、低蛋白血癥、水腫以及尿毒癥癥狀。 病理：腎小球廣泛硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。,糖尿病腎病的診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)1．有糖尿病病史。2．尿中出現(xiàn)微量白蛋白尿或大量蛋白尿。 除

9、外其它原因：泌尿系感染，DKA，心力衰竭， 腎小球腎炎，腎動(dòng)脈硬化。3．腎穿活檢病理檢查早期見(jiàn)腎小球基底膜增厚，中晚期可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性、滲出性或彌漫性腎小球硬化。硬化共同特點(diǎn)為嗜伊紅及PAS染色陽(yáng)性。 符合（1）（2）為臨床糖尿病腎病，有（3）可確診。,尿常規(guī),蛋白（+）,臨床腎病,重復(fù)1次,,MAU檢測(cè),蛋白（-）,開(kāi)始治療,2次/3-6月內(nèi),MAU,重復(fù)1次,( - ),(+),,,,

10、1/year,,(+),(-),(-),(-),(+),(+),T2DM的DN篩查,,,,開(kāi)始治療,鑒別診斷,糖尿病繼發(fā)性腎病綜合征和原發(fā)性腎病綜合征鑒別:①糖尿病繼發(fā)性腎病綜合征常有糖尿病史10年以上， 而糖尿病并發(fā)原發(fā)性腎病綜合征者則不一定有這么 長(zhǎng)時(shí)間.②前者往往同時(shí)有眼底改變，必要時(shí)作熒光眼底造 影，可見(jiàn)微動(dòng)脈瘤等糖尿病眼底變化。 后者則不一定有。③ 前者往往同時(shí)有慢性多發(fā)性神經(jīng)炎、心肌病、動(dòng) 脈硬

11、化和冠心病等，后者不一定有。④ 前者尿檢查通常無(wú)紅細(xì)胞，后者可能有。⑤ 前者每有高血壓和氮質(zhì)血癥，后者不一定有。⑥ 對(duì)鑒別診斷有困難的腎病綜合征，應(yīng)做腎活檢。,,糖尿病腎病的預(yù)防與治療,糖尿病腎病的預(yù)防與治療,糖尿病腎病的防治,控制高血糖,從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖靶目標(biāo)值如下：,空腹血糖應(yīng)<6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖應(yīng)<8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血紅蛋白應(yīng)<6.5%

12、,,,糖尿病腎病的防治,口服降糖藥用量調(diào)整　　　腎衰竭時(shí)某些口服降糖藥體內(nèi)代謝發(fā)生變化，必須調(diào)節(jié)劑量或停用,磺脲類(lèi)藥 　　　僅可用格列喹酮格列奈類(lèi)藥 　　中度腎功能不全可用雙胍類(lèi)藥 　　 GFR小于60ml/min禁用噻唑烷二酮類(lèi)藥 中度腎功能不全可用α-葡萄糖苷酶抑制劑 可用, 后期有胃腸道癥狀禁用,,,,,,糖尿病腎病的防治,腎衰竭時(shí)的糖尿病治療 胰島素用量需調(diào)整 體內(nèi)胰島素降解減少→

13、減少用量 短效或速效胰島素 Tid 出現(xiàn)低血糖時(shí)可改為Bid， 如存在INS抵抗→增加用量 血糖目標(biāo)值：可適當(dāng)放寬。,,,控制高血壓 從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行降壓治療 靶目標(biāo)值：130/80mmHg （尿蛋白大于1g時(shí)125/75mmHg）,,,糖尿病腎病的防治,選用降壓藥物的注意事項(xiàng)： ①選用長(zhǎng)效降壓藥（每天1次的最好） ②多種降壓藥常規(guī)劑量配伍應(yīng)

14、用 ③首選ACEI或ARB，也可用小量利 尿劑，并嚴(yán)格限鹽。療效不佳時(shí)再漸加 其它藥物。 ④長(zhǎng)期使用降壓藥時(shí)，需注意藥物對(duì)糖、 脂及嘌呤代謝的影響,ACEI及ARB的腎臟保護(hù)機(jī)制,①減低腎小球內(nèi)”三高”②改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性③減少細(xì)胞外基質(zhì)蓄積,,,,,,減少尿蛋白排泄,,,,,延緩腎損害進(jìn)展,以上為降壓外的腎保護(hù)作用，故DN有無(wú)高血壓均應(yīng)及早應(yīng)用兩類(lèi)藥,糖尿病

15、腎病的防治,ACEI 還是 ARB ？,除了妊娠外，有微量或大量蛋白尿者，可用ACEI 或 ARB（A）無(wú)良好的ACEI 與 ARB的頭對(duì)頭研究比較，臨床試驗(yàn)支持下述 觀點(diǎn)：T1DM伴高血壓和各種程度白蛋白尿，ACEI能延緩腎病的進(jìn) 展（A）T2DM伴高血壓，微量白蛋白尿，ACEI和ARB均能延緩腎病 的進(jìn)展（A）T2DM伴高血壓，大量白蛋白尿伴腎功能不全， ARB能延緩 腎病的進(jìn)

16、展（A）如果ACEI 或 ARB不能耐受，可以互相替換（E）,ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41,糖尿病腎病的防治,控制高血脂 控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目標(biāo)值如下：,TC HDL-C TG LDL-C,理想 1.1 3.5

17、,,,,﹡單位：mmol/L,,,高脂血癥治療措施,治療高脂血癥需藥療配合食療 高膽固醇血癥為主者 選用羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑 （他汀類(lèi)） 高甘油三脂血癥為主者 選用纖維酸衍生物或貝特類(lèi),,,糖尿病腎病的防治,LPD+EAA/KAA+高熱量,從臨床糖尿病腎病期即應(yīng)減少飲食蛋白飲食蛋白量參考方案： 腎功能正常 0.8～1.0g/kg/

18、d 腎功能異常 0.6g/kg/d+開(kāi)同 熱量均需達(dá)30～35kcal/kg/d,,,,糖尿病腎病的防治,腎臟替代治療（血透、腹透/移植）,DN替代治療開(kāi)始要早，指征如下： SCr>530umol/L(6mg/dl) CCr<15～20ml/minDN替代治療效果較非糖尿病腎病差,,,,糖尿病優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 降糖、降壓、調(diào)脂、抗

19、凝等 晚期---透析/移植,中醫(yī)研究---病名,消渴腎病早中期屬下消、消渴病·尿濁、消渴病·水腫等；病情進(jìn)一步發(fā)展，氣血陰陽(yáng)俱虛，濁毒彌漫三焦，出現(xiàn)脹滿、尿少、嘔逆不能食、二便不暢等危癥．則屬消渴病·關(guān)格等范疇。,病位,病位---脾、腎， 以腎虛為主與肝關(guān)系密切，后期可累及心、肺,病機(jī),時(shí)振聲教授認(rèn)為DN的基礎(chǔ)是陰虛，隨著病情發(fā)展至陰陽(yáng)兩虛；標(biāo)實(shí)則有濕熱、水濕、氣滯、瘀血、濁毒等。

20、南征教授認(rèn)為消渴以氣陰兩虛為多，消渴遷延不愈，一方面臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，另一方面諸邪蘊(yùn)蓄不解而化毒，毒損各處絡(luò)脈，變證叢生，即逐漸出現(xiàn)各種糖尿病并發(fā)癥---毒損腎絡(luò)說(shuō),,林蘭教授認(rèn)為DN為本虛標(biāo)實(shí)之證 本虛---陰陽(yáng)、氣血、五臟虧虛 標(biāo)實(shí)---瘀血、痰飲、水濕、濁毒等 基本病機(jī)---腎虛血瘀， 一般按照氣虛或陰虛一氣陰兩虛一陰陽(yáng)兩虛規(guī)律動(dòng)態(tài)發(fā)展，并兼夾瘀血、水濕、痰濁等標(biāo)證。,,謝桂權(quán)教授通過(guò)對(duì)珠三角地區(qū)四家中醫(yī)醫(yī)院的近

21、300名的糖尿病腎病病人的中醫(yī)證候分類(lèi)研究結(jié)果顯示；中醫(yī)證型方面，虛證中，五臟虛依次為腎虛證、脾虛證、心虛證、肝虛證、肺虛證；氣血陰陽(yáng)虛證依次為陰虛證、氣虛證、血虛證、陽(yáng)虛證；復(fù)合虛證以氣陰兩虛證最多見(jiàn)，其次為脾腎氣虛證，而肺腎氣虛證、陰陽(yáng)兩虛則少見(jiàn)。實(shí)證中以血瘀證最多見(jiàn)，其次為濕熱證、水濕證，氣滯證最少見(jiàn),糖尿病腎病的中醫(yī)治療,分期辨治分型辨治分期結(jié)合分型辨治氣血陰陽(yáng)辨證臟腑辨證臟腑結(jié)合氣血陰陽(yáng)辨證六經(jīng)辨證,從絡(luò)病學(xué)說(shuō)論治

22、DN,認(rèn)為“久病入絡(luò)”---屬腎絡(luò)病變。吳以嶺 --氣陰兩虛是消渴病腎病的發(fā)病基礎(chǔ)，氣虛鼓動(dòng)無(wú)力、統(tǒng)攝無(wú)力，陰虛燥熱，耗津灼液，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，津聚痰凝，絡(luò)息成積，使DN發(fā)展加重。依據(jù)“絡(luò)以通為用”的原則，確立了益氣養(yǎng)陰以治其本，祛瘀化痰、通絡(luò)消積以治其標(biāo)的治療大法。,從瘀論治DN,瘀血是貫穿消渴病及其變證的病機(jī)之一。一些中醫(yī)認(rèn)為本病是由稟賦不足．氣陰兩虛，痰郁熱瘀互相膠結(jié)于絡(luò)脈．形成微型瘕瘕，由瘕瘕漸成瘕結(jié)的過(guò)程。 ---以

23、活血化瘀為主治療DN,從痰論治DN,DN是一虛實(shí)夾雜之證，是由DM久病失治誤治使脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，脈道痰阻血瘀，痰瘀互結(jié)，阻于腎絡(luò)所致。在DN整個(gè)病程中，痰邪貫穿其始終 ---在益氣養(yǎng)陰的同時(shí)，應(yīng)從痰論治,呂仁和教授：---“微型癩瘕積聚” 以本虛定證型，以邪實(shí)定證候DN早期本虛辨證可分為陰虛、陽(yáng)虛和陰陽(yáng)兩虛3型，標(biāo)實(shí)證候主要有血瘀、氣滯、痰濕、熱結(jié)、郁熱、濕熱等，其中血瘀普遍存在，熱結(jié)、痰濕也較為多見(jiàn)；中期本虛證與早期

24、相類(lèi)，標(biāo)實(shí)證候除表現(xiàn)為早期六候外，還常表現(xiàn)為水濕、停飲證候，共八候；晚期腎元虛衰，本虛證可兼有陰虛、陽(yáng)虛甚或氣血陰陽(yáng)俱虛，標(biāo)實(shí)證候除可表現(xiàn)為早中期八候外，更可表現(xiàn)為濕濁內(nèi)留、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、濁毒動(dòng)血和濁毒傷神，共十二候 。,,呂仁和教授：---“微型癩瘕積聚” 因此，DN 的中醫(yī)治療應(yīng)在分期基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治，或滋陰，或溫陽(yáng)，或滋陰助陽(yáng)、平補(bǔ)腎元。早期當(dāng)重視化瘀散結(jié)，中晚期當(dāng)重視化濁解毒。常選用黃芪、夏枯草、鬼箭羽、姜黃、大黃

25、，以及生地黃、淫羊藿、山茱萸等,,彭萬(wàn)年教授認(rèn)為脾腎虧虛，水濕濁毒瘀是糖尿病腎病發(fā)生的關(guān)鍵，以溫補(bǔ)脾腎、化瘀行水為主要治法。主方真武湯。強(qiáng)調(diào)在治療中，以培補(bǔ)先天為關(guān)鍵，重視活血化瘀．利水消腫。,,我科觀點(diǎn)：本虛---氣、血、陰、陽(yáng) ----腎為本，與脾、肝、心、肺關(guān)系密切。標(biāo)實(shí)---氣滯、痰凝、濕濁、瘀血（貫穿病情始終）,,1、陰虛熱盛（挾瘀）證---白虎人參湯加減。2、氣陰兩虧（挾瘀）證---生脈散合六味地黃湯

26、加減3、脾腎氣（陽(yáng)）虛（挾瘀）證---四君子湯或金匱腎氣丸加減4、陰陽(yáng)兩虛（挾瘀）證---真武湯合二陳湯加減5、腎虛關(guān)格證---大黃附子合陳夏六君子湯加減。6、水濕（濕熱）蘊(yùn)結(jié)（伴證）---實(shí)脾飲或合甘露消毒丹加減,,單味藥 黃芪 大黃 丹參 三七 冬蟲(chóng)夏草,,1、由于糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，進(jìn)展緩慢，證候多變，故采用