中西醫(yī)治療眩暈的策略

1、中西醫(yī)結合治療眩暈疾病的策略,占門診患者就診原因的第三位,眩暈是常見的臨床癥狀,近年眩暈的研究不斷取得可喜的進展，有些過去診斷不清的眩暈得到明確，如上半規(guī)管裂綜合征、前庭陣發(fā)癥等；中華醫(yī)學會耳鼻喉學會2006年制定了梅尼埃病的診斷標準和良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷治療標準；中華醫(yī)學會神經病學分會2010年制定了《眩暈的專家共識》；對BPPV的研究取得重大進展：一是發(fā)病率高；二是可以通過手法復位治療；三是2008年美國研制了手動的三

2、維滾輪耳石復位儀，2008年中國研制了全自動化的耳石診斷復位系統(tǒng)。國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2010年制定了《眩暈診療方案》。2014年《前庭疾病國際分類(ICVD)》制定更新了多個疾病的診斷標準：BPPV診斷標準，前庭陣發(fā)癥診斷標準，前庭性偏頭疼診斷標準，持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈診斷標準。,近年眩暈醫(yī)學進展,眩暈指沒有自身運動時有自身運動感或者在正常頭部運動時有扭曲的自身運動感。對于眩暈疾病及前庭癥狀的專業(yè)術語，目前公認為巴拉尼協(xié)

3、會（Barany Society）制定的前庭疾病國際分類（ICVD）中的有關描述。,眩暈的定義,大多數的眩暈發(fā)生與外周前庭受損有關，包括BPPV、梅尼埃病、單側周圍前庭病變等。與中樞有關眩暈包括前庭性偏頭痛、腦干及小腦梗死/出血/腫瘤等。,眩暈的病因學,,,前庭疾病國際分類ICVD,,ICVD的分層——診斷框架,第一層癥狀和體征,第二層綜合癥,第三層-A疾病,第三層-B機制,眩暈,頭暈,耳鳴,梅尼埃病,OTR,VOR通路,VS

4、R通路,發(fā)作性前庭綜合征,急性前庭綜合征,慢性前庭綜合征,前庭性偏頭疼,卒中,TIA,前庭神經炎,BPPV,多發(fā)性硬化,腫瘤,OTR：眼傾斜反應 VOR: 前庭-動眼神經反射 VSR：前庭-脊髓反射,遺傳性,炎癥性,血管性,免疫性,眼震,神經性,注意：任何前庭癥狀都不具有疾病分類學含義，癥狀盡可能為純粹現象。癥狀可支持某具體病理生理原因或理論，但不代表僅由此造成該癥狀。眩暈和頭暈的術語是明確區(qū)分的，不存在包含

5、和被包含關系。一些癥狀可以共存或者依次出現。另外，此類疾病需要和暈厥相鑒別，暈厥前或者即將暈厥的感覺，往往提示心血管等其他疾病。,由于臨床的復雜性，過分依靠癥狀的性質來診斷病因誤差較大，常導致誤診的概率較高。以病史采集、查體及前庭功能評價為核心的眩暈定位診斷框架，使眩暈的診斷更為準確。,眩暈的診斷框架及流程,,診斷框架,精準治療,眩暈診斷流程圖,問診,發(fā)作性質,持續(xù)時間,誘發(fā)因素,伴發(fā)癥狀,發(fā)作頻率,各類病史,一般檢查,神經、耳科

6、檢查,眼部檢查,頭部檢查,步態(tài)檢查,變位檢查,心血管查體：立臥血壓、雙側上肢血壓、心臟及血管聽診診斷,神經科查體：一般情況、腦神經、運動感覺及反射等聽力檢查：音叉及純音測聽,視覺功能：視敏度檢查眼側傾、眼傾斜反應（OTR）眼震:各種眼震、固視抑制眼球運動：視跟蹤、掃視,頭動檢查：搖頭試驗、頭脈沖試驗（HIT）,步態(tài)及平衡檢查:Fukuda法、Romberg及加強法、行走步態(tài)試驗,Dix-Hallpike試驗、roll試驗

7、等,,,,結合病史、查體進行選擇檢查,伴發(fā)神經科癥狀/體征,無神經科癥狀/體征,CT/MRI、電生理、腦電圖、腦脊液等,前庭、眼動功能評價、聽力檢查,變位試驗,BPPV,影像學,上半規(guī)管裂綜合征、外淋巴瘺、前庭陣發(fā)征、大前庭水管綜合征、耳硬化癥、膽脂瘤等,血清免疫學,迷路炎、自身免疫內耳病等,后循環(huán)TIA或腦梗死、顱內感染、腫瘤、脫髓鞘、脊髓疾病等,接上表,前庭性偏頭疼、前庭神經炎、梅尼埃病、內耳缺血、突發(fā)性耳聾、單側/雙側前庭病,再次

8、結合病史,精神源性眩暈,明確診斷的重要意義：只有明確診斷治療才有方向 首先要分辨是良性或是惡性眩暈,診斷,中醫(yī)對眩暈疾病診治有豐富的理論基礎和臨床經驗。,中醫(yī)和西醫(yī)診治方式,部分疾病病因不清,病癥描述缺乏客觀規(guī)范,理論屏障,診治過程不易重復,分析方式繁亂，不易操作,限制中醫(yī)推廣,部分疾病治療方法有限,思維及視角局限,限制西醫(yī)療效,疾病不是孤立存在的，任何一個已知的病變都會引起連鎖反應，影響多個系統(tǒng)

9、……,西醫(yī)對多系統(tǒng)的變化，辦法較少，更何況很多疾病病因和病理改變尚不清楚，缺少了點對點治療的“靶子”……,中醫(yī)的整體觀+辨證論治+豐富的經驗可發(fā)揮巨大作用,,,,整體影響內環(huán)境,促進機體發(fā)揮自愈能力,直接打擊病原體,思路和方法,我們對眩暈的診治，要先辨病，明確診斷，病因治療極為重要，如BPPV進行復位治療，上半規(guī)管裂綜合征的半規(guī)管填塞術。隨后再辨證論治，辨證論治中要宏觀辨證與微觀辨證相結合。,思路和方法,中醫(yī)診治眩暈歷史,“上氣不足，

10、腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”—— 《靈樞·口問》 “太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之”——《傷寒論·辨太陽病脈證并治》 “心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”——《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“風火皆屬于陽，多為兼化，陽主乎動，倆動相博，則為之旋轉” —— 《素問病機原病式》“經云諸風掉眩，皆屬于肝。頭為六陽之首，耳目口

11、鼻皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上冒耳” —— 《臨證指南醫(yī)案·眩暈門》,中醫(yī)對眩暈的描述，從籠統(tǒng)到清晰， 從概括到豐富。對眩暈病因的理解，從責外到求內。對眩暈病機的推斷，從簡單到復雜。,中醫(yī)學從整體、客觀上把握疾病。中醫(yī)學的各個子系統(tǒng)都遵循整體宏觀的聯(lián)系運行方式，非常重視各種功能活動的動態(tài)平衡，強調“陰平陽秘，精神乃治”，“亢則害，承乃治，制則生化”。,中醫(yī)的整體觀念,中醫(yī)對眩暈的辯證

12、論治,元氣論陰陽五行等,在辨證論治中運用中醫(yī)學的“腦主神明”、“五臟主神”的理論、“生化”的理論、“調暢氣機”的理論，常能收到很好的療效。在病理上突出臟腑、陰陽、氣血等失調在疾病發(fā)生中的重要作用，在治療上主張“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。,眩暈的中醫(yī)診治流程,抓取癥狀,,分析癥候,概括癥候,帶入辨證體系,診治,以治無過，以診則不失矣,善診者，察色按脈，先別陰陽,,辨證論治---宏觀辨證,宏觀辨證結果

13、 作用機制 表現癥狀 治法方藥,半夏白術天麻湯,天麻鉤藤飲,左歸丸,真武湯,瘀血阻絡、氣血虧虛、等等,辨證論治---微觀辨證,運用中醫(yī)病因病機來認識現代疾病，豐富辨證內涵。,根據微觀的病理生理改變，認識中醫(yī)的證，增加辨證思路。,辨證論治---微觀辨證,老年患者由于五臟之氣早衰，臟腑功能失調，氣血化生乏源，血液運行不暢，瘀積凝滯在所難免,益氣 活血

14、化痰 通絡,后循環(huán)缺血所致眩暈： 此病基本病因為動脈粥樣硬化、栓子脫落栓塞、深穿支小動脈病變所致。 動脈粥樣硬化：動脈狹窄、血栓形成。 栓塞：栓子主要來源于心臟、主動脈和椎基底動脈，最常見的部位是椎動脈顱內段和基地動脈遠端。 深穿支小動脈病變：包括玻璃樣變、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變。,風邪入侵機體，蘊結于內，上擾清竅而眩暈。,邪入于內，必須驅邪于外,微觀辨證,前庭神經炎，現代醫(yī)學認為與病毒感染

15、后的免疫損傷有關，主要是抗病毒、抗免疫治療。,祛風 清熱 活血,腎精不足，氣血不能上榮，耳竅失養(yǎng),補腎 養(yǎng)精 活血,辨證論治---微觀辨證,老人及女性耳石層容易脫落碎屑形成耳石顆粒的原因，與供應囊斑的血液循環(huán)不良，囊斑營養(yǎng)不好有關。老年患者骨質疏松，囊斑隨之疏松，中醫(yī)則認為腎精不足，氣血不能上榮，以致眩暈，治宜補腎養(yǎng)精為主。,辨證論治---微觀辨證,針刺風池 風池穴其深層正對著同側椎動脈，通過針刺及藥物的雙重效用,直