彩色多普勒超聲在頸部血管的應(yīng)用勇強(qiáng)講義

1、彩色多普勒超聲 在頸部血管的應(yīng)用,北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院超聲診斷科 勇 強(qiáng),,───────────────────────── 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) ───────────────────────── 快速確定血管壁和走行有無異常 角度依賴， 提供血流速度

2、、方向 偽像，易混疊，外溢 高速血流診斷狹窄 靈敏度相對(duì)較低 ─────────────────────────,CDI,CDE,────────────────────── 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)

3、 ───────────────────── 角度“非依賴性”（很?。?無方向性， 靈敏度提高3~4倍 不易區(qū)分動(dòng)、靜脈 無混疊，血流信號(hào)充盈充分 對(duì)運(yùn)動(dòng)過于敏感 使斑塊表面形態(tài)清晰 ──────────────────────,彩色多普勒超聲 在頸部血管的

4、應(yīng)用,,,,,頸部血管檢查方法,顯示頸總動(dòng)脈縱斷面后，慢慢向后外移動(dòng)掃查，尋找頸椎的橫突（間斷排列并具有明顯聲影的強(qiáng)回聲），再于橫突間尋找椎動(dòng)、靜脈的管腔結(jié)構(gòu)（椎動(dòng)脈多在下方）。,文獻(xiàn)報(bào)道約60%以上的頸內(nèi)、外動(dòng)脈在分叉以上可在同一平面顯示，其余的在頸總動(dòng)脈的水平僅可見一條血管。一般情況下，頸外動(dòng)脈較細(xì)且有分支，頸內(nèi)動(dòng)脈往往較粗且無分支。,頸外A的顳淺動(dòng)脈扣擊試驗(yàn):扣擊顳淺A后頸外A頻譜出現(xiàn)鋸齒狀改變,頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈鑒別要點(diǎn)：--

5、--------------------------------------------------------- 血管位置 內(nèi)徑 分支 波形 顳淺A叩擊反應(yīng)----------------------------------------------------------頸外動(dòng)脈 前內(nèi) 小 有 高阻 有頸內(nèi)動(dòng)脈 后外

6、大 無 低阻 無----------------------------------------------------------,斑塊的定義,突入血管腔有較清晰的范圍該處IMT超過臨近位置IMT 的50%,動(dòng)脈疾病主要病因 ★動(dòng)脈硬化 ★大動(dòng)脈炎,病變主要種類 ☆狹窄 ☆閉塞 ☆動(dòng)脈瘤： 真性動(dòng)脈瘤 夾層動(dòng)脈瘤 假性動(dòng)脈瘤

7、 ☆動(dòng)-靜脈瘺,斑塊類型及其超聲表現(xiàn),均質(zhì)斑塊： 均勻回聲類型 病理：纖維、結(jié)締組織 （ 鈣化斑）非均質(zhì)斑塊： 混合型回聲類型 至少一個(gè)或多個(gè)局部強(qiáng)回聲 病理：斑塊內(nèi)出血和（或） 含有類脂、膽固醇、蛋 白物質(zhì),常用分類扁平斑軟斑硬斑潰瘍型斑塊斑塊內(nèi)出血,穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊,1998年提出穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊 穩(wěn)定斑塊

8、 不穩(wěn)定斑塊 同心 偏心 脂質(zhì)壞死核心小或無 大 纖維帽較厚 較薄或易變 平滑肌細(xì)胞多 少 炎性細(xì)胞少 多 膠原多 少 強(qiáng)度大 小 不易破裂 易

9、破裂,,,,不穩(wěn)定型斑塊,纖維帽有潰瘍或破裂，并在其基礎(chǔ)上形成血栓。斑塊邊緣或基低部毛細(xì)血管破裂引起斑塊內(nèi)出血。在纖維帽及其下的病灶組織有鈣鹽沉著。,穩(wěn)定與不穩(wěn)定（易損）型斑塊,,,,,,,,肩部,,肩部厚度炎癥反應(yīng)脂核體積脂核對(duì)斑塊內(nèi)部壓力,,,,,,,斑塊內(nèi)出血-----不穩(wěn)定型斑塊,,,,,,,斑塊邊緣或基底部毛細(xì)血管形成毛細(xì)血管基底膜發(fā)育不良，易破裂出血 [CDFI:（ +） ]斑塊血栓形成，脫落----栓塞斑塊

10、體積增大[CDFI:（-） ],,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,掃查方法,IVUS與DSA,IVUS 1995年始用于臨床 優(yōu)越性 顯像技術(shù)+介入手段 血管內(nèi)對(duì)血管進(jìn)行顯像 高質(zhì)量管腔、管壁圖像 血管壁的局部解剖 并發(fā)癥 A痙攣、夾層形成、 急性血管閉塞、血栓形成,IVUS與DSA,DSA評(píng)價(jià)動(dòng)脈形態(tài)的“金標(biāo)準(zhǔn)”

11、顯示造影劑充填管腔的大小管壁結(jié)構(gòu)提供的信息很少,狹窄程度評(píng)價(jià)方法,直徑狹窄百分比： 面積狹窄百分比： 不對(duì)稱狹窄，面積狹窄最好 直徑狹窄百分比與面積狹窄百分比關(guān)系： 　直徑狹窄50～60%≈面積狹窄80%,頻帶增寬,頻帶增寬 血管疾病 2D，CDI確定原因鑒別:假性頻帶增寬 ①增益過大 ②取樣容積過大

12、 ③分叉處 　　　　 ④迂曲血管　　　 ⑤非動(dòng)脈硬化性病變 （A瘤，夾層）,,,動(dòng)脈狹窄前、狹窄、狹窄后頻譜表現(xiàn),動(dòng)脈狹窄診斷方法,PSV＞2m/s 直徑狹窄 ≥ 50%PSV狹窄／狹窄前2-4mm≥2 直徑狹窄 ＞ 50%PSV↑---狹窄假陽性 ①角度不當(dāng) 見于: ②血管迂曲

13、 ③側(cè)枝血管內(nèi)取樣,動(dòng)脈狹窄診斷方法,狹窄程度 直徑狹窄 輕度 40～59% 中度 60～79% 重度 ＞80% 閉塞 100%,,,,動(dòng)脈閉塞診斷方法,無血流信號(hào) ①閉塞/幾乎完全閉塞 ②鈣化③DOPPLER不敏感動(dòng)脈內(nèi)有回聲-----血栓形成CDI發(fā)現(xiàn)大側(cè)枝----更

14、遠(yuǎn)端閉塞/高度狹窄收縮、舒張期低持續(xù)正向血流 ----取樣在閉塞/高度狹窄遠(yuǎn)端,A栓塞 A狹窄基礎(chǔ)上繼發(fā)急性血栓形成DSA 不易鑒別US A內(nèi)中膜較光滑 A內(nèi)中膜存在不規(guī)則增厚 多無明顯增厚 斑塊,,,,CDFI在診斷A栓塞和在A狹窄基礎(chǔ)上繼發(fā)的急性血栓形成常常優(yōu)于DSA。大量國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)表明CDFI在較淺表的外周A病變價(jià)

15、值優(yōu)于DSA,支架,較好力學(xué)性質(zhì)材料 ----NiTi記憶合金和316L不銹鋼理想的血管內(nèi)支架 ----較好生物力學(xué)相容性 輸送時(shí)良好彎曲血管通過性 撐開后足夠支撐強(qiáng)度和良好的血管順應(yīng)性 病變部位良好的定位性 血管壁最小損傷性 較好支架表面積、展開面積以及支架擴(kuò)張率,支架植入前超聲診斷---降低介入治療嚴(yán)重并發(fā)癥,不宜行A支架植入治療病變A嚴(yán)重迂曲A斑塊中有嚴(yán)重的環(huán)形或馬蹄形鈣化不穩(wěn)定型斑

16、塊----腦卒中 頸A內(nèi)保護(hù)傘未打開，導(dǎo)管在A管腔內(nèi)行進(jìn)過程中極有可能造成不穩(wěn)定型斑塊上的新鮮血栓脫落而造成發(fā)生,術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)十分重要??！,支架釋放后 支架管徑增大+非線性縮短 支架管徑擴(kuò)張到最大時(shí)，其縮短最明顯 支架過分縮短 管腔病變不能完全被覆蓋 血管受到來自支架縱向剪切力損傷Wallstent支架釋放后縮短約20%～40%Elastalloy ES支架充分釋放后縮短約35%,,

17、,,頸動(dòng)脈支架術(shù)中血管腔內(nèi)超聲監(jiān)測(cè),血管內(nèi)超聲和血管鏡證實(shí)血管造影對(duì)于顯示殘留斑塊、有意義的夾層及不理想的擴(kuò)張等缺乏敏感性血管內(nèi)多普勒超聲血流速度測(cè)量能評(píng)價(jià)中度狹窄的嚴(yán)重性，不依賴血管造影檢查血管內(nèi)超聲是一種定量評(píng)價(jià)介入性治療較可靠方法,術(shù)中超聲監(jiān)測(cè),頸A、鎖骨下A支架植入術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)部位遠(yuǎn)離股A穿刺部位對(duì)手術(shù)者操作影響小----易進(jìn)行 2D、CDI較容易地測(cè)量出病變處動(dòng)脈管腔內(nèi)、外徑----擴(kuò)張球囊和植入支架型號(hào)的選擇DSA術(shù)

18、中要先將造影劑未顯示時(shí)血管內(nèi)所使用導(dǎo)管的外徑測(cè)量值作為血管內(nèi)徑測(cè)量的參考值，然后再對(duì)造影劑顯示最充分時(shí)的血管影像進(jìn)行測(cè)量，從而得到血管內(nèi)徑,術(shù)中超聲監(jiān)測(cè),超聲可以很容易判斷支架釋放位置是否正確、植入的支架是否完全覆蓋整個(gè)病變，從而決定是否需要再放置第二個(gè)支架通過觀察植入后支架內(nèi)血流通過的管腔截面積可較快速判斷支架是否充分釋放以及是否需要進(jìn)行再次擴(kuò)張使植入支架完整附壁,支架植入術(shù)后主要急性并發(fā)癥,A夾層形成 A血栓 A損傷

19、 腦卒中,支架植入術(shù)后面臨以下問題,擴(kuò)張球囊 血管內(nèi)中膜損傷 支架周圍大量?jī)?nèi)膜組織增生 術(shù)后再狹窄支架與A管腔內(nèi)液體作用 凝血金屬支架 血管管壁炎癥/損傷支架內(nèi)低剪切力/血流停止區(qū) 血流動(dòng)力學(xué)影響血液蛋白/血小板支架表面沉積 血栓形成跨關(guān)節(jié)的髂A內(nèi)支架關(guān)節(jié)活動(dòng)支架變形、移位,,,,,,,,,支架術(shù)后再狹窄與閉塞發(fā)生時(shí)間性特點(diǎn)（ Serruys ）,支架再狹窄一般發(fā)生在術(shù)后3～6個(gè)月6個(gè)月以后病變進(jìn)展緩

20、慢或停止一年后少有狹窄發(fā)生,術(shù)后超聲監(jiān)測(cè),切割球囊擴(kuò)張 適用外周、腹腔A支架術(shù)后60%-70%狹窄 支架術(shù)后阻塞----無能為力5-HT2受體阻滯劑對(duì)支架術(shù)后早期再狹窄有一定的治療效果CDI----重要價(jià)值 發(fā)現(xiàn)支架變形、移位早期術(shù)后再狹窄 評(píng)估切割球囊對(duì)支架術(shù)后再狹窄的擴(kuò)張效果和5-HT2受體阻滯劑治療療效,夾層動(dòng)脈瘤,病因： 頸部少見 動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合征多見臨床表現(xiàn)： 一般無明顯癥狀

21、有時(shí)病變處捫及搏動(dòng)性包塊，聞及血管雜音 內(nèi)膜撕裂過程中可有疼痛 瘤體增大可產(chǎn)生壓迫性癥狀。,夾層動(dòng)脈瘤,2D：在管腔內(nèi)可見線樣長(zhǎng)條狀中強(qiáng)內(nèi)膜回聲，將動(dòng)脈管壁分為真、假兩腔，真腔一般較細(xì)收縮期內(nèi)膜擺動(dòng)方向即為假腔的位置CDI：假腔內(nèi)可出現(xiàn)紅藍(lán)相間湍流真腔可表現(xiàn)正?；颡M窄血流特征PW：假腔內(nèi)檢測(cè)到雜亂湍流頻譜真腔內(nèi)可檢測(cè)到正?；蚋咚傺餍盘?hào),動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤,多由A粥樣硬化引起，亦可由先天性A壁結(jié)構(gòu)異常、多發(fā)性大A炎、

22、纖維肌性增生、馬凡氏綜合征、囊性中層壞死及梅毒等病變引起。首發(fā)癥狀多為搏動(dòng)性腫物頸動(dòng)脈于CCA分叉處最多見，其次為ICA,假性動(dòng)脈瘤,病因： 外傷和人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)后多見 感染和動(dòng)脈硬化臨床表現(xiàn)： 頸部搏動(dòng)性腫物多為首發(fā)癥狀 瘤體積較大時(shí)會(huì)出現(xiàn)壓迫癥狀和心悸 體格檢查在頸部可觸及搏動(dòng)性腫物 有時(shí)可聞及收縮期雜音,頸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤,2D：與A相鄰的囊性腫物囊壁薄厚不均其內(nèi)可見云霧狀強(qiáng)回聲。瘤體直接或通過

23、竇道與A管壁破口相通。CDI：瘤腔內(nèi)彩色血流信號(hào)形成紅藍(lán)兩色的“陰陽征”。 PW：A與瘤腔相通的竇道內(nèi)可探及高速血流，呈“往復(fù)征”，瘤腔呈湍流。,頸動(dòng)脈體瘤,副神經(jīng)節(jié)瘤位于頸動(dòng)脈分叉良性多有完整包膜可雙側(cè)，有雜音，術(shù)中/術(shù)后可有血壓改變CDI：頸動(dòng)脈分叉富血管軟組織團(tuán)塊鑒別： 血管外腫物 淋巴結(jié) 血腫、膿腫壓迫頸動(dòng)脈或使頸動(dòng)脈移位 創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤,椎動(dòng)脈明顯狹窄多見于起始段，國(guó)外文獻(xiàn)超聲檢出率

24、可達(dá)60～70%。橫突之間的椎動(dòng)脈的椎動(dòng)脈頻譜呈顯著的延遲的，小的波形時(shí)，考慮椎動(dòng)脈起始段存在狹窄。值得注意的是正常椎動(dòng)脈管徑差異大，速度測(cè)量不能作為判斷狹窄的可靠標(biāo)準(zhǔn) 。,鎖骨下動(dòng)脈竊血,病因 動(dòng)脈粥樣硬化 大動(dòng)脈炎臨床表現(xiàn) 頭暈、上肢麻木、無力 上肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 雙側(cè)血壓相差 ＞20mmHg,鎖骨下動(dòng)脈竊血雙側(cè)椎動(dòng)脈通暢,椎動(dòng)脈無逆流潛在性逆流誘發(fā)試驗(yàn)不完全性逆流誘發(fā)試驗(yàn)完全性逆流,

25、,,,誘發(fā)試驗(yàn)陽性：５分鐘上肢運(yùn)動(dòng)袖袋加壓、握拳,椎A(chǔ)完倒流特點(diǎn)：椎A(chǔ)，椎V同色 椎A(chǔ)，CCA異色,鎖骨下A竊血類型,,頭臂型大動(dòng)脈炎較嚴(yán)重的病例常為SCA起始段、遠(yuǎn)段，雙側(cè)CCA等多條頸部大動(dòng)脈同時(shí)受累，導(dǎo)致腦部嚴(yán)重缺血，但可已不再發(fā)生自顱內(nèi)向上肢的竊血。,頭臂型大動(dòng)脈炎與椎動(dòng)脈倒流,腋-腋動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)癥,年老、體弱或無法進(jìn)行頸-腋A人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)及SCA支架植入術(shù)的INA、SCA起始部狹窄或閉塞進(jìn)行手術(shù)的主要原

26、因是患者出現(xiàn)患側(cè)椎A(chǔ)血流逆流進(jìn)入SCA遠(yuǎn)端，從而導(dǎo)致較嚴(yán)重的椎基底A供血不足征候群的發(fā)生，而不是患肢A搏動(dòng)明顯減弱或消失引起的患肢供血不足,腋-腋A人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)后椎A(chǔ)潛在、不完全性逆流原因,轉(zhuǎn)流人工血管與兩側(cè)腋A吻合處形成一定的角度可造成患側(cè)腋A遠(yuǎn)端血流量不同程度 ----術(shù)后出現(xiàn)椎A(chǔ)潛在性和不完全性逆流的主要原因SCA、INA狹窄或閉塞后，上肢易建立較豐富的側(cè)枝循環(huán)-----術(shù)后患側(cè)椎A(chǔ)均未發(fā)生完全性逆流以及椎A(chǔ)不完全性逆流經(jīng)束臂

27、誘發(fā)試驗(yàn)均未能轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆阅媪?,腋-腋動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)轉(zhuǎn)流術(shù)后療效,患者術(shù)后患側(cè)橈A搏動(dòng)是否恢復(fù)、兩側(cè)上肢血壓是否無明顯差別以及患者椎基底A供血不足的自覺癥狀是否明顯減輕或消失，以判斷手術(shù)的療效常常不夠準(zhǔn)確CDFI能明確椎A(chǔ)是否存在逆流，從而可以準(zhǔn)確判斷腋-腋A人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)后的療效。,胸廓出口壓迫綜合征,超聲表現(xiàn)波形明顯減低或消失（+）1.ADSON試驗(yàn) （+） 前斜肌，頸肋壓迫2.過度外展試驗(yàn)（+） 喙突，胸小

28、肌腱 ，肱骨頭壓迫 3.肋鎖間隙試驗(yàn)（+） 肋鎖間隙壓迫,臨床表現(xiàn)抬頭、挺胸、垂肩、深吸氣-----橈動(dòng)脈搏動(dòng)↓上肢麻木，乏力,謝謝！,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒