心電圖讀圖五步法

1、心電圖讀圖五步法,張雪雷,心臟特殊傳導系統(tǒng)示意圖,,心臟傳導系統(tǒng)：,正常節(jié)律就是各種同類波距離相等，且由竇房結發(fā)出心臟傳導系統(tǒng)： 竇房結 結間束 房室結（停留1/10s形成PR段）

2、 （蒲氏纖維）心室 左右束支 房室束,,,,,,（一）心電圖各波段的

3、 組成（3波3期）,1、P波 2、P-R間期 3、QRS波群 4、ST段5、T波 6、Q－T間期,R,心臟除、復極與心電圖關系示意圖,（二）心電圖導聯(lián),標準導聯(lián)共包括12個導聯(lián) 6個肢體導聯(lián) 6個胸導聯(lián),,1、肢體導聯(lián)：包括肢體導聯(lián)I、II、III及加壓肢體導聯(lián)aVR、aVL、aVF。,肢體導聯(lián),I ： 左上肢（+） 右上肢（—）II ： 左下肢（+） 右上肢（—）III

4、： 左下肢（+） 左上肢（—）II導聯(lián)是手術中較常用的導聯(lián)，能夠較好顯示P波，但QRS波顯示稍差。,加壓（A增加V電壓）肢體導聯(lián),aVL（left）——左上肢aVR（right）——右上肢aVF（foot）——左下肢號外：aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血,,與其六軸關系肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸,2、胸前導聯(lián)與電極的位置,,心律失常,,五步法,1.計算心率,2.看P波，定心律,3.看QRS波群,4.看ST-T,5.測量2個間

5、期（P-P、Q-T）,第一步：計算心率（心房率/心室率）,心電圖機通常的走速為25mm/s。心電圖紙定標電壓1cm＝1mV，縱坐標每一小格＝0.1mV，橫坐標每1大格分為5小格，每小格＝0.04s（40ms），每1大格＝0.2s。因此，心率＝300÷大格個數(shù)，或=60000ms ÷(40ms×小格數(shù))。例如，R-R間距為3個大格，心率＝300÷3＝100次/分。,一個RR間期大格(5小格)數(shù)

6、 心率 1 300 2 150 3 100 4 75

7、 5 60 6 50,第二步：找“P”波，定心律,需要關注以下5個要點：①找有沒有“P”波，即是否存在？（竇性心律-----Ⅱ?qū)?lián)）②如有“P”波，是否按規(guī)律出現(xiàn)？頻率如何？（房早、房顫、房撲、房速）③“P”波波型特點是否正常？正

8、常P波表現(xiàn)為：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6直立，aVR導聯(lián)倒置，其他導聯(lián)隨便。（陣發(fā)性室上性心動過速）④“P”波時間應﹤0.12s。（心房肥大、心房肥厚）⑤振幅：肢體導聯(lián)﹤0.25mV，胸導聯(lián)﹤0.20mV，Ptfv1＞-0.04mm·s。（肺性P波---肺源性心臟病）,房性早搏 1、提前出現(xiàn)一個變異的P’波，與正常P波不同。2、QRS波不變形，P’-R>0.12s;3、代償間歇常不完全。,陣發(fā)性房性心動過

9、速：1、連續(xù)3個以上房性早搏2、P‘波形態(tài)與竇性P波不同，心率常在100-150次/分之間。P’波形態(tài)各異，P‘- P’、 P‘-R不規(guī)則、雜亂無章。“多形性”或“紊亂性”房性心動過速，多見慢性肺病、洋地黃中毒伴低鉀患者。,陣發(fā)性室上性心動過速： 心率通常在160-250bpm。P可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能為倒置的逆行P波，與T波融合。 理應分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱

10、之為室上性。,心房顫動： 1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II導較易識別）2、“f”波頻率在350-600bpm ，RR絕對不等（脈搏短絀）,心房撲動：1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒樣。（II、III、avF導聯(lián)清晰）2、撲動波較規(guī)則，頻率在250-300 bpm3、由心房內(nèi)一個固定的異位興奮灶發(fā)出沖動。常以固定房室比例下傳。,竇房傳導阻滯 心電圖不能直接描記出竇房結電位，故一度竇房阻滯不能觀察

11、到，三度竇房阻滯難與竇性停搏鑒別。二度I型：PP間距逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后PP間距又突然延長呈文氏現(xiàn)象。二度II型：規(guī)律的竇性PP間距中突然出現(xiàn)一個長間歇，這一長間歇等于正常竇性PP間距的倍數(shù)。,二度II 竇房傳導阻滯,第三步：看qRs波,需要關注以下4個方面：①看qRs波有沒有、是否存在？如有qRs波，是否按規(guī)律出現(xiàn)？（室早、室性心動過速）。P波與qRs波關系如何，是否恒定?（房室傳導阻滯）②波型特點是否符合正常？肢導聯(lián)主要看

12、心電軸是否正常，有無左偏或右偏。（左標Ⅰ右標Ⅲ）。胸導聯(lián)主要看V1、V2的rS型，V5、V6的qRs型以及有無異常Q波。（心肌梗塞、鐘向轉(zhuǎn)位）③時間：qRs波正常時間為0.06～0.10s，最寬不超過0.11s。（心室肥厚、束支阻滯、預激綜合征、電解質(zhì)紊亂）④振幅：aVR的R波一般不超過0.5mV，aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型，I導聯(lián)的R波小于1.5mV，aVL的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2

13、.0mV。（↑室早、心室肌肥厚、束支阻滯，↓肺氣腫、心包積液、胸腔積液、心肌梗死、電解質(zhì)紊亂、甲減）,室性早搏 1、提早出現(xiàn)一個寬大畸形的QRS-T波群， QRS時限>0.12s（3小格）2、QRS前面無相應的P波，T波方向多與主波相反3、常有完全的代償間歇,陣發(fā)性室性心動過速 A、QRS波寬大畸形>0.12s，ST-T改變，T波與QRS主波方向相反，呈連續(xù)室性早博B、心室律稍不齊，頻率為140～200次/分

14、,心室撲動與顫動：A、室撲的心電圖特點是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，呈正弦波，頻率達200～250次/分，心臟失去排血功能。 B、室撲常不能持久，很快便會轉(zhuǎn)為室顫（大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達200～500次分）而死亡。它的出現(xiàn)往往是心臟停跳前的短暫征象。,心室撲動與顫動,房室傳導阻滯,1、I度房室傳導阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延長，在成人若 P-R≥0.2s（5小格），則可診斷為I度房室

15、傳導阻滯。,I度房室傳導阻滯（P-R間期0.27s） >5小格,II度房室傳導阻滯 莫氏Ⅰ型 莫氏II型,,莫氏I型（Morbiz）傳導阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長。直至一個P波不能引出一個QRS波，即脫漏一個QRS波群。 周而復始。 稱為“文氏現(xiàn)象”。,II度房室傳導阻滯（莫氏I型）,莫氏II型（Morbiz II）表現(xiàn)為P-R間期恒定不變，部分正常的P波后偶爾無QRS波

16、群。莫氏II型往往提示有嚴重的房室結問題或者結性傳導進行性加重。,II度房室傳導阻滯（莫氏II型）,3、III度房室傳導阻滯：又稱完全性房室傳導阻滯。P波與QRS波毫無相關性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，我們稱“房室分離”。,III度房室傳導阻滯,束支傳導阻滯復習：束支分為左、右束支。右束支將激動迅速傳到右心室，左束支將激動迅速傳到左心室。 任何一束支存在阻滯都會導致該側(cè)心室的激動延遲。,1、右束支傳導阻滯（RBBB）

17、（1）QRS波群時限≥0.12s（3小格）；（2）在對應的V1、V2導聯(lián)中發(fā)現(xiàn)R－R’導聯(lián)最有特征性的是V1導聯(lián)，呈rsR’型的M波。,完全性右束支傳導阻滯,2、左束支傳導阻滯（LBBB）：,（1）QRS時限≥0.12s （3小格）（2）V1-2呈 rS波或呈寬而深的QS波，I aVL V5-6 R波增寬，頂峰粗鈍或有切跡，V5-6導聯(lián) R鋒時間＞0.06s。（3）ST-T方向與QRS主波方向相反。,完全性左束支傳導阻滯,左前分

18、支傳導阻滯,左后分支傳導阻滯,（竇房傳導阻滯、房內(nèi)傳導阻滯、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯）就阻滯程度可分為I度（傳導延緩）、II度（部分激動發(fā)生漏搏）、III度（傳導完全中斷）。,WPW預激綜合征,WPW預激綜合征A型PR間期0.10s，起始部有△波，V1～V6導聯(lián)△波和QRS主波向上。WPW預激綜合征B型PR間期0.10s，起始部有△波，V1～V3導聯(lián)QRS主波向下，V4～V6導聯(lián)△波和QRS主波都向上。,心肌梗死,一般認為壞死的

19、心肌細胞不能恢復為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“壞死型Q波，病理性Q波”。即Q波增寬>0.04s、加深>同一導聯(lián)1/4R波。,急性心肌梗塞的圖形演變,心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導聯(lián)為定位標準,,,,,,,,,,,下壁,,側(cè)壁,前間壁,,前壁,,廣泛前壁,（膈面）,,,,,,,,,,,,,第四步：看ST-T（ST段、 T波）,ST段，從QRS波終點至T波起點，代表左、右心室全部除極完畢到快速復極開

20、始前的一段時間，動作電位2時相是形成ST段的電生理基礎。T波，為心室的復極波，心室動作電位曲線中的 3時相（快速復極末期）是形成T波的電生理基礎。,第四步：看ST-T（ST段、 T波）,首先，要判斷ST段是否正常：①ST有否偏移？正常ST段多為一等電位線；②正常V1、V2導聯(lián)ST段抬高＜0.3mV，V3＜0.5mV，其他導聯(lián)＜0.1mV。超過此范圍為ST段抬高。③如ST段振幅＜0.05mV，為ST壓低。（心肌缺血、心肌梗死）,第四

21、步：看ST-T（ST段、 T波）,其次，判斷T波是否正常。①T波形態(tài)：正常T波的雙支常常不對稱，前支較緩慢，后支較陡峭，頂端較圓鈍。②T波方向，多與QRS波群主波方向一致。即Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導聯(lián)向上，aVR倒置，在Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2導聯(lián)可以直立、雙向或倒置，在V3導聯(lián)多為直立。若V1導聯(lián)T波向上，則V2～V6導聯(lián)T波也向上。③振幅：多＞1/10 R。（心肌梗死、心肌缺血、高血鉀、低血鉀）,心肌缺血,在正常情況下，心室

22、的復極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進的。當心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復極的正常進行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。,心內(nèi)膜下心肌缺血,心內(nèi)膜缺血時，這部分心肌的復極較正常更為推遲，導致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。,心外膜缺血時，可引起心肌復極順序的逆轉(zhuǎn)，即心內(nèi)膜復極在先而心外膜復極在后，此時膜外尚未復極（為負電荷），于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波（負波）。如：前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在V2導聯(lián)可見倒置的T波

23、，下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在II、III、aVF導聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。,心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,心肌損傷－ST段異常改變,心內(nèi)膜下心肌損傷——ST段壓低心外膜下心肌損傷——ST段抬高,心室肥厚及束支傳導阻滯等情況時出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進行的復極時間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。,心肌梗塞,“缺血性”改變?nèi)羧毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發(fā)

24、生于心外膜面，使外膜面復極延遲晚于內(nèi)膜面，復極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置；,“損傷性”改變,缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，就會出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。一般地說，損傷不會持久，要么恢復，要么進一步發(fā)生壞死。,下面是剛剛講過的復習內(nèi)容,“壞死性”改變,一般認為壞死的心肌細胞不能恢復為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“壞死型Q波，病理性Q波”。即Q波增寬>0.04s、加深>同一導

25、聯(lián)1/4R波。,心肌梗塞的圖形演變及分期,心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對診斷更有意義。,發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時，如果觀察及時，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也稱亞急性期）和陳舊期（愈合期）的典型演變過程（見下圖）,（一）早期：見于急性心肌梗塞的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時）（二）急性期：是一個發(fā)展過程，見于梗塞后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。,（三）近期：見于梗

26、塞后數(shù)周至數(shù)月。（四）陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗塞3-6個月之后或更久。,急性心肌梗塞的圖形演變,第五步：測量2個間期（PR間期和QT間期）,PR間期和QT間期正常值分別為PR=0.12-0.20s；（房室傳導阻滯）QTc=0.32-0.44s。（惡性心律失常---Q-T間期延長綜合征（心臟耳聾綜合征）伴有先天性耳聾者稱Jervell-Lange-Neilson綜合征，為常染色體隱性遺傳；無耳聾者又稱Romarno-Ward綜合