急性 胰腺炎

1、臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,1,急性胰腺炎（AP）acute pancreatitis,,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,2,概念,胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的急性化學(xué)性炎癥。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高為特點。病變輕重不等 輕者（MAP）:以胰腺水腫為主，病情有自限性，數(shù)日后可完全恢復(fù)，預(yù)后良好。 少數(shù)病情嚴(yán)重（SAP）:胰腺出血壞死，伴腹膜炎、休克等各種并發(fā)癥，病死率高。,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕

2、,3,病因和發(fā)病機(jī)制,（一）膽道疾?。鹤畛Ｒ姷牟∫?膽源性胰腺炎. 80％的正常人胰管與膽總管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，周圍有Oddi括約肌包繞（膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約?。?,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,4,,（二）胰管阻塞： 胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可 引起胰管阻塞 ↓

3、 胰液排出受阻 胰內(nèi)壓力增高、胰泡破裂 胰液與消化酶滲入間質(zhì) ↓ 急性胰腺炎,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,5,,（三）大量飲酒和暴飲暴食 乙醇?使胰外分泌增加，刺激胰液分泌 ?刺激Oddi括約肌痙攣，胰液排出受阻. ?胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵塞胰管，胰液

4、排出受阻 ?直接損害胰腺 暴飲暴食?刺激胰液的分泌 ?短期內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸， 刺激Oddi括約肌痙攣，胰液排出受阻 ?尤其是高脂飲食損傷胰腺,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,6,,（四 ）內(nèi)分泌與代謝障礙： 任何引起高鈣血癥的原因，如甲狀旁腺腫瘤、VitD過多，均可引起胰管鈣化，增加胰液

5、分泌和促進(jìn)胰蛋白酶原激活。 家族性高脂血癥可使胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著。 妊娠、糖尿病昏迷和尿毒癥偶爾也可伴發(fā)急性胰腺炎。,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,7,,（五）其他 手術(shù)與創(chuàng)傷 病因未明（特發(fā)性胰腺炎）,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,8,,總而言之，各種病因的共同的病理生理過程，即一系列胰腺消化酶激活所致的 胰腺自身消化起主要作用的活化酶有磷脂酶A、激肽釋放酶、彈性蛋白酶、脂肪酶

6、消化酶和壞死組織液又可通過血液循環(huán)和淋巴管途徑，輸送到全身，引起多臟器損害，產(chǎn)生急性胰腺炎的多種并發(fā)癥和致死病因。,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,9,病理分型,（一）水腫型（間質(zhì)型）：常見 大體見胰腺腫大、蒼白，周圍有少量脂肪壞死； 組織學(xué)檢查見間質(zhì)水腫、充血和炎細(xì)胞浸潤，可見散在點狀脂肪壞死，無明顯胰實質(zhì)壞死和出血。 （二）出血壞死型：少見 大體見胰腺紅褐色或灰褐色，并有新鮮出血區(qū)，有大片的脂肪

7、壞死灶和鈣化灶，包括胰腺內(nèi)及胰腺周圍、大網(wǎng)膜、腸系膜等處。 組織學(xué)檢查見細(xì)胞凝固性壞死，結(jié)構(gòu)消失，炎細(xì)胞浸潤。,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,10,臨床表現(xiàn),急性胰腺炎常在飽食、脂餐或飲酒后發(fā)生。部分患者無誘因可查，其臨床表現(xiàn)和病情輕重取決于病因、病理類型和診治是否及時。,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,11,,一、癥狀： 1.腹痛：主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀， 起?。和蝗?誘因：常在飲

8、酒和飽餐后發(fā)生 性質(zhì)：鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，可向腰背部呈帶狀放射. 部位：多在中上腹.,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,12,,2.惡心、嘔吐及腹脹：3.發(fā)熱： 多數(shù)患者有中度以上發(fā)熱，持續(xù)3~5天. 持續(xù)發(fā)熱一周以上不退或逐日升高、白細(xì)胞升高應(yīng)懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或膽道感染等 .,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,13,,4.黃疸： 胰

9、頭水腫?短暫性壓迫膽總管?阻塞性黃疸（發(fā)病后1~2天）,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,14,,5.低血壓或休克： 僅見于重癥急性胰腺炎，主要原因為有效血容量不足。6.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂： 嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒 重癥者可有明顯脫水與代謝性酸中毒， 伴血鉀、血鎂、血鈣↓7.其他: 多系統(tǒng)功能不全或多系統(tǒng)衰竭 急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征； 急性腎衰竭；心力衰竭與心律失常； 胰性腦病

10、表現(xiàn)為精神異常、定向力缺乏、精神混亂、伴有幻想、幻覺、躁狂狀態(tài)等。,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,15,,（二）體征： 輕癥急性胰腺炎腹部體征較輕 1.上腹壓痛 2.無肌緊張和反跳痛 3. 腹脹和腸鳴音減少 重癥急性胰腺炎 1.表情焦慮、痛苦、輾轉(zhuǎn)不安,BP降低 2.急性腹膜炎體征：肌緊張、全腹壓痛及反跳痛 3.伴麻痹性腸梗阻而有明顯腹脹者，腸鳴音弱或消失,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,16,,4.Grey-Turner征（

11、兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色）,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,17,,Cullen征（臍周圍皮膚青紫） 5.起病后2~4周發(fā)生胰腺及周圍膿腫或假囊腫時，可觸及包塊6.黃疸,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,18,并發(fā)癥,（一）局部并發(fā)癥: 重癥急性胰腺炎起病后2~3周，因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染?膿腫，此時高熱、腹痛、出現(xiàn)上腹腫塊和中毒癥狀.重癥急性胰腺炎起病后3~4周，胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹?假性囊腫，多位于胰體尾部.,

12、臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,19,,（二）全身并發(fā)癥： 1.消化道出血：上消化道出血多由于應(yīng)激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致. 2.敗血癥及真菌感染：局部感染擴(kuò)散入血?敗血癥，常與膿腫同時存在.早期以革蘭氏陰性菌為主，后期常為混合菌. 嚴(yán)重病例機(jī)體抵抗力極低，加上大量抗生素使用?菌群失調(diào)?真菌感染.,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,20,實驗室和其他檢查,（一）白細(xì)胞計數(shù)：白細(xì)胞↑及中性粒細(xì)胞核左移（幼

13、稚粒細(xì)胞>6%） Why？ （二）淀粉酶測定 1.血清淀粉酶，起病后6~12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3~5天 超過500U（蘇氏法）即可確診為本病. 其他急腹癥的酶值不超過500U 血清淀粉酶高低不一定反映病情輕重，重癥急性胰腺炎淀粉酶值可正?；驕p低.,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,21,,2.尿淀粉酶，升高較晚.在發(fā)病后12~14小時開始升高，下降較慢，持續(xù)1~2周.

14、 >1000U/L有診斷價值. 尿淀粉酶值受患者尿量的影響. 胰源性胸水和腹水中的淀粉酶值亦明顯升高.,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,22,,（三）腹部B超與 CT顯像 B超對胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有診斷意義，亦可了解膽囊、膽道情況. CT可詳細(xì)了解急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，附近器官是否累及.對鑒別水腫和重癥急性有較大價值.（四）血清脂肪酶：臨床少用（五）血清正鐵血白蛋白： 紅細(xì)胞破壞，釋出

15、的血紅素＋白蛋白?正鐵血白蛋白，重癥胰腺炎起病72小時內(nèi)常為陽性.,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,23,,（六）血生化測定： 暫時性血糖升高常見 持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死，預(yù)后嚴(yán)重. 血鈣低于1.75mmol/L以下見于重癥急性. 高甘油三脂血癥（七）X線腹部平片：可發(fā)現(xiàn)麻痹性腸梗阻，可排除其他急腹癥,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,24,診斷和鑒別診斷,1.MAP：急性發(fā)作而持續(xù)的上腹部疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、上腹

16、部壓痛，同時有血清和尿淀粉酶顯著升高。2.SAP：AP伴有臟器功能衰竭，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥，或兩者兼有。 腹膜刺激征： 腹部包塊或Grey-Turner，Cullen征 胰源性腹水，腹水淀粉酶明顯升高 臟器功能衰竭 血鈣＜1.75mmol/L，正鐵血白蛋白（+）,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,25,,與其他急腹癥鑒別：潰瘍穿孔、膽石癥和膽囊炎、急性腸梗阻等與急性心肌梗死鑒別：冠心病史，心電圖顯

17、示心肌梗死，血清心肌酶學(xué)升高，血、尿淀粉酶正常.,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,26,治療,大多數(shù)輕癥急性型胰腺炎經(jīng)3~5天積極治療常可治愈重癥急性胰腺炎必須采取綜合性措施，積極搶救治療,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,27,,（一）內(nèi)科治療：為主 1.一般治療： ⑴監(jiān)護(hù)； ⑵維持水、電解質(zhì)平衡和保持血容量； ⑶ 營養(yǎng)支持 ⑷解痙鎮(zhèn)痛（阿托品？（是否會誘發(fā)腸麻痹？） 度冷丁，

18、忌用嗎啡） ⑸抗感染,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,28,,2.減少胰腺外分泌： 禁食（14~30天）及胃腸減壓； 抗酸藥：H2RA PPI 生長抑素及其類似物3.抑制胰酶活性：抑肽酶；氟尿嘧啶4.并發(fā)癥防治,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,29,,（二）內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST） 對膽源性胰腺炎，可用于膽道緊急減壓、引流和去除膽石梗阻.（三